第二節　發熱

馬某，男，3歲，2009年12月30日就診。

發熱、伴頭痛1天。

初診：患兒1天前因外出玩耍后受風遭涼，當時自覺頭痛，鼻塞，流清涕，繼而發熱，體溫超過39℃，服用解熱鎮痛藥物后，可汗出熱暫退。就診時發熱，無汗，T 39.7℃，伴頭痛，鼻塞流清涕，口渴，納食欠佳，二便調。查體：面色紅赤，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，舌質淡紅苔薄，脈浮數。理化檢查：血常規WBC7.88×109／L，N62.5%，L30.5%。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

中醫辨證：風寒束表，入里化熱。

此證為太陽表寒未解，郁而化熱，漸次傳入陽明，一方面有太陽表寒未盡之病機存在，另一方面又有化熱之邪始入陽明，熱勢不盛，熱郁肌腠，累及陽明，波及少陽，故屬三陽合病，治宜辛散解肌，兼清里熱。方選柴葛解肌湯加減，柴胡12g，葛根12g，黃芩12g，貫眾12g，桔梗12g，牛蒡子12g，羌活12g，白芷12g，防風12g，荊芥12g，杏仁12g，生石膏20g，麻黃6g，甘草6g。日1劑，水煎150ml，分次頻服。

二診（2010年1月1日）：患兒于服藥后27小時，體溫漸降至正常。頭痛，鼻塞，流涕等癥狀較前明顯好轉，偶有咳嗽，痰黏稠難以咯出。此為表邪得散，內熱得清，故熱退，諸癥消失或明顯好轉。原方減少辛散解肌之品，酌加宣肺化痰之味，以善其后。炙桑皮12g，炙杷葉12g，黃芩12g，梔子12g，魚腥草12g，浙貝母12g，前胡12g，桔梗12g，杏仁12g，瓜蔞12g，生石膏20g，大黃（后下）6g，麻黃6g，甘草6g。日1劑，水煎150ml，分2次口服。

按：吳鞠通指出：“小兒膚薄神怯，經絡臟腑嫩小，不奈三氣發泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，一旦感受外邪則傳變迅速，往往表邪未解而里熱已盛。”患兒有感冒風寒之病因，又見高熱、無汗、頭痛、鼻塞流清涕、面赤、口渴諸癥，為太陽表寒不解，經少陽內傳，陽明氣分已熱，三陽合病之表現。故應施以外散表寒、內清里熱之法，采用柴葛解肌湯加減治療。方中取柴胡、葛根為君藥，葛根辛能外散表邪，涼能內清郁熱，柴胡為“解肌要藥”，且有舒暢氣機之功。羌活、白芷、石膏，能清透陽明之邪熱，柴胡配黃芩，透解少陽之邪熱，麻黃、羌活、荊芥、牛蒡子發散太陽之風寒，如此配合，表寒得散，內熱得清。諸藥相配，共成辛散解肌兼清里熱之劑。

陳寶義教授在辨證小兒發熱之時，常以太陽表寒和陽明氣分熱盛為要點，不拘泥有無少陽表現，因為寒邪由太陽，侵入陽明，入里化熱，必經少陽，雖表現為太陽陽明之證，但亦屬三陽合病，常用柴葛解肌湯化裁為治。

武某，男，7歲，2010年3月18日初診。

高熱30小時。

初診：患兒1天多前因外感而出現發熱，鼻塞流涕，偶咳少痰。體溫最高達39.3℃，每次服用退熱藥物后，汗出，體溫可降至正常，但隨即體溫復起。癥見高熱，T 39.1℃，汗出，鼻塞流濁涕。查體：面赤唇紅，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，舌紅苔黃，脈浮數。理化檢查：血常規WBC6.54×109／L，N42%，L57.2%。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

中醫辨證：風熱犯表，邪入氣分。

此為衛氣同病。故治以清氣透熱法。藥用銀花12g，連翹12g，牛蒡子12g，黃芩12g，桔梗10g，前胡10g，杏仁12g，赤芍12g，僵蠶10g，知母10g，薄荷（后下）10g，射干12g，玄參15g，炒枳殼10g，焦檳榔12g，蘆根20g，柴胡12g，生石膏30g，甘草6g。日1劑，水煎150ml，分次頻服。

二診（2010年3月19日）：患兒服藥后汗出，熱勢大減。其后體溫波動于37.4～38.5℃。24小時后熱退，體溫未復升。偶咳，晨間較重，痰稠不易咯出。原方減疏表之味，加化痰止咳之品以善后。減牛蒡子、僵蠶、薄荷，加炙杷葉15g，魚腥草10g，浙貝母10g。日1劑，水煎200ml，分2次口服。

按：小兒臟腑薄弱，藩籬稀疏，易于傳變，其外感風熱，極易入里化熱，而表現為表里俱熱證。此時，衛表風熱未解，氣分熱盛已現。然而，如從面赤、口渴、大汗出等癥狀，來辨知氣分是否有熱，難度較大。臨床上，一見患兒高熱，即可認為表熱入里之象，如表證未解，即可運用銀翹白虎湯以清氣透熱，表里雙解。此法同時有截斷病勢之意。此案患兒早期發熱、咽紅、流涕鼻塞、咳嗽等，繼之出現高熱、面赤，屬衛氣同病。故治以清氣透熱、衛氣雙解之法，方用銀翹白虎湯加減。方中銀花、連翹、牛蒡子、僵蠶、薄荷以疏散風熱，除未凈之表邪；知母、生石膏、黃芩、赤芍內清里熱，尤其是氣分之熱；桔梗、前胡、杏仁、炒枳殼宣降肺氣。諸藥相配，共成清氣透熱、衛氣雙解之劑。

金某，女，4歲3個月，2010年3月23日初診。

發熱，伴腹痛、嘔吐1天。

初診：患兒于1天前飽食后當風，繼而出現發熱，面赤唇紅。午飯后突發嘔吐1次，為胃內容物，同時伴有腹部脹痛不舒，前來就診。癥見發熱，惡風，無汗，輕咳，咽痛，腹痛時作，惡心，納呆，大便1日未行，舌質紅，苔白膩，脈數。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

中醫辨證：風熱夾滯。

小兒飽食當風，乳食積滯中焦，復感風熱之邪，犯于衛表，此即小兒感冒夾滯之證。治以清熱解表，和胃導滯之法，方擬消食退熱湯加減，柴胡12g，荊芥穗12g，牛蒡子12g，豆豉12g，青蒿12g，黃芩12g，知母12g，檳榔12g，厚樸12g，牡丹皮12g，大黃（后下）6g，甘草6g。日1劑，水煎150ml，分次頻服。

二診（2010年3月26日）：患兒服藥后1天熱退，咳嗽較前頻繁，咳聲重濁，可聞痰鳴，以夜間、晨起為著，胃脘脹悶不舒，扣之如鼓，納呆，大便干，舌質紅，苔薄黃膩，脈數。此為表證漸解，而里實已成，前方去柴胡、豆豉、牛蒡子，加胡連10g，萊菔子10g，瓜蔞15g，蘆根20g。3劑，水煎150ml，口服，每日1劑。

三診（2010年3月30日）：患兒咳嗽止，納食増，遂予停藥。

按：由于小兒形體臟腑正處于生長發育時期，五臟六腑，四肢百骸都還沒有發育成熟，所以其內在的臟腑功能和對外的防御能力都相對稚弱，主要表現為“肺常不足，脾常虛”，易患外感肺系疾病和內傷脾胃疾病。此例患兒飽食當風，風熱束表，肺氣失宣，故見發熱惡風，咳嗽，咽痛；脾胃運化失司，飲食停滯中焦，氣機升降失常，則出現嘔吐，腹痛，大便1日未行。故根據小兒生理特點與感冒夾滯的病機特點，其治療宜疏表宣肺清熱，和胃消食導滯，自擬消食退熱湯加減。在感冒夾滯臨證中，應尊“食去，火無依附，則熱自退”之義，若食滯較輕者，可在方中選加焦三仙、焦檳榔、雞內金等化積消滯之品，或保和散等消食中成藥等；食滯較重者，經常大便不調，以干硬為主或大便黏滯不爽，可在方中加入大黃、蘆薈、枳實、厚樸等藥味，也可合用保和大黃散、枳實導滯丸等。正如王肯堂在《幼科證治準繩·卷之九》云：“凡肺之得病，必先觀心脾二臟之虛實……若脾氣盛實，則亦痞隔中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦熱隔，則肺與大腸不通，其熱毒之氣必上蒸于肺而生痰，故患肺熱者，多脾實得之。”

李某，男，11歲，1996年8月24日初診。

發熱1天。

初診：近日天氣酷熱，患兒1天前戶外運動后周身大汗，貪涼于空調冷風下直吹，繼而暴食冷飲，隨即出現高熱，惡寒，身痛，無汗，頭暈困重，時有嘔惡、脘腹脹痛，叩之如鼓，大便1次，質稀如水。舌質紅，苔薄膩，脈滑數。查體：T 39.7℃，咽部輕度充血，心音可，律齊，雙肺呼吸音清，腹脹。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

中醫辨證：暑濕兼寒。

此為小兒夏令感冒，立法清暑散寒解表，兼以和中。藥用香薷10g，藿香10g，薄荷（后下）6g，豆豉10g，柴胡10g，葛根10g，黃芩10g，黃連3g，大青葉10g，半夏6g，厚樸10g，生姜兩片，六一散10g，日1劑，水煎200ml，溫服。

二診（1996年8月25日）：服藥1劑后，大汗出，無惡寒，熱退瀉止，仍有惡心納呆，舌紅苔黃膩。外寒已解，漸成入里化熱之勢，上方減薄荷、柴胡，香薷減為6g，加生石膏20g，知母10g以清氣分實熱。

三診（1996年8月27日）：再服2劑，諸癥平和。

按：此案為小兒夏令感冒，暑熱內蘊，復感風寒束表，濕熱困阻中焦，氣機升降失和，故而癥見高熱，惡寒，身痛，無汗，頭暈困重，時有嘔惡、脘腹脹痛，大便質稀。方中香薷發汗解暑，行水散濕，溫胃調中，為“夏月之麻黃”，專治夏季感寒飲冷，頭痛發熱，惡寒無汗；藿香、半夏、厚樸、生姜解表化濕、理氣和中，此即為藿香正氣散之方中真意；薄荷辛涼，疏散風熱，豆豉雖屬辛溫，但辛而不烈，溫而不燥，配入辛涼解表方中，增強辛散透表之力；柴胡、葛根解肌散寒發表；雖為表證，但里熱已顯，為表里并受之病，故其法亦宜表里雙解，以黃芩、黃連清其里熱。復診熱退，瀉止，無惡寒，但見大汗出，外邪已由衛分直入氣分，故減薄荷、柴胡，香薷等辛散解表之屬，加石膏、知母以清氣分實熱，因而取效。小兒外感熱病，如辨證精準，則其效如神，經由此案可見一斑。

王某，男，6歲。1998年6月3日初診。

發熱、惡寒、鼻塞半天。

初診：患兒家屬訴發熱半天，體溫38.5℃，惡寒，鼻塞，無汗，不咳，無吐瀉，干嘔，納呆，大便調。查體：咽稍紅，舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

中醫辨證：外感風寒，營衛不和。

此為夏月風寒外感，腠理郁閉，營衛不和，故見發熱惡寒，鼻塞，干嘔等癥。治宜辛溫解表，調和營衛。選方桂枝湯加減，處方為桂枝10g，杭芍12g，生姜2片，大棗5枚，炙甘草6g，葛根10g，僵蠶10g。水煎200ml，口服，日1劑，連服2劑。

二診（1998年6月5日）：服藥1劑后，熱退身涼，稍感鼻塞，繼服1劑，脈癥平和。

按：本例患兒發熱雖發于夏季，但脈癥合參，屬風寒表證，治以辛溫解表法，投以桂枝湯加葛根、僵蠶。桂枝湯解肌祛風，調和營衛，加葛根、僵蠶助于疏風透邪。服藥1劑后即熱退身涼。辨治小兒發熱，要詳審病機，切忌一見發熱即謂之“炎癥”而妄投寒涼，片面強調“熱者寒之”，而應審癥求因，深究辨證施治之意義，才能更好地掌握治療之法度。

潘某，女，14歲。2009年4月8日初診。

發熱4天。

初診：患兒4天來一直發熱，體溫最高39.5℃，汗出不解，煩躁，口干，咽痛，不咳，惡心，一日嘔吐2次，腹脹，納差，大便4日未解。查體：精神可，面色紅赤，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，可見膿性分泌物，心肺（—），腹脹軟，臍周輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張。查血常規示WBC 13.2×10⁹／L，N 73.8%，L 23.5%，M 2.7%。

西醫診斷：急性化膿性扁桃體炎。

中醫辨證：少陽陽明合病。

治以清熱和解，消導通降，方擬大柴胡湯加減：柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，白芍10g，枳殼10g，厚樸10g，知母10g，青蒿10g，川軍6g，荊芥穗6g，甘草6g。2劑，水煎200ml，口服，日1劑。

二診（2009年4月10日）：服藥2劑后，患兒熱退、吐止，咽痛消失，納增，大便通暢，無腹脹。查體：咽稍紅，扁桃體未見膿性分泌物，腹平軟，無壓痛。予保和散，消導理氣和中，以善其后。

按：化膿性扁桃體炎為溶血性鏈球菌感染所致，臨床常用抗生素治療。本例患兒，發熱、便秘4天，伴咽痛、惡心、納呆、腹脹，為邪入少陽，陽明腑實，少陽陽明合病，故治以清熱和解，消導通便降逆，宗大柴胡湯之法，取其下、和之效，方中柴胡、黃芩、知母、青蒿清熱瀉火；枳殼、厚樸、川軍消導利氣，通下熱結；荊芥穗解表透邪；半夏、白芍和中降逆。服藥兩劑，熱退，諸癥消失。

施某，女，4歲。2005年7月20日初診。

低熱伴納呆1月余。

初診：患兒1個月前無明顯誘因出現低熱，午后尤甚，體溫波動在37.3～38℃，咽部不適，手足心熱，時有腹痛，不吐，納呆，大便干，舌紅苔黃厚，脈滑數。查體：咽稍紅，腹脹。理化檢查：血、尿、便常規無異常；OT試驗（—）；腹部B超與胸部X線片均無異常。

西醫診斷：功能性低熱。

中醫辨證：食積發熱。

此為食積日久，郁而化熱。法當清熱和中，消導通降。方擬藿連保和湯加減。處方為藿香10g，黃連3g，厚樸10g，清半夏10g，焦三仙30g，廣陳皮10g，柴胡10g，連翹10g，荊芥穗10g，云苓10g，炒枳殼10g，甘草6g。水煎150ml，每日1劑，分2次口服。

二診（2005年7月22日）：偶有低熱，咽不痛，手足心熱，偶有腹部不適，余無不適，納增，大便不暢，舌質紅苔薄黃，脈滑數。前方加麥冬15g繼服。

三診（2005年7月29日）：服藥4劑后，未再發熱，食欲正常，大便調，舌質淡紅，苔薄白，脈滑。

按：《證治準繩·幼科·宿食》曰：“小兒宿食不消者。胃納水谷而脾化之，兒幼不知撙節，胃之所納，脾氣不足以勝之，故不消也。”小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，脾常不足，常因飲食不節而致乳食內停，壅塞脾胃，脾胃運化功能失調，乳食停滯不化易化內熱而致食積發熱。其患病之因乃飲食不節，郁積發熱，若積食消，則發熱自退。《幼幼集成》：“夫飲食之積，必用消導。消者，散其積也。導者，行其氣也。”食積發熱的治療，采用清熱和中，消導通降之法，方擬藿連保和湯加減，以藿連湯合保和散加減健脾清熱和中，消導通降。保和湯能和胃、消食、導滯；藿香善理中州濕濁，快胃醒脾，能清脾胃之濕濁；黃連苦寒，入脾胃經，能除胃中食積之熱；配以枳實、厚樸、焦三仙以增消積、行氣導滯之功。考慮小兒此時體虛易感，故加入荊芥穗、柴胡以防外感。二診時，諸癥狀明顯改善，方藥對癥，發熱日久，津液耗傷，加入麥冬以養胃陰。