第二講
　常用解表藥臨證應用備要

桂　枝

桂枝是樟科植物肉桂的嫩枝，味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有發(fā)表祛風、溫通經(jīng)脈、通陽化氣等作用，擅治風寒表虛之發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩等。枝可達肢，上以親上，桂枝系在上之嫩枝而性溫，故治痹證，長于橫行手臂，主治上肢痹痛偏寒者。桂枝又走血分，是治療寒凝血瘀之痛經(jīng)、閉經(jīng)的要藥。

臨床使用桂枝應注意三點，藥性、用量與配伍。

桂枝味兼辛甘，辛甘化陽，知其性溫熱，故證涉陰虛或火旺者應慎用。又，桂枝味辛能發(fā)散，可治風寒表證，但味甘能緩能補，使其發(fā)汗力和緩，其藥性特點是有汗能止、無汗能發(fā)，固主治風寒表虛之有汗證。此與麻黃之發(fā)汗力猛，主治風寒表實無汗證有別。桂枝又擅療痹證，其與威靈仙均可治療上肢痹痛，但桂枝重在通經(jīng)，新病者適宜，而威靈仙重在通絡，久病者允當，二藥配伍治療風寒濕痹證，新久皆宜。

臨床上我體會較深的是，不同劑量桂枝的應用，其療效各有所長。小劑量使用，可達宣陽行痹之功，治療胸痹作用較好?！秱s病論》用桂枝，有一兩、三兩、四兩、五兩等不同，經(jīng)方中的一兩，現(xiàn)今可按3g使用。經(jīng)方用桂枝一兩，可視作小劑量使用?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》治療胸痹病的枳實薤白桂枝湯，方中用桂枝一兩，且后下。一般而言，同一味中藥，小劑量使用，作用偏于上；大劑量使用，作用偏于下；輕煎偏走表，達上焦；久煎多入里，至下焦。該方用桂枝，小劑量而又后下，旨在宣通胸中陽氣，以治胸陽痹阻之胸痹。我根據(jù)此，臨床用桂枝治療胸痹病之胸痛、氣塞、胸滿等，常常小劑量使用，并且后下，每取佳績。

如樊某，女，65歲，自述胸背掣痛一月余，伴易于感冒，胃中有振水聲，大便初硬后溏，神疲乏力，畏寒肢冷，兩目干澀，脈左滑右沉細，舌淡苔白潤。辨證屬脾胃虛寒、胸陽痹阻。治宜宣陽行痹，溫中散寒。方用枳實薤白桂枝湯合理中湯加減：枳實10g，厚樸12g，全瓜蔞15g（后下），薤白10g（后下），桂枝3g（后下），黨參10g，生白術10g，干姜10g，生甘草10g，川芎6g，龍膽草6g。7劑，水煎服。藥后胸痛顯著減輕，繼進7劑以鞏固療效。隨訪2個月未復發(fā)。

上方不僅桂枝后下，瓜蔞、薤白也后下。醫(yī)圣張仲景用瓜蔞、薤白治療胸痹病時，或用酒煎，或者后下。之所以酒煎，是因為酒制可以升提，酒煎可使藥物達于胸中，且能通行血脈。至于后下，是因為后下者，煎煮時間縮短，能走上焦，通陽散結。枳實薤白桂枝湯原方中瓜蔞、薤白與桂枝即是“后下”，故本案效法仲景藥法而將三藥后下。

桂枝大劑量使用，擅長平?jīng)_降逆，治療奔豚病或沖氣上逆證效佳。桂枝的大劑量使用，是指每劑藥用四兩五兩者。《金匱要略·奔豚病》中的桂枝加桂湯用桂枝五兩，該方專治療奔豚病。奔豚病的表現(xiàn)是氣“從少腹起，上沖胸咽，發(fā)作欲死，復還止”，即陣發(fā)性的逆氣自下向上攻沖?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》的桂苓五味甘草湯用桂枝四兩，該方治療沖氣上逆的“氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股”。大劑量桂枝為何能夠降逆氣？徐大椿在《傷寒論類方·桂枝湯類一》中闡述道：“重加桂枝，不特御寒，且制腎氣。又藥味重，則能達下，凡奔豚癥，此方可增減用之?！鼻宕t(yī)家葉天士指出，上升之氣，自肝而出。據(jù)此，降上沖之氣，當注意治肝。“桂”能抑肝，《本草從新·卷七》，“木得桂而枯，削桂釘木根，其木即死”，肝在五行屬木，“桂”能使木枯，故可抑肝平肝，大量使用，能抑制上升的肝木之氣以療奔豚。《遯園醫(yī)案·卷下》記載了重用桂枝治療奔豚病的經(jīng)驗：“湖北張某，一日延診，云近得異疾，時有氣痛，自臍下小腹起，暫沖痛至心，頃之止，己而復作，夜間尤甚，諸醫(yī)不能治，已一月有奇……審視舌苔白滑，脈沉遲，即與桂枝加桂湯……一劑知，二劑愈。”

桂枝常規(guī)劑量使用，發(fā)表祛風解肌之功顯著，適宜治療風寒表虛感冒。桂枝在經(jīng)方中用三兩，可看作常量使用?！秱摗分械墓鹬霉鹬θ齼?，主治發(fā)熱、汗出、惡風、鼻塞、脈緩之中風。我臨床常用桂枝10g治療感冒日久不愈，取得較好療效。

如治一男性患者，系藝人?；颊呓?jīng)常努力吹笙，氣泄于皮腠。氣泄則肺氣耗傷，腠理常開，易感風邪，感受風邪之后，因氣虛無力祛邪，致使感冒月余不解。就診時適逢暑期，謂周身不適，惡風，易于汗出，頭昏，輕度鼻塞，診脈浮弱?？紤]為風寒表虛證，用桂枝湯加味治療：桂枝10g，赤白芍各6g，炙甘草6g，貫眾10g，生黃芪15g，生姜10g，大棗3枚，3劑，水煎，藥后病愈。

至于桂枝的配伍，也應根據(jù)具體病情，斟酌考慮。桂枝配麻黃治療無汗之風寒感冒，有助麻黃發(fā)汗解表的作用。配白芍治療有汗之風寒感冒，有調和營衛(wèi)、解肌止汗的作用。配甘草名桂枝甘草湯，治療心陽虛之心悸怔忡，該方系補益心陽之祖方。配茯苓治療水腫、小便不利，有通陽化氣行水的作用。配附子治療風濕痹痛，有祛風除濕、散寒止痛的作用。

桂枝味兼辛甘，辛甘化陽，故陽熱亢盛及陰虛內熱者慎服。桂枝通子宮而破血，孕婦及月經(jīng)過多者服之宜慎。