第四節(jié)　影響中成藥的因素及合理應(yīng)用

中成藥中有效成分的“質(zhì)”與“量”是臨床療效的物質(zhì)基礎(chǔ)。因此凡能影響中成藥中有效成分含量及其種類(lèi)的因素，均會(huì)對(duì)中成藥的療效產(chǎn)生影響，臨床應(yīng)用是否合理更是直接影響療效。

一、原藥材質(zhì)量

原藥材質(zhì)量的優(yōu)劣直接決定中成藥的內(nèi)在品質(zhì)，中藥材的品種、產(chǎn)地、采收時(shí)間、炮制等因素均會(huì)影響中成藥的質(zhì)量和療效，詳見(jiàn)影響中藥作用的因素。

二、生產(chǎn)過(guò)程

中成藥的生產(chǎn)過(guò)程，包括前處理、提取、濃縮、干燥、制劑等工藝單元，每個(gè)單元均影響中成藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而影響療效。

1.前處理　中藥生產(chǎn)工藝過(guò)程的前處理包括對(duì)原藥材的鑒定檢驗(yàn)、粉碎等環(huán)節(jié)。由于中藥材資源的日益匱乏導(dǎo)致中藥材價(jià)格過(guò)快上漲，且早期上市中成藥品種的藥材來(lái)源相關(guān)研究薄弱，從而造成這類(lèi)品種的藥材來(lái)源較為混亂、基原不明確等現(xiàn)象，如使用或混入未經(jīng)研究確認(rèn)的“新”藥材（新藥材及藥用部分、地方習(xí)用藥材、藥材替代品、藥材混淆品），也會(huì)影響中成藥的有效性與安全性。

2.劑型選擇　中成藥劑型不同，則其藥動(dòng)學(xué)特性不同，從而造成中成藥臨床療效的差異。如藿香正氣的水丸、蜜丸、水劑、軟膠囊等來(lái)源于藿香正氣散的不同劑型，其劑型不同必然有不同的藥動(dòng)學(xué)特征，而臨床應(yīng)用和療效也存在差別。眾所周知藿香正氣水治療外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕邪所致的惡寒、發(fā)熱、頭痛、胸膈滿悶、腹痛嘔吐、腸鳴泄瀉等癥療效最優(yōu)。

3.提取分離　在中成藥的提取、分離、純化過(guò)程中，水提醇沉、有機(jī)溶劑提取、超臨界萃取、膜分離技術(shù)、大孔吸附樹(shù)脂分離等現(xiàn)代工藝廣泛應(yīng)用，相對(duì)于傳統(tǒng)工藝（水煎煮）來(lái)說(shuō)，藥效物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生了較大變化，必然會(huì)引起中成藥療效的變化。

4.濃縮干燥　濃縮干燥是生產(chǎn)的關(guān)鍵工序，中藥提取液經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫處理，會(huì)造成藥效成分的分解或氧化。減壓濃縮、薄膜濃縮、離心薄膜濃縮、反滲透濃縮、噴霧干燥、流化床干燥、微波干燥、遠(yuǎn)紅外干燥等新技術(shù)在生產(chǎn)中已普遍應(yīng)用，但也各有優(yōu)缺點(diǎn)，不同的處理方式藥效成分的變化也不相同。如文獻(xiàn)報(bào)道制備三黃瀉心湯干膏，若采用常壓或減壓濃縮，成品中番瀉苷、小檗堿和黃芩苷的含量明顯降低；若采用逆滲透濃縮和噴霧干燥技術(shù)，則有效成分損失降低。

三、臨床應(yīng)用

中成藥的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床應(yīng)用的是否合理直接決定其療效。當(dāng)前有一部分人對(duì)中成藥存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為中成藥能“有病治病，無(wú)病強(qiáng)身”，造成中成藥濫用現(xiàn)象普遍，輕則造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，重則會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，因此，臨床合理應(yīng)用中成藥是非常必要的。

1.藥證相符　辨證論治是治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)的精髓所在。每一種中成藥處方固定、功能明確、主治病證確定，所以臨床選擇中成藥必須對(duì)證，藥證相符，才能有的放矢，效若桴鼓。一般而言，要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，從多種癥狀的綜合分析中辨析疾病的證候?qū)傩裕M(jìn)而立法、選擇用藥，即謂“法隨證立，方從法出”。如中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感冒由于四時(shí)感邪不同，有外感風(fēng)寒、外感風(fēng)熱及夾暑?yuàn)A濕之分，因此要辨證選藥：風(fēng)寒感冒者，宜發(fā)汗解表，疏散風(fēng)寒，選小青龍合劑、荊防敗毒散、川芎茶調(diào)散等辛溫解表中成藥；風(fēng)熱感冒者，宜疏散風(fēng)熱，清熱解毒，選銀翹解毒丸、桑菊感冒片、板藍(lán)根顆粒等辛涼解表中成藥；夾暑?yuàn)A濕感冒，宜解表化濕祛暑，選用藿香正氣軟膠囊、暑濕感冒顆粒、保濟(jì)丸等化濕祛暑解表中成藥。又如朱砂安神丸清心除煩安神，適用于火擾心神之失眠；柏子養(yǎng)心丸補(bǔ)氣養(yǎng)血安神，適用于心氣虛寒之失眠。

2.藥病相合　對(duì)中醫(yī)臨床上某些常見(jiàn)疾病，病因病機(jī)比較單一，證候?qū)傩詤^(qū)分度不強(qiáng)，可直接按照西醫(yī)的病名、病理狀態(tài)和理化檢查結(jié)果來(lái)使用中成藥。如高脂血癥，中醫(yī)無(wú)此病名，但可歸屬于“痰濁”“瘀血”的范疇，可選用血脂康膠囊、脂必妥膠囊、絞股藍(lán)總苷膠囊等化痰、降濁、活血，這些中成藥均具有調(diào)血脂的藥理作用。再如糖尿病，按照中醫(yī)的證候分型，絕大多數(shù)屬氣陰不足證，可選用消渴片、消渴平片、參芪降糖顆粒等治療。

3.病證結(jié)合　中醫(yī)臨床在疾病診斷過(guò)程中常結(jié)合西醫(yī)學(xué)辨病的方法，以此為基礎(chǔ)的治療經(jīng)驗(yàn)方部分被開(kāi)發(fā)成上市的中成藥，在臨床廣泛應(yīng)用。此類(lèi)中成藥在主治病證的西醫(yī)病名基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)的證候?qū)傩裕虼藢?duì)此類(lèi)中成藥可采用辨證和辨病相結(jié)合的方法，合理使用。如冠心病心絞痛是西醫(yī)病名，中醫(yī)辨證屬胸痹范疇，主要病機(jī)是心脈痹阻，常屬虛實(shí)夾雜，屬實(shí)多為氣滯、血瘀、寒凝，屬虛多為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，故常分為氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)、寒凝心脈、心氣不足、氣陰兩虛等證候類(lèi)型，分別選用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等治氣滯血瘀證，選用地奧心血康、血塞通顆粒等治瘀血阻絡(luò)證，選用冠心蘇合滴丸、寬胸氣霧劑等治寒凝心脈證，選用通心絡(luò)膠囊、補(bǔ)心口服液等治心氣不足證，選用黃芪生脈飲、滋心陰口服液等治氣陰兩虛證，而這些被選用的中成藥均具有擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血供氧、緩解心絞痛的藥理作用。

4.聯(lián)合用藥　中成藥在臨床應(yīng)用中，根據(jù)病情需要，也常采用聯(lián)合用藥。中成藥之間的配伍應(yīng)用歷代醫(yī)家早有實(shí)踐，最早記載是明代，薛己用補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸合用治療氣陰不足之證；清代葉天士用大補(bǔ)陰丸、水陸二仙丹、牡蠣金櫻膏配伍治療陰虛火旺、淋濁、早泄之證；近代臨床用朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹合用治療心腎不交的失眠重癥。這些自古以來(lái)的配伍合用均可達(dá)協(xié)同之效。中成藥之間的配伍應(yīng)用有的是為了適應(yīng)復(fù)雜病情的需要，如肺病久咳，致脾失運(yùn)化、脾肺兩虛，采用二陳丸與參苓白術(shù)散合用，二陳丸燥濕化痰止咳治其標(biāo)，參苓白術(shù)散補(bǔ)脾益肺治其本，脾胃健運(yùn)后，既可化濕祛痰，又可生化有源，補(bǔ)益肺氣，從而促進(jìn)肺病的康復(fù)；有的是為了適應(yīng)治法的特殊需要，如跌打損傷，可內(nèi)服跌打丸、外敷七厘散，合奏活血伸筋、療傷止痛之效；又如婦女宮冷不孕，內(nèi)服艾附暖宮丸、外貼十香暖臍膏或婦女萬(wàn)應(yīng)膏，共奏養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、暖宮散寒之效。