五、慢性阻塞性肺氣腫

【概述】

肺氣腫(emphysema)分為慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫及間質性肺氣腫。慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary emphysema)在臨床上最常見,系指在小氣道阻塞的基礎上,終末支氣管的遠端氣腔過度充氣,持久膨脹,結構破壞,肺組織彈性回縮力降低及肺容積增大。慢性阻塞性肺氣腫由于有肺組織結構的破壞,而與老年肺組織生理性退行性變所致的老年性肺氣腫有明顯區別。

1.病因

肺氣腫的發生與吸煙、大氣污染、感染等綜合因素有密切的關系。絕大多數的慢性阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管炎發展而來,其次是支氣管哮喘,支氣管擴張等亦可引起肺氣腫。據調查,死于慢性支氣管炎與肺氣腫的吸煙者是不吸煙者的10倍左右。大氣污染、空氣中含有有害氣體及粉塵、呼吸道病毒和細菌的反復感染可能對肺氣腫的發生也有一定影響。根據臨床觀察,肺氣腫隨著年齡的增長,其發病率也逐步增高?，F已發現有些家族血中有α₁ -抗胰蛋白酶減少的遺傳因素,嚴重減少者(純合子)的血清α₁ -抗胰蛋白酶濃度僅為正常人的10%~15%。α₁ -抗胰蛋白酶嚴重缺乏者肺彈力纖維被胰蛋白酶破壞而發生水腫,其特點為全小葉性肺氣腫。缺乏此酶的患者,當肺部有炎癥時,則白細胞、肺巨噬細胞和細菌釋放出的纖溶酶,引起肺臟廣泛損害和肺氣腫的發生。

2.臨床表現

(1)癥狀:本病發展緩慢,以慢性支氣管炎為病因者,有多年的咳嗽、咳痰,常在冬季發作,天暖后緩解。吸煙者常在早晨有陣咳,咳出痰液后咳嗽消失。痰一般不多,呈黏液性,并發感染時痰呈黏液性或膿性。氣急發病隱潛,患者難明確回憶起病時日,早期多在勞動時感氣急,逐漸感到難以勝任原來的工作,隨著肺氣腫的進展,氣急的程度不斷增加,稍一活動乃至完全休息時也感氣急。嚴冬時支氣管分泌增加,氣道或多或少阻塞,患者常感胸悶,氣急也加劇。并發呼吸道感染時,細支氣管炎癥加重,咳嗽、咳痰和氣急明顯。重者可有發紺及肺動脈高壓征,感染控制后,癥狀緩解。經一次感染后肺臟病變進一步加重,患者常訴疲乏,體重減輕,上腹部疼痛和膨滿,勞動力喪失,冬天經常缺勤。最后可發生呼吸衰竭、心力衰竭。

(2)體征:早期體征僅有呼氣延長,甚至沒有異常發現。隨著肺氣腫的進展,胸廓前后徑增寬,外觀呈桶狀,呼吸運動減弱,語音震顫減弱,叩診呈過度回響,心濁音界縮小或消失,肝濁音界下降。呼吸音減弱,呼氣延長,有時在兩肺底聽到哮鳴音及干濕啰音。心率增快,心音輕遠,肺動脈第二音亢進。并發肺心病、心力衰竭時出現頸靜脈怒張,肝大和下肢水腫。

3.輔助檢查

(1)X線檢查:輕度肺氣腫的X線征象不明顯。重度肺氣腫,肺容積增大,肺野透明度增加,膈下降,穹隆變為扁平。側位片示胸骨后透明間隙增寬,嚴重者心影前緣離開胸骨。心影呈垂直狹長,肺野外帶血管紋理細而直。透視有助于觀察兩肺充氣情況、膈活動度和有無胸膜粘連。

(2)肺功能檢查:肺功能測驗對于阻塞性肺氣腫的診斷及估計氣管阻塞的程度有很大的價值。

【飲食宜忌】

1.飲食宜進

(1)飲食原則

1)采用少量多次的進餐方式:過量飲食易使胃腸壓力上升、充血、膈肌抬高,從而影響呼吸功能。故宜采用少量多次的進餐方式,每日6~7次,以減輕心臟負擔。

2)宜易于消化、吸收的食物:選擇優質蛋白質食物,如牛奶、蛋類、豬瘦肉、豆類等。

3)宜選擇滋陰生津的食品:肺氣腫患者常因肺陰受損見口干舌燥,宜選擇滋陰生津的食品,如梨、話梅、山楂、蘋果、鱉、蛋類、杏等。

4)宜富含維生素及微量元素的食物:谷類、豆類、新鮮蔬菜、水果及蛋黃中含有豐富的維生素E、維生素C、B族維生素及微量元素鋅、銅等,有利于炎癥的控制,故阻塞性肺氣腫感染的患者宜多進食富含維生素及無機鹽的食物。

(2)飲食搭配

1)銀耳與燕窩、冰糖:用瓷罐或蓋碗盛入燕窩、銀耳、冰糖,隔水燉熟后食用,可輔助治療慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、高血壓、冠心病等。

2)百合與冰糖、大米:三者搭配熬成百合粥,有潤肺、調中、鎮靜、止咳、清熱、養陰的功效。對阻塞性肺氣腫患者肺陰受損、肺結核咯血等有輔助治療作用。

3)羊脂與核桃仁、粳米、白糖:羊脂與核桃仁、粳米及少許白糖煮成稀粥食用,對慢性支氣管炎、肺氣腫有一定的治療作用。

(3)藥膳食療方

1)胡桃肉適量。搗如泥,每次9g,加糖適量,開水沖服。每日早晚各1次,連服1~3個月。適于久咳、氣喘、腸燥便秘之肺氣腫。痰多苔膩與便溏腹脹之肺氣腫均不宜食用本品。

2)鮮獼猴桃500g。洗凈,去皮,搗爛。加水適量,煎約半小時,加蜂蜜500g,收膏備用。每次飲服約10mL,每日2次,連服數劑。適于肺脾兩虛兼有痰熱之肺氣腫。畏寒肢冷、痰多便溏屬脾虛寒盛之肺氣腫不宜多食此劑。

3)白果15g,蜂蜜適量。白果去殼,炒黃,打碎,加水煮酥,加蜂蜜調服。每晚臨睡服食,連續數周,或時時服食。適于肺腎兩虛咳喘久不止之肺氣腫。大便干結者尤佳。大便溏薄不宜加蜂蜜調服,可代之以飴糖。

4)燕窩5g,粳米50g,冰糖100g。燕窩浸軟,揀去絨毛、污物,再用開水泡發。粳米加水燒至米粒開花后,放入已泡發之燕窩,同燉約1小時,加入冰糖,溶化后服食。每日1劑,連食數日,或時時服食。適于肺陰虛舌紅、久咳、氣急不已之肺氣腫者。痰多便溏苔膩屬脾虛之肺氣腫則不宜用此方。

5)鮮蘿卜250g,蜂蜜30g,蛤蚧一對。蛤蚧烘干研細末。蘿卜絞取汁,與蜂蜜調勻,沖服蛤蚧粉。每次1劑,時時服食。適于肺腎兩虛兼有痰熱咳喘久不止之肺氣腫。脾虛便溏之肺氣腫多不相宜。

6)冬蟲夏草5g,鮮胎盤約100g。共隔水燉酥,調味服食。每日或隔日1劑,連食數周至數月。適于肺腎氣陰兩虛干咳、口燥、少氣乏力、腰酸、眩暈等癥狀之肺氣腫。也可將胎盤烘干,研粉,每次吞服3g,每日2次,同時進食冬蟲夏草燉乳鴿(冬蟲夏草5~15g,乳鴿1只,燉酥,調味服食)。納呆、便溏、痰多之肺氣腫不宜多食。

2.飲食禁忌

(1)忌腥膻發物:如黃魚、帶魚、黑魚、鱖魚、蝦、蟹等,因其助時邪疫氣,釀痰生濕,使肺氣腫患者的胸陽受阻,痰濁瘀滯,加重癥狀,故應忌食。

(2)忌滋膩補益之品:肺氣腫的急性感染期,多系外邪所致,表現為咳嗽、咳痰、喘息,治療以祛痰為主,切忌使用滋膩補益品,如人參、熟地黃、白木耳、川貝母、麥冬、五味子、山茱萸等;否則易留邪或抑制機體正常祛痰能力,使咳痰不暢。

(3)忌過甜食物:如糖果、奶油蛋糕等,因其性膩,都屬不易消化食物,會加重脾胃運化失調,易生痰濕。有外邪時,內外之邪相搏結,使邪氣留戀不易祛除;無外邪時,內生痰濕阻塞氣管而出現咳喘不止,故應忌食。

(4)忌咖啡和濃茶:咖啡所含的咖啡因和茶葉所含的茶堿作用相似,均可松弛支氣管平滑肌,使支氣管處于舒張狀態?？Х纫蚝筒鑹A還可引起心搏加快、失眠、興奮和不安,從而影響休息,并增加心肌耗氧量,故應忌飲濃茶和濃咖啡。

(5)忌烈性酒:烈性酒可引起心肌損害、心搏加快、心肌耗氧量增加,從而加速肺氣腫的進程,故應避免飲烈性酒。

(6)忌辛辣、刺激性食物:如辣椒、辣油、辣醬、蔥、洋蔥、生姜、芥末等,因其易傷肺氣,耗心陰,使心肺氣陰兩虧,從而加重喘咳等癥狀,故應忌食。

(7)忌油膩食物:肺氣腫合并感染時,常有外邪留戀,多進食豬油、牛油、奶油、炸鵪鶉、烤雞、烤鴨等,易致痰濁內生,內外邪氣搏結,膠固黏滯,從而使咳痰不暢,咳嗽難愈,且使水濕運化失司,水飲溢于四肢、胸脅,出現水腫、喘息不能臥等癥狀。

【藥物宜忌】

1.西醫治療

(1)急性發作期治療

1)控制感染:及時控制感染是治療本病的關鍵?？煽诜头交前芳走?片,每日2次;紅霉素0.3g,每日4次;或頭孢氨芐0.25~0.5g,每日4次。重癥患者可聯合用藥,常用的為青霉素和鏈霉素等,上述藥無效時,可根據痰培養和藥敏感結果選用抗生素。

2)保持呼吸道通暢:痰黏稠者可用口服祛痰藥,如溴己新16mg,每日3次,無效者可用α-糜蛋白加生理鹽水霧化吸入;痰干結可用蒸汽吸入、超聲霧化吸入或適當補充液體,使痰稀釋,易于咳出。緩解支氣管痙攣常用沙丁胺醇2.4~4.8mg,每日3次;或氨茶堿0.1~0.2g,每日3次,必要時可用氨茶堿0.5g,加入5%葡萄糖溶液500mL,靜脈滴注。

3)吸氧:一般宜用低流量持續給氧,氧濃度以25%~30%為宜。

4)呼吸興奮劑:適于呼吸表淺,有CO₂ 潴留,意識模糊而呼吸道通暢者。可用尼可剎米0.375g,每2~4小時肌內注射1次,或與洛貝林3mg交替使用。嚴重者以尼可剎米3.75g加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。

5)控制心力衰竭:利尿藥用氫氯噻嗪25mg,每日3次,或用氨苯蝶啶50mg,每日3次。經利尿、控制感染后心力衰竭仍不能緩解者,才用洋地黃類強心劑,但劑量要偏小。

6)糾正電解質紊亂和酸堿平衡。

(2)緩解期治療:在肺氣腫緩解期時,臨床表現人體抵抗力下降,需加強鍛煉來提高機體免疫功能。每日做呼吸操,鍛煉腹式呼吸以及幫助膈肌運動,增加肺泡通氣量,患者取立位,一手放胸前,一手放于腹部,吸氣時用鼻吸入,將腹部挺出,呼氣時作吹口哨樣將氣用口呼出,腹部內斂。每日2次,每次10~20分鐘,要長期堅持鍛煉,本病患者必須把煙戒掉,同時還可以采用冷水擦臉(冬天改用溫水)及冷水擦身(部分患者在夏天進行)。

2.中醫治療

辨證治療:

(1)肺氣虛

主癥:咳嗽多年,咳痰,常在冬季發作,天暖緩解,吸煙者晨起有陣咳,咳痰后癥狀消失,活動后氣喘,易汗,惡風,易感冒。舌質淡,舌淡薄白,脈細數。

治法:益氣潤肺。

方藥:生脈散加味。黃芪15g,黨參15g,麥冬12g,五味子10g,知母10g,當歸10g,赤芍10g,川貝母10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(2)脾陽虛

主癥:呼吸困難,動則尤甚,食少,怯寒,倦怠,少氣懶言,大便溏泄。舌質淡苔白,脈弱無力。

治法:溫陽益氣,補脾化痰。

方藥:香砂六君子湯加味。黨參15g,白術10g,茯苓10g,木香10g,砂仁10g,陳皮10g,半夏10g,當歸10g,赤芍10g,川貝母10g,干姜10g,肉桂6g,大棗5枚。

用法:水煎服,每日1劑。

(3)腎陽虛

主癥:胸滿咳嗽,氣短,動則喘息更甚,語言低微,腰膝酸軟,遺尿不禁,面目浮腫,畏寒肢冷。舌淡苔白或有齒痕,脈沉細。

治法:溫腎補肺,納氣平喘。

方藥:右歸飲加味。熟地黃15g,肉桂10g,附子10g,山萸肉10g,山藥15g,杜仲15g枸杞子15g,菟絲子15g,鹿角膠10g,當歸10g,赤芍10g,炙甘草10g。用法:水煎服,每日1劑。

(4)氣陰兩虛

主癥:呼吸困難,心悸氣短,活動時更甚,咳嗽、少痰,或痰黏難出,口干思飲,手足心熱,潮熱盜汗,舌紅少苔,脈細數。

治法:補氣養陰。

方藥:六味地黃湯合生脈散加味。熟地黃15g,生地黃15g,山萸肉10g,山藥10g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮10g,太子參15g,麥冬10g,白術10g,五味子12g,當歸10g,赤芍10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(5)熱痰阻肺

主癥:咳嗽、咳痰、伴喘息,一般在冬季,氣候突變發作,咳嗽聲重,痰黃黏稠,不易咳出,活動時氣喘加重,口干喜飲,便干。舌紅苔黃而干,脈滑數。

治法:清熱化痰,止咳平喘。

方藥:麻杏石甘湯加味。金銀花20g,連翹12g,蒲公英15g,黃芩12g,全瓜蔞15g,沙參15g,生地黃15g,麥冬15g,浙貝母10g,當歸10g,赤芍10g,麻黃10g,杏仁10g,生石膏15g,生甘草10g。

用法:水煎服,每日1劑。

(6)寒痰壅肺

主癥:咳嗽、咳痰,伴喘息,冬季及氣候突變發作,痰多,白痰而稀成泡狀,易咳出,活動時氣喘加重,口不干,胸滿食差。舌淡苔白膩而潤,脈滑。

治法:溫化痰飲,止咳平喘。

方藥:小青龍湯加味。麻黃10g,桂枝10g,半夏10g,白芥子10g,葶藶子10g,蘇子10g,白芍10g,當歸10g,赤芍10g,五味子10g,干姜10g,細辛3g,甘草10g。

用法:水煎服,每日1劑。

3.藥物禁忌

(1)青霉素

1)慎與磺胺類藥物同用:青霉素為殺菌藥,僅對繁殖期細菌有效,而磺胺類藥為抑菌藥,能抑制細菌的生長和繁殖,因而致使青霉素的殺菌作用不能充分發揮,故兩者聯用時應慎重。但在治療流行性腦膜炎時,青霉素與磺胺嘧啶合用有協同作用。

2)忌與四環素類藥聯用:四環素類包括四環素、多西環素、金霉素等。因細菌接觸青霉素后,需先形成球形體后才能溶解,而四環素類抑菌藥可抑制球形體的形成,所以兩者忌聯用。據報道,金霉素和青霉素G聯合應用時,二重感染、繼發感染及病死率都增加。

3)忌與紅霉素聯用:因紅霉素通過抑制細菌蛋白質和酶的合成而影響細胞質的形成,從而發揮抑菌作用,此種作用使細菌細胞質生長減慢,并使之對青霉素類殺菌藥的細胞溶解作用敏感性降低,故兩者一般不宜聯用。如需聯用,青霉素應在服紅霉素前2~3小時給藥。

4)不宜與新霉素合用:因新霉素可使青霉素的血藥濃度降低50%,一般停用新霉素6日以后,青霉素的血藥濃度才能恢復。

5)不宜與氯霉素聯用:因為青霉素僅對繁殖期細菌有效,對靜止期細菌無效,而氯霉素能使正在活躍生長的菌落成為靜止狀態,因而使青霉素的療效降低,故一般應避免聯合應用。若必須聯用(如在治療敏感細菌所致的化膿性腦膜炎和流行性腦膜炎時),應先用殺菌藥青霉素2~3小時后再用抑菌藥氯霉素。

(2)禁用支氣管收縮藥物:本病為痰液刺激支氣管而使支氣管痙攣,故不能誤用支氣管收縮藥物。組胺可使氣管收縮,阿司匹林、嗎啡、吩噻嗪類藥物可使組胺受體興奮而收縮支氣管,均可引起呼吸困難,肺氣腫患者應慎用或忌用。

(3)禁用鎮靜藥、安眠藥:肺氣腫主要表現為呼吸功能不全,臨床上易出現缺氧和二氧化碳潴留。人在睡眠時通氣功能下降,如因失眠、煩躁而服鎮靜藥或催眠藥(如氯丙嗪、苯巴比妥、司可巴比妥等)就易發生危險。這是因為鎮靜或催眠藥大部分具有中樞神經系統抑制作用,在催眠的同時也抑制了呼吸中樞,使呼吸變淺或次數減少,加重缺氧和二氧化碳潴留,嚴重者可發生肺水腫甚或呼吸麻痹。

(4)不宜單獨應用止咳藥:止咳藥可減輕咳嗽,但不能使痰液排出,故有痰者不宜單純應用。