第四節(jié)　房室瓣

一、三尖瓣

三尖瓣（tricuspid valve）有一組結(jié)構(gòu)，包括瓣環(huán)、瓣葉、腱索和乳頭肌，所以又稱三尖瓣器，或三尖瓣裝置。

1.瓣環(huán)

三尖瓣環(huán)附著于右房室孔上，右房觀右房室孔多數(shù)呈橢圓形，少數(shù)呈圓形，長(zhǎng)徑約2～3cm。由于三尖瓣隔葉位置下移，三尖瓣環(huán)與右房室環(huán)不完全一致，隔葉瓣環(huán)的前上2／3不是附著于房室環(huán)上，而是略向下附著于室間隔的膜肌部，下移的距離約為4～5mm。

由于胚胎期肺動(dòng)脈瓣下圓錐繼續(xù)發(fā)育，形成右心室漏斗部，導(dǎo)致三尖瓣環(huán)與肺動(dòng)脈瓣環(huán)相隔離，其間為肌性組織結(jié)構(gòu)。

2.瓣葉

三尖瓣葉是由內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織褶合形成的薄膜性結(jié)構(gòu)，附著于三尖瓣環(huán)之上，被三個(gè)裂分為三個(gè)獨(dú)立的瓣葉，稱之為前葉、后葉和隔葉。前葉較大，位于外側(cè)，后葉較小，位于后下方，隔葉位于內(nèi)側(cè)，附著于室間隔之上，見(jiàn)圖2-9。

偶爾，三尖瓣只有兩個(gè)裂，瓣葉呈二葉結(jié)構(gòu)，若有四個(gè)裂，瓣葉呈四葉結(jié)構(gòu)，閉合線亦會(huì)隨之改變。

舒張期開(kāi)放時(shí)，三尖瓣口呈橢圓形或圓形，收縮期關(guān)閉時(shí)閉合線呈“Y”形。三尖瓣口面積約為6～8cm2，大于二尖瓣口面積，比例約為1.25∶1。

從胚胎發(fā)育過(guò)程上看，三尖瓣前葉和后葉是單獨(dú)來(lái)源，而隔葉是共同來(lái)源，與二尖瓣前葉共同來(lái)源于橋瓣，后者的發(fā)育異常可同時(shí)累及二尖瓣前葉和三尖瓣隔葉。

三個(gè)瓣葉在瓣環(huán)處相互有融合，形態(tài)多為拱形薄膜，分別稱之為前后聯(lián)合、前隔聯(lián)合和后隔聯(lián)合。健康人群中，這些聯(lián)合處的膜性結(jié)構(gòu)可能有發(fā)育上的缺欠或缺失，導(dǎo)致三尖瓣在收縮期閉合不嚴(yán)，是“生理性”微量至輕度三尖瓣反流的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

每個(gè)瓣葉的游離部分被切跡分成若干個(gè)大小不等的扇區(qū)，透光觀察分為三部分。基底帶不透光，位于瓣葉的根部，直接連瓣環(huán)，有細(xì)小的基底腱索，活動(dòng)度較低。中部較光滑，較薄，可透光，稱為透明帶。透明帶下方游離緣較粗糙，稱粗糙帶，半透光，為牽拉腱索的瓣膜附著點(diǎn)，見(jiàn)圖2-10。在透明帶和粗糙帶之間的交界處心房面有一明顯的閉合緣，為三尖瓣的解剖閉合線。

3.腱索

腱索位于瓣膜和乳頭肌之間，細(xì)長(zhǎng)索條狀，主要成分為致密的膠原纖維，來(lái)源于胚胎早期的心室肌或肉柱。大部分腱索起自乳頭肌的尖端，小部分起自于乳頭肌的基底部、室間隔的右室面或右室游離壁。

腱索依據(jù)功能分為基底腱索和牽拉腱索。基底腱索的主要作用為固定瓣膜位置，多數(shù)起自右心室壁，止于瓣膜基底部，呈細(xì)小的膜或條樣結(jié)構(gòu)，也可有細(xì)小的肉柱直接連基底部。牽拉腱索是腱索的主要成分，其作用為控制瓣膜的活動(dòng)幅度，防止收縮期瓣葉脫入右心房。

牽拉腱索的形態(tài)類似樹(shù)枝，乳頭肌類似樹(shù)干，腱索在連接瓣葉的過(guò)程中不斷分出更細(xì)小的分支，經(jīng)過(guò)2～3級(jí)分支后，附著于瓣葉的粗糙帶。有些細(xì)小的分支可以斜行或橫向連接到鄰近的其他腱索或瓣葉，也可能直接連到基底帶，成為基底腱索。

4.乳頭肌

三尖瓣乳頭肌為椎體狀肌束，有三組，分別為前乳頭肌、后乳頭肌和隔面乳頭肌。

前乳頭肌起始于右心室游離壁前下方，與室間隔的隔緣肉柱相連接，在三組乳頭肌群中最大，由若干個(gè)肌束組成，其發(fā)出的腱索連接三尖瓣前后聯(lián)合及前葉和后葉。

后乳頭肌起始于右心室的膈面，由若干個(gè)肌束組成，其發(fā)出的腱索連接三尖瓣后隔聯(lián)合及后葉和隔葉。

隔面乳頭肌起始于隔緣肉柱下肢的上緣及頂端，其發(fā)出的腱索較細(xì)小，連接三尖瓣前隔聯(lián)合及前葉和隔葉。少數(shù)隔面乳頭肌可缺如，以腱索方式直接連接。

二、二尖瓣

與三尖瓣相似，二尖瓣（mitral valve）也有一組結(jié)構(gòu)，包括瓣環(huán)、瓣葉、腱索和乳頭肌，所以又稱二尖瓣器，或二尖瓣裝置。

1.瓣環(huán)

二尖瓣環(huán)附著于左房室孔上，左房觀左房室孔多數(shù)呈橢圓形，少數(shù)呈圓形，與左房室環(huán)完全一致，其長(zhǎng)徑約2～3cm，略小于三尖瓣環(huán)。與三尖瓣環(huán)不同，胚胎期主動(dòng)脈瓣下圓錐完全吸收，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)下移，與二尖瓣環(huán)呈直接纖維連接。

基礎(chǔ)和臨床的研究都已經(jīng)證實(shí)二尖瓣環(huán)形態(tài)為馬鞍狀，而非平面環(huán)，并隨心動(dòng)周期有動(dòng)態(tài)變化，見(jiàn)圖2-11。

2.瓣葉

二尖瓣葉附著于二尖瓣環(huán)之上，分為前葉和后葉。前葉較大，多無(wú)切跡，呈半圓形或帆狀，位于前內(nèi)側(cè)。前葉附著于主動(dòng)脈左瓣和后瓣環(huán)之上，兩端附著于左、右纖維三角的心室面，瓣體位于左房室口和主動(dòng)脈瓣口之間，分隔左心室流入道和流出道，見(jiàn)圖2-12；后葉較小，成四邊形，有切跡，分為兩個(gè)或三個(gè)扇區(qū)，位于后外側(cè)。

舒張期開(kāi)放時(shí)，二尖瓣口呈橢圓形或圓形，收縮期關(guān)閉時(shí)閉合線呈半月形弧線。二尖瓣口面積約為5cm2，小于三尖瓣口面積。

二尖瓣葉在相連處形成兩個(gè)聯(lián)合，分別為前乳頭肌和后乳頭肌所指的方向，稱之為前外聯(lián)合和后內(nèi)聯(lián)合，形態(tài)多為拱形薄膜，少數(shù)為小的扇區(qū)。

二尖瓣葉透光觀察也分為三部分，即基底帶、透明帶和粗糙帶。由于二尖瓣前葉不直接連心室，因此無(wú)基底帶和基底腱索，而二尖瓣后葉連接心室壁，有完整的三條帶。在透明帶和粗糙帶之間的交界處心房面有一明顯的閉合緣，為二尖瓣的解剖閉合線。

3.腱索

二尖瓣腱索也分為基底腱索和牽拉腱索。基底腱索的主要作用為固定瓣膜位置，只位于后葉。牽拉腱索是腱索的主要成分，其作用為控制瓣膜的活動(dòng)幅度，防止收縮期瓣葉脫入左心房。

4.乳頭肌

二尖瓣乳頭肌有兩組，前外乳頭肌和后內(nèi)乳頭肌。前外乳頭肌起始于左心室的前外側(cè)壁，其發(fā)出的腱索連接二尖瓣前外聯(lián)合、前葉和后葉的前外側(cè)部。后內(nèi)乳頭肌起始于左心室的后內(nèi)側(cè)壁，其發(fā)出的腱索連接二尖瓣后內(nèi)聯(lián)合、前葉和后葉的后內(nèi)側(cè)部。與三尖瓣指狀乳頭肌不同，二尖瓣乳頭肌較粗大，多為錨狀或混合狀，與左心室連接緊密，對(duì)二尖瓣功能影響較大。

（任衛(wèi)東　樊蓉）