第5節 心肌疾病及心包疾病
一、冠心病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、左心室短軸乳頭肌水平、心尖四腔心、心尖兩腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間。在該切面上可顯示左心室壁節段有前間隔基底段、后壁基底段、前間隔中段、后壁中段、室間隔心尖段、側壁心尖段。
2.左心室短軸乳頭肌水平
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔的切面盡可能呈圓形。在該切面上可顯示左心室壁節段有前壁中段、前間隔中段、后間隔中段、下壁中段、后壁中段、側壁中段。
3.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像，注意標準圖像一定要“橫平豎直”。在該切面上可顯示左心室壁節段有后間隔基底段、側壁基底段、后間隔中段、側壁中段、室間隔心尖段、側壁心尖段。
4.心尖兩腔心切面
在四腔心切面的基礎上，逆時針旋轉探頭約45°，稍向左側傾斜探頭即可顯示該切面。在該切面上可顯示左心室壁節段有前壁基底段、前壁中段、下壁中段、前壁心尖段、下壁心尖段。
上述切面上可見冠心病的主要表現為節段性的室壁運動異常，超聲心動圖可全面評價室壁運動的狀態。
【難點解析】
通常采用目測室壁運動計分法，將室壁運動分段計分。計分標準為:運動正常為1分;運動減低為2分，運動消失為3分，矛盾運動為4分，室壁瘤為5分;如某段顯示不清，則計為0分。
二、心肌梗死
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、左心室短軸乳頭肌水平、心尖四腔心、心尖兩腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間。
2.左心室短軸乳頭肌水平
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔切面盡可能呈圓形。
3.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像。注意標準圖像一定要“橫平豎直”(圖2-5-1、圖2-5-2)。
圖2-5-1 心尖四腔心切面顯示室間隔近心尖部回聲中斷，斷端極不規則
圖2-5-2 心尖四腔心切面顯示心尖部心肌明顯變薄，收縮功能消失，呈瘤樣向外膨出
4.心尖兩腔心切面
在四腔心切面的基礎上，逆時針旋轉探頭約45°，稍向左側傾斜探頭即可顯示該切面(圖2-5-3)。
圖2-5-3 心尖兩腔心切面顯示左心室下壁心肌變薄，局部向外膨出
在上述切面上可觀察到，梗死部位心肌明顯變薄，室壁運動幅度及室壁增厚率減低或消失。急性心肌梗死時，梗死心肌的回聲可減低或變化不明顯;陳舊性心肌梗死時，心肌回聲增強，呈點片狀強回聲;瘢痕形成時回聲強度最高。梗死心肌的周圍常有室壁運動減弱區，正常心肌的運動代償性增強。左心室形態不規則，左心室短軸的圓形或橢圓形結構消失，左心室腔多偏大。左心室乳頭肌功能不全時，可出現二尖瓣關閉不全，左心房、左心室擴大。右心室心肌梗死可致右心室、右心房擴大。
【難點解析】
檢查本病時，應注意心肌梗死并發癥的發生，如心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤、附壁血栓形成、右心室梗死。另外仔細觀察二尖瓣形態、功能，測量患者左心室射血分數，評價心功能。
三、川崎病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、心底短軸切面。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間。在這一切面上可看到冠狀動脈主干和分支的近端。
2.心底短軸切面
在左心室長軸切面的基礎上，向右上傾斜探頭或者向右上移動探頭，患者取左側臥位有助于清晰顯示。在這一切面可顯示與主動脈相連的左冠狀動脈主干及與主動脈的右側壁相連的右冠狀動脈(圖2-5-4)。
圖2-5-4 大血管短軸切面顯示左、右冠狀動脈起始段內徑明顯增寬
【難點解析】
川崎病特征性表現為冠狀動脈內徑增寬，出現球形、囊性、梭形擴張，或呈串珠狀改變。
冠狀動脈擴張定義為5歲內超過3mm或某段直徑超過其鄰近段的1.5倍。
四、高血壓性心臟病
(一)檢查前準備
無須特殊準備，患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、左心室短軸乳頭肌水平、心尖四腔心、心尖兩腔心。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間(圖2-5-5)。
圖2-5-5 左心室后壁及室間隔呈均勻的向心性肥厚
2.左心室短軸乳頭肌水平
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔切面盡可能呈圓形。
3.心尖四腔心切面
在左心室長軸切面圖像的基礎上，沿左心室長軸向左下移動探頭，到達心尖后順時針旋轉探頭90°，同時向右上傾斜探頭，即可獲得此切面圖像，注意標準圖像一定要“橫平豎直”。
4.心尖兩腔心切面
在四腔心切面的基礎上，逆時針旋轉探頭約45°，稍向左側傾斜探頭即可顯示該切面。
在上述切面上可觀察到，左心室壁肥厚，左心室后壁及室間隔呈均勻的向心性肥厚，一般以心尖部明顯，亦有少數呈不規則性肥厚，室間隔與左心室后壁厚度＞11mm。室壁運動:高血壓早期室壁運動幅度增高，左心室射血分數正常或增高;至失代償期，室壁運動幅度普遍減低，射血分數減低。心室內徑、左心房輕中度增大，失代償期時左心房舒張末期容積增大。主動脈壁活動幅度減小，心肌重量增加。
(四)彩色多普勒超聲心動圖
二尖瓣環擴大，瓣口可見藍色為主的收縮期反流，范圍小;主動脈瓣上可見藍色亮度增加的收縮期血流，瓣下可見以紅色為主的舒張期反流，范圍小。
【難點解析】
診斷高血壓性心臟病時，注意與主動脈瓣狹窄、左心室流出道梗阻和降主動脈縮窄引起的心肌肥厚相鑒別。
五、肺源性心臟病
(一)檢查前準備
無須特殊準備。
(二)超聲掃查方法
1.體位的選擇
患者常用體位為左側臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。
2.探頭的部位
由于肺源性心臟病多見于老年人和肺氣腫患者，超聲探測因心窗狹小，常規部位探測不滿意，常取胸骨旁左緣第5～6肋間(多在第3～4肋間)、劍突下。
(三)常規經胸二維超聲切面
1.左心室長軸切面
探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標準切面為主動脈與室間隔的結合點位于圖像中線上，同時主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣關閉線位于主動脈竇中間(圖2-5-6A)。
2.劍突下四腔心切面
探頭置于劍突下方，使超聲束水平經過心臟，該切面顯示的心臟結構與心尖四腔心切面相似，圖像顯示心尖位于右或右上，心底位于左或左下。
在上述切面上可見右心室流出道增寬，右心室、右心房增大，右心室前壁增厚、搏動增強，肺動脈內徑增寬等(圖2-5-6B)。
圖2-5-6 肺源性心臟病右心腔增大，右心室流出道增寬
A.左心室長軸切面顯示右心室增大，右心室流出道增寬，右心室前壁增厚，室間隔變平; B.心尖四腔心切面顯示右心房及右心室腔增大
3.左心室短軸切面
是在左心室長軸切面的基礎上，順時針將探頭旋轉90°，探測時應盡量使聲束與左心室腔垂直以保證左心室腔的切面盡可能呈圓形(圖2-5-7)。
圖2-5-7 左心室短軸切面顯示右心擴大，室間隔變平直，失去正常的圓弧形
(四)彩色及頻譜多普勒超聲心動圖
肺動脈收縮期血流頻譜呈典型的三角形，表現為收縮期血流加速時間縮短，加速度增快，峰值前移，肺血管阻力增加(圖2-5-8A)。
當伴有三尖瓣反流時，將取樣線置于三尖瓣口，用連續多普勒測量三尖瓣的反流峰值速度，可間接估測肺動脈收縮壓(圖2-5-8B)。
圖2-5-8 肺動脈血流頻譜特征
A.PW顯示肺動脈血流頻譜呈典型的三角形，收縮期血流加速時間縮短，加速度增
快，峰值前移，射血時間縮短; B.CW于三尖瓣口測三尖瓣反流峰值速度，估測肺
動脈收縮壓為70mmHg，肺動脈壓中度升高
【難點解析】
右心室流出道增寬，右心室、右心房增大和肺動脈內徑增寬是肺源性心臟病的典型表現。