第二章　微創理念與中西醫結合骨科微創技術

第一節　微創理念

一、微創的理念

微創醫學（minimally invasive medicine，MIM）是醫學和微創理念、人文思想相融合的一門醫學。微創的理念是指用最小的創傷，完成最佳的手術治療。1987年，法國Mouret醫師用腹腔鏡做膽囊切除術獲得成功后，“微創外科”的新概念逐漸形成。微創技術較以往傳統手術治療有明顯優勢，最大的區別體現在對病損周圍組織破壞小，相對保持內環境穩定，具有切開小、療效好、康復快、心理效應好等特點，患者能在最短時間內恢復其運動功能。近20年來，由于C型臂X線成像儀、CT、MRI、PET、DSA、UR等先進設備的問世及普及，臨床中容易獲取患部冠狀位、軸位、矢狀位等不同體位與斷層資料，同時分辨率高，醫者能更客觀及全面地分析及治療骨科疾病，使骨科微創醫學得到快速發展。

微創骨科與傳統骨科并非對立關系，前者是后者的補充和發展。微創骨科應突顯的是其微創技術的理念，以達到和傳統手術同樣甚至更好的效果為目的，而非拘泥于微創的技術形式。骨科醫師需熟練掌握傳統手術入路，由于開放性手術暴露的視野更清晰，手術過程中對神經血管及韌帶等重要組織結構保護得更好，因此，手術所導致的創傷并不一定比微創手術大。反之，盲目追求小切口，鈍性過度牽拉比銳性切口導致的損傷更大。由于手術視野小，因此損傷重要組織結構的概率則顯得比傳統手術高。骨科醫師需嚴格掌握微創手術的適應證，權衡微創手術和傳統手術對該疾病的優缺點，結合患者個體情況來選擇最佳的手術方案。

二、微創技術應用的注意事項

（一）從整體上動態把握微創技術

微創或無創治療是骨科醫師追求的理想境界，但微創治療應強調疾病整體治療的觀念，即促進患者心理、精神、社會協調及適應能力的康復，而不應盲目追求切口小，導致顯露不充分造成不良損傷，也不應片面追求速度快而造成醫源性損傷或病變探查不徹底。目前認為，骨科微創化從整體上理解應該包含兩個方面：一是手術工具、途徑和技藝的改進，將醫療介入給病人帶來的損傷減少到最低程度；二是在器官、組織、細胞和基因調控的不同水平干預人體對重大創傷的反應，使其趨向“微小化”。此外，微創技術是動態發展的，在目前認識范圍和科技背景下的微創技術，隨著科技的進步，可能成為傳統骨科技術的一部分，也可能通過長期的臨床實踐檢驗而受到質疑。骨科醫師不僅要樹立微創觀念，而且要將微創貫穿于臨床實踐的始終，并在實踐中不斷發展和完善微創技術。這是對當代骨科醫師的基本要求，也是任何一個骨科醫師應具備的基本素質。

（二）選擇合適的手術適應證

微創技術作為“生物-社會-心理”新型醫學模式的一種具體體現，朝著更加以人為本的“人性化”方向發展，強調保護病人的正常組織和恢復病變組織的生理功能。微創骨科作為一種理念，可以指導所有骨科手術；而且作為一門新興技術，微創技術已成為現今骨科領域中診治疾病的重要手段之一，其適應證不斷擴大，恰當地運用微創技術，可以顯著減少手術創傷，降低手術并發癥的發生。目前已經應用或具有應用前景的骨科微創技術，能否真正取得與傳統手術相似或更佳的療效，在廣泛應用于臨床之前，必須進行認真、反復的實驗研究，嚴格掌握適應證，在有條件的醫院審慎進行，取得成熟的經驗后才能逐步推廣應用，而不能無根據地濫用。微創手術本身也有潛在的缺點：需借助特殊設備和器械；由于暴露范圍小，難以觀察病變和解剖結構的全貌；要求骨科醫師具有扎實的解剖知識和良好的臨床技術及傳統手術技術的功底；并非所有骨科微創手術都有益于患者，如采用關節鏡活檢關節附近的原發性骨腫瘤和骨囊腫，可能使關節外的病變擴展至關節內。微創技術是骨科醫師不斷追求的目標和努力的方向，當前骨科醫師應根據自己的能力和患者的實際情況，積極、穩妥、細致地開展有明確適應證的微創手術。

（三）有選擇有重點地逐步推廣

當前微創骨科發展不平衡。盡管我國中西醫結合微創骨科有自己的特色與優勢，近年來在國內外已引起廣泛關注，并已在骨科許多領域成績斐然；但由于儀器設備的滯后和以往認識的不足，在某些領域與歐美等發達國家的微創骨科發展仍存在較大的差距。而在我國的不同地區、不同醫院的條件和對相關技術的掌握程度又千差萬別，因此我國骨科的微創治療應組織有條件的醫院，制定培訓內容，建立嚴格的技術操作規范。在不斷積累經驗的基礎上，對國內外許多成熟的微創操作技術積極穩妥地開展；在臨床實踐中不斷總結經驗，改進技術，經過嚴格的前瞻性臨床對照研究的評價后才能加以推廣；以提高治愈率，改善患者的生存質量為目標，更好地為患者服務。不能一味片面追求微創手術而放棄傳統手術，以微創的近期益處犧牲骨科傳統手術治療的遠期療效。

（四）不斷加強微創技術的基礎和應用研究

微創技術是一門新興技術，需要堅實的理論依據作支撐。目前在骨科領域的應用大多處于起步階段，由于受到昂貴的設備、較高的技術要求及骨科學傳統觀念等因素的限制，臨床尚不能廣泛推廣應用；同時，在骨科生物力學、骨折內固定理論、材料、方法及實驗外科等諸多領域的基礎研究也剛剛起步，微創治療能否真正取得與傳統手術相同、相似或更佳的療效，尚需運用循證醫學方法對大樣本病例進行綜合評價，客觀分析其可行性、安全性、近期和遠期效果。這些都需要深入研究，進行細致、長期的觀察和科學的總結。

（五）提高微創骨科操作水平

目前，我國微創骨科從業人員操作水平參差不齊，努力提高操作水平是迫切任務。微創骨科技術人員的培訓包括理論學習、模擬訓練及臨床技能培訓3個方面。理論學習應有專門的教材和學習資料，以幻燈、錄像、現場演示的形式集體授課。微創骨科學員應是熟練掌握人體解剖專業知識，能獨立完成傳統骨科手術，具有一定臨床經驗的骨科醫師。模擬訓練是微創骨科技術最好的學習方法，可以在尸體上進行模擬手術，或者利用視頻訓練箱訓練微創操作技術，使學員迅速獲得三維空間感知、手眼分離、雙手協調運動及精細操作的能力。模擬訓練方法有：①棋盤訓練：主要培養二維視覺下的方向感及手對操作鉗的控制；②拾豆訓練：主要訓練手眼協調能力；③走線訓練：主要訓練操作者的雙手協調能力；④圖案裁剪：用于訓練雙手精細協調能力；⑤縫合與打結：主要訓練基本操作動作。骨科模擬技術、機器人、遠程醫學等高新技術對微創骨科的發展產生了巨大影響，應用數字視頻信號可以使我們將新的技術用于教學和培訓。目前應用的虛擬現實技術使得模擬訓練成為許多計劃的重要組成部分。臨床技能培訓以手術演示為主，在培訓基地與手術室之間建立手術轉播系統，可同時轉播手術室場景及微創操作技術兩套圖像，并可在兩地之間進行現場對話交流。少部分參加培訓的學員可以進一步到微創骨科中心參加臨床進修學習，由臨床技術較熟練的老師負責帶教。建立完善的微創骨科中心及微創骨科培訓基地，讓骨科醫師接受系統而規范的微創骨科技術培訓，并由相關部門制定和執行統一的培訓計劃及教學大綱，嚴格考核制度，實行微創骨科醫師準入制度，是該技術在我國廣泛開展、真正讓骨科手術向微創化方向發展的保障。

（六）提高微創骨科醫師對循證醫學的認識

循證醫學是一門遵循科學證據的臨床醫學，是防治疾病和醫療決策的最新思維方法和決策模式。它的形成對醫學研究、臨床實踐、衛生管理都會產生巨大影響。任何一種微創骨科技術的創新、應用和推廣前后，都要根據循證醫學思維和原則對其進行真實性、安全性和適用性的評價。微創骨科醫師有責任掌握循證醫學，使自己為患者作出的各種決策更加科學合理、有效、安全和經濟，同時也有責任進行高水平研究，為疾病治療的臨床決策提供更可靠的科學依據。許多微創骨科新興技術已經得到了廣泛應用，雖多數臨床結果較為滿意，但微創技術的手術指征、有效性、局限性和療效尚缺乏嚴格的循證醫學證據和標準化操作程序，因而還不能成為治療疾患的標準替代術式。影響微創骨科循證醫學研究的首要原因在于缺乏統一的療效評價標準，通過JOA和Oswestry腰痛問卷調查等傳統評分方法并不能對微創脊柱手術的住院時間、術后疼痛范圍和使用止痛藥物的量、恢復正常活動所需要的時間等指標進行合理的評估和比較。許多骨科疾病缺乏治療的金標準是影響循證醫學評價的另一重要因素。由于無法獲得與傳統手術方法一級可信度的近似治療數據，以及骨科醫師在使用微創技術時的諸多差異，使得臨床評價存在較大困難。影響微創骨科循證醫學研究的第三個因素是目前發表的文獻中存在“選擇偏倚”、“商業偏倚”和“個人偏倚”等現象。

三、骨科微創技術

（一）骨科微創技術的理念

骨科微創技術的精髓是以比傳統手術更小的創傷，達到與傳統手術相同或更佳的療效。西醫傳統骨折治療由于強調解剖復位、堅強內固定的生物力學觀點，客觀上使內固定承受更大的應力，導致內固定失效的危險性更大。臨床實際中，應力遮擋、局部血運破壞均影響骨折愈合，導致鋼板下骨質疏松等并發癥屢屢發生，引發人們對西醫傳統骨折治療觀念的反思。骨科微創化的手術治療固然重要，但與骨折的非手術治療并不矛盾。手法復位、小夾板、石膏固定保守治療骨折和骨科微創手術治療骨折各有其適應證，醫師選擇個性化方案治療骨折，治療過程中注意保護骨折端局部血運，針對不同的病情與發病部位，采用創傷盡可能少的方法或技術，可靠地固定復位后的骨折斷端，以患者能早期進行功能鍛煉及早日康復為目的，這才真正實現骨科微創的理念和精神。

（二）AO、BO、CO與骨科微創

1958年，瑞士成立的“骨連接研究學會”，德文為“arbeitfuet osteosynthese”縮寫為AO，英文名稱“association for the study of internal fixation”，縮寫為ASIF。AO（ASIF）建立50多年來，形成了在骨折內固定治療的基本理念和理論體系，以及內固定設計和手術技術等方面的系統知識，其影響遍及全球。依據骨折固定作用，可將固定方法分為骨折塊間加壓作用（compression）、鋼板作用（splinting）和支持作用（buttress）。其中，加壓作用是AO技術的核心。依靠骨折塊間加壓和骨折斷端之間所恢復的穩定達到堅強固定，這是AO技術的第一特征。骨干骨折在鋼板的堅強固定下，往往出現骨折的一期愈合，這是AO技術的第二特征。由于鋼板固定可導致局部血運障礙，因而AO學派之后又出現了BO學派（bio-logical osteosynthesis）。從原來強調生物力學固定的觀點，逐漸演變為生物學為主的BO學派觀點，即生物學的、生理的、合理的接骨術觀點。

1958年，毛澤東主席發出了“中國醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘加以提高”的號召，掀起了西醫學中醫的高潮，涌現出中西醫結合治療骨折的新技術。尚天裕融中國傳統醫學和西方醫學之精華為一體，以生物力學為主要實驗手段，以5萬余病例為臨床依據，改變了骨折治療的傳統模式，提出了一系列骨折治療和骨折愈合的新觀點，形成了CO學派（Chinese osteosynthesis），即“中國接骨學”。CO學派是對以往各種學派的充實與革新，結合中國傳統醫學，故曾被稱為“中西醫結合治療骨折”。CO治療原則是“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作”。這種以手法復位、小夾板外固定為特色的治療，結合必要的牽引，經數以萬計的病例復查取得滿意療效，受到患者和國內外學者的肯定和認可。