第二章　胃癌外科治療原則

第一節(jié)　胃癌外科治療的歷史演變

1　胃切除的歷史

胃癌的手術(shù)經(jīng)歷了130余年的歷史演變，其手術(shù)方法大致分為四個階段：隨意手術(shù)階段、胃大部切除階段、規(guī)范化手術(shù)階段、個體化治療階段。目前的外科治療與以往相比較有了明顯的區(qū)別和進(jìn)步，主要表現(xiàn)為：從一般的胃大部切除術(shù)進(jìn)入到以清掃淋巴結(jié)為目的的根治術(shù)；從只重視手術(shù)的安全性到手術(shù)的根治性、安全性、臟器功能性統(tǒng)一的治療原則；從單一的手術(shù)治療走向了以手術(shù)為主的綜合治療。當(dāng)前胃癌手術(shù)切除率、根治切除率、術(shù)后5年存活率明顯提高，而術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥明顯減少。其主要原因是手術(shù)方案的設(shè)計(jì)合理，手術(shù)方式規(guī)范。“合理、規(guī)范”成為胃癌現(xiàn)代外科治療的目的和要求。

胃切除的成功記錄最先誕生于1881年1月29日，由維也納大學(xué)的Theodor Billroth和他的助手Woefler Mikulicz完成的。手術(shù)歷時1.5小時，是為一位43歲女性胃癌患者行幽門竇部腫瘤切除，用絲線行胃-十二指腸全層縫合（圖2-1）。在尚無靜脈補(bǔ)液的時代，術(shù)后依靠保留灌腸方法解決輸液和營養(yǎng)問題，患者恢復(fù)順利，術(shù)后22日出院。遺憾的是，該病例4個月后死于肝轉(zhuǎn)移。

Billroth接著進(jìn)行了5例開放的十二指腸斷端與胃大彎吻合，全部病例均在術(shù)后早期死亡。Bardenheuer按照Billroth方法做了第6例手術(shù)，術(shù)后第二日死于休克。

1890年Billroth總結(jié)幽門癌切除41例中19例的成功經(jīng)驗(yàn)，從中歸納Billroth典型手術(shù)（即Billroth-Ⅰ式，十二指腸殘端與殘胃大彎側(cè)吻合）存在三個主要問題：吻合口瘺、胃切除范圍受限、吻合口狹小。

1885年1月15日Billroth施行關(guān)閉胃和十二指腸殘端，結(jié)腸前胃-空腸吻合術(shù)，即后來所稱的Billroth-Ⅱ式吻合法（圖2-2）。1885年2月20日他在Vienna舉行的皇家醫(yī)學(xué)會上報(bào)告了手術(shù)操作細(xì)節(jié)。這是一例胃竇癌幽門狹窄的患者，全身情況十分虛弱，外科條件很差。Billroth原計(jì)劃兩步手術(shù)，先行結(jié)腸前胃-空腸吻合術(shù)，經(jīng)過短暫恢復(fù)，患者情況改善后繼續(xù)第二步胃竇部切除，關(guān)閉胃和十二指腸殘端。由于短路手術(shù)進(jìn)行得十分順利，繼之行胃切除，分別關(guān)閉胃和十二指腸斷端，手術(shù)一氣呵成。

同年Van Hacker提議簡化這一手術(shù)，用胃斷端于結(jié)腸前與近段空腸行端-側(cè)吻合。這一建議在1888年5月24日被Krolein實(shí)現(xiàn)，這是早期的Billroth-Ⅱ式變法。1889年，Van Eiselsberg首次關(guān)閉胃斷端小彎側(cè)，大彎殘端于結(jié)腸前行胃-空腸吻合。

Braun于1892年附加輸入-輸出空腸側(cè)-側(cè)吻合（圖2-3）。

Roux于1893年行胃切除后，在結(jié)腸后行胃后壁-空腸Y形吻合（圖2-4），解決了有害循環(huán)和輸入袢的引流問題。

根據(jù)Haberer統(tǒng)計(jì)，1881—1884年胃癌手術(shù)死亡率為64.3%，1888—1894年降至42.8%。

Kocher于1893年開創(chuàng)胃切除后關(guān)閉殘端，十二指腸斷端與胃后壁吻合，這樣可以避免發(fā)生吻合口瘺的所謂“危險(xiǎn)三角”。1911年，Schoemaker是第一位施行擴(kuò)大胃切除術(shù)的外科醫(yī)生。幾乎切除全部胃小彎，行胃十二指腸端-端吻合，使胃癌手術(shù)療效進(jìn)一步提高。

Hofmeister（1896年）首先施行關(guān)閉殘胃斷端小彎側(cè)，余留的大彎側(cè)斷端與空腸行結(jié)腸后吻合，并用橫結(jié)腸系膜縫合吻合口一周，以求加固。Reichel （1908年）和Polya（1911年）施行結(jié)腸后胃全口與空腸端-側(cè)吻合術(shù)。

Billroth-Ⅱ式吻合也存在空腸袢抗酸差、吻合口炎癥和潰瘍發(fā)生率高，胃排空快、食物不能與膽、胰液充分混合、影響食物的消化吸收等缺點(diǎn)。

歷經(jīng)數(shù)十年的手術(shù)演變，胃下部癌的外科技巧已逐步完善。而胃上部癌的外科手術(shù)始于1884年，Connor首先在人體上施行全胃切除，患者因休克死在手術(shù)臺上。當(dāng)時胃部分切除不僅罕見，而且對其價值仍處于懷疑階段，全胃切除更是無人問津。Schlatter于1892年首次成功地為一位56歲女性患者施行了全胃切除，食管-空腸吻合術(shù)（圖2-5），術(shù)后生存了1年53日，死于癌復(fù)發(fā)。這一方法為建立后來的全胃切除治療胃癌打下了基礎(chǔ)。一年后MacDonald為一位38歲男性成功施行了全胃切除，術(shù)后除了腹瀉之外，無其他不適。同年美國的Brigham為一位66歲女性施行全胃切除，食管-十二指腸吻合，這個病例術(shù)后2年出現(xiàn)全胃切除后造血障礙。第4個病例是美國Harvie施行同樣的全胃切除，食管-十二指腸吻合。此后到1921年食管-空腸吻合和食管-十二指腸吻合病例數(shù)幾乎相等，到1930年間食管十二指腸吻合減少到1/3以下。

1929年Finney收集文獻(xiàn)122例，其中67例行純?nèi)盖谐g(shù)，55例殘留少部分胃以利吻合，67例中失敗36例，死亡率為53.7%，死亡原因半數(shù)以上是腹膜炎，其次是休克，同時確立了全胃切除應(yīng)該包括幽門部和賁門部同時切除的概念。

在隨后的歷程中，人們?yōu)榭朔盖谐蟮氖澄镔A存、膽汁反流、吻合口瘺等問題，在縫合技巧以及代胃手術(shù)等方面又做了各種改進(jìn)。近半個世紀(jì)以來，隨著麻醉學(xué)、輸液、輸血和抗生素研究的進(jìn)一步發(fā)展，胃癌施行胃切除手術(shù)的安全性逐步提高，死亡率逐年下降，已成為今日胃癌的首選療法。

1908年Volcker經(jīng)腹賁門側(cè)胃切除術(shù)獲得成功，1929年Madlener’s系統(tǒng)介紹了近端胃切除術(shù)，1932年Ohsawa首先施行開胸、開腹賁門癌胃上部切除，食管下端-胃吻合（圖2-6）。

胃區(qū)段切除最先由Riedel于1909年施行胃中部切除用于治療胃良性潰瘍，之后有種種胃區(qū)段切除的術(shù)式報(bào)告，這些術(shù)式固然適用于胃良性潰瘍手術(shù)，也可以借鑒用于早期胃癌保存胃的胃切除術(shù)。

2　淋巴結(jié)清掃歷史

●胃癌根治術(shù)的概念

胃病灶切除治療胃癌經(jīng)歷了近80年后，學(xué)者們意識到，胃周圍淋巴結(jié)如果不做清掃，很難提高胃癌患者的生存率，由此提出了胃癌根治術(shù)的概念。

（1）D手術(shù)

此處D是Dissection的簡寫，即淋巴結(jié)清除術(shù)（lymphadenectomy），又稱淋巴結(jié)廓清。將胃引流的各組淋巴結(jié)人為地分為16組四站（N1~N4），根據(jù)淋巴結(jié)切除的范圍，將胃癌手術(shù)分為5種，即D0~D4。D0表示第1站淋巴結(jié)未完全清除，D1表示第一站淋巴結(jié)完全清除，D2表示第一、二站淋巴結(jié)完全清除，D3表示第一、二、三站淋巴結(jié)完全清除，D4表示第一、二、三、四站淋巴結(jié)完全清除。

1962年，日本胃癌研究協(xié)會外科和病理胃癌研究組在第1版《胃癌處理規(guī)約》中，將胃癌的淋巴結(jié)分站和手術(shù)分類作出正式的定義。第13版《胃癌處理規(guī)約》，取消了D4手術(shù)，將原屬第四站淋巴結(jié)的第16組淋巴結(jié)歸入第三站淋巴結(jié)。日本的JCOG 9501 RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示D3根治手術(shù)未能使患者獲益，因此在第14版《胃癌處理規(guī)約》中，D3根治術(shù)亦被取消，超出第二站淋巴結(jié)范圍的手術(shù)稱為D2+根治術(shù)。

（2）絕對根治與相對根治術(shù)

絕對根治術(shù)是指淋巴結(jié)清除范圍超越轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一站以上。如胃遠(yuǎn)側(cè)部癌發(fā)生第一站（3、4、5、6各組）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而清除了第二站（1、7、8、9各組）淋巴結(jié)（D2）或第二、第三站（2、10、11、12、13、14、15、16各組）淋巴結(jié)均作了清除（D3、D4），此時稱絕對根治。

如果僅清除第一站淋巴結(jié)（D1），雖然臨床上無殘存的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但只能認(rèn)為是相對根治。此外，R0、R1、R2所代表的意義也與以前的概念完全不同，以前的R代表根治（radical），現(xiàn)行的R代表殘留（residual），即R0代表無任何殘留，R1代表只有顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的微小殘留，R2代表有肉眼殘留。

（3）囊外切除法

將大網(wǎng)膜自橫結(jié)腸上緣銳性剝離后連同橫結(jié)腸系膜前葉整塊向上剝離，達(dá)胰腺下緣后連同胰被膜向上剝離，然后切開肝十二指腸韌帶前葉，自肝緣向下剝離并在胰腺上緣匯合，使整個剝離面均位于大小網(wǎng)膜外，稱囊外切除法（omentobursectomy）。胃右、胃左及胃網(wǎng)膜右血管均網(wǎng)膜外根部結(jié)扎，以清除相應(yīng)的整組淋巴結(jié)。

●淋巴結(jié)清掃的發(fā)展變化

1962年日本胃癌協(xié)會根據(jù)胃癌淋巴結(jié)切除的結(jié)果，首先從解剖學(xué)上將胃癌轉(zhuǎn)移相關(guān)的淋巴結(jié)逐一分組，詳細(xì)地描述了胃的淋巴回流系統(tǒng)，制定出第1版日本《胃癌處理規(guī)約》（簡稱《規(guī)約》），奠定了胃癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理論基礎(chǔ)，推動胃癌的外科治療進(jìn)入胃癌根治術(shù)的時代。

從1962年完成第1版《規(guī)約》后，日本學(xué)者在臨床實(shí)踐中不斷地觀察、總結(jié)轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)的分布規(guī)律，并根據(jù)實(shí)踐中的新認(rèn)識修訂《規(guī)約》中的相應(yīng)內(nèi)容，至2010年已經(jīng)完成第14版的修訂。《規(guī)約》從解剖學(xué)上詳細(xì)描述了胃的淋巴系統(tǒng)，并在此基礎(chǔ)上揭示出胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大致規(guī)律，總結(jié)出評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度的方法以及針對不同進(jìn)展程度胃癌進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的合理范圍，建立起完整的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的理論體系。

第13版日本《規(guī)約》，取消了D4手術(shù)，將原屬第四站淋巴結(jié)的第16組淋巴結(jié)歸入第三站淋巴結(jié)。第14版《規(guī)約》將遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和全胃切除的淋巴清掃術(shù)定義簡化為：D1、D1+、D2根治術(shù)，省略了D1+α和D1+β的分類，D3定義被剔除，超出第二站淋巴結(jié)范圍的手術(shù)稱為D2+根治術(shù)。JGCA推薦用D2淋巴清掃術(shù)治療非早期的、具有潛在可治愈性的胃癌，即將D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

（1）進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃的范圍

對于進(jìn)展期胃癌，從20世紀(jì)60年代開始，日本學(xué)者開創(chuàng)了胃癌第二站淋巴結(jié)（D2）清掃。東亞學(xué)者認(rèn)為，胃癌D2淋巴結(jié)清掃是根據(jù)胃癌淋巴引流特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，很大程度上切除了可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，是一種安全、有效的胃癌根治手術(shù)。但西方學(xué)者的報(bào)告結(jié)果卻不甚滿意。

20世紀(jì)80年代，英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）胃癌外科試驗(yàn)（ST01），將400例患者隨機(jī)分為D1和D2組，在6.5年的中期隨訪后對生存率的分析顯示：二者在治療性目的的達(dá)成上并沒有明顯差異。荷蘭胃癌試驗(yàn)（DGCT）將80所醫(yī)院的711例患者隨機(jī)分為D1根治和D2根治組。分析顯示：兩組的生存率也沒有顯著差異。由此認(rèn)為D2淋巴結(jié)清掃是一種不安全的手術(shù)。

但是，許多學(xué)者認(rèn)為英國和荷蘭學(xué)者報(bào)告D2淋巴結(jié)清掃效果欠佳的原因是復(fù)雜的、多方面的。如荷蘭（Dutch）研究，從1989年8月至1993年7月這四年間共80個醫(yī)學(xué)中心參與，期間行D2淋巴結(jié)清掃者331例，每個醫(yī)療中心每年平均施行1.2例，手術(shù)間隔時間過長，手術(shù)質(zhì)量的控制欠缺。此外，對D2淋巴結(jié)清掃圍術(shù)期的管理經(jīng)驗(yàn)不足，同樣會影響患者的順利康復(fù)。2010年Dutch再次報(bào)告該組15年隨訪結(jié)果則顯示，與D1淋巴結(jié)清掃相比，D2淋巴結(jié)清掃能夠提高患者術(shù)后存活率，明顯降低胃癌有關(guān)的病死率和復(fù)發(fā)率。

為了避免醫(yī)師手術(shù)質(zhì)量方面的不利因素，意大利學(xué)者通過與日本學(xué)者合作，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)與手術(shù)質(zhì)量控制后發(fā)現(xiàn)，D2淋巴結(jié)清掃的效果與東方國家報(bào)道基本一致。其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%，住院病死率為3.1%，術(shù)后5年生存率為65.9%。

近年來，東西方學(xué)者通過手術(shù)演示、經(jīng)驗(yàn)交流等方式，不斷地提高了胃癌D2淋巴結(jié)清掃的技巧。不少西方學(xué)者通過科學(xué)的、良好設(shè)計(jì)的RCT研究，認(rèn)為D2與D1淋巴結(jié)清掃的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院病死率無明顯差別，但是D2淋巴結(jié)清掃的術(shù)后5年生存率明顯高于D1淋巴結(jié)清掃。

2010年版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）胃癌指南亦指出，胃癌D2淋巴結(jié)清掃需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，由具有豐富專業(yè)知識技能的醫(yī)師施行，并認(rèn)為胃癌D2淋巴結(jié)清掃是推薦手術(shù)，不是必需的手術(shù)。

綜上所述，D2淋巴結(jié)清掃正逐漸被認(rèn)為是Ⅱ、Ⅲ期胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃方式。新版的《日本胃癌處理規(guī)約》（以下簡稱《規(guī)約》）則明確將胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)定義為切除2/3以上的胃及D2淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)在，D2切除術(shù)已被歐洲和美國作為推薦術(shù)式。NCCN 2011指南指出：“在具有足夠手術(shù)技巧和術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件的腫瘤中心，D2 切除應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”。

（2）早期胃癌淋巴清掃的范圍

近年，早期胃癌的檢出率逐漸上升，目前日本有超過50%的病例屬于早期胃癌，韓國也達(dá)到35%以上，隨著社會的發(fā)展、診斷技術(shù)的進(jìn)步和防癌意識的提高，早期胃癌的比例將會繼續(xù)上升。因此，早期胃癌手術(shù)方式的選擇具有重要的意義。

早期胃癌原發(fā)病灶限于胃黏膜內(nèi)者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.4%~16.7%，一旦癌腫侵及黏膜下層時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)16%~46.7%。對部分早期胃癌患者如不清掃胃周圍淋巴結(jié)，術(shù)后存在腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是如果按照胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)行D2淋巴結(jié)清掃，則有“過度治療”之嫌。新近文獻(xiàn)總體上支持早期胃癌淋巴結(jié)清掃縮小化，縮小手術(shù)5年生存率可達(dá)98%，D2與D1淋巴結(jié)清掃相比不增加總體和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的10年生存率，亦沒有降低復(fù)發(fā)率。

新版日本胃癌治療指南規(guī)定早期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍為：

D1淋巴結(jié)清掃：適用于胃黏膜癌、不適合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療及黏膜下癌，直徑<1.5cm者。

D1+第7、8a、9組淋巴結(jié)清掃：適用于胃黏膜下癌，直徑>1.5cm且術(shù)前檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，早期胃癌直徑<2.0cm并伴有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

D2淋巴結(jié)清掃：適用于早期胃癌，直徑>2.0cm及伴有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

（3）胃癌擴(kuò)大淋巴清掃的爭議

對于胃癌行D2以上淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，目前亦存在一定的爭議。我國詹文華教授等報(bào)道，D2+第16組淋巴結(jié)清掃可以明顯提高進(jìn)展期，特別是Ⅲ期胃癌患者的5年生存率，認(rèn)為第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3枚以下者行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃可以獲得療效。

但是，2008年日本9501實(shí)驗(yàn)報(bào)告否定了預(yù)防性第16組淋巴結(jié)清掃的療效。523例患者，D2淋巴清掃術(shù)和D2+PAND進(jìn)行了對照。在以治療為目的的基礎(chǔ)上平均隨訪了5.6年，結(jié)果顯示：5年生存率 69.2% vs. 70.3%；P=0.85，無復(fù)發(fā)生存率62.6% vs. 61.7%；P=0.56；兩組間術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著的差異。認(rèn)為第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、無其他非根治因素患者，雖可獲得R0切除，但預(yù)后仍不良。擴(kuò)大的PAND手術(shù)不再作為一種推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療。

而第14v組淋巴結(jié)是否為區(qū)域淋巴結(jié)目前也尚未統(tǒng)一。第13版《規(guī)約》前，第14v組淋巴結(jié)均劃為第三站淋巴結(jié)，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)不清掃，第13版《規(guī)約》則將其劃入D2淋巴結(jié)清掃范圍。而第14版《規(guī)約》認(rèn)為第14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例生存率均較低，行D2淋巴結(jié)清掃范圍中不再包括第14v組淋巴結(jié)，但對于第6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)端胃癌患者尚不能否認(rèn)第14v組淋巴結(jié)的清掃效果。

而作為國際上另外一個重要的胃癌評價體系，UICC的胃癌TNM分期僅以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，反映了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與預(yù)后的關(guān)系，但在反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律方面存在欠缺，對確定手術(shù)范圍無實(shí)際指導(dǎo)意義，只能作為對術(shù)后結(jié)果的一種評價方法。因此，胃癌淋巴結(jié)清掃范圍的紛爭大都圍繞《規(guī)約》而進(jìn)行。