第一篇　總　論

第一章　骨科微創歷史與回顧

有史以來，骨折就是一種常見的損傷，其治療也經歷了一系列的發展過程。從最開始的用砭石切割治療外傷感染疾患，用植物、礦物藥物包扎外治創傷，到后來總結出復位、固定、功能鍛煉及內外用藥的治療原則，以及近代骨折治療的AO、BO理論的形成和完善，同時隨著現代工業的迅速發展，材料與人體組織相容性的提高，以及手術技術的日益完善，骨折的治療更朝著微創的方向快速發展。

20世紀末建立的微創理論與微創技術的應用，極大推動了臨床骨科技術的進步。1983年，英國外科醫師Wickham首次提出“微創外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念，現代影像技術、激光技術、計算機智能技術、生物工程技術等高新科技的進步，為現代微創骨科技術（minimally invasive orthopaedic surgery，MIOS）的迅速發展奠定了良好基礎，促進了骨科微創技術的快速進步，微創理論及微創技術在骨科領域中也獲得了日益廣泛的應用。

微創技術是指以最小的侵襲和最少的生理干擾達到外科療效的新型外科手術技術，比現行的標準外科手術具有更小的手術切口、更佳的內環境穩定狀態、更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的愈合時間、更好的心理效應。微創骨科是指以最小的侵襲和最少的生理干擾達到外科療效的新型骨科手術技術，是現代微創理論和微創技術在骨科的應用，即通過特殊手術入路，應用特殊設備或新的器械，如內鏡、計算機、影像技術、特殊穿刺針、專用自動拉鉤和固定器材等，以獲得一種比傳統手術對組織創傷更小、手術精確度更高、治療效果肯定、術后恢復快為目的的新技術和新興學科。隨著微創理論和技術在骨科領域的不斷深入與普及，關節鏡、內鏡、腔鏡、導航技術及骨科器械的不斷更新和快速發展，微創骨科涉及的領域和手術種類不斷進步，特別是在創傷、關節、脊柱和導航輔助等骨科領域中的應用日趨廣泛。

傳統的骨折治療強調堅強內固定和解剖結構重建以達到骨折的一期愈合的生物力學觀點。1958年，瑞士Maurice E.Müller、M.Allgower、R.Schneider和H.Willenegger倡導組成的AO（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen）學派，在骨折治療的觀點、理論、原則、方法、器械等各個方面建立了一套完整的體系，也稱為“AO思想”或“AO理論”。AO根據骨折固定的作用，將固定方法分為折塊間的加壓作用、夾板作用和支撐作用，通過折塊間的加壓達到堅強固定，以及通過堅強固定獲得長骨骨折的一期愈合，即成為AO技術的兩大基本特征。但近年來，隨著AO技術的應用日益廣泛，其弊端也愈發突出，如術后骨折不愈合、感染、固定段骨質疏松和去固定后再骨折等并發癥。AO原則為了達到堅強固定和解剖復位的目的，常常以嚴重損傷骨的血供為代價；AO技術的弊端主要是過分追求固定系統力學上的穩定性，而未重視骨的生物學特性。1990年和1999年，AO學者Gerber、Palmar等相繼提出了生物學固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發育的正常生理環境。BO的核心宗旨是保護骨的血供，在BO作用下，骨折愈合為典型的二期愈合，即骨愈合歷經血腫機化、骨痂形成和骨痂塑形等階段，表現在X線片上為大量外骨痂生成。在BO思想指導下逐漸發展起來的交鎖髓內針技術、經皮微創鋼板置入技術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）、微創內固定系統（less invasive stabilization system，LISS）等微創骨折內固定技術和方法逐漸成為骨折內固定的標準手術技術。

20世紀60年代，方先之、尚天裕等學者在骨折治療上開展中西醫結合研究，取得了舉世矚目的開拓性成果，提出了動靜結合（固定與運動結合）、筋骨并重（骨折愈合與功能恢復同時并進）、內外兼治（整體治療與局部治療兼顧）、醫患配合（醫療措施須通過患者的主觀能動性才能發揮）為主要內容的中西醫結合骨折治療原則，使骨折治療發生了質的飛躍，在學術理論上發生了革命性的變化，形成了具有鮮明中國特色的CO學派。20世紀70年代，唐山地震后，為了適應大批骨折傷員的治療，特別是下肢骨干不穩定骨折，孟和成功研制了骨折復位固定器，提出了骨折治療的彈性固定準則，即固定穩定、非功能替代、斷端生理應力3個方面。創新性建立了“手法—器械—手法—器械”的骨折復位方法和內、外固定結合的骨折固定方式，創造性提出骨折治療“三原則”［①無（少）損傷的正確復位；②無（少）損傷彈性立體固定；③早期無痛生理性活動］，并在治療方法上提出了“四結合”［①復位：手法與器械結合；②固定：穿針（內）與壓板（外）結合；③活動：主動（自身）與被動（按摩）結合；④用藥：內服與外敷結合］。從骨折復位、固定、功能鍛煉、內外用藥等方面形成了骨折復位固定器療法的規范化治療體系，逐漸形成了具有中國微創特色的中西醫結合骨穿針外固定器療法，所倡導的“有限手術原則”是具有中西醫結合特點的骨科微創技術，創新性發展了中西醫結合骨折治療理論，較BO理念的形成要早10余年，推動了骨折治療水平的進步。

近年來，隨著現代影像學技術的飛速發展，術中放射影像增強設備的廣泛應用，經皮微創技術也在骨科領域使一些傳統的微創骨科技術如經皮撬撥復位技術、經皮克氏針內固定技術、微創螺絲釘內固定技術、骨穿針外固定器技術、有限內固定結合外固定架技術等獲得了快速發展。隨著關節鏡技術、計算機輔助骨科手術（CAOS）、導航技術等的臨床應用，通過精確的術中定位，減少了手術對周圍組織造成的創傷和對病人生理功能的干擾，降低了圍手術期并發癥的發生。

21世紀外科發展的趨勢是微創化、智能化與精確化，先進的現代科技成果應用于骨科后，使骨科微創治療技術的發展突飛猛進，治療領域不斷拓展，新的手術種類不斷涌現，手術技術日趨成熟，手術更精確、更安全、更有效，內鏡直視下微創骨科手術、單人外科、遠程疑難病例會診與手術方案的擬定、機器人實施的遠程遙控手術已逐漸開展，骨科微創技術將成為骨科領域的主流發展方向，并促使骨折治療進入一個新的境界，使骨折治療朝著微創、微觀、微量或無創方向快速發展，向極微創或無創治療的目標不斷前進。

先進的現代科技成果和新技術的應用，使現代醫學從有創到微創技術的轉變，不但取得了良好的臨床療效，而且創造了可觀的經濟財富，但高昂的技術設備所帶來的社會經濟負擔和患者經濟負擔也愈加突出，而傳統的微創與無創技術因收費低廉則面臨著艱難的選擇。如何適應現代中華民族社會、科學、文化、經濟背景，充分利用我國的中醫藥特色和優勢，構建適應現代中國國情的骨折治療方法，逐步建立具有中國特色的骨折治療體系，搶占骨折治療技術的制高點——微創技術，骨折的中西醫結合微創治療具有廣闊的發展前景。

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（孟和）