第4節(jié)　大血管疾病

一、主動(dòng)脈瘤

(一)檢查前準(zhǔn)備

無(wú)須特殊準(zhǔn)備。

(二)超聲掃查方法

1.體位的選擇

患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

2.探頭的部位

胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，胸骨上窩和劍突下。

(三)常規(guī)經(jīng)胸二維超聲切面

1.左心室長(zhǎng)軸切面

探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標(biāo)準(zhǔn)切面為主動(dòng)脈與室間隔的結(jié)合點(diǎn)位于圖像中線上，同時(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣關(guān)閉線位于主動(dòng)脈竇中間。該切面在主動(dòng)脈管腔內(nèi)徑呈不同程度擴(kuò)張，前后徑＞4.5cm，擴(kuò)張的主動(dòng)脈可以表現(xiàn)為囊狀、圓柱狀等，動(dòng)脈管壁變薄，搏動(dòng)幅度減低，若部分動(dòng)脈瘤內(nèi)可見(jiàn)血栓回聲，表現(xiàn)為附著在管壁的低回聲或者較強(qiáng)回聲，周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)有右心室前壁、右心室和右心室流出道、室間隔、左心室(增大)、左心室流出道、左心室后壁、主動(dòng)脈及二尖瓣、左心房(增大)及降主動(dòng)脈(圖2-4-1)。

2.M型超聲心動(dòng)圖

探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標(biāo)準(zhǔn)切面為主動(dòng)脈與室間隔的結(jié)合點(diǎn)位于圖像中線上，同時(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣關(guān)閉線位于主動(dòng)脈竇中間，使M型超聲心動(dòng)圖取樣線通過(guò)主動(dòng)脈根部，可依次顯示出胸壁、右心室流出道、主動(dòng)脈前壁、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈后壁、左心房、左心房后壁的M型曲線。該切面可顯示病變部位的主動(dòng)脈內(nèi)徑明顯增寬，前、后壁的運(yùn)動(dòng)幅度減低，一般呈同向運(yùn)動(dòng)。右心室流出道內(nèi)徑變窄，靠近主動(dòng)脈根部的瘤體，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放時(shí)可見(jiàn)右冠瓣和無(wú)冠瓣關(guān)閉不合攏，瓣膜關(guān)閉時(shí)，關(guān)閉線呈雙線。

(四)彩色多普勒血流顯像

可見(jiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血流呈漩渦狀，血流速度減慢。

【難點(diǎn)解析】

真性動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤的鑒別，前者主動(dòng)脈有明顯擴(kuò)張，內(nèi)徑多＞4.5cm，但管壁無(wú)連續(xù)性中段，仍為3層結(jié)構(gòu)，而后者動(dòng)脈管腔多無(wú)擴(kuò)張，管壁的連續(xù)性中斷，可見(jiàn)破裂口。

二、主動(dòng)脈夾層

(一)檢查前準(zhǔn)備

無(wú)須特殊準(zhǔn)備。

(二)超聲掃查方法

1.體位的選擇

患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

2.探頭的部位

胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，胸骨上窩和劍突下。

(三)常規(guī)經(jīng)胸二維超聲切面

1.左心室長(zhǎng)軸切面

探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標(biāo)準(zhǔn)切面為主動(dòng)脈與室間隔的結(jié)合點(diǎn)位于圖像中線上，同時(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣關(guān)閉線位于主動(dòng)脈竇中間(圖2-4-2)。

2.主動(dòng)脈根部短軸切面

在左心室長(zhǎng)軸切面的基礎(chǔ)上，向右上傾斜探頭或者向右上移動(dòng)探頭，患者取左側(cè)臥位有助于清晰顯示。

3.胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面

探頭置于胸骨上窩，指向后下方心臟方向。該切面主要顯示的結(jié)構(gòu)包括無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、降主動(dòng)脈的起始部、右肺動(dòng)脈(位于主動(dòng)脈弓后方)。

在上述切面上可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的低回聲帶，將主動(dòng)脈分為真假兩腔，真正的主動(dòng)脈腔稱為真腔，血腫腔為假腔，收縮期真腔擴(kuò)大，假腔縮小，舒張期則正好相反。清晰顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜連續(xù)中斷，內(nèi)膜殘端隨血流擺動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜破裂口。CDFI真腔內(nèi)血流速度快，故腔內(nèi)色彩鮮艷全部充填，假腔內(nèi)血流緩慢，故色彩暗淡，充盈不全(圖2-4-3)。

【難點(diǎn)解析】

除經(jīng)胸檢查外，應(yīng)常規(guī)檢查上腹部腹主動(dòng)脈直至髂動(dòng)脈切面。

由于食管緊鄰胸降主動(dòng)脈，經(jīng)食管超聲檢查除了在主動(dòng)脈弓部有一小的“盲區(qū)外”，能清晰顯示胸主動(dòng)脈全程，但在病情危重、煩躁不安的患者中應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。

三、主動(dòng)脈竇瘤破裂

(一)檢查前準(zhǔn)備

無(wú)須特殊準(zhǔn)備，患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

(二)超聲掃查方法

1.體位的選擇

患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

2.探頭的部位

胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)。

(三)常規(guī)經(jīng)胸二維超聲切面

1.左心室長(zhǎng)軸切面

探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標(biāo)準(zhǔn)切面為主動(dòng)脈與室間隔的結(jié)合點(diǎn)位于圖像中線上，同時(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣關(guān)閉線位于主動(dòng)脈竇中間。

2.主動(dòng)脈根部短軸切面

在左心室長(zhǎng)軸切面的基礎(chǔ)上，向右上傾斜探頭或者向右上移動(dòng)探頭，患者取左側(cè)臥位有助于清晰顯示。

在上述切面可觀察到，當(dāng)右冠竇破入右心室流出道時(shí)，右冠竇明顯擴(kuò)大，向右心室流出道膨出，呈囊袋狀，囊袋通常較大，可以觀察到竇瘤的破口，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈前壁回聲中斷，全心腔擴(kuò)大，以左心房、左心室為著，室間隔與左心室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。

當(dāng)無(wú)冠竇破入右心房時(shí)(圖2-4-4)，無(wú)冠狀竇明顯擴(kuò)大，向右心房側(cè)膨出，呈乳頭狀或指狀，囊體常位于三尖瓣隔瓣的下方，囊袋通常較小，右心房和右心室明顯擴(kuò)大。

(四)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖

CDFI檢出竇瘤破口處五彩鑲嵌色的連續(xù)性血流束。

(五)頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖

連續(xù)多普勒可探及位于零線以上的雙期連續(xù)性高速血流頻譜，常以舒張期為主(圖2-4-5)。

【難點(diǎn)解析】

CDFI可檢出竇瘤破口處雙期連續(xù)性高速血流頻譜，但如合并室間隔缺損，血流頻譜雖為連續(xù)性，但以收縮期為主。

四、主動(dòng)脈縮窄

(一)檢查前準(zhǔn)備

無(wú)須特殊準(zhǔn)備，患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

(二)超聲掃查方法

1.體位的選擇

患者常用體位為左側(cè)臥位，圖像清晰者取仰臥位亦可。

2.探頭的部位

胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)、胸骨上窩。

(三)常規(guī)經(jīng)胸二維超聲切面

1.左心室長(zhǎng)軸切面

探頭位置常置于胸骨旁左緣第2～5肋間(多在第3～4肋間)，標(biāo)準(zhǔn)切面為主動(dòng)脈與室間隔的結(jié)合點(diǎn)位于圖像中線上，同時(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣關(guān)閉線位于主動(dòng)脈竇中間。

2.胸骨上窩主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面

探頭置于胸骨上窩，指向后下方心臟方向，該切面主要顯示的結(jié)構(gòu)有主動(dòng)脈弓及其3個(gè)分支，從右向左依次為無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，升主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈的起始部，右肺動(dòng)脈(位于主動(dòng)脈弓的后方)。

在上述切面上可顯示主動(dòng)脈弓局限性狹窄，內(nèi)徑局限性變窄，檢查主動(dòng)脈弓的分支動(dòng)脈的起始部位，特別是左、右鎖骨下動(dòng)脈。注意檢查左鎖骨下動(dòng)脈是否受到縮窄的影響及與縮窄部位的距離，若左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈的間距超過(guò)無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈的間距1.5倍，常提示主動(dòng)脈縮窄。同時(shí)還可顯示是否存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及與縮窄部位的關(guān)系(圖2-4-6)。

(四)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖

可顯示狹窄處血流束變細(xì)及遠(yuǎn)側(cè)多彩湍流(圖2-4-7)。

(五)頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖

連續(xù)多普勒于狹窄口可檢出收縮期的高速湍流頻譜。

【難點(diǎn)解析】

胸骨上窩切面是探查本病的重要切面，對(duì)二維超聲觀察到左心室心肌明顯肥厚而無(wú)高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等病變，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈縮窄。