第二章　胃癌外科治療原則

第一節　胃癌外科治療的歷史演變

1　胃切除的歷史

胃癌的手術經歷了130余年的歷史演變，其手術方法大致分為四個階段：隨意手術階段、胃大部切除階段、規范化手術階段、個體化治療階段。目前的外科治療與以往相比較有了明顯的區別和進步，主要表現為：從一般的胃大部切除術進入到以清掃淋巴結為目的的根治術；從只重視手術的安全性到手術的根治性、安全性、臟器功能性統一的治療原則；從單一的手術治療走向了以手術為主的綜合治療。當前胃癌手術切除率、根治切除率、術后5年存活率明顯提高，而術后的死亡率和并發癥明顯減少。其主要原因是手術方案的設計合理，手術方式規范。“合理、規范”成為胃癌現代外科治療的目的和要求。

胃切除的成功記錄最先誕生于1881年1月29日，由維也納大學的Theodor Billroth和他的助手Woefler Mikulicz完成的。手術歷時1.5小時，是為一位43歲女性胃癌患者行幽門竇部腫瘤切除，用絲線行胃-十二指腸全層縫合（圖2-1）。在尚無靜脈補液的時代，術后依靠保留灌腸方法解決輸液和營養問題，患者恢復順利，術后22日出院。遺憾的是，該病例4個月后死于肝轉移。

Billroth接著進行了5例開放的十二指腸斷端與胃大彎吻合，全部病例均在術后早期死亡。Bardenheuer按照Billroth方法做了第6例手術，術后第二日死于休克。

1890年Billroth總結幽門癌切除41例中19例的成功經驗，從中歸納Billroth典型手術（即Billroth-Ⅰ式，十二指腸殘端與殘胃大彎側吻合）存在三個主要問題：吻合口瘺、胃切除范圍受限、吻合口狹小。

1885年1月15日Billroth施行關閉胃和十二指腸殘端，結腸前胃-空腸吻合術，即后來所稱的Billroth-Ⅱ式吻合法（圖2-2）。1885年2月20日他在Vienna舉行的皇家醫學會上報告了手術操作細節。這是一例胃竇癌幽門狹窄的患者，全身情況十分虛弱，外科條件很差。Billroth原計劃兩步手術，先行結腸前胃-空腸吻合術，經過短暫恢復，患者情況改善后繼續第二步胃竇部切除，關閉胃和十二指腸殘端。由于短路手術進行得十分順利，繼之行胃切除，分別關閉胃和十二指腸斷端，手術一氣呵成。

同年Van Hacker提議簡化這一手術，用胃斷端于結腸前與近段空腸行端-側吻合。這一建議在1888年5月24日被Krolein實現，這是早期的Billroth-Ⅱ式變法。1889年，Van Eiselsberg首次關閉胃斷端小彎側，大彎殘端于結腸前行胃-空腸吻合。

Braun于1892年附加輸入-輸出空腸側-側吻合（圖2-3）。

Roux于1893年行胃切除后，在結腸后行胃后壁-空腸Y形吻合（圖2-4），解決了有害循環和輸入袢的引流問題。

根據Haberer統計，1881—1884年胃癌手術死亡率為64.3%，1888—1894年降至42.8%。

Kocher于1893年開創胃切除后關閉殘端，十二指腸斷端與胃后壁吻合，這樣可以避免發生吻合口瘺的所謂“危險三角”。1911年，Schoemaker是第一位施行擴大胃切除術的外科醫生。幾乎切除全部胃小彎，行胃十二指腸端-端吻合，使胃癌手術療效進一步提高。

Hofmeister（1896年）首先施行關閉殘胃斷端小彎側，余留的大彎側斷端與空腸行結腸后吻合，并用橫結腸系膜縫合吻合口一周，以求加固。Reichel （1908年）和Polya（1911年）施行結腸后胃全口與空腸端-側吻合術。

Billroth-Ⅱ式吻合也存在空腸袢抗酸差、吻合口炎癥和潰瘍發生率高，胃排空快、食物不能與膽、胰液充分混合、影響食物的消化吸收等缺點。

歷經數十年的手術演變，胃下部癌的外科技巧已逐步完善。而胃上部癌的外科手術始于1884年，Connor首先在人體上施行全胃切除，患者因休克死在手術臺上。當時胃部分切除不僅罕見，而且對其價值仍處于懷疑階段，全胃切除更是無人問津。Schlatter于1892年首次成功地為一位56歲女性患者施行了全胃切除，食管-空腸吻合術（圖2-5），術后生存了1年53日，死于癌復發。這一方法為建立后來的全胃切除治療胃癌打下了基礎。一年后MacDonald為一位38歲男性成功施行了全胃切除，術后除了腹瀉之外，無其他不適。同年美國的Brigham為一位66歲女性施行全胃切除，食管-十二指腸吻合，這個病例術后2年出現全胃切除后造血障礙。第4個病例是美國Harvie施行同樣的全胃切除，食管-十二指腸吻合。此后到1921年食管-空腸吻合和食管-十二指腸吻合病例數幾乎相等，到1930年間食管十二指腸吻合減少到1/3以下。

1929年Finney收集文獻122例，其中67例行純全胃切除術，55例殘留少部分胃以利吻合，67例中失敗36例，死亡率為53.7%，死亡原因半數以上是腹膜炎，其次是休克，同時確立了全胃切除應該包括幽門部和賁門部同時切除的概念。

在隨后的歷程中，人們為克服全胃切除后的食物貯存、膽汁反流、吻合口瘺等問題，在縫合技巧以及代胃手術等方面又做了各種改進。近半個世紀以來，隨著麻醉學、輸液、輸血和抗生素研究的進一步發展，胃癌施行胃切除手術的安全性逐步提高，死亡率逐年下降，已成為今日胃癌的首選療法。

1908年Volcker經腹賁門側胃切除術獲得成功，1929年Madlener’s系統介紹了近端胃切除術，1932年Ohsawa首先施行開胸、開腹賁門癌胃上部切除，食管下端-胃吻合（圖2-6）。

胃區段切除最先由Riedel于1909年施行胃中部切除用于治療胃良性潰瘍，之后有種種胃區段切除的術式報告，這些術式固然適用于胃良性潰瘍手術，也可以借鑒用于早期胃癌保存胃的胃切除術。

2　淋巴結清掃歷史

●胃癌根治術的概念

胃病灶切除治療胃癌經歷了近80年后，學者們意識到，胃周圍淋巴結如果不做清掃，很難提高胃癌患者的生存率，由此提出了胃癌根治術的概念。

（1）D手術

此處D是Dissection的簡寫，即淋巴結清除術（lymphadenectomy），又稱淋巴結廓清。將胃引流的各組淋巴結人為地分為16組四站（N1~N4），根據淋巴結切除的范圍，將胃癌手術分為5種，即D0~D4。D0表示第1站淋巴結未完全清除，D1表示第一站淋巴結完全清除，D2表示第一、二站淋巴結完全清除，D3表示第一、二、三站淋巴結完全清除，D4表示第一、二、三、四站淋巴結完全清除。

1962年，日本胃癌研究協會外科和病理胃癌研究組在第1版《胃癌處理規約》中，將胃癌的淋巴結分站和手術分類作出正式的定義。第13版《胃癌處理規約》，取消了D4手術，將原屬第四站淋巴結的第16組淋巴結歸入第三站淋巴結。日本的JCOG 9501 RCT實驗結果顯示D3根治手術未能使患者獲益，因此在第14版《胃癌處理規約》中，D3根治術亦被取消，超出第二站淋巴結范圍的手術稱為D2+根治術。

（2）絕對根治與相對根治術

絕對根治術是指淋巴結清除范圍超越轉移淋巴結一站以上。如胃遠側部癌發生第一站（3、4、5、6各組）淋巴結轉移，而清除了第二站（1、7、8、9各組）淋巴結（D2）或第二、第三站（2、10、11、12、13、14、15、16各組）淋巴結均作了清除（D3、D4），此時稱絕對根治。

如果僅清除第一站淋巴結（D1），雖然臨床上無殘存的轉移淋巴結，但只能認為是相對根治。此外，R0、R1、R2所代表的意義也與以前的概念完全不同，以前的R代表根治（radical），現行的R代表殘留（residual），即R0代表無任何殘留，R1代表只有顯微鏡下才能發現的微小殘留，R2代表有肉眼殘留。

（3）囊外切除法

將大網膜自橫結腸上緣銳性剝離后連同橫結腸系膜前葉整塊向上剝離，達胰腺下緣后連同胰被膜向上剝離，然后切開肝十二指腸韌帶前葉，自肝緣向下剝離并在胰腺上緣匯合，使整個剝離面均位于大小網膜外，稱囊外切除法（omentobursectomy）。胃右、胃左及胃網膜右血管均網膜外根部結扎，以清除相應的整組淋巴結。

●淋巴結清掃的發展變化

1962年日本胃癌協會根據胃癌淋巴結切除的結果，首先從解剖學上將胃癌轉移相關的淋巴結逐一分組，詳細地描述了胃的淋巴回流系統，制定出第1版日本《胃癌處理規約》（簡稱《規約》），奠定了胃癌系統性淋巴結清掃的理論基礎，推動胃癌的外科治療進入胃癌根治術的時代。

從1962年完成第1版《規約》后，日本學者在臨床實踐中不斷地觀察、總結轉移陽性淋巴結的分布規律，并根據實踐中的新認識修訂《規約》中的相應內容，至2010年已經完成第14版的修訂。《規約》從解剖學上詳細描述了胃的淋巴系統，并在此基礎上揭示出胃癌淋巴結轉移的大致規律，總結出評價淋巴結轉移程度的方法以及針對不同進展程度胃癌進行淋巴結清掃的合理范圍，建立起完整的系統性淋巴結清掃的理論體系。

第13版日本《規約》，取消了D4手術，將原屬第四站淋巴結的第16組淋巴結歸入第三站淋巴結。第14版《規約》將遠端胃切除術和全胃切除的淋巴清掃術定義簡化為：D1、D1+、D2根治術，省略了D1+α和D1+β的分類，D3定義被剔除，超出第二站淋巴結范圍的手術稱為D2+根治術。JGCA推薦用D2淋巴清掃術治療非早期的、具有潛在可治愈性的胃癌，即將D2根治術作為進展期胃癌的標準手術。

（1）進展期胃癌淋巴結清掃的范圍

對于進展期胃癌，從20世紀60年代開始，日本學者開創了胃癌第二站淋巴結（D2）清掃。東亞學者認為，胃癌D2淋巴結清掃是根據胃癌淋巴引流特點設計的，很大程度上切除了可能轉移的淋巴結，是一種安全、有效的胃癌根治手術。但西方學者的報告結果卻不甚滿意。

20世紀80年代，英國醫學研究委員會（MRC）胃癌外科試驗（ST01），將400例患者隨機分為D1和D2組，在6.5年的中期隨訪后對生存率的分析顯示：二者在治療性目的的達成上并沒有明顯差異。荷蘭胃癌試驗（DGCT）將80所醫院的711例患者隨機分為D1根治和D2根治組。分析顯示：兩組的生存率也沒有顯著差異。由此認為D2淋巴結清掃是一種不安全的手術。

但是，許多學者認為英國和荷蘭學者報告D2淋巴結清掃效果欠佳的原因是復雜的、多方面的。如荷蘭（Dutch）研究，從1989年8月至1993年7月這四年間共80個醫學中心參與，期間行D2淋巴結清掃者331例，每個醫療中心每年平均施行1.2例，手術間隔時間過長，手術質量的控制欠缺。此外，對D2淋巴結清掃圍術期的管理經驗不足，同樣會影響患者的順利康復。2010年Dutch再次報告該組15年隨訪結果則顯示，與D1淋巴結清掃相比，D2淋巴結清掃能夠提高患者術后存活率，明顯降低胃癌有關的病死率和復發率。

為了避免醫師手術質量方面的不利因素，意大利學者通過與日本學者合作，經過嚴格培訓與手術質量控制后發現，D2淋巴結清掃的效果與東方國家報道基本一致。其手術并發癥發生率為20.9%，住院病死率為3.1%，術后5年生存率為65.9%。

近年來，東西方學者通過手術演示、經驗交流等方式，不斷地提高了胃癌D2淋巴結清掃的技巧。不少西方學者通過科學的、良好設計的RCT研究，認為D2與D1淋巴結清掃的術后并發癥發生率與住院病死率無明顯差別，但是D2淋巴結清掃的術后5年生存率明顯高于D1淋巴結清掃。

2010年版美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）胃癌指南亦指出，胃癌D2淋巴結清掃需要經過嚴格培訓，由具有豐富專業知識技能的醫師施行，并認為胃癌D2淋巴結清掃是推薦手術，不是必需的手術。

綜上所述，D2淋巴結清掃正逐漸被認為是Ⅱ、Ⅲ期胃癌標準根治術的淋巴結清掃方式。新版的《日本胃癌處理規約》（以下簡稱《規約》）則明確將胃癌的標準手術定義為切除2/3以上的胃及D2淋巴結清掃。現在，D2切除術已被歐洲和美國作為推薦術式。NCCN 2011指南指出：“在具有足夠手術技巧和術后護理條件的腫瘤中心，D2 切除應該是標準規范”。

（2）早期胃癌淋巴清掃的范圍

近年，早期胃癌的檢出率逐漸上升，目前日本有超過50%的病例屬于早期胃癌，韓國也達到35%以上，隨著社會的發展、診斷技術的進步和防癌意識的提高，早期胃癌的比例將會繼續上升。因此，早期胃癌手術方式的選擇具有重要的意義。

早期胃癌原發病灶限于胃黏膜內者，其淋巴結轉移率為2.4%~16.7%，一旦癌腫侵及黏膜下層時，淋巴結轉移率可高達16%~46.7%。對部分早期胃癌患者如不清掃胃周圍淋巴結，術后存在腫瘤殘留及復發的風險。但是如果按照胃癌標準根治術行D2淋巴結清掃，則有“過度治療”之嫌。新近文獻總體上支持早期胃癌淋巴結清掃縮小化，縮小手術5年生存率可達98%，D2與D1淋巴結清掃相比不增加總體和有淋巴結轉移患者的10年生存率，亦沒有降低復發率。

新版日本胃癌治療指南規定早期胃癌淋巴結清掃范圍為：

D1淋巴結清掃：適用于胃黏膜癌、不適合內鏡下黏膜切除術治療及黏膜下癌，直徑<1.5cm者。

D1+第7、8a、9組淋巴結清掃：適用于胃黏膜下癌，直徑>1.5cm且術前檢查無淋巴結轉移者，早期胃癌直徑<2.0cm并伴有N1淋巴結轉移者。

D2淋巴結清掃：適用于早期胃癌，直徑>2.0cm及伴有第一站淋巴結轉移者。

（3）胃癌擴大淋巴清掃的爭議

對于胃癌行D2以上淋巴結擴大清掃，目前亦存在一定的爭議。我國詹文華教授等報道，D2+第16組淋巴結清掃可以明顯提高進展期，特別是Ⅲ期胃癌患者的5年生存率，認為第16組淋巴結轉移3枚以下者行腹主動脈旁淋巴結清掃可以獲得療效。

但是，2008年日本9501實驗報告否定了預防性第16組淋巴結清掃的療效。523例患者，D2淋巴清掃術和D2+PAND進行了對照。在以治療為目的的基礎上平均隨訪了5.6年，結果顯示：5年生存率 69.2% vs. 70.3%；P=0.85，無復發生存率62.6% vs. 61.7%；P=0.56；兩組間術后死亡率和并發癥發生率并無顯著的差異。認為第16組淋巴結轉移陽性、無其他非根治因素患者，雖可獲得R0切除，但預后仍不良。擴大的PAND手術不再作為一種推薦的標準手術治療。

而第14v組淋巴結是否為區域淋巴結目前也尚未統一。第13版《規約》前，第14v組淋巴結均劃為第三站淋巴結，標準根治術不清掃，第13版《規約》則將其劃入D2淋巴結清掃范圍。而第14版《規約》認為第14v組淋巴結轉移的病例生存率均較低，行D2淋巴結清掃范圍中不再包括第14v組淋巴結，但對于第6組淋巴結可疑轉移的遠端胃癌患者尚不能否認第14v組淋巴結的清掃效果。

而作為國際上另外一個重要的胃癌評價體系，UICC的胃癌TNM分期僅以淋巴結轉移數目來評價淋巴結轉移程度，反映了淋巴結轉移數目與預后的關系，但在反映淋巴結轉移規律方面存在欠缺，對確定手術范圍無實際指導意義，只能作為對術后結果的一種評價方法。因此，胃癌淋巴結清掃范圍的紛爭大都圍繞《規約》而進行。