小兒手足口病

小兒手足口病常見于5歲以下兒童，因主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔部位的皮疹而得名。屬于中醫(yī)“溫病”“濕溫”“時(shí)疫”等范疇。

一、病因病機(jī)

形成本病的原因多為內(nèi)有脾胃濕熱蘊(yùn)伏，復(fù)從口鼻外感時(shí)邪疫毒，內(nèi)引伏蘊(yùn)之濕熱所致。本病病位在肺、脾，涉及心、肝、腦竅，病情輕重有天壤之別。受病淺，正氣強(qiáng)者，癥狀輕微，稍作治療，即可痊愈；受邪重，正氣弱者，癥狀危篤。少數(shù)病例病勢(shì)暴猛，變證迭起，易邪毒逆?zhèn)餍陌瑑?nèi)陷厥陰，而出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐等危象。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起手足口病的腸道病毒有20多種，但主要由腸道病毒柯薩奇病毒A16、新型腸道病毒71型引發(fā)。

二、診斷

1.普通型臨床表現(xiàn)　初期有輕度上呼吸道感染（上感）癥狀，約半數(shù)患者有發(fā)熱，多在38℃左右；口腔黏膜疹出現(xiàn)較早，開始為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，舌、兩頰部、唇齒側(cè)也常發(fā)生；手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹，尤以拇指多見，皮疹在5天左右由紅變黯，然后消退。典型患者皮疹在手、足、口、臀4個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在其中的一個(gè)或幾個(gè)部位。皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，如黃豆大小，內(nèi)有少量渾濁液體，一般5～10天消失。皮疹的特點(diǎn)是不痛、不癢、不結(jié)痂、不留痕。

2.重癥病例臨床表現(xiàn)　只要患者出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)（嚴(yán)重腦炎）或呼吸循環(huán)功能不全（并發(fā)心肌炎、肺水腫等）即為重癥病例。重癥病例的預(yù)警指標(biāo)主要有：3歲以下兒童；持續(xù)高熱不退；精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循環(huán)不良；外周血白細(xì)胞明顯增高；高血壓、高血糖。

三、辨證論治

1.疫毒外侵，邪犯肺衛(wèi)

癥狀：低熱、微惡風(fēng)寒、咽痛，煩躁、倦怠、納差；口痛、口臭、流涎、拒食，口腔內(nèi)可見充血性小皰疹或潰瘍，位于舌、頰黏膜及硬腭等處最多，手、足、臀部等出現(xiàn)斑丘疹、皰疹；少數(shù)伴有鼻塞流涕、咳嗽等癥。小便黃少，大便不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃微膩，脈浮數(shù)或指紋紫滯。

時(shí)疫外邪，從口鼻而入，內(nèi)引伏蘊(yùn)之濕熱，邪正交爭，發(fā)于肌表，故表現(xiàn)為肺衛(wèi)癥狀，但邪毒尚未太甚，故僅低熱；邪毒循經(jīng)，熏蒸口舌，則發(fā)口腔皰疹，口痛、拒食、流涎，邪熱外泄于體表、四肢，則發(fā)手足皰疹；舌淡紅，苔微膩，脈浮數(shù)，為毒邪郁于肺衛(wèi)、夾濕之表證。

治法：辛涼透表，清熱化濕。

處方：金銀花10g，連翹10g，牛蒡子8g，大青葉10g，蒼術(shù)10g，藿香10g，薏苡仁10g，生甘草3g。水煎，分6次服用。

外用蜂膠口腔噴劑噴涂口腔，用爐甘石洗劑外涂四肢皮膚皰疹，每日2～3次。

2.濕熱毒邪，蘊(yùn)結(jié)氣分

癥狀：發(fā)熱重，精神倦怠，手掌、足底、指趾、臀部發(fā)紅色丘疹、皰疹；口腔黏膜及上腭皰疹破潰，形成潰瘍，糜爛灼痛，流涎，吞咽疼痛，或伴惡心、口臭，小便黃赤，大便干結(jié)。舌淡紅，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。

素有脾胃濕熱蘊(yùn)伏，復(fù)加時(shí)疫毒邪入侵，兩者互加，濕熱毒氣熏蒸膠結(jié)，留戀氣分不解，高熱煩渴，溺黃便結(jié)。濕熱毒邪上炎于口，出現(xiàn)口腔皰疹；外發(fā)肌膚、四肢，出現(xiàn)手掌、足底、指趾、臀部皰疹。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱充斥之狀。若毒熱內(nèi)盛，氣營兩燔，則患兒發(fā)熱重而四肢、臀部皰疹分布稠密，根盤紅暈顯著。

治法：清熱利濕，瀉火解毒。

處方：金銀花10g，連翹10g，青黛（包煎）10g，青蒿10g，紫草6g，藿香10g，薏苡仁10g，牡丹皮6g，赤芍8g，通草5g，茵陳蒿10g，生甘草3g。水煎，分6次服用。

本方以金銀花、連翹清熱解毒；青黛、紫草、牡丹皮、赤芍清熱涼血，抗病毒；通草、茵陳蒿、藿香、薏苡仁利濕；生甘草配金銀花、青蒿、連翹加強(qiáng)清熱解毒作用。諸藥相配，組成清熱解毒利濕基本方。

加減：高熱加羚羊角粉沖服；便秘加酒大黃；咽喉痛劇加玄參。

外用蜂膠口腔噴劑噴涂口腔，用爐甘石洗劑外涂四肢皮膚皰疹，每日2～3次。

3.濕熱阻絡(luò)，蒙蔽清竅

癥狀：壯熱持續(xù)，嗜睡或煩躁，易激惹，頭痛，嘔吐，肢體無力，或出現(xiàn)肢體痿軟、抖動(dòng)，甚則神昏、抽搐等，舌紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：清熱利濕通竅。

處方：黃芩10g，生石膏15g，青蒿10g，梔子5g，地龍8g，石菖蒲3g，郁金6g，羚羊角粉（沖服）1g。水煎，分3～4次服用，或鼻飼，或肛門滴注。

加減：若伴呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、心悸、咯白色或粉紅色血性泡沫樣痰，加用參附湯、參麥湯等鼻飼或肛門滴注。

4.毒迫營血，內(nèi)陷心肝

癥狀：發(fā)熱入夜尤甚，夜不能寐，煩躁不安，疹以紅色丘疹為多，灌漿皰疹少，舌紅絳，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)。甚則發(fā)熱起伏，熱勢(shì)朝輕暮重，尤以夜間為甚，神志模糊，兩目上視，反復(fù)抽搐，手足拘急，口噤項(xiàng)強(qiáng)，胸腹灼熱，四肢厥冷，二便失禁，或見衄血，唇舌干燥，舌質(zhì)紅絳少津，脈沉細(xì)數(shù)。

溫疫毒邪傷津爍陰，陰津不足則皰疹灌漿者少。營陰受灼，故入夜發(fā)熱尤甚，煩躁不安，夜不能寐。舌紅絳、苔少或剝脫、脈細(xì)數(shù)為熱爍營陰所致。由于暑為陽邪，其性峻烈，極易化火、生風(fēng)生痰，傳變迅速，故本病起病即見氣分證候，或可徑入營血，出現(xiàn)氣營兩燔、熱陷心營的證候，“夏暑發(fā)自陽明”就是基于此病機(jī)。

治法：清熱解毒，涼營護(hù)陰。

處方：清瘟敗毒飲加減。生地黃10g，石膏15g，知母8g，玄參10g，牡丹皮5g，梔子5g，淡竹葉6g，紫草5g，連翹10g，水牛角粉10g，僵蠶8g，西洋參10g。

加減：①熱閉心包，高熱昏迷譫語，加郁金、安宮牛黃丸或紫雪丹。②熱極動(dòng)風(fēng)、反復(fù)抽搐者，加地龍、鉤藤、僵蠶、至寶丹。③陽明腑實(shí)熱結(jié)、腹脹便秘者，加生大黃（后下）、玄明粉（兌服）。④邪毒熾盛，內(nèi)閉清竅，內(nèi)陷心肝，耗劫津氣，傷及少陰腎陽，真元欲竭，出現(xiàn)腎陽虛衰的內(nèi)閉外脫證候，如面白肢厥、呼吸微弱、精神萎靡，用獨(dú)參湯送服至寶丹。⑤如肢厥汗出，大汗淋漓，面色蒼白而青，口唇發(fā)紫，呼吸淺促，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安，舌苔白滑，脈微欲絕，為心陽虛衰，急予參附龍牡救逆湯加山萸肉、炙甘草濃煎頻服。遇危重癥，神志昏迷或口噤不開，不能吞服者，可試用鼻飼管注入，或?qū)幖搴煤笾蹦c灌腸，或肛門滴注保留。此期病情重篤，宜爭分奪秒，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合救治。

5.恢復(fù)期

癥狀：熱退或微熱。皰疹逐漸消退，胃納欠佳，疲倦，口干但不甚渴，便干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

為濕熱疫毒之邪已退，漸漸趨向康復(fù)，但尚余微熱。余邪未盡，口干、便干為津傷，舌紅、苔少、脈細(xì)數(shù)為肺胃陰傷之象。

治法：補(bǔ)益肺胃，養(yǎng)陰清熱。

處方：北沙參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，山藥10g，炒麥芽10g，蒲公英10g，墨旱蓮10g，甘草3g。水煎，日服3～4次。

四、預(yù)防與調(diào)護(hù)

手足口病主要通過空氣飛沫傳播，接觸患者唾液、皰疹液、糞便，接觸被病毒污染的水源及生活用品，經(jīng)口感染。這種病毒對(duì)紫外線及干燥敏感，氧化劑、甲醛、碘酒也能使其滅活。被污染的日用品及食具等應(yīng)消毒，患兒糞便及排泄物用3%漂白粉液浸泡，衣物暴曬，室內(nèi)通風(fēng)換氣。做好環(huán)境、食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生；飯前便后要洗手，預(yù)防病從口入。家長帶患病小孩去醫(yī)院就診時(shí)應(yīng)戴口罩，嚴(yán)防交叉感染。