書名: 陳寶義中醫兒科經驗輯要作者名: 胡思源本章字數: 16068字更新時間: 2019-12-29 18:15:43
第三節 雜病
王某,男,7歲,2009年10月2日初診。
干咳無痰1月余,加重2天。
初診:患兒1月前無明顯誘因出現干咳,無痰,咽干不適,曾服用中藥湯劑治療半月,病情無明顯好轉。2天前咳嗽加重,來院就診。癥見干咳,無痰,咽干癢,口渴,納食尚可,大便質軟,兩日一行。查體:咽紅,心音有力,律齊,雙肺呼吸音清。舌質紅,苔薄黃少津,脈浮數。
西醫診斷:咽炎。
中醫辨證:肺陰不足,溫燥犯肺。
此證為病程日久,肺陰不足,虛熱內生,復感溫燥之邪侵襲,肺津受灼,燥熱上犯,故而咽干,咽紅,口渴;燥傷肺津,肺失宣降,故而干咳,無痰。治以清宣潤燥,養陰清肺,方擬桑杏湯合養陰清肺湯加減,桑葉10g,杏仁10g,桔梗10g,牛蒡子10g,麥冬12g,炙杷葉15g,蜜紫菀15g,蟬蛻6g,玉蝴蝶10g,生地15g,川貝母10g,射干10g,玄參10g,百部10g,蘆根20g,甘草6g。水煎150ml分服,日1劑。
二診(2009年10月6日):服藥4天后,患兒咳嗽明顯減輕,偶咳無痰,咽部無不適感覺,納增,大便不干,兩日一行。咽部色稍紅,舌紅苔薄黃,脈數。上方減桑葉、蟬蛻,加黃芩10g清上焦肺熱。服藥5天后,咳嗽已止,咽無不適感,咽部色不紅,停藥。
按:慢性咽炎中醫稱之為“喉痹”、“喉源性咳嗽”等。《景岳全書》指出,“陰虛喉痹,其證亦內熱口渴,喉干”。名老中醫干祖望提出“癢證作咳,可源于津枯”。本例患兒干咳1月余,定已耗傷肺中陰液,近日復感燥邪,使肺氣不宣而失清肅,氣機上逆,而見咳嗽加重;肺陰虛則津液不能上輸,以滋養咽喉,陰虛則易生風,故可見咽干、咽癢。其辨證為素有肺陰不足,復感溫燥,燥傷肺津,肺失宣降。首診以清宣潤燥為主,兼以養陰清肺,予桑杏湯合養陰清肺湯加減治療。方中,合用桑葉、杏仁以清宣燥熱,宣利肺氣;川貝、百部、蜜紫菀、炙杷葉潤肺止咳;生地、玄參、麥冬、蘆根以養陰生津潤肺;牛蒡子、蟬蛻、玉蝴蝶、射干、桔梗共奏清肺熱利咽喉之功,其中桔梗又能開宣肺氣,引諸藥上行至咽喉,令咽喉得以清利,咳嗽亦會緩解。二診干咳明顯減輕,咽無不適,咽稍紅,舌紅,苔薄,脈數,外感溫燥之邪基本已去,癥狀以肺陰虛損為主,故去桑葉、蟬蛻之表藥,加黃芩以助清熱之功,治療著重養陰潤肺而收效。
李某,男,7歲,2010年1月16日初診。
間斷咳喘2年余,近2日咳喘發作。
初診:患兒近2年以來反復發作咳喘,每于冬季發作更加頻繁。曾應用抗生素、平喘藥物及麻杏石甘湯、定喘湯等中藥治療,取效不速,反復發作,每達1周。近2日感寒后咳喘再發作,夜間明顯,痰多涎沫,納佳,便調。患兒平素易感,形體偏胖,面色白。查體:神清,精神可,咽不紅,心音有力,律齊,雙肺聽診可聞及少許哮鳴音。舌淡紅,苔薄白濕滑,脈滑。
西醫診斷:哮喘發作期。
中醫辨證:寒飲射肺。
患兒平素面白體胖,此為素體脾虛失健,水谷不能化生氣血,反釀生痰濁,飲伏于肺,于冬季感寒,觸動伏痰,痰氣交阻于氣道而發咳喘,屬寒飲射肺的哮喘,方擬小青龍湯合射干麻黃湯加減以溫肺化飲,麻黃6g,細辛3g,干姜6g,炙甘草6g,杏仁10g,桃仁6g,白果10g,款冬花10g,葶藶子10g,半夏10g,瓜蔞20g,膽星6g,石韋10g,五味子6g,射干10g,辛夷10g,防風10g。水煎150ml,口服,日1劑。
二診(2010年1月20日):服藥3三劑后,患兒喘息止,偶有咳嗽,雙肺聽診哮鳴音消失。繼以原方4劑以善其后。
三診(2010年1月25日):患兒服藥4劑后,咳喘止。
按:患兒面色白,形體肥胖,此為痰濕內盛體質。入冬屢感風寒,致咳喘反復發作,醫者常以麻杏石甘湯或定喘湯,配合西藥治療,往往取效緩慢,待寒邪入里化熱后,痰去熱清而發作止。本次發作,患兒痰濕內盛,又復感風寒,觸動伏痰,痰氣交阻,阻滯氣機,肺失宣降,以致咳嗽氣喘,其證屬寒飲射肺,應遵《金匱要略》所云“病痰飲者,當以溫藥和之”,故以小青龍湯合射干麻黃湯加減溫肺化飲。方中麻黃、細辛、干姜能外散風寒,內溫肺化飲,止咳平喘;杏仁、桃仁、白果可潤腸通便,取“肺與大腸相表里”之義,且杏仁、白果亦能降肺氣治咳喘;射干消痰利咽,降逆行氣,開肺化痰;五味子收斂肺氣,以防劫散之藥傷正氣;半夏、瓜蔞、膽南星能溫化寒痰;葶藶子能瀉肺平喘,下氣利水以祛肺中痰飲;款冬花其性辛溫,但溫而不燥,既可化痰,又可潤肺,以制麻黃、陳皮、半夏之燥;辛夷、防風辛溫解表,以防復感風寒之邪;現代藥理研究石韋具有鎮咳、祛痰、平喘作用;炙甘草能調和諸藥,又能益氣和中。
張某,女,10歲。2005年7月20日初診。
間斷性腹痛20天。
初診:患兒近20日以來,腹痛時發時止,喜溫喜按,脘腹脹滿,無惡心嘔吐,納呆,大便溏。查體:腹軟略脹,無明顯壓痛。舌淡紅苔薄白,脈沉弦。
西醫診斷:功能性腹痛。
中醫辨證:虛寒證。
此為中焦虛寒,寒凝氣滯,法當溫中健脾,緩急止痛。方擬小建中湯加減,桂枝10g,蒼術15g,干姜5g,藿香10g,雞內金10g,焦山楂10g,葛根10g,丹參10g,杭芍20g,炙甘草10g,大棗5枚。上方7劑,水煎150ml溫服,日1劑。
二診(2005年7月28日):藥后腹痛腹脹有所緩解,胃納稍增。處方更為:黨參15g,吳茱萸4g,神曲10g,烏藥10g,生姜3片,大棗2枚。服藥4劑后,腹痛未再發作,納食漸增,大便成形,疾病痊愈。
按:《諸病源候論·腹痛病諸候》曰:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客于腹內,連滯不歇,發作有時,發則腸鳴而腹絞痛,謂之寒中。”本例患兒,腹痛時發時止20天,喜溫喜按,腹脹軟,舌淡紅苔薄白,脈沉弦。應為中焦虛寒,陽氣不振,溫煦失職,陰寒內盛,氣機不暢,腹中作痛。初診之方,用桂枝溫經和營,干姜溫中祛寒;杭芍、炙甘草緩急止痛;大棗甘溫補中;丹參活血行氣,葛根升陽,振興脾氣,使氣機流暢,以達行氣消脹之效;因此病時值夏日,故加蒼術、藿香溫中散寒,化濕運脾。另加雞內金、焦山楂健脾開胃,以促胃納。二診腹痛腹脹得減,胃納稍增,故采用較平和之藥物,徐徐圖之,以黨參益氣健脾,吳茱萸、烏藥溫里止痛,生姜溫中祛寒,大棗繼奏甘溫補中之效。服藥后腹痛未作,納食增,大便正常,疾病告愈。
孫某,女,6歲。1998年8月3日初診。
發熱伴嘔吐、腹瀉4天。
初診:患兒4天前發熱,惡風,無汗,咽痛,頭痛,伴腹痛,嘔吐,大便稀質黏,一日三行,小便可。查體:T38℃,咽部充血,腹軟,劍突下輕壓痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數。
西醫診斷:急性胃腸炎。
中醫辨證:暑濕證。
外感暑熱夾濕,困阻中焦,氣機升降失和,證屬濕熱瀉。治以清暑化濕和中,方用“暑熱寧”加減,藥用藿香10g,香薷6g,豆豉10g,葛根10g,黃芩10g,黃連3g,大青葉10g,生石膏20g,半夏6g,厚樸10g,生姜2片,六一散10g。水煎200ml分次溫服,日1劑。
二診(1998年8月5日):服藥2劑,熱退,吐瀉止,食欲漸復,大便日1次,質軟。原方減香薷、生石膏,加焦三仙20g,和中消導。3劑。
三診(1998年8月8日):藥后諸癥平和。
按:患兒生病時正為暑邪當令,外感暑熱,夾濕困阻中焦,氣機升降失和,故見發熱惡風,無汗,咽痛,頭痛,伴腹痛嘔吐,便稀質黏。方中藿香解表化濕、理氣和中;香薷發汗解暑,行水散濕,溫胃調中;豆豉辛散透表;葛根生津升陽,使脾氣振興,氣機流暢,恢復轉樞;黃連、黃芩苦寒燥濕泄熱,澄本清源;大青葉、生石膏清熱滌暑,以助其力;半夏降逆,生姜止嘔,厚樸除滿;因此證發于夏季,故加六一散,解暑清熱利濕。諸藥合用,清暑退熱、化濕和中,故熱退,吐瀉止。
高某,女,3歲。2004年6月22日初診。
腹瀉15天。
初診:患兒15天前腹瀉,大便4~5次/日,瀉下急迫,量多,無黏液,無便前腹痛,無嘔吐,胃納尚可,小便正常,曾服用白術散、葛根芩連湯等中藥治療無效。查體:精神反應好,皮膚彈性可,腹軟,腸鳴音活躍,肛門周圍紅赤,舌紅,苔薄黃,指紋紫滯。
西醫診斷:腹瀉。
中醫辨證:濕熱證。
此為濕熱中阻,脾失健運,濕滯并走大腸,屬濕熱瀉。法當清熱化濕,和中止瀉,方擬葛根芩連湯合錢乙玉露散加減,藥用葛根10g,黃連5g,黃芩10g,干姜4g,云苓10g,蒼白術各10g,寒水石20g,防風10g,白芷10g,六一散10g。2劑,水煎150ml,口服,日1劑。
二診(2004年6月25日):服藥后,大便質較稠,夾有稀便,無水瀉與瀉下急迫,3~4次/日,余癥平和。此為濕熱之余邪留于中焦,脾失健運,清濁不化。上方加藿香10g,車前子10g,神曲10g。
三診(2004年6月28日):藥后大便呈軟便,2次/日,其余無明顯不適,故而停藥。
按:《素問·至真要大論》曰: “暴注下迫,皆屬于熱。” 《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說: “是泄雖有風、寒、熱、虛之不同,要未有不源于濕者也。”從本病瀉下急迫,量多,肛周紅赤,舌紅苔薄黃,指紋紫滯,可看出本病為濕熱困于脾胃,脾失健運,清濁不分而致泄瀉。
初診之方,葛根生津升陽,防風、白芷疏利氣機,使脾氣振興,氣機流暢,恢復轉樞;黃連、黃芩苦寒燥濕泄熱,澄本清源;此泄已半月余,脾胃受損,故加云苓、白術、蒼術健脾祛濕;寒水石合六一散為錢乙玉露散之化裁,以滑石易石膏,因滑石清暑邪、利濕熱之力強于石膏,亦有利小便而實大便之意,而寒水石能清熱利濕,陳寶義教授常用其以緩解腹瀉癥狀;另加一味干姜,此為佐藥,起助運化濕之效,并可防芩連等藥苦寒傷中,為本方的一個特點。此方共奏清熱化濕,健脾和中之效,為攻邪為主,兼以扶正,治療本病虛實夾雜之證。二診便次和便質均有改善,已無瀉下急迫,但仍有稀便,濕熱之余邪留于中焦,膠著難去,故加藿香芳香化濕,車前子燥濕利濕;另加神曲運脾消食和胃。三診諸證基本消失,故停藥。此證為濕熱之泄困于中焦,脾失健運,為以實證為主的虛實夾雜之證,治療時要以清熱化濕為主,兼以健脾和胃之法,攻補兼施,使邪去而脾復運化。
田某,女,6個月。2009年4月30日初診。
腹瀉1個月。
初診:1個月前患兒無明顯誘因出現腹瀉,大便黃色,呈稀水樣,每日3~4次,多次大便常規檢查結果均為陰性。癥見腹瀉呈水樣,糞便中有不消化食物,無黏液,臭味不顯,日行三四次,納食差,汗多,小便量少,夜寐尚安。查體:精神稍弱,皮膚彈性可,心音有力,律齊,雙肺呼吸音清,腸鳴音正常,舌淡,苔白,指紋淡紫。
西醫診斷:遷延性腹瀉。
中醫辨證:脾虛瀉。
此為脾虛氣弱,運化失司,水谷不化,下注大腸,證屬脾虛瀉。立法健脾利濕,固澀止瀉,方用錢乙白術散加減。葛根9g,白術9g,生山藥9g,半夏6g,云苓9g,澤瀉6g,蒼術6g,木香6g,焦三仙15g,白芷9g,六一散6g,石榴皮6g。上方水煎濃縮至50ml。少量頻服。
二診(2009年5月4日):服藥3劑后,大便呈溏軟便,每日1~2次,精神好轉,納食漸增。原方減石榴皮、白芷、澤瀉,加黨參9g,繼服3劑,以善其后。
按:遷延性腹瀉,在國內指病程在2周到2個月之間的腹瀉而言。輕者每日3~4次,糊狀黃色或黃綠色便,或夾有白色奶片和食物殘渣;重者則可見大便稀黃,泡沫較多伴黏液,又是可見豆腐渣樣稀塊。中醫多認為本病多因先天不足,或后天脾氣虛弱,加之飲食所傷,導致脾胃運化失常,水谷不能化生精微,則水反為濕,谷反為滯,濕滯內阻,清濁不分,合污下降,并走大腸,而發為腹瀉。
本例患嬰,無明確感染史,病程遷延一月有余,表現為大便次數增多,糞質為稀黃不消化樣,無臭無味,納差,神弱,汗多,辨證屬于脾虛泄瀉,采用七味白術散化裁為治,藥僅4劑,病癥即除。方中,葛根、白術、山藥、半夏、蒼術、木香、焦三仙健運脾胃,消乳化食;六一散、云苓、澤瀉健脾利濕,分利止瀉。值得提出的是石榴皮,該藥具有澀腸止瀉之效,若腹瀉虛多邪少、以虛為主之時,用之效若桴鼓;另加白芷辛散祛風,溫燥除濕,取其“風能勝濕”之意,其芳香又可振興脾氣,均為本方一特色。
錢某,女,10歲。2005年6月25日初診。
反復抽搐5年。
初診:患兒幼年時(分別為3歲及5歲)曾有2次頭部外傷史。5年前突發左側面肌抽搐,左側肢體麻木,持續數分鐘后緩解,伴頭痛明顯,神識清晰。以后此癥狀斷續發作,表現同前,每年4~6次。2年前加重,發作時伴隨四肢抽搐,神昏,口角斜,目光斜視等,持續約1分鐘后自行緩解。外院查腦電圖見癇性放電,腦CT未見異常。就診時精神好,咽稍紅,舌質色黯,苔薄,脈弦。腦電圖檢查可見頂區陣發性慢波,陣發彌漫性高電壓。
西醫診斷:癲癇。
中醫辨證:瘀血癇。
此為顱腦外傷,絡脈受損,血溢絡外,瘀血停積,腦竅不通,筋脈失養,神明失主,發為癲癇。治宜化瘀通竅,扶正滌痰,方擬通竅活血湯加減。處方:桃仁10g,紅花10g,川芎10g,赤芍10g,僵蠶10g,地龍10g,羌活10g,姜黃10g,枳殼10g,甘草6g。水煎150ml,分2次口服,日1劑。并輔以院內制劑小兒抗癇膠囊(以扶正滌痰為基本治則),每次6粒,每日3次,連服4周。
二診(2005年7月23日):治療4周,其間抽搐未再發作,亦無頭痛嘔吐。疾病反復發作5年時間,結合患兒體質,考慮瘀血阻絡,新血不生,上方減姜黃,加當歸10g,生地12g,柴胡10g。小兒抗癇膠囊繼前服用。
三診(2006年3月10日):守法治療7個月,未發抽搐,停用中藥湯劑,繼以小兒抗癇膠囊扶正滌痰,以求其本。
患兒單獨服用小兒抗癇膠囊1年余,抽搐始終未再發生,諸癥平和。
按:小兒脾常不足,其病發癲癇,多為脾虛生痰,蒙蔽清竅,涉肝動風所致,屬本虛標實之證,亦為小兒癲癇區別于成人的特點。歷代醫家認為,瘀血阻滯也是癲癇的發病機制之一,故有“因瘀致癇”之說。如《嬰童百問·驚癇》認為:“大概血滯心竅,邪風在心,積驚成癇,通行心經,調平氣血,順氣豁痰,又其要也。”本例病患反復抽搐5年,有明確的外傷史,病初發作單側口角、眼角、肢體的抽搐,漸次發展為全身發作,舌質黯,有“瘀”之象。因此,其本為脾虛,其標屬痰瘀互阻,蒙蔽清竅,治以化瘀通竅,扶正滌痰,方選通竅活血湯加減,著重去瘀,同時以小兒抗癇膠囊以扶正滌痰,平肝息風,標本同治。在治療初期以治標為主,后期以扶正為要。治療近2年,一直未發作。
劉某,女,17歲。2009年6月25日初診。
間斷暈厥3年,加重1月。
初診:患兒3年前無明顯誘因突發暈厥,伴頭暈、頭痛、胸悶、憋氣、汗出,意識未完全喪失,手足不溫,不伴口中怪叫、口吐涎沫,無腹痛吐瀉,無四肢抽搐,無角弓反張,持續20分鐘左右自行緩解,稍感乏力外,余無不適。曾多次行腦電圖、心電圖、顱腦CT、心肌酶、心臟彩超等理化檢查均無異常發現。2年前又發作1次,癥狀如前。近1月加重,發作3次,持續時間較前延長,最后一次發作,持續時間超過2小時,癥狀亦如從前。患兒自發病以來,飲食、睡眠可,二便調。就診時患兒無胸悶、憋氣,無頭痛,諸證平和,情緒可,納可,寐安,二便調。體格檢查未見陽性體征,舌質淡,右邊紅,苔白,邊有齒痕,脈滑數。
診斷:暈厥。
中醫辨證:痰氣郁阻。
法當行氣化痰。方擬半夏厚樸湯加減,水半夏15g,厚樸10g,茯苓10g,野菊花15g,瓜蔞皮20g,蘇梗10g,大棗5枚,丹參10g,川芎6g,甘草6g,石菖蒲10g,柴胡10g,建澤瀉10g,香附6g。水煎服。
二診(2009年7月20日):連續服藥4周,暈厥未發作,納可,寐安,二便調。隨訪3個月未復發。
按:暈厥以突然而短暫的意識喪失或抑制狀態為表現的一組臨床癥狀或體征,常因低血壓使腦供血量減低造成,其發生原因大致分為血管舒縮障礙、心源性、腦源性和血液成分暈厥4類,臨床須積極尋找原發病,如癲癇、阿-斯綜合征、過度換氣綜合征等。除外器質性疾病后,可認為是“功能性暈厥”。中醫學認為,“怪病多由痰作祟”,《丹溪心法》也說“無痰不作眩”。生痰之因有多種,一是氣機郁滯,水津停滯聚而成痰;二是陰虛火旺,煎熬津液煉液成痰;三是脾腎陽氣虛衰,陰寒凝滯化而成痰。本例暈厥患者呈發作性,伴胸悶、憋氣、汗出,意識并未完全喪失,手足不溫,此為無形之痰內阻,氣機阻滯不疏所致,方用半夏厚樸湯化裁取效。方中半夏、茯苓、石菖蒲、澤瀉豁痰解郁開竅;蘇梗、柴胡、香附、厚樸、瓜蔞皮疏肝行氣寬胸;痰氣郁阻,日久成瘀,故以丹參、川芎、野菊花以活血化瘀,疏利血氣。諸藥合用,共奏化痰、行氣,兼以活瘀之功。
王某,男,2歲,2010年1月18日初診。
夜間哭鬧1周。
初診:患兒近1一周夜間哭鬧煩躁,難以入睡,或睡中驚哭,甚至哭醒,且逐漸加重,哭鬧時眼神似有恐懼感,白天活動玩耍如常。平素體弱易感,面黃少華,睡中露睛,時有煩躁,食欲不振,二便通調。查體:神志清,精神可,心音有力,律齊,雙肺呼吸音清。舌淡紅,苔薄黃,脈細弦。
西醫診斷:夜驚癥。
中醫診斷與辨證:夜啼;脾虛肝旺。
患兒平素納呆,面黃體瘦,睡中露睛,此為素體脾虛,氣血不足;脾虛失健,痰飲內生,脾虛肝旺,痰火內擾,心神不寧而夜啼。治以健脾益氣,平肝祛痰,方擬參苓白術散加減。處方:太子參10g,白術10g,茯苓10g,炙甘草6g,石菖蒲10g,蟬蛻6g,鉤藤10g,琥珀(沖)0.5g,半夏10g,膽南星8g,草決明6g,全蝎5g,遠志10g,酸棗仁6g,雞內金6g。上方4劑,水煎150ml,口服,日1劑。
二診(2010年1月21日):服藥后,患兒夜間哭鬧時間及程度較前明顯好轉。前方去太子參、草決明,加黨參10g,防風10g,羌活10g,青礞石15g,蜈蚣1條。
三診(2010年1月25日):患兒夜間已無哭鬧,睡眠安靜,食欲好轉,晝無煩躁,情緒穩定,停中藥湯劑,改以院內制劑保和散調理脾胃,鞏固療效。
按:小兒夜間不明原因的反復啼哭,多因腹痛、脾寒、心熱、驚恐而致。本病患兒素體脾虛,氣血生化乏源,故納呆面黃,體弱易感,睡中露睛;脾虛運化無力則生痰,土虛木亢,痰郁化火,上擾神明,心神不寧故而夜夜啼哭。其病之本在于脾虛,痰濁、肝旺則為其標,故予參苓白術散加減健脾補虛,以治其本;輔以菖蒲、半夏、膽星滌痰開竅;鉤藤、全蝎、琥珀、遠志、棗仁等平肝潛陽、鎮驚安神;雞內金消積導滯以防滯脾礙胃;蟬蛻治療夜啼,取其蟬者晝鳴夜息之意,此類藥物的用法,即中醫理論中天人合一、同氣相求思想的具體體現。三天后夜啼明顯減輕,故將太子參更換為藥性平和之黨參補脾益氣,以避免過于溫燥,加蜈蚣、青礞石以增通絡祛痰平肝之效,配伍羌活、防風升散之品,以疏肝經郁火,取錢乙瀉青丸清瀉肝火之意。一周后夜啼消失,改予保和散調理脾胃,治病求本。
唐某,男,13歲,2006年1月20日初診。
面部肌肉抽動1年余。
初診:1一年多前誘因不明出現面部肌肉抽動,表現為眨眼,弄鼻甚至頻頻吐舌,服氟哌啶醇治療2月后癥狀好轉,1一月前因停藥再次出現頻繁眨眼,吸鼻,喉中時時發出吭吭異聲,無肢體及其他部位抽動,無頭痛嘔吐。查體:心音有力,律齊,雙肺呼吸音清,神經系統檢查未見異常。舌淡苔薄白,脈弦細。
西醫診斷:抽動障礙。
中醫辨證:脾虛痰盛,風痰內擾。
治以健脾化痰,息風通絡法。方用緩肝理脾湯加減,黨參15g,云苓15g,白術15g,半夏10g,柴胡10g,杭芍15g,羌活10g,防風10g,川芎6g,陳皮10g,膽南星6g,石菖蒲10g,甘草6g。7劑,水煎150ml分服,日1劑。
二診(2006年1月27日):服藥后,眨眼、吸鼻均有所減輕,偶發異聲,無其他不適主訴,上方加郁金10g,瓜蔞10g通絡化痰。
三診(2006年2月5日):服藥后無明顯面部抽動,無異常發聲,余癥平和,上方減柴胡、羌活、防風,加黃芪15g以健脾益氣。
四診(2006年2月12日):未發抽動,諸證平和。繼續服用半月余,病情穩定未見復發。隨訪1年無復發。
按:本例患兒有多組肌肉抽動且伴喉中發聲,其病程持續1年余,應屬發聲和多種運動聯合抽動障礙,臨床常稱為Tourette綜合征、抽動-穢語綜合征、多發性抽動癥。陳寶義教授認為,本病病程長,多以正虛為本、風痰為標,脾虛痰伏,肝風內動,風痰鼓動,流竄于經絡為其主要病理機制,故本病的治療要以扶正為主,輔以祛邪,勿一見風證,就以風治風,大量堆砌風藥、蟲類藥,那樣或許能取一時之功,但久則攻伐正氣,使脾氣益虛,病更深重難治,臨床常用緩肝理脾湯加減治療。方中黨參配茯苓、白術健脾益氣扶正,以絕生痰之源;杭芍、甘草酸甘化陰,配柴胡以柔肝緩急;川芎入肝經,為血中氣藥,又能活血通絡與行氣緩肝;羌活、防風能疏散肝經之熱;陳皮、半夏、膽星、石菖蒲能健脾、清熱、化痰開竅。諸藥合用,扶正祛邪,標本兼顧,剛柔相濟,脾氣健運,使肝氣條達,風痰自消。用藥半月后抽動已明顯減輕,風藥中病即止,遂減柴胡、羌活、防風等祛風之標藥,加黃芪以健脾益氣,固本化痰,切中病機。
周某,男,7歲。2009年7月18日初診。
間斷頭痛2年余。
初診:患兒2年前誘因不明頭痛,興奮時易發,曾在外院查顱腦CT,診斷為“腦積水”,未予系統治療,近日頭痛較頻繁,無嘔吐,納可,寐安,二便調。復查腦CT仍提示“腦積水”,追述既往患兒前囟門2歲時方閉合。就診時神清語利,頭圍較正常同齡小兒稍大,落日征(—)。咽紅,舌紅苔薄黃,脈弦數。
西醫診斷:腦積水。
中醫診斷與辨證:肝火頭痛。
治宜清肝泄熱,擬方瀉青丸加減。處方:龍膽草10g,川芎10g,當歸10g,柴胡10g,赤芍10g,僵蠶10g,升麻10g,蔓荊子10g,連翹10g,黃芩12g,荊芥穗12g,生地15g,葛根12g,炙甘草6g。7劑,水煎150ml,口服,日1劑。
二診(2009年7月25日):服藥后頭痛次數減少,程度減輕,舌紅,苔黃,脈數,考慮本病日久,上方加入桃仁12g,紅花10g,炒枳殼12g,以助活血化瘀之效,服法同前。
三診(2009年8月1日):藥后頭痛止,無其他不適主訴,納可,二便調。繼服院內制劑中成藥瀉青丸,1日2次,每次1丸,以鞏固病情。
四診(2009年11月10日):停藥3月,患兒未訴頭痛。
按:腦積水中醫稱之為“解顱”,多辨證為腎虛。陳寶義教授接診該患兒后,結合其病史、發作癥狀,認為系因肝失疏泄,氣郁化火,陽亢火升,上擾清竅,導致氣機郁滯,血行不暢而發為頭痛,辨為肝熱,即肝火頭痛。采用清肝泄熱之法,方擬瀉青丸加減,二診時考慮本病日久,后加入桃仁、紅花,以助活血化瘀之效,方證相符,取得了較好的療效。朱丹溪也認為“解顱”一證屬熱者居多。另外,明代萬全《育嬰家秘》指出,本病可“由病后腎虛,水不勝火,火氣上蒸,其髓則熱,髓熱則解,而頭骨復分開矣”,制訂加味瀉青丸辨治。
柴某,男,13歲。2005年7月13日初診。
反復發熱、左頜下淋巴結腫大5個月。
初診:入院前5月余間斷發熱,左側頜下淋巴結腫大。近1周再度低熱,左側頜下淋巴結腫大。查體:T37.3℃,神志清楚,面色白,左側頜下淋巴結腫如核桃大,有壓痛,質稍硬,邊緣清楚無粘連。心音尚有力,雙肺呼吸音清。舌紅,苔薄,脈弦數。理化檢查:心電圖P-R間期0.22s,多導聯ST段上移,心肌酶正常。考慮合并心肌損傷。
西醫診斷:壞死性淋巴結炎。
中醫辨證:熱毒壅滯。
此為外感風熱之邪,灼津成痰,釀熱生毒,郁結于少陽、陽明二經,熱勝肉腐而成。法當清熱解毒,化痰散結,方擬五味消毒飲合貝母瓜蔞散加減。處方:野菊花15g,蒲公英15g,元參15g,浙貝10g,瓜蔞15g,丹參15g,射干10g,黃芩15g,山慈菇10g,柴胡10g,赤芍10g,連翹10g,夏枯草15g,青黛3g,甘草5g。水煎150ml,口服,日1劑,連服7劑。并予以能量合劑,復方丹參注射液靜脈滴注4周。
二診(2005年7月20日):服藥7天,體溫恢復正常,心電圖P-R間期0.19~0.20s。左側頜下腫大淋巴結略有縮小,稍有壓痛,質稍硬,邊緣清晰。舌紅苔薄,脈弦細。前方加生地15g,繼服。
三診(2005年8月15日):服藥后,無不適主訴,納食增,二便調。左頜下腫大淋巴結縮小如杏核,無壓痛。心電圖大致正常。舌紅苔薄,脈弦細。此即毒熱得清,瘀痰得散。
按:毒和痰是淋巴結炎的主要致病因素,其中痰為關鍵,正所謂“無痰不成核”。其治療上,多采用清熱解毒,祛痰散結之法。野菊花、蒲公英、連翹、黃芩、丹參、赤芍、元參、生地,可外散風熱,內清血熱,氣血同治;浙貝、瓜蔞、山慈菇、射干祛痰散結消腫,其中山慈菇長于解毒散結,主要適用于癰腫瘡瘺,瘰疬結核;夏枯草、連翹亦能助其散結消腫。另外,本病治療多重視發病部位經絡歸屬,以及發病階段。正如《瘍科新得集·辨頸癰鎖喉癰論》所言“頸癰生于頸之兩旁,多因風溫痰熱而發……頸為少陽絡脈循行之地,其循經之邪至此而結,故發癰也”,因此加入引經之柴胡、青黛等使藥致病所,全方合奏清熱解毒,化痰散結之功。
張某,女,10歲,2006年5月6日初診。
甲狀腺腫大56天。
初診:患兒甲狀腺腫大56天,皮膚顏色正常,伴有形體消瘦,雙側眼球突出不明顯,自訴平素性情急躁。查體可見雙側甲狀腺腫大,在胸鎖乳突肌以內,觸摸邊界不清晰,質軟無壓痛,可隨吞咽動作而上下移動。舌紅,苔黃,脈弦數。理化檢查:甲狀腺功能5項顯示T3、T4增高。
西醫診斷:甲狀腺功能亢進。
中醫辨證:肝火旺盛,氣滯血瘀。
此為情志不遂,飲食不節,肝氣郁滯,氣、痰、瘀相互搏結于頸項。法當清肝瀉火,活血軟堅,方擬龍膽瀉肝湯和海藻玉壺湯加減。處方:寒水石10g,柴胡10g,焦梔子12g,川連3g,鉤藤12g,膽草10g,板藍根15g,丹參15g,赤芍10g,知母10g,天冬10g,海藻15g。水煎150ml,口服,日1劑,連服10劑。
二診(2006年5月16日):服藥10天后,甲狀腺腫大仍然可見,于胸鎖乳突肌以內,但較就診時略有縮小,皮色正常。觸摸邊界不清,質軟無壓痛,納食佳,二便調,舌紅苔黃,脈弦數。繼用前方。
三診(2006年5月24日):服藥后,甲狀腺明顯減小,肉眼觀察下已無異常,皮色正常。可觸及腫大之甲狀腺,邊界不清,質軟無壓痛。納食佳,二便調,舌紅苔黃,脈弦數。此時治療應以養血柔肝為主,方藥更為:何首烏15g,枸杞子15g,杭芍10g,丹參12g,麥冬15g,當歸12g,生地30g,柴胡6g,梔子15g,夏枯草10g,青橘葉6g,甘草6g。水煎150ml,口服,日1劑。
四診(2006年6月4日):服用上方10天后,患兒甲狀腺腫大已消退,無明顯不適主訴,納食可,二便調。查體未能觸及腫大的甲狀腺,舌質紅,苔薄黃,脈弦。甲功5項復查T3、T4恢復正常。
按:《濟生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節,憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環一身,常欲無滯留之患,調攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤。”陳寶義教授認為,本病的病因病機可歸納為情志不遂,飲食不節,肝氣郁滯,氣痰淤相互搏結于頸項。基本治則為理氣化痰,軟堅散結,活血化瘀,方用龍膽瀉肝湯和海藻玉壺湯加減。方中,寒水石、柴胡、焦梔子、川連、知母、板藍根、龍膽草清肝瀉火;鉤藤、丹參、赤芍、海藻活血軟堅。肝屬木, “體陰而用陽”,主疏泄、藏血,木氣沖和則血脈得暢,肝血濡養則肝氣不逆。因此,病之后期多合用何首烏、枸杞子、杭芍、麥冬、當歸、生地以養血柔肝;丹參以活血化瘀;柴胡、梔子、夏枯草、青橘葉清肝瀉火,軟堅散結,標本兼顧以散結消腫。
尹某,男,2歲。2009年3月17日初診。
右側陰囊腫物1年余。
初診:患兒1年前發現右側陰囊腫物,觸之不痛,未經過系統治療。就診時癥見右側陰囊睪丸上方腫物,長約3cm,質偏軟,無壓痛平素納少,大便偏干。查體:精神好,心音可,律齊,雙肺呼吸音清,腹軟,陰囊皮色正常,腫物質稍韌,無壓痛,平臥時不還納,透光試驗陽性,舌質淡紅,舌苔薄,指紋淡紫。
西醫診斷:精索鞘膜積液。
中醫診斷與辨證:水疝;下元虛寒,肝郁氣滯。
治以溫腎疏肝,行氣利水,佐以導滯,方用天臺烏藥散合五苓散、縮泉丸加減:小茴香15g,烏藥6g,、益智仁10g,厚樸10g,荔枝核10g,澤瀉10g,茯苓10g,半夏10g,陳皮6g,焦三仙15g,連翹10g,蘆薈1g,甘草6g,射干10g。水煎150ml分服,每日1劑。
二診(2009年3月24日):服藥7劑后,陰囊腫物明顯變小,大便仍干,兩日一行,納可。查腫物皮色正常,質稍韌,不痛,舌質淡紅,苔薄,指紋淡紫。此病病程長,難以從速恢復,故繼服前方。大便仍干,須對癥治療,故將蘆薈用量增加至3g。水煎服,每日1劑。
三診(2009年3月31日):再服用7劑后,陰囊腫物較前縮小、質地變軟,二便通調。舌淡紅,苔薄,指紋淡紫。大便已通,食滯待消,故減消食導滯之品,加豬苓、橘核、木香等以增強其行氣利水之效。方改為:小茴香15g,烏藥6g,益智仁10g,射干10g,木香3g,橘核10g,豬苓6g,澤瀉10g,厚樸6g,荔枝核10g,焦三仙15g,甘草3g。水煎服,每日1劑。
四診(2009年4月15日):服藥14劑后,患兒陰囊腫物消失,大便調,納可。舌質淡紅,苔薄白,指紋淡紫。余無他不適。此下元虛寒得以溫補,肝郁氣滯得以疏泄,故停藥。
按:小兒鞘膜積液,包括精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液和交通性鞘膜積液3種。其中,中藥內治對于單純性精索、睪丸鞘膜積液具有較好療效。中醫認為,水疝病位主要責之于肝、腎。肝氣郁滯不能行氣利水,下元虛寒不能化氣利水,均可致水液代謝受阻而成水疝之病。在治療上,常以小茴香、益智仁、烏藥溫腎、理氣、疏肝為主藥,并結合木香、橘核、荔枝核、厚樸、川楝子等疏肝理氣,豬苓、澤瀉、茯苓、白術等利水。兼夾食滯者,常以保和丸加茯苓或大黃消食導滯。療程1~2個月,每多取效。
本方的特色在于小茴香的運用,必要時劑量可增至30g,因其味辛性溫,入肝經,辛能散能行,溫能逐寒通經,且其體輕能入經絡以散厥陰肝脈之陰邪,如劉若金《本草述》記載:“茴香之主治在疝證……疝之初起,皆由于寒水之郁,而氣化不宣……是初起之疝,固即宜用之矣。”
宮某,女,7歲,2010年8月23日初診。
周身紅色皮疹伴瘙癢半個月。
初診:患兒及家長訴半月前周身出現皮疹,局部泛紅,表現為丘疹、皰疹,四肢尤甚,部分融合成片,瘙癢,未予特殊治療。就診時患兒四肢、軀干可見皮疹,呈丘疹、皰疹樣,雙手及小腿外側皮疹融合成片,表面可見少許淡黃色滲液,局部泛紅,皮膚灼熱,瘙癢較甚,納少,二便調。舌紅,苔薄黃花剝,脈濡數。
西醫診斷:急性濕疹。
中醫辨證:濕熱證。
治以清熱燥濕祛風。方用二妙丸加味:川柏10g,蒼術10g,茵陳10g,藿香10g,清半夏15g,云苓10g,地膚子12g,白鮮皮9g,苦參6g,連翹10g,牡丹皮10g,荊芥穗15g,川芎10g,六一散10g。水煎150ml分2次口服,落渣再煎湯外洗。囑患兒家長勿讓患兒進食辛腥發散之品,盡量避免搔抓皮膚。
二診(2010年8月26日):皮疹大部分已消退,局部泛紅、滲出較前明顯好轉,瘙癢減輕,納食漸增,二便調,舌偏紅,苔薄黃、花剝較前減輕,提示患兒胃陰漸復。繼服原方7劑,按上述方法口服及外洗。
三診(2010年9月2日):1周后復診,皮疹消退,諸癥消失。
按:本例患兒發病于長夏,病程較短,皮疹呈丘疹、皰疹,可見少許淡黃色滲液,局部泛紅,瘙癢較甚,屬濕性濕疹。此為暑濕當令,暑濕困脾,感受風邪,內外合病,充于腠理使然。二妙丸為清除濕熱的經典名方,以其加味,取清熱燥濕、祛風止癢之意,與本例的病因病機特點吻合。方中,川柏、蒼術、苦參清熱燥濕,為治療濕疹之要藥;清半夏、云苓健脾祛濕,茵陳、藿香、連翹、牡丹皮、六一散清熱解毒燥濕,地膚子、白鮮皮、荊芥穗、川芎祛風止癢。用藥后風濕祛,暑熱清,因而速愈。
魏某,女,1歲,2011年6月16日初診。
四肢紅色皮疹4月余。
初診:家長訴患兒4月來不明原因逐漸出現四肢紅疹,呈進行性加重,癥狀輕時皮疹處粗糙、脫屑、瘙癢;嚴重時皮疹融合成片,并伴有少許滲出液。外院診斷為“濕疹”,予尤卓爾等多種西藥治療不效,且皮疹遍及全身。就診時癥見形體瘦弱、面色黃而無華,頭面、胸背、上肢和下肢遍布紅疹,撫之礙手,疹間難見正常皮膚,皮膚增厚,表面粗糙,覆蓋少許糠皮樣鱗屑,腋下部分皮疹有少許滲液,邊緣結黃痂,瘙癢劇烈,嚴重影響患兒的起居和睡眠,舌淡紅,苔黃膩,指紋紫。
西醫診斷:亞急性濕疹。
中醫辨證:濕熱并重證。
治以清熱解毒,燥濕涼血之法。方用二妙丸加味:黃柏6g,蒼術10g,金銀花6g,連翹6g,蒲公英6g,赤芍6g,牡丹皮6g,蟬蛻6g,焦梔子10g,地膚子10g,白鮮皮6g,苦參5g,粉萆薢6g,六一散10g。2劑,水煎100ml,口服,兩日1劑。鑒于患兒癥狀較重,瘙癢甚,加用外洗方苦參湯加減治療:苦參15g,連翹15g,蒲公英15g,赤芍15g,蟬蛻10g,地膚子15g,白鮮皮15g,土茯苓15g,黃柏15g,五倍子10g,焦梔子10g,川芎10g,當歸10g,牡丹皮10g。水煎外洗,用紗布蘸取輕敷患部,兩日1劑。
二診(2011年6月20日):患兒無新鮮皮疹出現,但周身仍可見黯紅皮疹,腋下皮疹滲液減少,仍有結痂,瘙癢減輕,飲食仍欠佳,舌淡紅,苔黃厚,效不更方,原方繼服3劑。
三診(2011年6月27日):皮疹大部分消退,顏色變淡,無滲液,結痂脫落,皮膚增厚和粗糙明顯改善,瘙癢明顯減輕,食欲有所好轉,夜寐轉安。考慮患兒病久,濕郁化熱,熱灼津液,耗傷氣血,血虛生燥,故后治以健脾養血,祛風止癢之法。方用四物湯加味:當歸10g,生地15g,赤芍10g,川芎10g,蟬蛻6g,地膚子10g,炒白術10g,何首烏15g,外洗方去五倍子、焦梔子,加制何首烏15g。2劑,水煎100ml,口服,兩日1劑。
四診(2011年7月2日):諸癥明顯好轉,皮疹基本消退,飲食可,舌淡紅,苔薄黃,上方去川芎、加佩蘭10g化濕醒脾,外洗方同前外敷。治療半月后,諸癥悉除,風濕熱毒之邪已祛,繼予健脾養血,祛風止癢之法,予四物湯加味治其本。隨訪半年,病情未見復發。
按:亞急性濕疹,干、濕皮疹并見,總屬本虛標實之證,其本為脾氣虛弱、津血不足,其標為風、濕、熱毒之邪蘊阻肌膚。治療可分為兩個階段。本例患兒,初診時,以濕性皮疹為重,紅疹遍及全身,部分有少許滲液、結痂,證候側重于濕毒蘊阻,故治以二妙丸加味,治療10天,皮疹明顯減輕,皮膚仍見增厚、粗糙,辨證屬于濕毒耗傷氣血,血虛生燥,故治以標本同治,以益氣養血、涼血活血、祛風止癢之法,以生四物湯加味治療,2周基本痊愈。
此外,由于本案患兒病久毒深,故施以內外同治之法。濕毒為重以苦參湯加味外洗,待濕毒減,則去五倍子、焦梔子之清熱燥濕解毒收澀之品,加制何首烏以養血潤燥。
李某,男,2歲,2011年7月13日初診。
周身紅色皮疹,伴瘙癢2周。
初診:患兒2周前周身出現皮疹,色紅,時隱時現,瘙癢較甚,夜寐欠佳,汗出,未予特殊治療。就診時癥見四肢、軀干散在團塊狀皮疹,疹色發紅,局部皮膚灼熱,瘙癢較甚,遇熱加重,未見發熱、惡寒等癥,咽紅,納少,二便調,舌紅,苔薄黃,脈浮數。
西醫診斷:蕁麻疹。
中醫診斷與辨證:癮疹;風熱犯表證。
治以疏風清熱,涼血解毒法。方用銀翹散合消風散加減:銀花12g,連翹12g,葛根12g,白芷12g,川芎10g,生石膏20g,牡丹皮12g,地膚子12g,白鮮皮12g,蟬蛻5g,苦參6g,防風10g,荊芥穗12g,炙甘草6g。5劑,水煎150ml,口服,日1劑。囑患兒家長勿讓患兒進食辛腥發散之品,盡量勿搔抓皮膚。
二診(2011年7月17日):服藥后皮疹漸次消失,夜寐安寧,諸癥消失。
按:患兒年幼腠理不固,感受風熱之邪,郁于腠理,血氣相搏,郁熱而發病。皮疹色紅,遇熱加重,瘙癢甚,咽紅,脈浮數均為風熱在表之辨證要點。予以銀翹散合消風散治療,取其疏風清熱,涼血解毒之意。方中銀花、連翹清熱解毒,葛根、生石膏解肌清熱,川芎、丹皮涼血散血清熱,白芷、地膚子、白鮮皮、荊芥穗、防風祛風止癢,苦參清熱燥濕,蟬蛻疏散風熱、透疹達邪,炙甘草調和諸藥。諸藥合用,以達疏風清熱,涼血解毒之目的。在臨證時,皮疹泛發者,可加地骨皮、桑白皮;情緒煩躁者,則加僵蠶,珍珠母(先煎)。
陳某,男,12歲,2011年7月22日初診。
皮疹1周。
初診:1周前患兒食海鮮后感全身皮膚瘙癢,軀干起有塊狀皮疹,色紅紫,部分皮疹頂部可見細小水皰,質地較硬,脘腹脹痛,神疲乏力,納差,口臭,大便干。就診時癥見周身散在丘疹,焮紅起塊,劇癢難忍,脘腹脹滿,倦怠乏力。舌紅,苔薄膩,脈數。
西醫診斷:丘疹性蕁麻疹。
中醫辨證:食滯濕阻。
治以和中消導,疏風祛濕。方用藿連保和湯加減:藿香10g,黃連5g,半夏10g,陳皮10g,焦山楂10g,焦神曲10g,萊菔子10g,地膚子10g,荊芥10g,防風10g,薏苡仁10g,車前子10g,澤瀉10g。7劑,水煎150ml,口服,日1劑。
二診(2011年7月30日):服藥后,皮疹數量減少,色淡紅,偶有瘙癢,無明顯腹痛,大便仍干。原方加枳實10g,焦檳榔10g。7劑,水煎150ml,口服,日1劑。
三診(2011年8月7日):周身未再起皮疹,無神疲倦怠感,納可,大便已暢。舌淡紅苔薄白,脈細數。囑患兒家長勿讓患兒進食辛腥發散之品。
四診(2011年8月21日):未見皮疹復發。
按:本例患兒因過食葷腥動風之物,致脾失健運,濕滯內生,蘊于脾胃,外發肌膚,再感風邪,風濕相合而發疹。其脘腹脹痛,大便干結,故治療當以和中消導,疏風祛濕為主。方擬藿連保和湯加減。方中保和湯消食和胃;藿香善理中州濕濁,為醒脾快胃之妙品;黃連解毒,泄中焦濕熱;荊芥、防風疏風清熱;地膚子祛風止癢;薏苡仁、車前子、澤瀉合用健脾滲濕泄熱,后配以枳實、焦檳榔消積導滯,中焦濕熱得祛,則肌膚皮疹消退。
孫某,女,9歲,2010年11月9日初診。
周身塊狀皮疹反復出現1年余。
初診:患兒約1年前,無明顯誘因于四肢、軀干、面部出現大片風團,疹色淡紅,伴瘙癢,經多方治療,療效不顯。皮疹夜間尤甚。癥見四肢、軀干可見少許風團,疹色淡紅,瘙癢無痛,皮疹高出皮膚表面。伴面色少華,倦怠乏力,舌質淡紅苔薄白,脈細數。
西醫診斷:蕁麻疹。
中醫診斷與辨證:癮疹;氣血兩虛證。
治以益氣養血,和營固表,兼以祛風。方用八珍湯加減:當歸10g,川芎10g,黃芪10g,黨參10g,生地20g,白芍10g,茯苓10g,白術10g,白芷10g,葛根10g,羌活10g,防風10g,地膚子10g,白鮮皮10g,甘草6g。水煎服,日1劑,連服7劑。
二診(2010年11月17日):服藥后,夜間風團偶發,數量減少,色淡紅,仍然時有瘙癢,納可,二便調。舌淡紅苔薄白,脈細數。此為氣血漸復,風燥得除,向愈之征,守法繼服原方。
三診(2010年11月25日):繼用7劑后,夜晚未再起風團,四肢、軀干、面部均無風團,面色漸潤,乏力減輕,飲食、二便調。舌淡紅,苔薄白,脈細數。上方減去羌活、地膚子、白鮮皮之風藥,繼續鞏固益氣養血,和營固表治療1周后停藥。
四診(2010年12月20日):停藥3周期間,未再起皮疹,諸癥平和。
按:癮疹病久,氣血耗傷,血虛生風生燥,氣血虧虛則藩籬不固,風邪外襲,以致內不得疏泄,外不得透達,郁于皮膚,瘙癢益甚,是其主要病機特點。治療上常以補虛為主,求其本,運用益氣養血、祛風止癢之法治之。此案病程長達1年,發病時點多發于夜間,為氣血虧虛,遂治以益氣養血,和營固表,輔以祛風止癢。故以八珍湯加減,取當歸、川芎、白芍、黃芪、黨參養血益氣;黃芪益氣升陽合當歸補氣生血固表,正所謂“治風先治血,血行風自滅”;茯苓、白術健脾和中,以恢復其運化受納之功,使氣血得生;羌活、白芷、防風、地膚子、白鮮皮祛風止癢,配以葛根提升清陽,則久病可愈。服藥半月后,患兒夜晚未再起風團,四肢、軀干、面部均無風團,面色漸潤,乏力減輕,故減羌活、地膚子、白鮮皮之辛散燥濕之藥,以防傷津耗液,繼治以益氣養血,和營固表,鞏固療效。
劉某,男,4歲,2010年3月6日就診。
夜間打鼾半月余。
初診:患兒半月前感冒后出現夜間打鼾,時感鼻塞不通,無咳嗽、流涕、發熱、嘔吐等癥。于外院耳鼻喉科診斷為“鼻炎”,予以中藥湯劑、氦氖激光照射、雙黃連粉針劑霧化治療后,收效甚微。癥見患兒夜間打鼾、鼻塞,翻身活動后好轉,無發熱、流涕、咳嗽、咽痛等癥,納可,寐安,二便調。查體:面色紅潤,鼻中隔居中,鼻腔可見少量分泌物,咽紅,扁桃體Ⅰ度腫大。
診斷:鼾癥。
中醫辨證:風熱蘊肺。
治以清熱疏風、宣肺通竅之法。銀花12g,連翹12g,牛蒡子12g,蟬蛻12g,桑葉12g,辛夷6g,白芷12g,蘇葉12g,杏仁12g,川芎6g,桔梗10g,前胡12g,炒枳殼12g,焦檳榔10g,黃芩12g,炙麻黃6g,炙甘草6g。5劑,水煎100ml,口服,日1劑。
二診(2010年3月12日):患兒服藥1劑后,夜間打鼾次數明顯減輕,再服4劑,打鼾消失,無流涕、鼻塞、發熱、咳嗽等癥。效不更方。原方4劑,水煎100ml,口服,日1劑。1個月后,電話隨訪患兒家長,訴夜間未再聞其打鼾。
按:《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,語言難出。”《證治準繩》中錄成無己語“風溫則鼻鼾”,認為鼾癥的發生是因“風氣壅塞、衛氣不利”。鼾癥之病因,根本在于風熱之邪,侵襲肺衛。鼻竅受阻,氣機不暢,故表現為打鼾。此例患兒,雖夜間打鼾半月之久,然鼻塞流涕反復,查其咽紅,可見其風熱之邪未盡,故治以清熱疏風、宣肺通竅之法,方用銀翹散加減。方中銀花、連翹、桑葉、蟬蛻、蘇葉、牛蒡子、黃芩疏風清熱,散外感之邪;炙麻黃、杏仁、桔梗、前胡、炒枳殼以宣降肺氣;川芎疏利氣機;辛夷、白芷以宣肺通鼻竅。故全方共奏清熱疏風、宣肺通竅之功。