第二章　微創(chuàng)理念與中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)技術(shù)

第一節(jié)　微創(chuàng)理念

一、微創(chuàng)的理念

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)（minimally invasive medicine，MIM）是醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)理念、人文思想相融合的一門醫(yī)學(xué)。微創(chuàng)的理念是指用最小的創(chuàng)傷，完成最佳的手術(shù)治療。1987年，法國Mouret醫(yī)師用腹腔鏡做膽囊切除術(shù)獲得成功后，“微創(chuàng)外科”的新概念逐漸形成。微創(chuàng)技術(shù)較以往傳統(tǒng)手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢，最大的區(qū)別體現(xiàn)在對病損周圍組織破壞小，相對保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，具有切開小、療效好、康復(fù)快、心理效應(yīng)好等特點，患者能在最短時間內(nèi)恢復(fù)其運動功能。近20年來，由于C型臂X線成像儀、CT、MRI、PET、DSA、UR等先進(jìn)設(shè)備的問世及普及，臨床中容易獲取患部冠狀位、軸位、矢狀位等不同體位與斷層資料，同時分辨率高，醫(yī)者能更客觀及全面地分析及治療骨科疾病，使骨科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)得到快速發(fā)展。

微創(chuàng)骨科與傳統(tǒng)骨科并非對立關(guān)系，前者是后者的補(bǔ)充和發(fā)展。微創(chuàng)骨科應(yīng)突顯的是其微創(chuàng)技術(shù)的理念，以達(dá)到和傳統(tǒng)手術(shù)同樣甚至更好的效果為目的，而非拘泥于微創(chuàng)的技術(shù)形式。骨科醫(yī)師需熟練掌握傳統(tǒng)手術(shù)入路，由于開放性手術(shù)暴露的視野更清晰，手術(shù)過程中對神經(jīng)血管及韌帶等重要組織結(jié)構(gòu)保護(hù)得更好，因此，手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷并不一定比微創(chuàng)手術(shù)大。反之，盲目追求小切口，鈍性過度牽拉比銳性切口導(dǎo)致的損傷更大。由于手術(shù)視野小，因此損傷重要組織結(jié)構(gòu)的概率則顯得比傳統(tǒng)手術(shù)高。骨科醫(yī)師需嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)對該疾病的優(yōu)缺點，結(jié)合患者個體情況來選擇最佳的手術(shù)方案。

二、微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的注意事項

（一）從整體上動態(tài)把握微創(chuàng)技術(shù)

微創(chuàng)或無創(chuàng)治療是骨科醫(yī)師追求的理想境界，但微創(chuàng)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病整體治療的觀念，即促進(jìn)患者心理、精神、社會協(xié)調(diào)及適應(yīng)能力的康復(fù)，而不應(yīng)盲目追求切口小，導(dǎo)致顯露不充分造成不良損傷，也不應(yīng)片面追求速度快而造成醫(yī)源性損傷或病變探查不徹底。目前認(rèn)為，骨科微創(chuàng)化從整體上理解應(yīng)該包含兩個方面：一是手術(shù)工具、途徑和技藝的改進(jìn)，將醫(yī)療介入給病人帶來的損傷減少到最低程度；二是在器官、組織、細(xì)胞和基因調(diào)控的不同水平干預(yù)人體對重大創(chuàng)傷的反應(yīng)，使其趨向“微小化”。此外，微創(chuàng)技術(shù)是動態(tài)發(fā)展的，在目前認(rèn)識范圍和科技背景下的微創(chuàng)技術(shù)，隨著科技的進(jìn)步，可能成為傳統(tǒng)骨科技術(shù)的一部分，也可能通過長期的臨床實踐檢驗而受到質(zhì)疑。骨科醫(yī)師不僅要樹立微創(chuàng)觀念，而且要將微創(chuàng)貫穿于臨床實踐的始終，并在實踐中不斷發(fā)展和完善微創(chuàng)技術(shù)。這是對當(dāng)代骨科醫(yī)師的基本要求，也是任何一個骨科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)。

（二）選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證

微創(chuàng)技術(shù)作為“生物-社會-心理”新型醫(yī)學(xué)模式的一種具體體現(xiàn)，朝著更加以人為本的“人性化”方向發(fā)展，強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的正常組織和恢復(fù)病變組織的生理功能。微創(chuàng)骨科作為一種理念，可以指導(dǎo)所有骨科手術(shù)；而且作為一門新興技術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)已成為現(xiàn)今骨科領(lǐng)域中診治疾病的重要手段之一，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，恰當(dāng)?shù)剡\用微創(chuàng)技術(shù)，可以顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前已經(jīng)應(yīng)用或具有應(yīng)用前景的骨科微創(chuàng)技術(shù)，能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相似或更佳的療效，在廣泛應(yīng)用于臨床之前，必須進(jìn)行認(rèn)真、反復(fù)的實驗研究，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在有條件的醫(yī)院審慎進(jìn)行，取得成熟的經(jīng)驗后才能逐步推廣應(yīng)用，而不能無根據(jù)地濫用。微創(chuàng)手術(shù)本身也有潛在的缺點：需借助特殊設(shè)備和器械；由于暴露范圍小，難以觀察病變和解剖結(jié)構(gòu)的全貌；要求骨科醫(yī)師具有扎實的解剖知識和良好的臨床技術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的功底；并非所有骨科微創(chuàng)手術(shù)都有益于患者，如采用關(guān)節(jié)鏡活檢關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨腫瘤和骨囊腫，可能使關(guān)節(jié)外的病變擴(kuò)展至關(guān)節(jié)內(nèi)。微創(chuàng)技術(shù)是骨科醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)和努力的方向，當(dāng)前骨科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的能力和患者的實際情況，積極、穩(wěn)妥、細(xì)致地開展有明確適應(yīng)證的微創(chuàng)手術(shù)。

（三）有選擇有重點地逐步推廣

當(dāng)前微創(chuàng)骨科發(fā)展不平衡。盡管我國中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)骨科有自己的特色與優(yōu)勢，近年來在國內(nèi)外已引起廣泛關(guān)注，并已在骨科許多領(lǐng)域成績斐然；但由于儀器設(shè)備的滯后和以往認(rèn)識的不足，在某些領(lǐng)域與歐美等發(fā)達(dá)國家的微創(chuàng)骨科發(fā)展仍存在較大的差距。而在我國的不同地區(qū)、不同醫(yī)院的條件和對相關(guān)技術(shù)的掌握程度又千差萬別，因此我國骨科的微創(chuàng)治療應(yīng)組織有條件的醫(yī)院，制定培訓(xùn)內(nèi)容，建立嚴(yán)格的技術(shù)操作規(guī)范。在不斷積累經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對國內(nèi)外許多成熟的微創(chuàng)操作技術(shù)積極穩(wěn)妥地開展；在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)技術(shù)，經(jīng)過嚴(yán)格的前瞻性臨床對照研究的評價后才能加以推廣；以提高治愈率，改善患者的生存質(zhì)量為目標(biāo)，更好地為患者服務(wù)。不能一味片面追求微創(chuàng)手術(shù)而放棄傳統(tǒng)手術(shù)，以微創(chuàng)的近期益處犧牲骨科傳統(tǒng)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效。

（四）不斷加強(qiáng)微創(chuàng)技術(shù)的基礎(chǔ)和應(yīng)用研究

微創(chuàng)技術(shù)是一門新興技術(shù)，需要堅實的理論依據(jù)作支撐。目前在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用大多處于起步階段，由于受到昂貴的設(shè)備、較高的技術(shù)要求及骨科學(xué)傳統(tǒng)觀念等因素的限制，臨床尚不能廣泛推廣應(yīng)用；同時，在骨科生物力學(xué)、骨折內(nèi)固定理論、材料、方法及實驗外科等諸多領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究也剛剛起步，微創(chuàng)治療能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同、相似或更佳的療效，尚需運用循證醫(yī)學(xué)方法對大樣本病例進(jìn)行綜合評價，客觀分析其可行性、安全性、近期和遠(yuǎn)期效果。這些都需要深入研究，進(jìn)行細(xì)致、長期的觀察和科學(xué)的總結(jié)。

（五）提高微創(chuàng)骨科操作水平

目前，我國微創(chuàng)骨科從業(yè)人員操作水平參差不齊，努力提高操作水平是迫切任務(wù)。微創(chuàng)骨科技術(shù)人員的培訓(xùn)包括理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練及臨床技能培訓(xùn)3個方面。理論學(xué)習(xí)應(yīng)有專門的教材和學(xué)習(xí)資料，以幻燈、錄像、現(xiàn)場演示的形式集體授課。微創(chuàng)骨科學(xué)員應(yīng)是熟練掌握人體解剖專業(yè)知識，能獨立完成傳統(tǒng)骨科手術(shù)，具有一定臨床經(jīng)驗的骨科醫(yī)師。模擬訓(xùn)練是微創(chuàng)骨科技術(shù)最好的學(xué)習(xí)方法，可以在尸體上進(jìn)行模擬手術(shù)，或者利用視頻訓(xùn)練箱訓(xùn)練微創(chuàng)操作技術(shù)，使學(xué)員迅速獲得三維空間感知、手眼分離、雙手協(xié)調(diào)運動及精細(xì)操作的能力。模擬訓(xùn)練方法有：①棋盤訓(xùn)練：主要培養(yǎng)二維視覺下的方向感及手對操作鉗的控制；②拾豆訓(xùn)練：主要訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力；③走線訓(xùn)練：主要訓(xùn)練操作者的雙手協(xié)調(diào)能力；④圖案裁剪：用于訓(xùn)練雙手精細(xì)協(xié)調(diào)能力；⑤縫合與打結(jié)：主要訓(xùn)練基本操作動作。骨科模擬技術(shù)、機(jī)器人、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)等高新技術(shù)對微創(chuàng)骨科的發(fā)展產(chǎn)生了巨大影響，應(yīng)用數(shù)字視頻信號可以使我們將新的技術(shù)用于教學(xué)和培訓(xùn)。目前應(yīng)用的虛擬現(xiàn)實技術(shù)使得模擬訓(xùn)練成為許多計劃的重要組成部分。臨床技能培訓(xùn)以手術(shù)演示為主，在培訓(xùn)基地與手術(shù)室之間建立手術(shù)轉(zhuǎn)播系統(tǒng)，可同時轉(zhuǎn)播手術(shù)室場景及微創(chuàng)操作技術(shù)兩套圖像，并可在兩地之間進(jìn)行現(xiàn)場對話交流。少部分參加培訓(xùn)的學(xué)員可以進(jìn)一步到微創(chuàng)骨科中心參加臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，由臨床技術(shù)較熟練的老師負(fù)責(zé)帶教。建立完善的微創(chuàng)骨科中心及微創(chuàng)骨科培訓(xùn)基地，讓骨科醫(yī)師接受系統(tǒng)而規(guī)范的微創(chuàng)骨科技術(shù)培訓(xùn)，并由相關(guān)部門制定和執(zhí)行統(tǒng)一的培訓(xùn)計劃及教學(xué)大綱，嚴(yán)格考核制度，實行微創(chuàng)骨科醫(yī)師準(zhǔn)入制度，是該技術(shù)在我國廣泛開展、真正讓骨科手術(shù)向微創(chuàng)化方向發(fā)展的保障。

（六）提高微創(chuàng)骨科醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

循證醫(yī)學(xué)是一門遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是防治疾病和醫(yī)療決策的最新思維方法和決策模式。它的形成對醫(yī)學(xué)研究、臨床實踐、衛(wèi)生管理都會產(chǎn)生巨大影響。任何一種微創(chuàng)骨科技術(shù)的創(chuàng)新、應(yīng)用和推廣前后，都要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)思維和原則對其進(jìn)行真實性、安全性和適用性的評價。微創(chuàng)骨科醫(yī)師有責(zé)任掌握循證醫(yī)學(xué)，使自己為患者作出的各種決策更加科學(xué)合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)，同時也有責(zé)任進(jìn)行高水平研究，為疾病治療的臨床決策提供更可靠的科學(xué)依據(jù)。許多微創(chuàng)骨科新興技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，雖多數(shù)臨床結(jié)果較為滿意，但微創(chuàng)技術(shù)的手術(shù)指征、有效性、局限性和療效尚缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，因而還不能成為治療疾患的標(biāo)準(zhǔn)替代術(shù)式。影響微創(chuàng)骨科循證醫(yī)學(xué)研究的首要原因在于缺乏統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，通過JOA和Oswestry腰痛問卷調(diào)查等傳統(tǒng)評分方法并不能對微創(chuàng)脊柱手術(shù)的住院時間、術(shù)后疼痛范圍和使用止痛藥物的量、恢復(fù)正常活動所需要的時間等指標(biāo)進(jìn)行合理的評估和比較。許多骨科疾病缺乏治療的金標(biāo)準(zhǔn)是影響循證醫(yī)學(xué)評價的另一重要因素。由于無法獲得與傳統(tǒng)手術(shù)方法一級可信度的近似治療數(shù)據(jù)，以及骨科醫(yī)師在使用微創(chuàng)技術(shù)時的諸多差異，使得臨床評價存在較大困難。影響微創(chuàng)骨科循證醫(yī)學(xué)研究的第三個因素是目前發(fā)表的文獻(xiàn)中存在“選擇偏倚”、“商業(yè)偏倚”和“個人偏倚”等現(xiàn)象。

三、骨科微創(chuàng)技術(shù)

（一）骨科微創(chuàng)技術(shù)的理念

骨科微創(chuàng)技術(shù)的精髓是以比傳統(tǒng)手術(shù)更小的創(chuàng)傷，達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更佳的療效。西醫(yī)傳統(tǒng)骨折治療由于強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定的生物力學(xué)觀點，客觀上使內(nèi)固定承受更大的應(yīng)力，導(dǎo)致內(nèi)固定失效的危險性更大。臨床實際中，應(yīng)力遮擋、局部血運破壞均影響骨折愈合，導(dǎo)致鋼板下骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥屢屢發(fā)生，引發(fā)人們對西醫(yī)傳統(tǒng)骨折治療觀念的反思。骨科微創(chuàng)化的手術(shù)治療固然重要，但與骨折的非手術(shù)治療并不矛盾。手法復(fù)位、小夾板、石膏固定保守治療骨折和骨科微創(chuàng)手術(shù)治療骨折各有其適應(yīng)證，醫(yī)師選擇個性化方案治療骨折，治療過程中注意保護(hù)骨折端局部血運，針對不同的病情與發(fā)病部位，采用創(chuàng)傷盡可能少的方法或技術(shù)，可靠地固定復(fù)位后的骨折斷端，以患者能早期進(jìn)行功能鍛煉及早日康復(fù)為目的，這才真正實現(xiàn)骨科微創(chuàng)的理念和精神。

（二）AO、BO、CO與骨科微創(chuàng)

1958年，瑞士成立的“骨連接研究學(xué)會”，德文為“arbeitfuet osteosynthese”縮寫為AO，英文名稱“association for the study of internal fixation”，縮寫為ASIF。AO（ASIF）建立50多年來，形成了在骨折內(nèi)固定治療的基本理念和理論體系，以及內(nèi)固定設(shè)計和手術(shù)技術(shù)等方面的系統(tǒng)知識，其影響遍及全球。依據(jù)骨折固定作用，可將固定方法分為骨折塊間加壓作用（compression）、鋼板作用（splinting）和支持作用（buttress）。其中，加壓作用是AO技術(shù)的核心。依靠骨折塊間加壓和骨折斷端之間所恢復(fù)的穩(wěn)定達(dá)到堅強(qiáng)固定，這是AO技術(shù)的第一特征。骨干骨折在鋼板的堅強(qiáng)固定下，往往出現(xiàn)骨折的一期愈合，這是AO技術(shù)的第二特征。由于鋼板固定可導(dǎo)致局部血運障礙，因而AO學(xué)派之后又出現(xiàn)了BO學(xué)派（bio-logical osteosynthesis）。從原來強(qiáng)調(diào)生物力學(xué)固定的觀點，逐漸演變?yōu)樯飳W(xué)為主的BO學(xué)派觀點，即生物學(xué)的、生理的、合理的接骨術(shù)觀點。

1958年，毛澤東主席發(fā)出了“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘加以提高”的號召，掀起了西醫(yī)學(xué)中醫(yī)的高潮，涌現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的新技術(shù)。尚天裕融中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)之精華為一體，以生物力學(xué)為主要實驗手段，以5萬余病例為臨床依據(jù)，改變了骨折治療的傳統(tǒng)模式，提出了一系列骨折治療和骨折愈合的新觀點，形成了CO學(xué)派（Chinese osteosynthesis），即“中國接骨學(xué)”。CO學(xué)派是對以往各種學(xué)派的充實與革新，結(jié)合中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，故曾被稱為“中西醫(yī)結(jié)合治療骨折”。CO治療原則是“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”。這種以手法復(fù)位、小夾板外固定為特色的治療，結(jié)合必要的牽引，經(jīng)數(shù)以萬計的病例復(fù)查取得滿意療效，受到患者和國內(nèi)外學(xué)者的肯定和認(rèn)可。