第6節 心肌疾病
一、擴張型心肌病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、左心室短軸乳頭肌水平、心尖四腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間。
2.左心室短軸切面
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔切面盡可能呈圓形。
3.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上，沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像，注意標準圖像一定要“橫平豎直”。
超聲表現:心腔擴大以左心室增大較顯著，室間隔向右心室側膨出，呈球形改變，左心室壁心肌變薄(圖2-6-1)。瓣膜開放幅度減低由于左心室明顯擴大及心肌收縮力減弱，舒張期二尖瓣口血流減少，活動幅度減低，顯示“大心腔小開口”。室壁運動普遍減低室間隔與左心室后壁仍呈逆向運動，室壁運動幅度普遍減低，左心室收縮功能明顯減低。左心室腔內可見附壁血栓。
圖2-6-1 心尖四腔心切面顯示左心室明顯增大，室間隔向右心室側膨出，呈球形改變，室間隔與左心室后壁的厚度明顯變薄，二尖瓣開放幅度減低
(四) M型超聲心動圖
可見左心室心肌運動幅度明顯減低，左心室腔顯著擴大。
(五)彩色多普勒超聲心動圖
CDFI于二尖瓣口可檢出收縮期反流。
(六)頻譜多普勒超聲心動圖
肺動脈瓣口的血流頻譜顯示加速時間短，上升較陡，下降較緩，形成近三角形，射血時間縮短。二尖瓣口血流頻譜的形態因舒張期功能受損的程度而異。
【難點解析】
診斷擴張型心肌病，應注意與冠心病合并心力衰竭引起的左心室腔擴大、缺血性心肌病相鑒別。
二、肥厚型心肌病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、心尖四腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間(圖2-6-2A)。
2.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上，沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像，注意標準圖像一定要“橫平豎直”(圖2-6-2B)。
在上述切面上可看到，心肌不同程度肥厚，室間隔∶后壁≥1.5，病變部位心肌呈強弱不均勻的斑點狀回聲，室間隔的心內膜面可有強回聲斑點，室間隔運動幅度減小，左心室后壁運動代償性增強，心室腔變小，收縮期甚至消失。梗阻性肥厚型心肌病還可表現為室間隔的左心室流出道肥厚，二尖瓣前葉收縮期前向運動“SAM”現象(圖2-6-3)。
圖2-6-2 肥厚型心肌病心肌呈不同程度增厚
A.左心室長軸切面顯示室間隔呈梭形增厚，致左心室流出道狹窄，室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.3～1.5; B.心尖四腔心切面顯示室間隔呈梭形增厚，致左心室流出道狹窄，室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.3～1.5
圖2-6-3 左心室長軸M型曲線顯示室間隔明顯增厚，室間隔與左心室后壁厚度之比≥1.5，二尖瓣EA比值降低，EF斜率明顯減低，二尖瓣前葉活動曲線CD段的前葉與后葉分離，向前運動，可達室間隔左心室面，即呈“SAM”征
(四)彩色及頻譜多普勒超聲心動圖
梗阻性肥厚型心肌病彩色多普勒可見血流通過左心室流出道時流速增高，呈五彩鑲嵌色。
脈沖及連續多普勒可探及位于零線下的高速血流，頻譜的形態似“匕首”狀。血流速度取決于梗阻程度，一般為2m/s，重度可達4m/s。
【難點解析】
注意非梗阻性肥厚型心肌病與梗阻型心肌病的鑒別，肥厚型心肌病與高血壓性心肌病的鑒別。
三、限制型心肌病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、左心室短軸切面，心尖四腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間。
2.左心室短軸切面
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔切面盡可能呈圓形。
3.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上，沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像，注意標準圖像一定要“橫平豎直”。
上述切面可見到，心內膜增厚、室壁厚薄不均。心尖處的心腔狹小甚至閉塞，因而整個心腔變形。三尖瓣常固定于開放位置，增厚、變形，兩側心房增大或右心房增大明顯，左心房正常或輕中度增大。肝靜脈及腔靜脈內徑增寬。
(四)彩色及頻譜多普勒超聲心動圖
彩色多普勒于二尖瓣、三尖瓣瓣口探及收縮期反流。
脈沖多普勒見二尖瓣前葉E峰減速時間及等容舒張期延長，而肺靜脈收縮期峰值流速及舒張期流速增高。
【難點解析】
限制型心肌病以心內膜、心肌肥厚為主要表現，心包回聲和厚度正常，縮窄性心包炎以心包增厚、回聲增強為特征，兩者需鑒別。