六、肺源性心臟病

【概述】

慢性肺源性心臟病(chronic cor pulmonale),簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病。肺心病多數(shù)是由慢性支氣管、肺組織和肺血管及胸廓病變等損害肺組織解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,最后導(dǎo)致右心室肥厚擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的一種疾病。肺心病有急性與慢性之分,臨床上多見(jiàn)慢性肺心病。慢性肺心病是我國(guó)嚴(yán)重影響機(jī)體健康的常見(jiàn)病與多發(fā)病,根據(jù)全國(guó)幾次流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),其發(fā)病率在0.46%~0.48%,我國(guó)北方地區(qū)發(fā)病率較高。發(fā)病年齡多在40~70歲。肺心病的發(fā)病率分布不均勻,干寒的北方、高原地區(qū)發(fā)病率較高。

1.病因

(1)慢性支氣管疾病:是導(dǎo)致慢性肺心病的主要原因,我國(guó)80%~90%的慢性肺心病病因?yàn)槁宰枞苑渭膊?chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。主要由慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、塵肺、肺結(jié)核,以及慢性肺纖維化等疾病的長(zhǎng)期影響所導(dǎo)致。

(2)胸廓疾患:胸廓疾患不是引起肺心病的主要原因。脊柱與胸廓畸形、胸膜慢性粘連與纖維化等,均可以引起慢性肺心病,

(3)肺血管疾病:反復(fù)發(fā)作的肺梗死、結(jié)節(jié)性肺動(dòng)脈炎等是肺血管疾病導(dǎo)致肺心病的主要原因。各種肺血管病變可導(dǎo)致低氧血癥以及肺動(dòng)脈高壓,最終導(dǎo)致肺心病。此外,原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓也可導(dǎo)致肺心病。

2.臨床表現(xiàn)

(1)原發(fā)疾病癥狀:主要涉及慢性支氣管炎、支氣管哮喘等慢性呼吸系統(tǒng)疾病,及其反復(fù)感染造成的咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)阻塞性肺氣腫的癥狀和體征。

(2)肺心病急性發(fā)作期:由于病程較久,造成肺組織嚴(yán)重?fù)p害,致使肺心功能失代償,導(dǎo)致嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留。在臨床上主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和心力衰竭。

呼吸衰竭以不同程度的呼吸困難為主,伴有咳嗽咳痰和喘息加重、發(fā)紺、心悸,伴有繼發(fā)感染者可以出現(xiàn)發(fā)熱等。當(dāng)缺氧和二氧化碳潴留進(jìn)一步加重時(shí),可以出現(xiàn)頭痛、嗜睡、精神異常,如恍惚、譫妄、抽搐等,嚴(yán)重者轉(zhuǎn)入昏迷,導(dǎo)致肺性腦病。

肺心病發(fā)作期有可能以右心衰竭的癥狀體征為主,表現(xiàn)為心率增快、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈反流征陽(yáng)性、腹水及下肢水腫等。肺心病患者也可以在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)左心衰竭的臨床癥狀體征。

(3)肺心病緩解期:輕度咳嗽、咳白痰,冬冷季節(jié)可以加重。當(dāng)繼發(fā)肺炎等細(xì)菌感染時(shí),除咳嗽、咳痰加重,而且咳痰可以轉(zhuǎn)變?yōu)辄S痰、綠痰或膿性痰。除此之外,多數(shù)患者存在心悸、氣急,活動(dòng)耐力明顯下降。查體可見(jiàn)到頸靜脈充盈、雙肺可以聞及干濕啰音、肝大、水腫等。

3.輔助檢查

(1)心電圖:肺氣腫明顯者可以出現(xiàn)QRS波群低電壓。右心房肥厚者常見(jiàn)肺型P波(P波振幅明顯增高﹥0.25mV,其時(shí)限正常)。右心室肥厚者可見(jiàn)到電軸右偏、顯著的順鐘向轉(zhuǎn)位、aVR和V₁ 導(dǎo)聯(lián)R波增高、V₁ 導(dǎo)聯(lián)R/S﹥1而V₅ 導(dǎo)聯(lián)R/S﹤1。有些患者伴有右束支傳導(dǎo)阻滯。由于心肌肥厚、心力衰竭,和嚴(yán)重缺氧等因素的影響,可以誘發(fā)各種期前收縮、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等心律失常。

(2)超聲心動(dòng)圖檢查:可參考1980年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn):①右心室流出道≥30mm;

②右心室舒張末期內(nèi)徑≥20mm;③右心室前壁厚度≥5.0mm,或有搏幅增強(qiáng)者;④左心室與右心室內(nèi)徑比值﹤2;⑤右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm;或主肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥20mm;⑥右心室流出道與左心房?jī)?nèi)徑之比值﹥1.4;⑦右肺動(dòng)脈瓣超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者。

(3)X線檢查:1977年全國(guó)肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn):①右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張橫徑≥15mm;或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07;或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上;②肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm;③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì),兩者形成鮮明對(duì)比;④圓錐部顯著凸出(右前斜位15°)或“錐高”≥7mm;

⑤右心室增大。具有上述五項(xiàng)之一項(xiàng)者即可診斷。

(4)血常規(guī):肺心病日久可以表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血紅蛋白計(jì)數(shù)增高。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí),其白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均可增高。

(5)血液生化指標(biāo)檢查:多年肝淤血可以導(dǎo)致肝功能異常,表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶等肝酶指標(biāo)增高。病程較久者因心源性肝硬化等原因,還可以出現(xiàn)膽紅素和蛋白代謝指標(biāo)異常。從腎功能檢查看,由于嚴(yán)重缺氧,腎組織淤血等原因可以出現(xiàn)血漿尿素氮和肌酐增高。尿中可以見(jiàn)到紅白細(xì)胞或管型。許多患者由于治療不當(dāng)可以反復(fù)出現(xiàn)瞬間多變的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,常見(jiàn)者為血鈉、血氯和血鉀偏低等,偶可見(jiàn)高血鉀。

(6)血?dú)夥治?通過(guò)血?dú)鈾z測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)酸堿代謝紊亂等異常。血?dú)夥治鲆龅郊皶r(shí)和反復(fù)檢查,是指導(dǎo)臨床搶救成功的關(guān)鍵。常見(jiàn)指標(biāo)有pH值、氧分壓(PaO₂ )、二氧化碳分壓(PaCO₂ )、碳酸氫根(HCO₃

-)、堿剩余(BE)等。主要的酸堿平衡紊亂有代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,以及呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒等。Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)動(dòng)脈血PaO₂ 低于60mmHg,動(dòng)脈血PaCO₂ 高于50mmHg。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進(jìn)

(1)飲食原則

1)宜低鹽、高維生素、中等量蛋白質(zhì)、適量糖的飲食:應(yīng)少量多餐,以減少餐后胃腸過(guò)分充盈、橫膈抬高,避免心臟負(fù)荷的增加。宜高維生素飲食,小白菜、油菜、柿子椒、西紅柿中富含維生素C,具有抗病毒作用;胡蘿卜、莧菜中富含維生素A,具有保護(hù)和增強(qiáng)上呼吸道黏膜功能,抵抗致病因素的侵襲;芝麻、卷心菜、菜花中含維生素E較多,能增強(qiáng)抗病能力和防衰老。應(yīng)多食植物性蛋白質(zhì),特別是豆類(lèi)及其制品,如豆腐、豆?jié){等。適量食含糖的柑橘、蘋(píng)果、梨有清熱降火的作用。

2)應(yīng)注意無(wú)機(jī)鹽的攝入:如鈣、錳、鎂、鉻、釩等,對(duì)心臟功能有益。

3)宜多食新鮮蔬菜及水果:如白蘿卜、芥菜、龍須菜、白菜、油菜、西紅柿、蘋(píng)果、羅漢果等。

(2)飲食搭配

1)鯉魚(yú)與赤小豆:二者煮湯服用,具有祛濕宣肺、利水消腫的作用。適于慢性肺源性心臟病引起的氣喘心悸、下肢水腫、納呆患者。

2)冬蟲(chóng)夏草與胎盤(pán):冬蟲(chóng)夏草10g,新鮮胎盤(pán)1個(gè),隔水燉熟服用,每周2次。適于肺腎氣虛型慢性肺源性心臟病。

3)蓮子與百合:蓮子、百合各30g,豬瘦肉200~350g,共加水適量,煲熟,加食鹽。佐餐食用,每周2次。有益氣養(yǎng)陰的作用,適于肺腎氣虛型慢性肺源性心臟病。

2.飲食禁忌

(1)忌高鹽飲食:肺心病患者有右心室肥大,如食鹽過(guò)多,使血容量增加,從而加劇右心室負(fù)荷,引起下肢水腫。控制食鹽可減輕血液循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),降低血容量,從而幫助緩解右心衰竭。

(2)忌咖啡和濃茶:詳見(jiàn)“阻塞性肺氣腫”。

(3)忌烈性酒:詳見(jiàn)“阻塞性肺氣腫”。

(4)忌辛辣、刺激性食物:詳見(jiàn)“阻塞性肺氣腫”。

(5)忌油膩食物:詳見(jiàn)“阻塞性肺氣腫”。

(6)忌腥膻發(fā)物:如黃魚(yú)、帶魚(yú)、鰻魚(yú)、黑魚(yú)、蝦、蟹等,可滋痰生濕,故應(yīng)忌食。

(7)忌生冷食物:如冰淇淋、棒冰、冰鎮(zhèn)飲料等,可阻遏胸陽(yáng),生痰滋濕,從而使咳喘、咳痰、心悸等癥狀加重,故應(yīng)忌食。

【藥物宜忌】

1.西醫(yī)治療

(1)一般治療:應(yīng)該首先注意在各種傳染病,尤其是呼吸道傳染病流行期內(nèi)的預(yù)防,因?yàn)榇龠M(jìn)肺心病加重的主要因素與反復(fù)肺部細(xì)菌等感染密切相關(guān)。

1)吸氧:在合并嚴(yán)重肺感染,或出現(xiàn)顯著哮鳴音,痰多黏稠難咳出時(shí),患者往往具有不同程度的呼吸困難及發(fā)紺,應(yīng)該予以持續(xù)低流量吸氧治療,吸氧濃度在24%~ 28%,直到使PaO₂ 達(dá)到60mmHg為止。具體吸氧指征可以參考如下標(biāo)準(zhǔn):在右心室擴(kuò)大的基礎(chǔ)上,PaO₂ ﹤55mmHg,血細(xì)胞比容≥50%。

2)呼吸鍛煉:通過(guò)鍛煉達(dá)到改善肺功能各項(xiàng)指標(biāo)的目的。其主要鍛煉方式是進(jìn)行緩慢的腹式深呼吸,呼氣與吸氣的比例約為2∶1或3∶1。目前提倡采用膈肌起搏治療以達(dá)到改善與吸氣相關(guān)肌肉的收縮強(qiáng)度。

(2)抗生素治療:參見(jiàn)“肺炎”。

(3)支氣管擴(kuò)張藥:在肺心病整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)通過(guò)支氣管擴(kuò)張藥保持呼吸道通暢。臨床中常聯(lián)合應(yīng)用β₂ 受體激動(dòng)藥和抗膽堿能藥物或靜脈用茶堿類(lèi)藥物。

1)β₂ 受體激動(dòng)藥:可以擴(kuò)張各級(jí)支氣管。常用藥物:①沙丁胺醇(舒喘靈):每次2.4~4.8mg,每日3次。②特布他林(博列康尼):每次1.25~2.5mg,每日3次。③丙卡特羅(procaterol,美喘清),每次25μg,每日2次。沙美特羅及福莫特羅等均為長(zhǎng)效制劑。吸入制劑有沙丁胺醇、喘樂(lè)寧等。最近國(guó)內(nèi)外諸多指南提倡使用糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β₂ 受體激動(dòng)藥組合制劑,其代表性最新制劑為“舒利迭”,為氟替卡松和長(zhǎng)效β₂ 受體激動(dòng)藥的干粉吸入劑。

2)膽堿能藥物:膽堿能藥可以抑制支氣管平滑肌M受體,擴(kuò)張支氣管、減少黏液分泌。近年來(lái)多使用溴化氧托品氣霧劑,溴化異丙托品(atrovent)氣霧劑。該類(lèi)藥物常與β₂ 受體激動(dòng)藥合用(例如可比特氣霧劑含溴化異丙托品及沙丁胺醇)可以提高療效。

3)茶堿類(lèi):茶堿類(lèi)是使用年代較久的藥物,作用較廣泛。常用者為氨茶堿(aminophylline,每次0.1g,每日3次)、二羥丙茶堿(喘定,diprophylline,每次0.2g,每日3次),以及長(zhǎng)效制劑舒弗美(主要成分為茶堿,theophylline,每次0.1~0.2g,每日2次)等。此類(lèi)藥物可以直接擴(kuò)張支氣管、有輕度興奮呼吸中樞作用,并具有強(qiáng)心、利尿作用。許多醫(yī)院開(kāi)始測(cè)定血漿茶堿水平以檢測(cè)和調(diào)整茶堿劑量。茶堿類(lèi)藥物的毒性反應(yīng)常在血清濃度15~20μg/mL時(shí)出現(xiàn);當(dāng)其﹥20μg/mL時(shí),可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常等;當(dāng)﹥40μg/mL時(shí),會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、失水、驚厥等,嚴(yán)重者導(dǎo)致呼吸心跳驟停。治療濃度與重度濃度數(shù)值交叉或相近。因此,結(jié)合臨床資料對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)實(shí)屬必要。

(4)祛痰藥:痰多咳吐不暢會(huì)加重氣道通氣功能障礙。祛痰藥可以使痰液稀釋、改善氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),達(dá)到促進(jìn)排痰作用,此外還有利于感染的恢復(fù)。以往多使用氯化銨口服治療,近年來(lái)臨床常用藥物有溴己新(必嗽平,bromhexine,每次16mg,每日3次)、鹽酸氨溴索(沐舒坦、ambroxol、HCl,每次30mg,每日3次)、乙酰半胱氨酸(acetylcysteine,用氯化鈉注射液稀釋成10%溶液噴霧吸入,每次1~3mL,每日2~3次)。α-糜蛋白酶(α-chymotrypsin,每次5mg,主要通過(guò)霧化途徑給藥)等。對(duì)于痰多不易咳出者,可令患者變換體位、拍背等,協(xié)助患者排痰;嚴(yán)重者可以定期吸痰。

(5)糖皮質(zhì)激素:重癥患者可以使用氫化可的松等靜脈滴注或潑尼松口服治療。糖皮質(zhì)激素可消除非特異性炎癥,減少滲出等。病情嚴(yán)重者可給予氫化可的松(每日200~300mg)靜脈滴注,或甲潑尼龍(每日40~80mg)靜脈注射。病情緩解后可以換用口服制劑或氣霧劑。對(duì)于多數(shù)患者目前提倡使用氣霧劑治療。常用藥物為二丙酸倍氯米松氣霧劑(成人:600~800μg/d,分3~4次吸入),以后隨病情緩解逐漸減量。布地奈德氣霧劑(每次200μg,每日2次;嚴(yán)重病例可以每次200μg,每日4次)。前面提過(guò)的舒利迭為最新推薦的干粉復(fù)方吸入劑。

(6)水電酸堿平衡紊亂的調(diào)整:水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)整應(yīng)該貫穿于急性期治療的始終,即使在緩解期也應(yīng)該隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡情況。嚴(yán)重時(shí)上述紊亂可以造成精神狀態(tài)失常、影響心肺功能恢復(fù)等。常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂為低血鉀、低血鈉、低血氯等。酸堿平衡紊亂常見(jiàn)呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒,并經(jīng)常見(jiàn)到上述2種或2種以上的紊亂同時(shí)出現(xiàn)。

(7)抗凝治療:由于肺心病的微循環(huán)中存在微血栓的概率較高,除了加重肺動(dòng)脈高壓外,還可以嚴(yán)重影響通氣與換氣功能。此外肺心病患者的高凝狀態(tài)也可能促發(fā)血栓栓塞。為此近年來(lái)提倡對(duì)肺心病患者進(jìn)行積極的抗凝治療,有些學(xué)者認(rèn)為抗凝治療應(yīng)該由輔助治療轉(zhuǎn)為主要治療措施之一。除了使用肝素外,近年來(lái)特別提倡使用低分子肝素制劑(低分子肝素鈣等),它的抗凝效果確切,可以通過(guò)皮下途徑注射,而且無(wú)需檢測(cè)PT及ATPP等指標(biāo)。東菱克栓酶可以直接降低纖維蛋白原,還可升高t-PA釋放而通過(guò)纖維蛋白溶酶達(dá)到溶解血栓、改善微循環(huán)等目的。詹紅等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用巴曲抗栓酶注射液(商品名:東菱克栓酶DF-521)治療肺心病。第1日10BU,第3、5日各5BU,分別加入0.9%氯化鈉溶液100mL中靜脈滴注1~1.5小時(shí)。經(jīng)過(guò)多項(xiàng)指標(biāo)觀察,其癥狀體征的總有效率為93%。治療組再住院率顯著低于常規(guī)組(P﹤0.05),而再入院間隔延長(zhǎng)(P﹤0.05)。常規(guī)組隨后出現(xiàn)腦梗死明顯多于治療組(P﹤0.05)。

活血化瘀治療對(duì)肺心病微循環(huán)改善具有較好療效,最好將其運(yùn)用于病程全程中。臨床常用血府逐瘀湯等加減治療,同時(shí)紅花、川芎、當(dāng)歸、丹參等中藥及其相應(yīng)的靜脈注射制劑對(duì)改善微循環(huán)和緩解肺動(dòng)脈高壓具有良效。

(8)免疫增強(qiáng)劑:主要用于提高患者的細(xì)胞免疫功能,減少感染機(jī)會(huì)。常用藥物為轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等。

(9)白三烯受體拮抗藥:白三烯是一種炎癥介質(zhì),具有使血管收縮、動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞增殖作用,能促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓形成。白三烯受體拮抗有抗炎、平喘、改善氣道阻塞作用,還具有擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈壓、逆轉(zhuǎn)右心室肥厚作用。應(yīng)用口服扎魯司特(每片20mg)每次20mg,每日2次,共用1周。兩組治療前后自身對(duì)比,血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)均有顯著改善(P﹤0.01),動(dòng)脈血氧合狀態(tài)也有明顯改善(P﹤0.01),兩組之間治療后數(shù)值相比超聲心動(dòng)圖差異顯著(P﹤0.01),動(dòng)脈血?dú)庾兓療o(wú)顯著不同。

(10)肺心病心力衰竭治療中的注意事項(xiàng):肺心病發(fā)作時(shí)主要為右心衰竭,較少見(jiàn)左心衰竭。

1)在肺心病心力衰竭中可以使用地高辛,但是由于容易發(fā)生過(guò)量與中毒,為此其劑量宜小,常用劑量每次0.125mg,每日1次。對(duì)于同時(shí)存在快速房顫者可以少量使用毛花苷C靜脈注射。

2)為了緩解水腫和肺動(dòng)脈高壓等,提倡間斷經(jīng)過(guò)口服或靜脈注射途徑使用呋塞米和氫氯噻嗪等利尿藥,但是由于肺心病急性發(fā)作過(guò)程中,特別容易造成電解質(zhì)紊亂,有可能因此誘發(fā)洋地黃中毒,所以應(yīng)該予以特別關(guān)注,隨時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。

(11)呼吸衰竭的治療:對(duì)于呼吸衰竭者為增加通氣量,促進(jìn)氧吸入和二氧化碳排放,可以適當(dāng)短期應(yīng)用呼吸興奮藥。嚴(yán)重呼吸衰竭者可予以機(jī)械通氣治療。意識(shí)正常者,使用面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。進(jìn)一步嚴(yán)重發(fā)展者可以實(shí)施機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是治療呼吸衰竭的重要手段。NIPPV除明顯改善肺功能外,還明顯降低院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)病率。因此,重癥COPD急性加重期首選NIPPV。在機(jī)械通氣中可以根據(jù)具體情況運(yùn)用間歇正壓呼吸,或加間歇指令通氣。伴肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征者可行呼氣終末正壓呼吸。

2.中醫(yī)治療

辨證治療:

(1)急性發(fā)作期

1)肺腎氣虛兼外感

①外感偏寒

主癥:惡寒發(fā)熱、周身不適、咳嗽白痰,痰稀量多,苔白,脈浮緊。

治法:外散寒邪、內(nèi)逐水飲。

方藥:小青龍湯加減。炙麻黃10g,杏仁10g,干姜10g,細(xì)辛3g,蘇子10g,半夏10g,當(dāng)歸10g,桑白皮15g,陳皮10g,五味子10g,金銀花15g,黃芪30g。

用法:水煎服,每日1劑。

②外感偏熱

主癥:發(fā)熱氣急、咳喘氣短不得平臥、痰黃黏稠、口干不欲飲。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

治法:清熱化痰平喘。

方藥:清氣化痰湯加減。炙麻黃10g,半夏10g,杏仁10g,生石膏30g,黃芩15g,桑白皮15g,瓜蔞15g,丹參15g,金銀花30g,魚(yú)腥草30g。

用法:水煎服,每日1劑。

2)陽(yáng)虛水泛

主癥:心悸氣短不得臥,痰涎上涌,尿少水腫腰下為甚,口唇青紫,汗出肢冷,舌質(zhì)紫絳,苔白膩,脈細(xì)或沉虛數(shù)、結(jié)代。

治法:溫陽(yáng)利水、益氣寧心

方藥:真武湯加減。附片(先煎)10g,干姜6g,茯苓30g,白術(shù)10g,丹參15g,桂枝10g,豬苓10g,防己10g,車(chē)前子12g,赤芍10g,澤瀉10g,紅花10g,黃芪30g。

用法:水煎服,每日1劑。

3)痰濁蒙心

主癥:意識(shí)朦朧,神昏譫語(yǔ),重則昏迷抽搐,呼吸急促,喉中痰鳴,舌質(zhì)紫暗,少津,苔白膩,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

治法:清熱豁痰,平肝息風(fēng)。

方藥:導(dǎo)痰湯合羚角鉤藤湯加減。陳皮10g,半夏10g,茯苓15g,膽南星10g,枳實(shí)10g,菖蒲15g,郁金10g,水牛角(研末分2~3次沖服)30~60g,貝母12g,鮮竹瀝10g,鉤藤15g,僵蠶12g,全蝎10g,瓜蔞皮12g,天竺黃10g。加減:可以加用醒腦注射液,安宮牛黃丸或至寶丹。

用法:水煎服,每日1劑。

4)陰竭陽(yáng)脫

主癥:面色晦暗,大汗淋漓,四肢厥冷,脈沉數(shù),重者脈微欲絕。此證型常與休克狀態(tài)相關(guān)。

治法:回陽(yáng)救逆,滋氣復(fù)脈。

方藥:參附湯、四逆湯等加減。紅參15g,麥冬15g,五味子10g,熟附片(先煎) 10g,干姜10g,甘草10g。目前許多靜脈注射制劑也具有較好療效,如參附注射液、參脈注射液等。

用法:水煎服,每日1劑。

(2)緩解期

1)氣虛血瘀

主癥:久咳傷肺,肺氣虛致氣虛血瘀,咳嗽喘息,口面青紫,肝大水腫,舌暗,脈沉細(xì)。

治法:益氣活血。

方藥:補(bǔ)陽(yáng)還五湯和血府逐瘀湯加減。酌加人參、附子、桂枝等溫陽(yáng)益氣。

用法:水煎服,每日1劑。

2)脾腎陽(yáng)虛

主癥:緩解期內(nèi)反復(fù)咳嗽咳痰,胸脘痞悶,納差,喘促,動(dòng)則尤甚。

治法:溫補(bǔ)脾腎、固本納氣。

方藥:腎氣丸和六君子湯加減。

3)肺腎兩虛

主癥:喘咳氣喘,動(dòng)則加劇,不能平臥,咳吐泡沫樣痰,心悸氣促,汗出如油,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細(xì)或滑數(shù)。

治法:補(bǔ)肺益腎,降氣化痰平喘。

方藥:人參補(bǔ)肺湯合蘇子降氣湯加減。黨參15g,黃芪30g,山萸肉30g,山藥30g,肉桂10g,澤瀉10g,熟地黃10g,麻黃10g,蘇子10g,當(dāng)歸10g,半夏10g,桔梗10g,杏仁10g,五味子10g,生姜3片,蛤蚧一對(duì),甘草6g。

用法:水煎服,每日1劑。

4)痰濁壅塞

主癥:咳嗽白痰、心悸氣短、發(fā)紺水腫,舌淡苔白膩或黃膩,脈弦滑。

治法:溫化寒痰(寒痰咳喘);清熱化痰平喘(熱痰咳喘)。

方藥:小青龍湯加減(寒痰咳喘);定喘湯加減(熱痰咳喘)。麻黃10g,白果15g,款冬花10g,半夏10g,桑白皮15g,蘇子12g,黃芩10g,浙貝母15g,杏仁10g,金銀花、連翹、蘆根各30g,甘草6g。

用法:水煎服,每日1劑。

5)水濕內(nèi)停,心脈瘀阻

主癥:心悸喘促、肝大水腫等。此型大致相當(dāng)于肺心病心力衰竭。

治法:溫陽(yáng)利水化瘀。

方藥:真武湯加減。熟附子(先煎)10g,桂枝10g,肉桂6g,茯苓30g,白術(shù)10g,白芍30g,生姜15g,赤芍15g,紅花10g,甘草6g。

用法:水煎服,每日1劑。

3.藥物禁忌

(1)氨基糖苷類(lèi)抗生素:忌同時(shí)食用酸性食物。氨基糖苷類(lèi)抗生素(如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等)在堿性環(huán)境中作用較強(qiáng),各種蔬菜、豆制品等食物可堿化尿液,能提高療效。而肉、魚(yú),蛋、乳制品與素食混合可酸化尿液,降低氨基糖苷類(lèi)抗生素療效,故應(yīng)避免食用。

(2)鏈霉素

1)不宜與其他氨基糖苷類(lèi)抗生素及具有耳毒作用的藥物合用:因鏈霉素與其他氨基糖苷類(lèi)抗生素(如慶大霉素、卡那霉素)或具有耳毒作用的抗菌藥(如紫霉素)合用,會(huì)增加對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害,引起耳聾等不良反應(yīng)。

2)不宜與骨骼肌松弛藥合用:因鏈霉素與骨骼肌松弛藥,如氯化琥珀膽堿、氯化筒箭毒堿、戈拉碘銨(三碘季胺酚)等合用,有增加鏈霉素對(duì)神經(jīng)肌肉的阻滯作用,從而導(dǎo)致呼吸抑制。

3)不宜與強(qiáng)利尿藥合用:強(qiáng)利尿藥,如呋塞米、依他尼酸及甘露醇等可抑制鏈霉素的排泄,從而增加其耳毒性及腎臟毒性,故應(yīng)慎合用。

4)慎與酸化尿液的藥物合用:因鏈霉素在堿性環(huán)境中作用較強(qiáng),故凡是酸化尿液的藥物(如氯化鉀、維生素C等)都會(huì)使鏈霉素抗菌效價(jià)降低,臨床應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

(3)酚妥拉明:忌與洋地黃類(lèi)藥物合用。酚妥拉明與洋地黃類(lèi)藥(如地高辛、毛花苷C等)合用,可增強(qiáng)心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)。

(4)青霉素:詳見(jiàn)“阻塞性肺氣腫”。

(5)利尿藥

1)服排鉀利尿藥期間不宜多吃味精:味精的主要成分為谷氨酸鈉,在服用排鉀利尿藥期間若過(guò)食味精,既可加重鈉水潴留,又可協(xié)同排鉀,增加低血鉀的發(fā)生率,故應(yīng)少用味精。

2)服排鉀利尿藥忌同時(shí)飲酒及含乙醇飲料:排鉀利尿藥可導(dǎo)致體內(nèi)鉀減少,而酒及含乙醇飲料亦可使鉀減少,若兩者同服可加重低血鉀癥狀。

3)服氫氯噻嗪不宜高鹽飲食:因服用氫氯噻嗪期間若食鹽過(guò)多(如過(guò)食咸菜、腌魚(yú)、腌肉等),不利于氫氯噻嗪利尿作用的發(fā)揮。

4)服保鉀利尿藥忌過(guò)食含鉀高的食物:因保鉀利尿藥如氨苯蝶啶等可引起血鉀增高,若與蘑菇、大豆、菠菜、榨菜、川冬菜等含鉀高的食物同用,易致高鉀血癥。

(6)禁用普萘洛爾:肺心病患者往往有心律失常的表現(xiàn),但治療心律失常時(shí),嚴(yán)禁使用普萘洛爾等β受體阻滯劑,以免引起支氣管痙攣,加重肺部缺氧,危及生命。

(7)忌長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素:本病在有效控制感染的情況下,短期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可緩解呼吸衰竭和心力衰竭。但是,如果長(zhǎng)期應(yīng)用激素,可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松,引起骨折,同時(shí)還會(huì)引起消化道潰瘍出血和低血鉀。

(8)忌長(zhǎng)期大量使用氨茶堿:氨茶堿是常用的平喘藥,具有擴(kuò)張血管和支氣管的作用。但患者處于缺氧狀態(tài)時(shí),若大量用氨茶堿,可使心肌耗氧量增加,極易誘發(fā)心律失常,甚至心臟停搏而猝死。

(9)忌大量使用鎮(zhèn)咳藥和鎮(zhèn)靜藥:肺心病患者常出現(xiàn)咳嗽、躁動(dòng),但因其氣管及支氣管內(nèi)常有較多的炎性分泌物,如大量使用鎮(zhèn)咳藥(如噴托維林)和鎮(zhèn)靜藥(如氯丙嗪、苯巴比妥等)可抑制咳嗽中樞,使咳嗽減少,不利于分泌物的排出而加重病情。此外,鎮(zhèn)靜藥還有抑制呼吸作用,可加重呼吸衰竭,甚至可因無(wú)力排痰而窒息死亡。

(10)忌長(zhǎng)期使用損傷腎臟的藥物:肺心病患者長(zhǎng)期缺氧,可出現(xiàn)腎小動(dòng)脈收縮,腎血流量減少,腎功能損害而少尿、無(wú)尿或蛋白尿,如長(zhǎng)期大量使用對(duì)腎臟有損害的藥物(如鏈霉素、慶大霉素等),可使藥物排泄減慢,誘發(fā)腎衰竭。

(11)忌峻下之品:患者多為痰飲多濕之體,由于身體虛弱,應(yīng)慎用峻下之品,如大黃、巴豆、番瀉葉、芒硝等。