第九節　冠狀動靜脈

心臟的血液循環是獨立的特殊系統，即冠脈循環系統，包括冠狀動脈（coronary artery）和冠狀靜脈（coronary vein），到目前為止冠脈循環系統的胚胎發育過程尚不十分清楚。有的理論認為形成心外膜的間充質干細胞除了形成心外膜，還生成了遍布于心肌組織間的冠狀血管內皮細胞，后者隨著胚胎進程發育為冠狀循環血管網，其中左右兩支動脈分別穿破主動脈左竇和右竇的竇壁，并開口于主動脈腔內，即左右冠狀動脈，而心臟靜脈，包括心大、中、小靜脈，則連接左前主靜脈近心端殘留形成的靜脈結構，即冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）。

一、冠狀動脈

冠狀動脈有左右兩支，分別開口于主動脈的左竇和右竇，其內血液來自升主動脈，發生于心室舒張期，主要取決于主動脈的彈性，血流量約占心排量的4%～5%。左右冠狀動脈各自通過其分支為相應的心肌組織供血，在微小血管層面左右冠狀動脈之間有豐富的血流交通。

同一心臟的左右冠狀動脈粗細比較，左冠粗于右冠者占多數，約60%，右冠粗于左冠者次之，約30%，左右冠狀動脈口徑相同者最少，約10%。冠狀動脈口徑在2～8mm之間，平均約為4～5mm。

人體冠狀動脈及其主要分支多走行于心外膜下的脂肪組織內或心肌表面，當冠狀動脈部分走行于心肌內，或其部分被心肌所覆蓋，此時冠脈段被稱之為壁冠狀動脈（mural coronary artery），覆蓋的心肌被稱之為肌橋（cardiac muscle bridge），見圖2-19。

肌橋的檢出率在不同的冠脈血管差異較大，1%～85%，其中前室間支發生率最高，可達60%～70%，其他的分支如左冠狀動脈的左緣支、對角支和右冠狀動脈的后室間支、右室前支、右緣支等發生率10%以下。另外肌橋不僅出現在冠狀動脈，也可能發生在靜脈，包括心大靜脈和心中靜脈等。

壁動脈的長度約為0.2～5.0cm，表面肌橋的寬度約為0.2～2.0cm，平均為1.2cm，厚約1～5mm，單一部位出現的常見，多部位少見，最多可達7處。肌橋分為淺表型和深部型，通常認為深部型在收縮期可能導致冠脈管徑＞50%的狹窄，造成心肌缺血，而淺表型較少引起明顯的心肌缺血。

冠狀動脈的先天性變異和畸形并不少見，包括冠狀動脈起源、走行和終止三個位置的單獨或合并異常，見圖2-20。此外還有直接起始于主動脈竇的細小動脈，即副冠狀動脈，絕大多數起始于右冠竇，1～3支，多位于右冠狀動脈口前方，少數位于后方，參與形成局部動脈網，主要在左右冠狀動脈堵塞時起代償作用。

（一）左冠狀動脈

左冠狀動脈起始部為主干，較短，約0.5～1.0cm，在肺動脈和左心耳之間向左走行至冠狀溝分支為左前降支和左旋支，近半數在兩者之間可有對角支發出，也稱第三分支。左前室間支和左旋支之間的角度約在20°～140°之間，多數為近90°的直角形，見圖2-21。在左主干起始部有一細小分支發出，為左圓錐支，分布于動脈圓錐，與右冠狀動脈發出的右圓錐支吻合形成動脈環。

1.左前室間支及其分支和供血區域

左前室間支為左主干的延續，向左繞過肺動脈后方向前進入前室間溝，多數下行至心尖切跡繞行至后室間溝的下1／3處，與右冠狀動脈的后室間支吻合，沿途發出三組分支。

（1）左室前支：

向左側發出的較大分支，一般3～5支，主要分布于左室前壁、前乳頭肌和心尖。

（2）右室前支：

向右側發出，較短，最多為6支，主要分布于鄰近前室間溝處的右室前壁。

（3）室間隔前支：

垂直向后發出，上部分支較粗大，下部分支較細小，共有10余支，可達17支之多，主要分布于室間隔的前2／3、房室束前部、左和右束支前部。

2.左旋支及其分支和供血區域

在肺動脈的左后方起自左主干，沿冠狀溝左行，繼而向后繞行至心左緣及左心室膈面。沿途發出多支小動脈，分布于房室結、左心房、部分左心室前壁、左心室側壁和下壁。

（1）竇房結動脈：

約40%起始于左旋支始部，沿左心耳內側壁上行至左心房前壁右行，多逆時針繞行上腔靜脈口，從竇房結尾部穿入至中部。

（2）左房旋支：

起始于旋支近段，與旋支平行，向左后方分布于左心房后壁。

（3）左緣支：

在左心緣處發出，較粗大，沿左心緣下行至心尖，分布于左心室。

（4）左室后支：

取決于左旋支的長短，多者可有6支，分布于左室后壁。

（5）左房支：

多支，較細小，分布于左心房

3.對角支

多為1～2支，向左前下方走行，分布于左室前壁，較粗大的對角支可分布于前乳頭肌。

（二）右冠狀動脈

右冠狀動脈起始后經右心耳和肺動脈干之間向右側走行，沿冠狀溝下行，呈“C”形，左行至房室交點區附近發出后降支，其延續部分繼續左行至左心室膈面，稱之為左室后支。右冠狀動脈發出的主要分支有右室支、右房支、右旋支、房室結動脈后降支和左室后支。

1.右室支及其分支和供血區域

（1）右圓錐支：

分布于動脈圓錐，與左圓錐支形成血管環。

（2）竇房結動脈：

約60%起始于右冠狀動脈始部1～2cm處，沿右心耳內側壁上行，多逆時針繞行上腔靜脈口，分布于竇房結、右房壁和房間隔。

（3）右室前支：

垂直向前發出，1～5支，分布于右心室前壁。

（4）右緣支：

較粗大、恒定，沿心下緣向左走行至心尖，分布于右心室。

（5）右室后支：

較細小，1～4支，分布于右心室下壁。

2.右房支

多支細小動脈分支，分布于右心房。

3.右旋支

于房室交點區發出，向左走行，與左旋支分支吻合，分布于左心房后壁。

4.房室結動脈

多起始于右冠狀動脈“C”形彎曲的頂端，在房室交點處經室間隔上緣前行進入Koch三角深面，分布于房室結和房室束近段。

5.后室間支及其分支和供血區域

后室間支沿后室間溝下行，多在后室間溝下1／3處于左冠狀動脈的前降支吻合，主要分支有室間隔后支、右室后支和左室后支。

（1）室間隔后支：

垂直向前發出，較室間隔前支細小，約有7～12支，主要分布于室間隔的后2／3，室間隔前后支在室間隔內有豐富的吻合。

（2）右室后支：

多數為3～7支，分布于右心室下后壁。

6.左室后支

多數為2～3支，與左旋支吻合，分布于左心室膈面。

二、冠狀靜脈

心臟的靜脈包括兩大類，分別稱之為淺靜脈和深靜脈。淺靜脈收集約70%的血液，主要走行于心外膜下，并匯合成網、干，最后經過冠狀竇回流右心房。深靜脈收集約30%的血液經心肌間的小靜脈網和竇狀間隙直接回流入各心腔，入右心房居多。靜脈血液回流受心動周期影響，當心腔壓力減低時，回流增加，當心腔壓力升高時，回流減少。

心臟靜脈之間存在豐富的血管吻合，同時還可以通過心內大血管處的營養血管與心外血管吻合。

（一）冠狀竇

胚胎發育早期，左前主靜脈的中段逐漸吸收消失，頭側經左無名靜脈向右匯入右前主靜脈形成的右側上腔靜脈，尾側保留形成冠狀竇，見圖2-22。

冠狀竇位于心臟膈面，左心室和左心房之間的冠狀溝內，向右側開口于右心房，開口位于下腔靜脈入口與右房室口之間，形態多為橢圓形，喇叭口狀。開口處有冠狀竇瓣，較薄，較小，半月形或篩孔型，部分個體可有瓣缺如，偶見瓣膜閉鎖或狹窄。

冠狀竇長約1～4cm。多在2～3cm之間，內徑一般在1cm以內，起始部內徑略細于末段內徑，末段可有心房肌包繞，收縮時限制血液逆流。冠狀竇的主要分支如下：

1.心大靜脈

多數起始于心尖部胸肋面，沿前室間溝上行，伴行前室間動脈，沿途接收1～8支左室前靜脈，1～2支右室前靜脈。在前室間溝上1／3處，離開前室間動脈，向左上走行進入左側房室溝，沿途接收1～6支左室前靜脈。1～2支左緣靜脈，1～2支左房前靜脈。繼而在左旋支動脈的上方繞至膈面，匯入冠狀竇，見圖2-23。

2.心中靜脈

起始于心尖部膈面，伴行后室間動脈，沿后室間溝上行至房室交點區附近匯入冠狀竇，主要接收1～4支的左室后靜脈和1～2支的右室后靜脈。心中靜脈的匯入點可有變異，如直接匯入右心房或連接心小靜脈。

3.心小靜脈

起始于銳緣以遠，在右側冠狀溝內向左走行匯入冠狀竇，伴行右冠狀動脈。心小靜脈個體變異較大，部分個體缺如。

4.左房斜靜脈

由左前主靜脈退化形成，起始于左房外側壁或后壁，在心大靜脈匯入處連接冠狀竇，是冠狀竇起始的解剖標志。少數左前主靜脈退化形成無管腔的纖維條索樣結構。

5.左室后靜脈

多起始于下部膈面，1～4支，向上走行至冠狀溝匯入冠狀竇。

6.鈍緣靜脈

起始于鈍緣下部，向上匯入右心房或向左匯入心中靜脈。

（二）右室前靜脈

有1～5支，多為2～3支，多數在冠狀溝內匯入右心房，少數匯入心小靜脈。

（三）右室后靜脈

多數為1支，直接匯入右心房，少數匯入心小靜脈。

三、冠狀動脈的側支循環

正常心臟冠狀動靜脈血管分支間有廣泛的吻合———動脈間吻合、動靜脈間吻合、靜脈間吻合及與心腔的直接溝通。冠狀動脈主要分支嚴重阻塞后，這些吻合血管可以建立側支循環，對保護其遠端缺學心肌具有重要意義。側支循環的建立取決于壁內、心外和冠狀動脈間側副血管的存在和心肌缺血的程度和持續時間。

（一）壁內側副血管

壁內側副血管主要包括動脈心腔血管、心最小靜脈和心肌竇狀隙。

1.動脈心腔血管

在結構上類似動-靜脈吻合，在心肌層其結構與微動脈相似，在通過心內膜時，其結構為靜脈特征。該動脈直接開口于心腔，已有證實左冠狀動脈血流的極少部分可直接匯入左心房。

2.心最小靜脈

心最小靜脈也稱Thebesian靜脈，內徑約1mm，無瓣，位于心內膜下和心肌層，樹枝樣，連接心壁小靜脈和毛細血管，并直接開口于各心腔，多匯入右心房和右心室。開口呈環形或裂隙樣，其位置和數目變異較大，多位于房間隔和室間隔的右側面和左心室前乳頭肌。

3.心肌竇狀隙

由微動脈和毛細血管發出的細小血管，壁薄，相互之間有吻合管連接。

（二）心外側副血管

心外側副血管由冠狀動脈和心外血管在心底大血管處、心房處和心包處相互吻合形成的網狀血管結構，包括升主動脈壁動脈網、肺動脈壁動脈網、心房動脈網和心包動脈網。

1.升主動脈壁動脈網

由胸廓內動脈、甲狀頸干、支氣管動脈、心包胸腺動脈分支和前縱隔動脈分支等與右冠狀動脈分支在升主動脈壁吻合成血管網。

2.肺動脈壁動脈網

由左支氣管動脈、甲狀頸干動脈分支、胸廓內動脈分支等與左、右冠狀動脈分支、副冠狀動脈、動脈圓錐支等在肺動脈根部吻合成血管網。

3.心房動脈網

由左支氣管動脈分支等與左、右冠狀動脈分支在左右心房壁、上下腔靜脈根部和部分肺靜脈壁吻合成血管網。

4.心包動脈網

由心包動脈、膈下動脈、支氣管動脈和胸腺動脈、甲狀頸干等分支和與冠狀動脈分支在漿膜性心包折返處吻合成血管網。

（三）冠狀動脈間側副血管

冠狀動脈細小分支，直徑＜80μm，主要位于室間隔肌性部分和房間隔內，其他部位有室間溝附近的室壁、房室交點區和左右心房壁等。

（任衛東　劉慧）