凡藥均有所偏，所謂“各以其所偏勝而即資之療疾”。風(fēng)藥亦不例外，既有良好的治療作用，也存在某些偏性甚至毒副作用。醫(yī)者臨證應(yīng)用風(fēng)藥治病，既要充分利用其偏勝發(fā)揮療疾之效，又不應(yīng)忽視其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。古代本草及近現(xiàn)代中藥學(xué)著作都對此類藥物的弊端與禁忌有過諸多論述，值得我們引起重視。不過歷代有關(guān)風(fēng)藥使用禁忌與注意事項(xiàng)的認(rèn)識存在諸多分歧，需要我們?nèi)娣治觯陀^評價(jià)，認(rèn)真對待。

宋代藥學(xué)家寇宗 曾指出：“注釋本草，一字亦不可忽，蓋萬世之后，所誤無窮耳。茍有明哲之士，自可處治。中下之學(xué)，不肯考究，枉致淪沒，可不謹(jǐn)哉？可不戒哉？”長期以來，圍繞風(fēng)藥的使用宜忌出現(xiàn)不少偏激不實(shí)之說，常令后學(xué)望而生畏。編者認(rèn)為，一些本草藥物著述對此類藥物使用禁忌的過分強(qiáng)調(diào)，是導(dǎo)致風(fēng)藥運(yùn)用日益減少的又一重要原因。仔細(xì)閱讀古今文獻(xiàn)有關(guān)風(fēng)藥使用禁忌的論述，存在若干概念混淆之處，有必要加以澄清。

如前所述，風(fēng)藥的功用甚多。如今《中藥學(xué)》著述以“解表藥”命名，功用主治突出發(fā)汗解表作用，所講禁忌也是立足于發(fā)汗而言。如：“使用發(fā)汗力較強(qiáng)的解表藥時(shí)，用量不宜過大，以免發(fā)汗太過，耗傷陽氣，損及津液，造成‘亡陽’、‘傷陰’的弊端。”（引自《中藥學(xué)》教材，高學(xué)敏主編，中國中醫(yī)藥出版社，2002。下同）這種表述給人的印象，似乎凡是用了解表藥就必然引起發(fā)汗，用量大了則可能大汗亡陽、傷陰，卻并未講明各種相關(guān)條件。這是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹Ｖv禁忌應(yīng)當(dāng)明確所指是一般用法，還是特殊用法。二者不應(yīng)混為一談。

編者認(rèn)為，風(fēng)藥的運(yùn)用有一般與特殊之分。發(fā)汗乃是風(fēng)藥諸多功用中的一種特殊用法，主要用于祛邪外出以治療外感表證。風(fēng)藥用后汗出與否，涉及治療對象之體質(zhì)、證候與藥物配伍、用量、煎法、服法以及將息法等多方面因素。欲達(dá)汗出目的，需要配合一些輔助措施，尤其是溫覆取汗一環(huán)十分重要。以發(fā)汗力量最強(qiáng)的麻黃為例，在與桂枝等配伍組成的麻黃湯中，張仲景特地在方后注明“溫服八合，覆取微似汗”。《醫(yī)宗金鑒》云：“麻黃雖為開表逐邪發(fā)汗第一峻藥，若不加溫服覆被取汗，則不峻也。”李士懋先生指出“臨床上常見予麻桂劑，病者并不出汗，甚至有的連服多劑亦不出汗”，認(rèn)為“必須具備發(fā)汗的必要條件，方能汗出”。因而提出“輔汗三法”，即連服、啜粥、溫覆。并云：“余在臨床中，雖常用發(fā)汗劑，若未予輔汗三法，常無汗出；若加輔汗三法，則可汗出。”（《汗法臨證發(fā)微》，人民衛(wèi)生出版社，2011年）。李士懋先生之言，反映了臨床運(yùn)用發(fā)汗劑的客觀實(shí)際。

據(jù)編者觀察，除了發(fā)汗解表這種特殊用法外，風(fēng)藥的一般用法，即用于升陽舉陷、開郁散火、通竅啟閉、暢氣調(diào)肝、活血通絡(luò)、布津潤燥，以及在其他各類方劑中配伍增效的應(yīng)用，凡是未采用輔汗方法者，一般不會(huì)引起汗出；有時(shí)即使重用也未必汗出，何至于大汗亡陽、傷陰？教材中籠統(tǒng)講“用量不宜過大，以免發(fā)汗太過，耗傷陽氣，損及津液”，是欠準(zhǔn)確的。

綜觀古今文獻(xiàn)中有關(guān)風(fēng)藥的禁忌，多是著眼于用其發(fā)汗不當(dāng)?shù)奈：Γ纫詫β辄S的禁忌為甚。如《本草害利》曰：“汗多亡陽，能損人壽，戒之戒之！春深夏日，以至秋初，法同禁。惟冬月在表，真有寒邪傷營見證者宜之。若非冬月，或無寒邪，或寒邪在里，或風(fēng)傷于衛(wèi)等癥，雖發(fā)熱惡寒，不頭痛身痛而拘急，六脈不浮緊者，皆不可用。”照此說法，其運(yùn)用空間所剩無幾。現(xiàn)代有學(xué)者在“中藥合理應(yīng)用講座”中提出：“解表藥是主治表證的……如遇病程長且脈沉屬于內(nèi)傷證者，當(dāng)慎用解表藥。里證誤用解表藥，可耗散正氣，貽誤病情。”［中國臨床醫(yī)生雜志，2008，3（6）：17］這里顯然是將解表藥與發(fā)汗混為一談了。其實(shí)脈沉也好，內(nèi)傷證也好，里證也好，都不是風(fēng)藥的禁區(qū)，而是風(fēng)藥一般用法的主治范圍所在，甚至氣虛自汗者亦需風(fēng)藥配伍使用，如玉屏風(fēng)散之用防風(fēng)，黃芪建中湯之用桂枝、生姜。讀者應(yīng)當(dāng)全面分析，才不至陷入一偏之見，作繭自縛。

其次，講禁忌還應(yīng)當(dāng)分清所指是單味藥還是復(fù)方，注意明辨下面兩點(diǎn)。

仔細(xì)考察歷代用藥禁忌，其中不少論述屬于風(fēng)藥所組成解表劑的禁忌。如“無汗不得用桂枝，有汗不得用麻黃”，實(shí)際上是指桂枝湯、麻黃湯而非桂枝、麻黃。眾所周知，藥物的功用與禁忌，往往隨配伍的不同，而有很大的變化。以麻黃為例，《傷寒論》中麻黃與桂枝等藥配伍組成麻黃湯，用于“無汗而喘”之風(fēng)寒表實(shí)證；與石膏等藥配伍組成麻杏石甘湯，用于“汗出而喘”之肺熱壅盛證。可見“有汗”僅是麻黃湯的禁忌，而不一定是麻黃的禁忌。正如《本草正義》所說：“麻黃與桂枝并行乃為散寒之用，若不與桂枝同行，即不專主散寒發(fā)汗矣。”他如所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”，亦是指桂枝湯而非桂枝。讀者須當(dāng)明辨。

《中藥學(xué)》教材提出：“汗為津液，血汗同源，故表虛自汗、陰虛盜汗以及瘡瘍?nèi)站谩⒘茏C、失血患者，雖有表證，也應(yīng)慎用解表藥。”文中所述顯然源于《傷寒論》汗家、瘡家、淋家、亡血家“不可發(fā)汗”之說，但《傷寒論》中所指應(yīng)為麻黃湯一類辛溫發(fā)汗峻劑，而非單味麻黃，更不是泛指一般解表藥。臨床上對于上述氣血津液虧損而患有外感表證者，解表藥常常是不可缺少的，關(guān)鍵是適當(dāng)選擇配伍扶正之品。

另一方面，文獻(xiàn)中提出的各種用藥禁忌，不論禁用或慎用，均是就單味藥而言，不應(yīng)理解為一概不宜，復(fù)方配伍當(dāng)不受此限制，關(guān)鍵仍然在于配伍。因?yàn)橹兴幗^大多數(shù)是作為復(fù)方使用的，單味藥存在的一些弊端，通過合理配伍，并不難化解。如《本草新編》云：“藥單用則功專，同用則功薄……夫麻黃，發(fā)汗之藥也，制之太過，則不能發(fā)汗矣。”

如川芎一味，不少本草著作中均有“久服則走散真氣”的記載，而《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“諸家本草，多謂其能走泄真氣，然無論何藥，皆有益有弊，亦視用之何如耳……雖系走竄之品，為其味微甘且含有津液，用之佐使得宜，亦能生血。”《本草新編》亦謂：“此藥可君可臣，又可為佐使，但不可單用，必須以補(bǔ)氣、補(bǔ)血之藥佐之，則利大而功倍。”

又如辛溫解表藥忌用于風(fēng)熱表證的問題，“中藥合理應(yīng)用講座”中認(rèn)為：“若風(fēng)熱表證誤用辛溫解表藥，一可導(dǎo)致汗出過多，陰液損傷，二可因藥性溫?zé)岱粗鷾責(zé)嶂埃又夭∏椤Ｈ麸L(fēng)寒表證誤用辛涼解表藥，藥性之寒涼可以冰伏邪氣，使邪困于表，不得發(fā)越，延誤病期。”［中國臨床醫(yī)生雜志，2008，3（6）：17］但這也是僅就單味藥而言，復(fù)方配伍中辛涼用于風(fēng)寒表證、辛溫用于風(fēng)熱表證的情況比比皆是。如號稱辛溫解表第一藥的麻黃，編者經(jīng)驗(yàn)，如與石膏等配伍組成麻杏石甘湯，或以少量加入桑菊飲中，用治某些風(fēng)熱表證，收效甚捷，并未見到傷陰助熱之弊。

《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》論升陽益胃湯云：“羌、防輩為散，不知佐于參、芪中，即為補(bǔ)中升也。近世之醫(yī)，一見羌、防輩，即曰發(fā)散不可輕用，亦不審佐于何藥之中。皆因讀書未明，不知造化別有妙理耳。”可見，單味藥禁忌與復(fù)方禁忌是不能同日而語的。

歷代文獻(xiàn)有關(guān)風(fēng)藥副作用的記載甚多，如“風(fēng)藥皆燥，燥復(fù)傷陰；風(fēng)藥皆散，散復(fù)傷氣”（《類經(jīng)》）。歸納諸家所述，主要有辛散耗氣、辛燥傷陰和升陽助火三個(gè)方面。其中有切中肯綮的，也有言過其實(shí)的，需要仔細(xì)分析。

風(fēng)藥耗氣之說由來已久，諸家本草記載甚多。如《本草求真》：“凡表藥多有損于臟腑氣血。”《藥性解》論防風(fēng)：“能瀉上焦元?dú)狻！薄侗静菪戮帯氛撉蓟睿骸半m散風(fēng)邪，而實(shí)能損正，邪隨散解，正亦隨散而俱解矣。”甚至李東垣亦有“諸風(fēng)藥損人元?dú)狻敝f。足見這個(gè)問題值得高度重視。

風(fēng)藥何以耗氣？編者認(rèn)為，首先在于風(fēng)藥大多性味辛香，類似理氣藥。其鼓舞、疏通氣機(jī)作用如果太過，難免對人體正氣有所損傷，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)有所節(jié)制。故東垣主張“如病去，勿再服”。《本草新編》解釋說：“辛散之物多用，則真氣有傷，亦可暫用而不可久服。總之去病即已，不可因其效甚而縱用之。”這些論述是有道理的。

其次，是慮及風(fēng)藥的發(fā)汗作用。《溫病條辨》云：“汗也者，合陽氣、陰精蒸化而出者也，汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料。”發(fā)汗太過，容易造成陽氣的消耗。前人對風(fēng)藥弊端的重視遠(yuǎn)勝于理氣藥，原因當(dāng)在于此。因此，臨床使用風(fēng)藥解表發(fā)汗時(shí)，需要格外小心。張仲景提出“遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”，為后世提供了使用汗法的典范，值得師法。臨床使用風(fēng)藥發(fā)汗解表應(yīng)以汗出邪去為目的，中病即止，不可過汗。尤其對于體弱表虛之人，更應(yīng)加以注意。正如《本草發(fā)揮》引張潔古云：“薄荷能發(fā)汗，通關(guān)節(jié)，解勞乏……新病瘥人不可多服，令人虛汗不止。”

需要指出的是，前面已經(jīng)談到，發(fā)汗解表僅是風(fēng)藥諸多功用中的一種特殊用法。多數(shù)情況下，復(fù)方中使用風(fēng)藥并不會(huì)導(dǎo)致汗出，故其耗氣作用不宜過分解讀。由于風(fēng)藥品種眾多，發(fā)散力量各異，“可暫用而不可久服”之說也不應(yīng)一概而論。如菊花、桑葉之與麻黃、桂枝，顯然應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。

值得注意的是，風(fēng)藥大師李東垣盡管告誡“諸風(fēng)藥損人元?dú)狻保瑓s廣泛使用風(fēng)藥治療各種元?dú)馓撊踔C。李東垣治療脾胃氣虛、中氣下陷證，習(xí)以甘溫益氣藥配伍風(fēng)藥組方，常用人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)益中氣，少配升麻、柴胡引領(lǐng)陽明少陽之氣上行，或用防風(fēng)、獨(dú)活、羌活等辛溫之品鼓舞陽氣上升。其補(bǔ)中益氣諸方，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等均體現(xiàn)了這種配伍方法。說明小劑量風(fēng)藥與甘溫益氣藥聯(lián)合使用，能使陽升氣壯，不僅不會(huì)耗氣，反而有助于益氣。故又有“風(fēng)藥壯氣”一說，為后世所師法。如吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》治“氣虛下陷，門戶不藏”的加減補(bǔ)中益氣湯，就是在補(bǔ)氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上少遣防風(fēng)、升麻于方中，意在增強(qiáng)其升發(fā)清陽之力，以健運(yùn)中氣、固藏門戶。可見風(fēng)藥耗氣之說，應(yīng)當(dāng)正確看待，不應(yīng)理解為氣虛不宜。

風(fēng)藥多燥，為歷代醫(yī)家所公認(rèn)。從藥物性味來看，辛溫之品自不待言，其溫燥之性可與蒼術(shù)、陳皮、草果等燥濕藥并論；即使辛涼之品，基于“風(fēng)能勝濕”之理，亦有一定的燥性。故風(fēng)藥辛燥傷陰的副作用，值得引起重視。當(dāng)然，風(fēng)藥傷陰受到密切關(guān)注還有一層原因，便是其發(fā)汗作用。根據(jù)中醫(yī)理論，發(fā)汗太過不僅耗傷陽氣，而且損傷陰津。這是使用汗法時(shí)必須注意的問題。

由于自身屬性與發(fā)散力量的不同，各種風(fēng)藥的燥性也各不相同，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。大體來說，辛溫風(fēng)藥的燥性勝于辛涼風(fēng)藥，但也有例外。例如防風(fēng)，辛燥之性就不太強(qiáng)，因而有“風(fēng)藥中潤劑”之稱。

清代溫病學(xué)家特別重視津液的存亡，因此對于風(fēng)藥辛燥傷陰的問題尤為重視。不僅對辛溫之品視為畏途，辛涼之品亦嚴(yán)加防范。盛行一時(shí)的“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”之說，便是典型代表。由于強(qiáng)調(diào)太過，反而引起了不少爭論，值得我們反思。后面將再作討論。

需要指出的是，盡管風(fēng)藥辛燥，卻并非燥證禁藥，關(guān)鍵仍然在于配伍與用量。如消渴的基本病機(jī)為陰虛燥熱，治宜滋陰清熱，但往往仍需使用風(fēng)藥。李東垣治消渴，多于滋陰生津、清熱瀉火之中配用少量風(fēng)藥，借其升發(fā)清陽之力，使滋陰生津藥得以升騰布散，則津液易生，又制滋陰藥之膩滯礙胃。《東垣試效方·消渴門》治消渴的7首方劑，均能體現(xiàn)這種配伍。如生津甘露飲子治上消大渴，飲水無度，以白虎加人參湯為主清熱養(yǎng)陰生津；輔以黃連、黃柏、山梔清熱瀉火，當(dāng)歸、麥冬、杏仁養(yǎng)血生津潤燥；再用風(fēng)藥升麻、柴胡、白芷等以升清布津。清涼飲子治消中，能食而瘦，口干舌燥，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)，其配伍亦相仿。和血益氣湯治口干舌燥，以石膏、黃連、知母清胃瀉火；生地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血潤燥；桃仁、紅花活血以除燥結(jié)；伍風(fēng)藥柴胡、升麻、羌活升清陽。使清陽上升，津液乃生。謂：“此藥生津液，除干燥，生肌肉。”其運(yùn)用風(fēng)藥的高超技巧，值得后學(xué)師法。

升浮上行是風(fēng)藥的一大特色，升發(fā)清陽、升提舉陷是風(fēng)藥的重要功用。應(yīng)用風(fēng)藥的這一屬性時(shí)，不僅要認(rèn)清升陽的適用對象，還要明辨升陽的禁忌范圍。風(fēng)藥升陽使用不當(dāng)，容易導(dǎo)致氣火上攻之害。一般來說，氣機(jī)下陷者宜升，氣機(jī)上逆者不宜升；火郁于下者宜升，火炎于上者不宜升；清陽不升者宜升，陽亢于上者不宜升。但是這些主要是就治法而言，對單味藥具有針對性，復(fù)方通過配伍加以平衡則不受限制，故不應(yīng)機(jī)械看待。

以滋陰著稱的朱丹溪雖在《局方發(fā)揮》中批評濫用香燥之藥，但其論治陰虛燥熱并不忌辛燥升散，還為后世留下了不少妙用風(fēng)藥的寶貴經(jīng)驗(yàn)。如對于“腎水真陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩……輕手其脈數(shù)實(shí)，舉手弦緊或澀……或渴”之陽脫陰燥證，以小劑量防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、川芎等風(fēng)藥與黃芩、黃連、黃柏、知母、當(dāng)歸、黃芪等相伍（《丹溪手鏡·崩漏》），取其升陰液以上濟(jì)心火，且能引火熱之邪從上而散，而無傷陰助火之弊。諸藥配合，達(dá)到升陰散火，益氣生血而止血的功效。

前人對風(fēng)藥升陽助火之弊十分重視，提出過不少警示。以影響甚大的“柴胡劫肝陰”之說為例，葉天士引自張鳳逵《傷暑全書》，原是針對小兒暑瘧用藥而發(fā)，含有對當(dāng)時(shí)醫(yī)者濫用柴胡糾偏之意。此后一些醫(yī)者盲從而畏用柴胡，致使柴胡在溫病中的應(yīng)用范圍一度大為縮小，以至于后世又有不少人對此說提出批評，形成圍繞柴胡臨床應(yīng)用的學(xué)術(shù)爭鳴。贊同者如《本草新編》云：“用柴胡以提氣，必氣虛而下陷者始可。至于陰虛火動(dòng)之人，火正炎上，又加柴胡以升提之，火愈上騰，而水益下走，不死何待乎？此陰虛火動(dòng)，斷不可用柴胡，不更可信哉？”反對者如徐大椿：“此說何來，此老終身與柴胡為仇何也？”現(xiàn)代中醫(yī)界亦多持否定態(tài)度。如《中華臨床中藥學(xué)》認(rèn)為：“從柴胡應(yīng)用看，其不當(dāng)為劫肝陰之品。”編者意見，正確運(yùn)用柴胡，主要取決于辨證是否準(zhǔn)確，方藥是否切中病情，配伍是否合理，劑量是否得當(dāng)。張錫純說：“若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之；若遇燥熱者，或熱盛于氣分者，不妨多用潤燥清火之藥佐之。”誠為經(jīng)驗(yàn)之談。

綜上所述，對于風(fēng)藥耗氣、傷陰及升陽助火三方面的副作用，我們既要充分認(rèn)識，認(rèn)真對待，又不應(yīng)過分畏懼而因噎廢食。在準(zhǔn)確辨證的前提下，通過合理配伍，正確把握用量及使用時(shí)間，仍然可以用于某些氣虛、陰虛及火熱上炎之證。李東垣曾經(jīng)提出有治病用藥的“本法”與“權(quán)法”：“大抵飲食勞倦內(nèi)傷所得之病，乃虛勞七損證也，當(dāng)用溫平，甘多辛少之藥治之，是其本法也”，“權(quán)者，臨病制宜之謂也”，“當(dāng)臨時(shí)制宜，暫用大寒大熱治法而取效，此從權(quán)也，不可以得效之而久用之，必致難矣”。臨證運(yùn)用風(fēng)藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情、四時(shí)氣候、地理環(huán)境的實(shí)際情況靈活變通，且要“中病即止”，不可偏執(zhí)。

現(xiàn)今《中藥學(xué)》有關(guān)解表藥使用的注意事項(xiàng)多是針對用于治療表證發(fā)汗而言，難免有所局限。本書綜合各家論述，結(jié)合編者應(yīng)用體會(huì)，提出以下幾點(diǎn)，供讀者參考。

1.風(fēng)藥多為辛散溫燥之品，單用、重用、久用，有耗氣傷陰之虞，應(yīng)加以防范。尤其對于陰虛氣弱者，宜辨證選用較為平和的風(fēng)藥，并需配合益氣養(yǎng)陰之品，注意用量比例，長期使用更需謹(jǐn)慎。

2.有表證者使用風(fēng)藥發(fā)汗時(shí)，須多飲水（冬季啜熱稀粥），并臥床休息，同時(shí)適當(dāng)添加衣被，以助出汗。正確掌握服用量，中病即止，不可過汗。對年老體弱患者尤須謹(jǐn)慎，并注意配伍扶正之品。

3.風(fēng)藥作引經(jīng)報(bào)使或配伍增效用時(shí)，一般藥味不宜多，用量不宜重，以免喧賓奪主。

4.風(fēng)藥品種甚多，性能功用有別，使用時(shí)要注意根據(jù)病情合理選用適當(dāng)藥物。

5.個(gè)別風(fēng)藥有一定毒副作用，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)留心，正確把握劑量、配伍及煎服方法，盡可能趨利避害，揚(yáng)長補(bǔ)短，達(dá)到既能祛邪卻病，又不至于對人體造成傷害的目的。

6.風(fēng)藥多屬芳香輕揚(yáng)之品，一般不宜久煎，以免有效成分揮發(fā)而降低療效。