緒論三　肝臟外科病理學研究二三事

原本想按照慣常做法,通過文獻復習,系統地介紹一些在肝臟外科病理學發展歷程中有重要影響的人物和事件。 但由于我們的學識和資料有限,真正動起筆來卻發現著實不易。 考慮到我們以及許多專家學者都曾從不同的角度寫過有關肝臟外科病理學研究的回顧與展望的文章,為此,本文擬盡量縮小范圍,以簡要回顧我科作為目前國內唯一肝膽外科專科三甲醫院的病理科,在30 余年期間里所做的一些粗淺工作為線索,介紹幾位對我們開展肝臟外科病理學工作有深刻影響和實際幫助的國外肝臟病理學大師,這既是回顧與總結,也是感悟與感恩。 因為我們就是在拜讀和學習前輩和大師們的巨著、經典文章和接受無私指導的過程中不斷進步和提高的。

一、美國著名肝臟病理學家Hugh A.Edmondson 教授

Edmondson 教授曾任美國南加州大學醫學院病理系主席,于1954 年提出了著名的肝細胞癌(HCC)Edmondson-Steiner 四級分化標準現仍被廣泛采用,并指出HCC 細胞分級越高,越容易發生轉移。不僅如此,諸如纖維板層型肝細胞癌、肝局灶性結節性增生、肝腺瘤樣增生和肝間葉性錯構瘤等病變也都是由Edmondson 教授首先命名的。

早在1979 年第二軍醫大學長海醫院肝膽外科建立全軍肝膽外科中心之初,吳孟超教授就籌劃建立了肝膽外科實驗室,著手培養相關專業領域的研究生。 我于1984 年和1987 年分別考取了時任肝膽外科/全軍肝膽外科中心主任吳孟超教授的碩士和博士研究生,開展肝臟腫瘤病理學研究。 我國著名肝癌專家吳孟超院士和湯釗猷院士等在當時已于國際上率先開展了小肝癌的臨床診治研究,吳孟超院士給我制訂的課題方向是小肝癌病理生物學特性研究。 那時學校圖書館館藏的有關肝臟腫瘤病理學的專著甚少,所能看到的最具權威性的肝臟腫瘤病理學專著當屬1958 年由Edmondson 教授主編,美軍病理研究所(AFIP)出版的《Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts.Atlas of tumors pathology》。 該書是一部黑白照片的病理學圖譜,從肝臟良性腫瘤、惡性腫瘤和瘤樣病變等三個方面介紹了30 余種肝臟腫瘤性病變,猶如未曾謀面的啟蒙老師,指導我們看圖識病,獲益匪淺,我對Edmondson 教授在20 世紀50 年代就提出了諸多肝臟腫瘤的經典命名和深刻認識深感欽佩。

隨著我院肝臟外科的發展速度不斷加快,也為積累肝臟專科病理診斷經驗提供了獨特的優勢和條件。 我們從1988 年起陸續報道了HCC 的DNA 倍體特點、肝局灶性結節性增生、肝局灶性脂肪變、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝腺瘤樣增生、肝臟原發性軟骨肉瘤和肝臟異時性多原發性惡性腫瘤等特殊病變的病理特點;1997 年報道了3160 例手術切除肝膽腫瘤的臨床病理學特點;1998 年出版了《肝膽腫瘤病理學彩色圖譜》;2002 年出版了國內首部《肝膽腫瘤診斷外科病理學》。 以往世界衛生組織(WHO)提出的肝臟和肝內膽管系統腫瘤的組織學分類約為30種,還不能完全滿足肝臟腫瘤臨床治療和專科病理診斷的實際需要。 我們結合國內外文獻學習,在30余年積累的4 萬余例肝膽腫瘤病理診斷經驗的基礎上,逐步形成了肝臟和肝內膽管系統腫瘤“三大型”(瘤樣病變、良性腫瘤、惡性腫瘤)、“六亞型”(肝細胞性、膽管細胞性、肌纖維脂肪性、血管淋巴性、神經和內分泌性、雜類),超過100 種占位性病變的組織學分類(緒論表1～3),基本摸清了肝膽系統腫瘤組織學類型的構成特點。

在吳孟超院士的指導下,病理科在30 余年探討肝膽腫瘤診斷病理學和分子病理學特征的過程中取得了些許進步,從肝膽外科實驗室的病理組,發展成為肝膽外科專科三甲醫院的病理科,年病理診斷例數從最初的近百例逐步提高到目前的近萬例,先后獲得了10 項國家面上和青年自然科學基金課題,以及包括《軍隊醫藥衛生杰出中青年基金》和《上海市衛生系統百名跨世紀優秀學科帶頭人培養計劃》等在內的多項軍隊和上海市基金課題,獲得首屆《吳孟超醫學科技基金》二等獎、總后“科技銀星”;科室以第一完成人獲得國家科技進步三等獎、軍隊科技進步二等獎(2 項)、中華醫學科技二等獎、上海市科技進步一等獎和上海醫學科技一等獎等成果,并成為由吳孟超院士和王紅陽院士領銜的2012 年度國家科學技術進步獎:《第二軍醫大學肝癌臨床與基礎集成化研究創新團隊》成員。

二、英國著名肝臟病理學家Anthony PP 教授

Anthony 教授曾就職于英國埃克塞特大學皇家德文及埃克塞特醫院(Royal Devon and Exeter Hospital,University of Exeter)病理科,參與編寫WHO《肝臟和肝內膽管系統腫瘤組織學分類(2000 年版)》。 Anthony 教授于1973 年首次提出了著名的肝細胞不典型增生(liver cell dysplasia,LCD)的概念,指出LCD 的發生是肝細胞內HBV 慢性整合的結果,是HCC 的癌前病變;認為伴LCD 的肝硬化患者發生HCC 的風險將會明顯增加,屬于高危人群,應進行血清AFP 隨訪監測,這些重要觀點至今仍然是經典之作和研究熱點。 我們剛開始做肝癌病理學研究時,首先就遇到了對LCD 這一HCC 基礎性病變的觀察和認識問題,因而也著重學習了Anthony教授的相關文章。 在此基礎上,我們于1988 年報道LCD 的DNA 倍體水平及細胞核異型指數介于正常肝細胞與HCC 細胞之間,符合癌前病變的基本特征,表明是一種處于癌前期不同演變階段的異常增殖細胞群體。 在1991 年11 月于廈門召開的中華醫學會病理學分會第1 次全國中青年學術會議上,我們報告了《肝癌癌前病變HBV、AFP mRNA、ras 癌基因產物P21 原位雜交與免疫組化及DNA 含量與核形態特征圖像分析儀測定研究》,獲得優秀論文一等獎。 此后,我們又陸續開展了對異型增生結節和肝細胞腺瘤等相關癌前病變的基因組不穩定性和診斷標志物蛋白質組學篩選的研究。

我曾于2001 年12 月2 日給Anthony 教授寫信,向他討教有關肝癌癌前病變的問題,并邀請他能為我們當時計劃編寫的《肝膽腫瘤診斷外科病理學》一書賜稿。 Anthony 教授于同年12 月19 日回信,提到他作為名譽退休教授和榮譽顧問病理學家,因已退休恐難以完成寫作,但仍給予我們的編寫工作以熱情的鼓勵,并提供了幾部參考書目錄。 他認為我們的病理材料更多并且得到了很好的使用,編寫大綱的內容也很豐富,相信會是一部出色的肝臟病理學專著。 令我頗感意外的是,Anthony 教授還在來信中提及,他曾于1983 年來過上海做學術訪問,但我那時于第二軍醫大學畢業后留校工作不久,很可惜未能有機會聆聽到他的演講。

三、美國著名肝臟病理學家Anthony J.Demetris 教授

Demetris 教授現任美國賓夕法尼亞州匹茲堡大學醫學院(University of Pittsburgh Medical Center,UPMC)病理系肝臟和移植病理科主任,國際器官移植病理Banff 工作組委員兼肝臟指導委員會主席,他牽頭制訂了著名的肝臟急性排異活動指數(RAI)等國際移植病理診斷標準被廣泛采用,是世界首例肝臟移植完成人Thomas E.Starzl 教授團隊的成員,獲得“Starzl Professor of Transplant Pathology”的榮譽稱號。 我院于1978 年在吳孟超院士的帶領下開展了臨床肝移植手術,1996 年起又開展了肝移植術后并發癥的肝穿刺病理診斷。 但隨著肝移植病理診斷工作的開展,我們愈發感到肝臟移植病理與普通外科病理之間在理論和實踐上都存在許多不同之處,由于以往缺乏肝臟移植病理診斷的正規學習和培訓,難有把握保證肝穿刺病理診斷的準確性。 為此,在吳孟超院士的支持下,我于1999 年慕名來到全美最大的肝臟移植中心之一,UPMC 病理系肝臟和移植病理科留學,該病理科同時也是UPMC 的Thomas E.Starzl 器官移植研究所的成員,主要負責肝臟、腎臟、心臟、肺和小腸等實質性器官的移植病理診斷,積累了豐富的診斷經驗和病理資料。 得益于Demetris 教授細致周到的留學計劃安排,在該科1 年多的留學期間里,Demetris 教授及病理科的各位專家對我在移植病理的學習上給予了寶貴的指導和傳授,收獲頗豐。

在留學期間,我到UPMC 病理系Sydney D Finkelstein 教授的實驗室做腫瘤基因組不穩定性研究。 當時該實驗室采用放射性核素標記的DNA 序列測定法,進行腫瘤抑癌基因及微衛星雜合性缺失(LOH)譜的篩選分析,用于了解腫瘤的生物學特性,思路和方法都很適合病理科的工作特點和實際需要。 Finkelstein 教授對分子病理研究有獨到的見解,他十分支持我結合自己的興趣,專門設計開展了肝細胞癌和膽管癌抑癌基因與微衛星LOH 特征的研究課題,獲得了豐富的實驗數據,并在Finkelstein教授的指導下總結發表了研究論文;與此同時,借助UPMC 圖書館豐富的館藏文獻以及網上檢索和借閱的便利條件,完成了《肝膽腫瘤診斷外科病理學》一書大綱的編寫,為2000 年回國后啟動編寫工作完成了前期準備。 我回國后也曾邀請Demetris 教授和Finkelstein 教授來科室指導講學,但終因他們的日程調整而尚未成行。

2002 年10 月,在時任中華醫學會病理學分會主任委員張乃鑫教授等專家的大力支持下,我科擔任了新成立的中華醫學會病理學分會《全國肝膽腫瘤及移植病理協作組(協作組)》組長單位,我們聯合國內相關領域專家編寫的《肝膽腫瘤診斷外科病理學》也同時出版,該書首次專門寫了《肝臟移植診斷病理學》一章;2005 年,協作組牽頭發表了多中心665 例/1123 例次肝臟移植穿刺活檢病理診斷研究,被美國明尼蘇達大學生物醫學圖書館BioMedLib 搜索引擎統計為該領域內最具影響力的論文之一;2007—2009 年,協作組牽頭組織病理專家制訂了《肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南Ⅰ、Ⅱ》,還多次召開了全國肝臟移植病理學術研討會,同時我們也開始關注一些肝移植特殊并發癥的病理診斷,如中央靜脈周圍炎型急性排異和小肝綜合征等,病理學者還多次在全國器官移植學術會議上作報告,肝臟移植病理的學術交流漸有起色;2010 年,我們完成的《1147 例次大系列肝移植肝穿刺病理診斷研究與應用》課題獲得軍隊醫療成果二等獎;2011 年,我們會同國內相關領域專家編寫出版了國內首部《肝臟移植臨床病理學》。 此外,在吳孟超院士的支持下,病理科于2002 年裝備了全自動DNA測序儀,我們將從美國UPMC 學習到的石蠟切片顯微組織切割基礎上的基因組不穩定檢測技術和研究策略,應用到本科室開展肝癌單核苷酸多態性(SNP)分析、肝細胞腺瘤基因組不穩定性以及復發性肝癌(RHCC)克隆起源模式分析等分子病理學研究上,已成為目前我科分子病理學研究常用的技術平臺。

四、美國著名肝臟病理學家Kamal G Ishak 教授

Ishak 教授曾擔任美國AFIP 肝臟和胃腸道病理系主席,他在1967 年提出肝母細胞瘤是不同于HCC 的獨立病變、1976 年首次報道肝臟血管平滑肌脂肪瘤、1978 年首次命名肝臟未分化胚胎性肉瘤、1984 年首次報道肝臟上皮樣血管內皮瘤、1995 年提出評估慢性肝炎組織學活動程度的著名“Ishak 指數”被廣泛應用。 他主持了美國-加拿大病理學院年會肝臟病理課程30 年,是AFIP 出版的《肝臟和肝內膽管腫瘤病理學圖譜》(2001 年版)的主編之一,還曾參與編寫WHO《肝臟和肝內膽管系統腫瘤組織學分類(2000 年版)》。 1999 年我在美國UPMC留學期間,曾與Ishak 教授有過一次交流。 Ishak 教授對我院的專科特色、學術研究、肝臟標本數量等很感興趣,并愉快地接受了到我科講學指導的邀請。

2002 年10 月27 日至10 月28 日,在原上海醫科大學副校長,著名肝臟病理學家朱世能教授的組織下,我與朱世能教授共同主編的《肝膽腫瘤診斷外科病理學》出版發布會暨全國肝膽腫瘤病理學術研討會分別在復旦大學上海醫學院和第二軍醫大學東方肝膽外科醫院舉行,Ishak 教授應邀與會做了《肝臟惡性腫瘤》的精彩演講,并與時任中華醫學會病理學分會主任委員張乃鑫教授和全軍病理學專業委員會主任委員王德文教授等病理學專家共同出席了在第二軍醫大學東方肝膽外科醫院病理科舉行的中華醫學會病理學分會《全國肝膽腫瘤及移植病理協作組》成立掛牌和聘書頒發儀式。 Ishak 教授還向我科贈送了由他作為主編之一出版的兩部專著,并就如何開展肝臟腫瘤專科病理學工作提出了他的寶貴意見和建議,他的上海之行給我們留下了深刻印象。

Ishak 教授善于從看似普通的顯微鏡下觀察中發現新病變、提出新觀點,反映出他的一種科學嚴謹的工作態度,這對我們也有很大的啟發。 湯釗猷院士曾提出:不從生物學角度研究,就難以大幅度提高肝癌早診早治療效。 應順應病理-生物學方向性轉變,促進攻克肝癌早日取勝。 吳孟超院士也曾指出:肝癌診療規范若不與腫瘤的生物學特性相結合,對個體化治療的實際指導作用有限。 應加強研究,促使治療觀念的轉變。 王紅陽院士在本書的緒論中指出:肝癌分子診斷標記物的篩選、分子分型及個體化靶向藥物的發展是肝癌創新性研究中至關重要的課題。 大師們的話非常精辟地闡述了肝癌病理學應特別關注分子診斷、分子分型和分子靶點檢測的研究方向。 我們在吳孟超院士的指導下,開始注重研究肝癌病理生物學診斷新模式,探討分子病理診斷新項目,以更好地為臨床提高療效服務。 我們通過對動物HCC 模型和人體HCC 標本的對比研究,提出以瘤體直徑≤3cm 作為小肝癌的體積標準,可以較好地反映HCC 生物學特性從早期相對良性向晚期明顯惡性轉變的生物學特點及其臨床遠期預后的差異,被衛生部《原發性肝癌診療規范(2011 年版)》采用;開展了肝癌免疫組織化學診斷譜特點研究;HCC 遺傳易感性的基因多態性特點研究;雙表型肝細胞癌(DPHCC)新亞型的蛋白表型與診斷標準研究;鑒于HCC 和乳腺癌術后殘癌可以在靶器官組織內長期“休眠”,并在復蘇后生長和轉移的現象,我們開展了RHCC 克隆起源方式及分子克隆檢測方法的探討,提出RHCC 的6 種分子克隆亞型,發現HCC 手術切除后8 年仍有可能發生單克隆性復發,這些工作可為臨床制訂RHCC 個體化治療方案提供參考依據。

在吳孟超院士的指導下,病理科與我院多學科實驗室和相關臨床科室聯合研究,獲得了2014 年度軍隊醫療成果一等獎。 此外,我們也開始關注肝臟腫瘤病理診斷的標準化和規范化問題,參與了由中華醫學會病理學分會組織的《臨床診療指南·病理學分冊》和《臨床技術操作規范·病理學分冊》中相關內容的編寫,在多個學會的組織下,會同相關專家開展有關肝癌和肝外膽管癌的病理診斷共識的制定工作,有些指南和共識已經開始新版的修訂;并在多種學術會議和學習班推廣和介紹肝臟專科病理學進展,其中2011 年應邀在《華夏病理網》舉辦肝膽腫瘤病理大講堂,創該網站聽眾點擊率歷史新高。

五、美國著名肝臟病理學家Swan Nio Thung 教授

Thung 教授是美國紐約西奈山醫學院(Mount Sinai Medical Center)肝臟病理科主任,而西奈山醫學院的肝癌研究項目則是由著名肝癌專家,巴塞羅那肝癌臨床分期(BCLC)的主要創立者,曾任國際肝癌學會(ILCA)主席的Josep M Llovet 教授任主任,這兩位教授合作發表了許多有影響的肝癌研究論文。 1996 年11 月,我到香港參加國際病理學會香港分會第5 屆年會,在會上報告了《Clinicopathologic features of 3160 cases of primary hepatic tumors of China》。 作為該屆年會的一個重要組成部分,國際肝臟病理研究組(International Liver Pathology Study Group)同時舉辦了肝臟病理國際研討會。 該研究組由15 位著名國際病理學專家發起組成,每年在世界不同的城市舉辦一次專題學術會議,成員中就有Thung 教授。 我特別注意到在這次肝臟病理國際研討會的論文集前言中,大會主席專門提到Thung 教授在一篇論文中寫過的一段話:“The magnificence of liver biology and pathology is best revealed through the window of the microscope”(肝臟生物學和病理學的奇妙之處正是通過顯微鏡之窗得以充分展現),也正是這次會議使我們開始關注Thung 教授的工作。

2009 年6 月,協作組在第二軍醫大學東方肝膽外科醫院召開了《第二屆全國肝臟移植病理診斷學術研討會》,我們特別邀請Thung 教授與會做了《特殊類型的急性排異反應:病理學診斷與鑒別診斷》的精彩報告,并對她帶來的美國肝移植病例和中國肝移植病例的病理切片進行了熱烈討論,反響很好。為此,在醫院和學校領導的大力支持下,我們盛情邀請Thung 教授擔任第二軍醫大學客座教授。 Thung教授對此十分重視,盡心履職。 我們曾診斷一例HCC 手術切除后復發,再次手術切除后證實是膽管癌合并纖維肉瘤混合構成的癌肉瘤,之后又發生復發,第3 次手術切除證實是肝纖維肉瘤成分為主的復發,對該特殊病例進行了分子克隆檢測,證實為罕見的肝臟異時性多原發性惡性腫瘤,該論文經Thung 教授修改后發表。 Thung 教授還盛情邀請我科獲得國家留學基金資助的醫生前去留學,并在科研上給予精心指導。 我們在設計本書編寫大綱時,考慮到肝腫瘤穿刺活檢小標本是病理診斷的難點,而Thung 教授對此又具有豐富的經驗。 為此,Thung教授欣然受邀為本書寫了《肝臟腫瘤穿刺活檢病理診斷》一章,相信各位讀者一定會從中學習受益。

六、結　　語

綜上所述,我們還可以列舉出國內外許多著名的肝臟病理學大師,以及給予我們巨大支持和寶貴幫助的專家學者,因受篇幅所限在此不能一一盡述,深感遺憾。 但對導師的悉心指導和培養,對各位專家和同道的真誠幫助,我們都會銘記于心,感恩不忘。 誠然,本文所敘述的多是我們一個小科室所做的一些瑣碎小事,謹希望能借此對了解國內外肝臟外科病理學的發展有拋磚引玉之用。 我們深知與許多兄弟單位的工作相比還有很大的差距和不足,要達到我們所期待的肝臟專科病理診斷規范化、分子病理診斷體系化和病理生物學診斷科學化的目標,滿足臨床提高肝癌療效的重大關切還有很長的路要走,還有許多工作要做,還必須付出十分艱辛的努力。 老師吳孟超院士曾說過:“我的人生目標只有一個,就是攻克肝癌,而我這一輩子也只為做成一件事,就是解決肝癌問題。”我們當以吳老勇攀科學高峰的精神作為鞭策我們持之以恒、不斷進取的動力。

在本書出版之時,將迎來敬愛的老師吳孟超院士93 華誕,也恰逢東方肝膽外科醫院安亭新院即將啟用之際,我們很高興地將本書的出版作為向老師吳孟超院士生日和安亭新院建成的獻禮。