慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是多種疾病的終末表現，所有嚴重疾病（臟器衰竭）、復雜疾病的終末期均會累及腎，即《景岳全書》所謂“五臟之傷，窮必及腎”。人體含水在75%左右，腎每天過濾血漿180L左右，排尿1.8L左右，腎是人體的黃金水道。腎臟有病，影響范圍不僅是泌尿系統，也會累及循環系統，對身體危害很大。本病沒有明確單一的病因，沒有主導病機，一旦發病，即呈不可逆和進行性，其治愈的目的始終難以達到，屬于世界性難治病。

一、病因病機

本病是由于先天不足或多種致病因素所致的因病致虛，久虛不復，造成脾腎等多個臟腑功能減退，以致氣血陰陽虧虛，三焦氣化失司引起。脾失健運，腎失開闔，濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，呈本虛標實之候。本虛是指臟腑虛損，特別是脾腎衰敗；標實指臟腑虛損，氣化功能障礙，濁邪內留。其病程長，病機龐雜，表現錯綜，治療棘手。

本病雖與脾腎等多個臟腑相關，但腎失開闔是本病的關鍵環節。不論感受何邪，凡損傷于腎，腎的氣化、固攝功能失常，導致腎關開闔失度，水谷精微下泄，則出現水腫或蛋白尿。《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎關開闔，是腎主水藏精、留精泄濁的重要環節。腎為胃之關，司職開闔。其含義是腎為脾的散精（水谷精微）、津液（水液）的代謝把關，即腎關開闔具有泄濁升清、固精藏精作用。腎關開闔的過程是：氣化則開，固攝則闔；開則泄濁，闔則留精；開中有闔，闔中有開；泄濁中有固精，固精中有泄濁。腎關這種有機協調、有序不停的開闔，體現了腎對津液代謝的自動調節功能，謂之開闔有度。

腎關開闔有度，開則將體內多余的水液和代謝產物化為尿液排出體外，闔則將機體所需津液及水谷精微留于體內再用。腎關的開闔，主要由腎的氣化和固攝作用協調有度來完成。在病理情況下，如腎的氣化不利，腎關開少不能泄濁，不能將代謝產物及多余水液化為尿液排出體外，則尿閉、尿少、小便不利，津液與代謝產物滯聚為痰、為濕、為瘀、為濁，蓄積為毒、為害，危害機體、損傷腎；反之，若腎的固攝功能不足，腎關闔少不能留精，則不能將機體所需津液及精微留于體內，便出現尿頻、遺尿、多尿、尿血、蛋白尿等。腎關開闔失度，還可出現開多闔少、開少闔多等多種表現，但都可造成尿量多少和尿液成分的改變。

二、診斷

當腎有病受損時，仍承擔人體的基本生理功能。哪怕腎功能已喪失50%，總腎功能仍然可維持在正常范圍內，因此患者會自覺一切正常。只有當腎損傷日漸加重，代償能力不堪重負而全線崩潰時，患者才會逐漸出現臨床癥狀。此時的影響范圍不僅是泌尿系統，也會累及循環系統，對身體危害很大。

1.精神萎靡、疲乏無力是腎功能損害的先兆癥狀，面色發黃、發白或發黑是腎功能損害的外在表現。

2.惡心嘔吐、不思飲食是腎功能損害的主要癥狀。

3.眼瞼及面部（早上明顯）、會陰部、下肢水腫（下午明顯），早輕晚重；久病臥床者腰部水腫。

4.少尿無尿（正常尿量每次約150mL，每天4～8次），或尿量增多（特別是夜間尿量增多）。尿路梗阻、膀胱癌也可能尿少，應注意鑒別。

5.蛋白尿或血尿。尿液渾濁如淘米水，或尿中小泡沫多且久不消散，是蛋白尿的表現（粗大易散泡沫不是蛋白尿）。尿液顏色呈濃茶色、洗肉水色、醬油色是血尿的表現（鏡檢見紅細胞不正常）。

注意終末血尿或尿有血塊不是腎問題，多是膀胱問題；全程血尿跟腎有關；鏡檢紅細胞不正常是腎損害的特征。

6.后期可出現全身皮膚頑固性瘙癢，且夜間加重（尿素從皮膚溢出所致），咳嗽且易誤診為肺炎（毒素影響肺間質），肌肉痙攣（抽筋），反應遲鈍，骨質疏松（易骨折），少數患者可見腰痛（腎區），腎損害重者嘴里和皮膚可聞及尿騷味。

7.心腎綜合征。心與腎相互影響，心肌梗死可發生急性腎損害，慢性腎損害肯定累及循環系統，腎功能不全增加心肌梗死、心力衰竭、心血管病死率；至少一半以上腎功能不全患者血壓升高，腎衰竭患者90%以上血壓高；臨床80%的電解質紊亂、90%的尿酸高（尿酸在組織沉積，導致細胞損傷）、100%的貧血均與腎功能損害相關。

三、辨證論治

1.脾腎氣虛型

癥狀：氣短乏力、面色白黃、聲低、形寒畏冷、惡心、腹脹納差、腰酸腿軟、口淡不渴、大便溏泄、夜尿多。舌淡有齒齦、脈沉細。

治法：補腎健脾，化濕和胃。

處方：黃芪30g，紅參10g，白術15g，茯苓30g，山藥30g，藿香15g，砂仁8g，薏苡仁30g，蒲公英30g，陳皮10g，枸杞子10g，甘草3g。

加減：兼血瘀者加當歸、丹參，氣滯者加枳殼，濕濁化熱加大黃，尿血加墨旱蓮，尿中有蛋白加芡實、金櫻子。

2.脾腎陽虛型

癥狀：疲倦乏力，心悸氣促，精神萎靡，顏面少華或面青黑唇紫，眼瞼或顏面水腫，視物蒙眬，腰酸怯冷，溲清跗腫，惡心嘔吐，不思飲食，便秘，尿少或口中有尿臭味。苔薄舌胖、脈沉弱。

治法：溫補脾腎，降濁排毒。

處方：紅參10g，黃芪30g，白術15g，茯苓30g，巴戟天15g，淫羊藿8g，干姜10g，枸杞子10g，大黃5g，薏苡仁30g，積雪草15g，丹參30g。

加減法：腎陽衰敗加附片、山萸肉，真陰虧損加熟地黃、冬蟲夏草，血瘀加莪術，嘔吐加砂仁，腫甚加白茅根。

以上方用紅參、黃芪、冬蟲夏草、白術、茯苓、熟地黃、山萸肉扶正固本，促進腎小管間質修復，改善免疫功能。黃芪能促進蛋白合成，減少蛋白排出，增加網狀內皮系統功能。黃芪與紅參能改善腎血循環，提高腎小球濾過率，提高酚紅排泄率，降低血中NPN，調節機體平衡。冬蟲夏草可明顯降低血清尿素氮、肌酐水平，抑制腎小球的代償性肥大，改善腎功能，降白蛋白。大黃、薏苡仁清熱利濕，瀉濁排毒，改善腎功能；大黃有攻下泄毒導滯作用，能抑制腸道內尿素合成，能使一部分氮質從腸道排出體外，能抑制腎小球和系膜細胞的增生，降低殘余腎的高代謝異常，調節免疫功能，能糾正脂質代謝紊亂，還有活血化瘀作用，改善微循環及腎衰患者的高凝、高黏狀態，有利膽、利尿等功效，有助于防止腎組織的進一步損傷，延緩腎衰竭的進展。積雪草能減少24小時尿蛋白排出，降低血脂，提高肌酐清除率，防止腎小球硬化。丹參活血化瘀，抗纖維化，能通過改善毛細血管內外滲透壓差而改善血流動力，降低血壓，從而改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統，并可通過C-myc蛋白高水平表達而誘導細胞凋亡。用莪術能抑制腎結締組織增生，增加血流量，可降低腎小球透明變性及硬化率、蛋白沉積百分率，并可持續減少尿蛋白排出，從而改善腎功能。

3.保留灌腸（結腸透析）

處方：大黃（后下）30g，煅牡蠣（先煎）50g，蒲公英30g，白茅根30g，仙鶴草30g。

水煎取汁200mL，裝入鹽水瓶冷至30～40℃。滴前令患者排空大便，然后取側臥位，墊高臀部6～10cm，接一次性輸液管，去掉下端針頭部分，接上導尿管，涂以液狀石蠟，排空空氣，緩慢插入肛門25cm左右，用膠布固定，滴入藥液。囑患者靜臥30～60分鐘再解便，每日1～2次。

本方用大黃蕩滌腸胃，通腑瀉濁，活血止血，使腸內濕濁水毒排出增加，配蒲公英清熱解毒，利濕通淋，且兼緩瀉之功，牡蠣吸附毒素，抗酸止血。現代藥理研究表明，大黃有瀉下、止血、抗菌、降壓、利尿之功，能明顯促進腸道氮質清除；蒲公英抗菌消炎，促進腸蠕動；牡蠣有收斂和促進凝血作用，且含多種鈣鹽，使藥液形成高滲狀態而有利于透析。

注意事項：①藥量：成人每次100～200mL，速度50～100滴/分，以減輕藥液對腸壁的刺激，增加停留時間。②灌腸后以每日腹瀉3～4次為宜，忌油膩辛辣。③7天為一療程，休息2天后可進行下一療程。④晚期尿毒癥嚴重貧血、高血壓有出血傾向、梗阻性尿毒癥及有腸道感染者均非本法所宜。

四、預防與調護

腎任勞任怨，默默地扮演著人體清道夫的角色，過濾并排泄人體代謝所產生的廢物，維持調節水電解質和酸堿平衡，還分泌激素，調節血壓。腎功能損害一旦發生，就難以恢復。所以，保腎、護腎，避免腎損傷極其重要。

1.飲食護腎。①隨著年齡增長，腎功能逐漸下降，患者的飲食也要逐漸調整。一般60歲左右患者熱能按每日每千克體重30～35kcal計算；80歲按正常人熱能的80%計算。注意患者的飲食熱能的60%～65%應該來自于主食。此外，暴飲暴食會引起急性腎衰竭，要注意飲食不宜過飽。②由于腎的排泄功能減退，易出現血鉀升高，使心臟功能受影響，嚴重者會導致心臟驟停。故應慎食高鉀食物，如香蕉、醬油、味精、土豆、玉蘭片、榨菜、冬菜、蘿卜干、菇類、木耳、銀耳、海帶、紫菜、黑棗、火腿、干貝、蝦米、低鈉鹽等。還要少吃辛辣刺激食物，如辣椒、胡椒、咖喱、花椒、茴香、大料、香椿、香菜等。忌食動物內臟、海鮮、啤酒、菇類、菠菜、芹菜、燉湯、未熟豆漿及豆角、鹵煮火燒等高嘌呤食物，忌高草酸及皂角素含量高的食物。在正常情況下，鈣和磷都要進入骨內，腎功能下降導致磷增多，限制了鈣進入骨內而導致骨質流失，引起腎性骨病，故應限制、碳酸飲料、油炸食品等，以及含磷高的花生等食品攝入。③保持低鹽飲食。鹽控制好了，血壓就會下降，蛋白尿就會減少，腎功能就會恢復。④控制蛋白質攝入是預防腎病和慢性腎病飲食治療的關鍵。人體缺乏蛋白質，就會出現營養不良、衰老、免疫力低下，還會引起血肌酐升高和內分泌代謝紊亂等。但蛋白質攝入過多或盲目服用高蛋白營養品，也會增加腎的負擔，把腎“累”病，使尿素氮升高，導致腎功能下降。腎病患者每天蛋白質攝入應動物蛋白與植物蛋白搭配，一般腎病綜合征患者蛋白質控制在每日每千克體重0.8～1g，腎功能3期患者蛋白質攝入的總量為每日每千克體重0.5～0.6g，4～5期每日每千克體重0.3～0.5g，盡量以含蛋白質少的食物補足身體所需熱量。如果已是終末期腎病患者，則應嚴格限制蛋白質攝入。⑤燉湯，特別是火鍋湯中富含嘌呤、破碎的蛋白質和油脂，影響腎功能，應避免攝入。⑥氟攝入過量會引起腎功能損害。日常飲食可攝入約2mg氟，應減少食用含氟高的菠菜（老葉含氟最高）、萵筍、茶葉、蝦皮。幼兒及老年人應避免使用含氟牙膏，以免誤吞。秋葵富含硒和鋅，是對抗氟元素、護腎的黃金搭檔，其中所含的膳食纖維也有降低膽固醇、保護腎的作用。⑦避免食用野蘑菇、魚膽，以免引起急性腎衰竭。⑧避免食用致敏食物。

2.飲水護腎。每天正常宜飲水1500～1700mL。飲水過少會使尿液濃稠，影響腎功能，而飲水過多又會加重腎及心臟負擔。腹瀉、嘔吐的脫水患者要補充糖鹽水；出大汗會引起急性腎小管壞死，要避免出大汗的運動；高熱患者退熱要適度，急速退熱、蒸桑拿等會引起出大汗，影響腎功能。

3.慎食各類損害腎功能的藥品和保健品　①含有非那西汀的解熱鎮痛藥，如復方阿司匹林、百服寧、布洛芬、頭痛粉、撲熱息痛片等可引發急性腎衰竭，臨床宜慎用；必須服用解熱鎮痛藥時要注意多飲水，以防腎損害。②含馬兜鈴酸的中草藥，如馬兜鈴、天仙藤、關木通、廣防己、尋骨風、青木香及其中藥制劑，易引起腎衰竭，臨床宜慎用。

4.避免使用含有苯二胺的染發劑，此類染發劑通過毛發進入血循環直接損害腎，染發劑所致皮膚過敏的同時存在過敏性間質性腎炎，會引起腎間質纖維化甚至腎衰竭。

5.血管造影及安裝支架患者應高度警惕急性腎功能損害。

6.劇烈運動或過度疲勞導致肌肉溶解會引起急性腎衰竭（表現為尿血），所以要勞逸適度，盡量避免過度疲勞或長跑等劇烈運動，高強度運動應及時充分補足水分，以免腎損傷。

7.避免憋尿。長期憋尿會使尿液反流，引起腎損傷。

8.重癥感染或用藥不當會引起急性腎衰竭，要避免各種感染。

9.高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖病最易伴發腎損害，腎損害又加重上述疾病。所以，控制好基礎疾病，就能減輕腎損害。

10.年齡越大，腎功能越差，用藥越要慎重。臨床用藥需根據年齡和腎功能情況調節藥量，老年人必須減量用藥，腎病患者勿注射流感疫苗（易致免疫失調）。

11.關于豆制品。新研究表明：大豆蛋白質屬于優質蛋白質，其所含必需氨基酸（EAA）量大且種類齊全，并和人體所需氨基酸模式十分接近，可降低腎衰竭患者的尿蛋白排泄率、腎小球濾過率、腎血漿流量及白蛋白清除率，其對腎功能的保護優于動物蛋白質。豆漿鈣高磷低，適合腎病患者服用。另外，繼發高脂血癥是慢性腎衰竭的常見并發癥之一，任何類型的慢性腎臟疾病患者幾乎都有脂質代謝紊亂。脂質具有“腎毒性”，可以通過系膜細胞增殖影響前列腺素合成、直接損傷腎小球毛細血管等途徑導致進行性腎損傷，表現為腎功能進行性惡化。大豆異黃酮有抗氧化、降血脂、糾正血脂代謝異常的功能，因而可減緩腎結構的硬化過程，從而保護腎功能。但豆制品所含植物蛋白也是蛋白質，對于腎病患者不能過量食用，一般透析患者食用植物蛋白質不超過蛋白質總量的1/3。非必需氨基酸含量高的植物蛋白，如蘑菇、木耳、花生、瓜子等系植物粗蛋白，人體對其利用率低，進食后產生的廢物多，肌酐、尿素氮升高，會加重腎負擔，一般應盡量少吃或不吃。