專 病 論 治

冠 心 病

冠心?。–AD）是由于冠狀動脈粥樣硬化造成冠狀動脈管腔狹窄或堵塞，引起相應部位心肌缺血或梗死，使心肌供血不足或血液供應中斷而引發的一系列病癥，屬于中醫“厥心痛”“胸痹”“真心痛”等范疇。早在兩千多年以前的《黃帝內經》中已有類似冠心病心絞痛癥狀的描述，并認為“心痛”是因“血脈瘀阻”所致。

一、病因病機

膳食結構不合理，飲食不節，嗜食肥甘厚味，飲酒過度，傷脾聚濕為痰，痰聚日久化為濁毒，阻滯脈絡，導致氣滯血瘀；情志失調，導致氣血瘀滯；痰瘀交阻，導致心之絡脈痹阻；運動不足或年老氣血陰陽衰微，如氣虛推動無力，導致血液瘀滯；痰濁和瘀血既是病理產物，又是致病因素，同屬邪毒；痰瘀日久則生熱釀毒，濁毒留滯或阻塞脈道，在情緒刺激、劇烈運動、酗酒、過冷過熱刺激等因素刺激下導致脈道收縮、痙攣引發胸悶、憋氣、胸痛，彌漫性痙攣可致心肌梗死甚至猝死。

現代醫學認為，在高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、高黏血癥、高凝血癥、高血壓（心肌肥厚）、高血糖（對血管、神經產生彌漫性破壞）、高尿酸血癥、肥胖（心肌肥厚、心臟負荷加大，心跳加快）、高齡（動脈硬化、瓣膜鈣化）、吸煙、飲酒、精神因素、體力活動減少等多種因素作用下，導致血管內膜損傷，血液中的脂質成分如低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、血小板容易沉積在血管壁，逐漸演變為動脈硬化和斑塊，引起血管管腔狹窄、栓塞、鈣化，造成心肌供血不足而發生心肌缺血。引發冠心病的動脈粥樣硬化斑塊有兩種類型：一種是穩定斑塊（硬斑塊），可致心肌缺血、心絞痛等，一般不突發心肌梗死；另一種是不穩定斑塊（軟斑塊），也稱易損斑塊，容易破裂形成血栓，沒有先兆的突發性心絞痛、突發性心肌梗死就是這些易損斑塊引發的。前者引發的疾病特點可以形容為“痛而不死”，后者引發的疾病特點則是“死而不痛”。由此可見，易損斑塊遇到不良誘因就會破裂，導致血小板聚集，形成血栓，阻塞血管，發生心肌梗死。

新的研究發現，冠狀動脈微血管病變導致的心肌缺血是心血管疾病的基礎。心臟大血管只占5%，心臟微血管占95%。一般心臟大血管出現病變，微血管也有病變，各占50%。所以，心臟大血管、小血管和微血管均可發生缺血或梗死。大血管堵塞后，微血管會立即工作，大血管無狹窄而微血管仍然會缺血或梗死而致微血管性心絞痛（MVA），臨床約60%的女性冠心病患者多為心臟微血管病變。血管內皮和平滑肌功能不全、不適當的交感神經緊張、微血管粥樣硬化和炎癥等可引發微血管病變。微血管與心肌細胞直接相連，所以高血壓最易引起心肌細胞增大，導致心肌增厚，引發微血管病變；糖尿病與肥胖患者最易導致微血管損害與舒縮障礙；行支架安裝或檢測時，微血管局部脫落的微血栓可當即堵塞微血管引起急性心肌梗死，應高度警惕。

非冠心病、前期冠心病或冠狀動脈硬化患者均可出現冠狀動脈痙攣，表現為不典型胸悶、憋氣、短氣、心律失常、心絞痛，大面積痙攣可致心肌梗死甚至猝死。

此外，與冠狀動脈微循環障礙癥狀類似的冠狀靜脈狹窄也可引發心絞痛，其表現為典型的缺血發作。盡管冠狀動脈無顯著狹窄，但血流極其緩慢，多由冠狀靜脈狹窄（或擴張）使冠狀動脈血流減少所致。

二、診斷

1.望診

面色：面色過度紅光滿面，表明患者可能性情急躁、容易上火，存在潛在心血管病的風險。

印堂：印堂過紅、印堂凹陷、印堂青黑、印堂發黃、印堂有川字（山根）紋，多存在心血管病風險。

耳郭：耳朵局部血管過于充盈、擴張，可見圓圈狀、條段樣改變，外耳道多毛，常見于心肺功能異常。耳垂出現皺褶—弗蘭克征（Frank Syndrome），多為腎虛（雄激素下降）、動脈硬化造成耳垂肌肉組織血液供應減少。

眼睛：角膜老年環，為脂質沉積、動脈硬化所致。

黃素瘤：眼瞼、全身皮膚及關節處出現黃素瘤，為血液黏稠、動脈粥樣硬化的表現。

2.臨床表現

（1）胸悶、氣短、活動時加重。胸部壓迫窒息感、悶脹感、緊縮感，以壓榨性疼痛最為常見，行走、用力或爬樓時加重，每次持續時間不超過15分鐘，休息后可自行緩解，或舌下含服硝酸甘油數分鐘后緩解。

（2）心前區壓榨樣、緊縮樣疼痛、悶痛超過20分鐘，含服硝酸甘油無效，并出現面色蒼白、手足濕冷、大汗淋漓、脈沉細弱、血壓下降、瀕死感、腹痛、惡心嘔吐、乏力甚至暈厥等癥狀，排除了膽絞痛、壞死性胰腺炎后基本可以確定是心肌梗死。55%的心肌梗死有以下先兆癥狀：①食管中部火辣辣痛。②咽部發堵、辣痛。③左右側牙、面頰或下頜骨痛（前降支梗死）。④胃脘灼熱、燒心、鈍痛、悶痛（心肌下壁梗死）。⑤左側心前區不適，有壓榨感、緊縮感，或疼痛，或頻發心絞痛。⑥左后背痛。⑦左頸、左肩或左上肢內側痛（或右側肩背痛）、左髂窩痛。⑧夜間莫名其妙發生胸悶、胸堵、氣短、憋醒或很快緩解的氣短、疲勞；突然一身大汗、臉色煞白；渾身不舒服，特別難受，靜息時心絞痛。出現上述癥狀可能在24～48小時發生心肌梗死。⑨出現撲克臉是心肌梗死的早期表現。

（3）無痛性心肌梗死：糖尿病合并冠心病患者因自主神經缺血受損，痛覺傳導緩慢甚至痛覺喪失，患者發生心肌梗死時根本感覺不到疼痛，可能只出現輕微不適感，這就是“無痛性心肌梗死”，是糖尿病患者死亡的重要原因。由于心臟喪失調節功能，糖尿病合并冠狀動脈病變往往累及多級血管，其病變范圍廣，心肌缺血、損傷和壞死較一般患者嚴重，心肌梗死并發心源性休克、急性左心衰竭、猝死的發生率大大高于一般心肌梗死的患者。高糖化血紅蛋白、高血脂、餐后高血糖與無痛性心肌梗死密切關聯?；颊叱霈F上腹及胸背部不適、憋悶或沉重感、氣短、乏力、失眠、嗓子發緊、呼吸困難、血糖失控、嘔吐、心力衰竭、神志不清或意識喪失、血壓下降等癥狀時，要高度警惕，以免錯失治療時機。

（4）微血管性心絞痛（MVA）：表現為胸悶、胸痛持續時間較長，胸悶、胸痛會因工作負荷增加和精神創傷而誘發，也可在靜息狀態下發生，胸痛程度與心肌缺血變化不一致。可以是一個獨立的病變，也可能是附加于阻塞性冠心病或心肌病的合并病變，常合并多種心血管危險因素，嚴重者預后不良。

（5）急性冠狀動脈綜合征、肥厚性心肌病、X綜合征可致胸痛。嚴重主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠脈炎、大動脈炎、梅毒性主動脈炎可致冠脈口狹窄、閉塞而引起心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。不伴冠脈阻塞的胸痛可有多種病因，包括非心源性胸痛（如胃-食管反流、頸心綜合征、膽心綜合征）、心源性非缺血性胸痛（如心包炎）、冠脈痙攣、肋間神經痛、肋軟骨炎、心臟神經癥，臨床應注意鑒別。

3.檢測　心電圖、心電圖負荷試驗、心肌標記物、放射線核素檢測、多層螺旋CT冠狀動脈成像、超聲心動圖、冠脈造影可明確診斷。心肌核素顯像、心臟四維彩超可診斷冠狀動脈小血管、微血管病變。冠狀靜脈竇造影可檢測冠狀靜脈情況。

三、辨證論治

冠心病的形成，痰濁瘀血蘊積是始動因素，痰濁留滯阻塞脈道是本病的關鍵環節，氣虛推動無力又加重痰濁瘀血留滯。通常按以下3型論治。

1.氣虛血瘀型

癥狀：初期表現為胸悶、不舒服、上不來氣（善太息），繼而出現胸部憋悶或疼痛不適、活動或勞累后加重，或半夜常心慌、憋氣、有瀕死感。伴見疲乏無力、頭暈心慌、氣短懶言、入睡困難或早醒，面色淡或晦黯，舌質黯淡或見瘀斑瘀點，舌下靜脈曲張，苔薄白，脈弦緩或細澀。

治法：補益心氣，活血化瘀。

處方：紅參10g，紅景天15g，沙棘15g，淫羊藿15g，葛根30g，山楂30g，川芎30g，丹參30g，赤芍20g，薤白15g，三七粉（沖服）2g，郁金15g，延胡索10g。

2.氣滯血瘀型

癥狀：胸部憋悶刺痛，胸脅脹痛，噯氣頻頻，唇舌發紺。舌色紫黯，舌邊有瘀點瘀斑，舌下脈曲張。脈沉弦或沉澀。

治法：理氣寬胸，活血化瘀。

處方：柴胡15g，赤芍30g，枳殼15g，丹參30g，姜黃15g，降香15g，蘇木10g，葛根30g，山楂30g，川芎15g，三七粉（沖服）3g，甘草3g。

3.痰濁阻滯型

癥狀：形體肥胖，胸脅脹悶刺痛，頭暈肢體困重，脘痞腹脹，口苦、口干、口臭，大便秘結，溲赤不利。舌質紫黯，舌苔黃膩，脈弦滑數。

治法：化痰降濁，通瘀散結。

處方：法半夏10g，茯苓10g，澤瀉15g，薤白15g，丹參30g，姜黃15g，決明子15g，赤芍30g，葛根30g，山楂30g，川芎15g，水蛭5g。肥胖，加荷葉20g。

附注：心脈瘀阻與心氣不足有關，心氣推動心脈運行，心氣不足則推動無力，血行不暢，引起心血瘀阻，從而發生“心痛”。人參、沙棘、紅景天、淫羊藿補益心氣，并有抗心肌缺血、治療慢性心功能不全的作用。淫羊藿，《神農本草經》謂其“益氣力，強志”，有增加冠脈流量、擴張血管的作用。本病由于血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環障礙，動脈內膜損傷、增厚，脂質沉積、血管狹窄等病理改變，皆可影響血液正常運行。水蛭活血化瘀。丹參入心包絡而破瘀，《名醫別錄》言其“養血，去心腹痼疾結氣”。赤芍清熱涼血化瘀，與三七、山楂、川芎共奏活血化瘀止痛之功。降香、蘇木、郁金、姜黃行血破滯。上述活血化瘀藥具有增加冠脈流量、抑制血小板聚集、抗血栓、改善微循環、降低心率和心肌耗氧量的作用。葛根擴張冠狀血管，有β受體阻滯作用。薤白通陽豁痰，行氣導滯，能抑制動脈粥樣硬化和抑制血小板聚集，有鈣離子拮抗作用。法半夏、茯苓、澤瀉、荷葉、決明子化痰散結，升陽利濕，消脂減肥。現代藥理研究顯示，澤瀉含有三萜類化合物，能影響脂肪分解，使合成膽固醇的原料減少，具有降血脂、防動脈粥樣硬化和脂肪肝作用。半夏可阻止或延緩高脂血癥的形成，對降低總膽固醇和低密度脂蛋白有顯著作用。延胡索辛散溫通，有活血行氣作用，對全身諸痛止痛效果顯著，對冠心病心絞痛也有較好的效果。《雷公炮炙論》云：“心痛欲死，速覓延胡?！爆F代藥理研究亦證明，延胡索總堿的鎮痛效價為嗎啡的40%，延胡索總堿中又以延胡索乙素鎮痛作用最強。上列各方有補益心氣、活血化瘀、化痰降濁、理氣寬胸散結之功效，且具有增加冠脈流量、抑制血小板聚集、降低心肌耗氧量、保護心肌、調整血壓、改善心功能作用。

此外，急性心肌梗死后出現的心源性休克，屬于中醫“心脫”的范疇，是因瘀血阻滯心之脈絡發展到嚴重程度的外在表現。由于瘀血阻滯，心失所養，使心主血脈、主神志功能不足，進而五臟功能受損、氣血運行障礙、陰陽之氣不相順接、氣機逆亂，甚則陰陽離決。其臨床表現為白（面色蒼白）、冷（手足濕冷、出汗）、弱（脈沉細弱無力）、降（血壓下降）、昏厥等，治則應以回陽救逆、活血固脫為主，可用四逆湯與血府逐瘀湯化裁加減。用人參大補元氣以扶正氣之虛極；附子、肉桂、甘草壯元陽以救陽氣之亡；川芎、三七、丹參活血化瘀，能使氣血通暢?，F代藥理研究表明，人參可增強心肌抗缺氧能力，附子中的烏頭堿有很強的強心作用，活血藥有抑制凝血、促進纖溶、抗血小板聚集、抗血栓形成作用。陰陽離決者，酌情選用蘇合香、麝香等開竅醒神。通過治療，在整體上能改善微循環血供，增強心肌營養，盡力減少栓塞造成的壞死面積。

急性心肌梗死后期出現心力衰竭，屬于中醫“心水”的范疇。多因正氣已虛、心失所養、痰瘀閉阻而成。若病情危重或治療失度，則心陽虧損，水氣上凌心肺，導致心水形成。故心水病機屬氣虛血瘀，陽虛水泛，病位在心，涉及肺、脾、腎。早期表現為心、肺氣虛為主或兼陽虛，該階段雖無水腫，但可有飲停心下的癥狀，如心悸氣短、納呆、神疲乏力、自汗，舌淡胖有齒痕，脈沉細弱。治療應補益心氣、養心寧神，用保元湯和生脈散化裁。一般用人參、黃芪、肉桂、淫羊藿、炙甘草益氣溫陽，麥冬、五味子、山萸肉斂陰生津，發展到中期出現陽虛水泛癥，表現為心悸氣短、肢體水腫、少尿，應溫陽利水，用真武湯合五苓散，溫補脾腎、利水逐瘀。

在急性心肌梗死恢復期，心律失常也較多見，可見陣發室性期前收縮或房室傳導阻滯，由于癥狀明顯，常使患者情緒緊張，影響病情恢復。中醫認為心律失常多以本虛為主，病位在心，因虛致病，累及肺、脾、腎，臟腑功能失調，氣血運行不暢而致心脈痹阻不暢，遂使心脈失常。如心悸伴氣短乏力、胸悶痛、形寒肢冷者屬心陽不振，舌多淡胖，苔薄白，脈沉遲或結代。治應溫補心陽、安神定悸，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。如出現心悸心痛，痛有定處，面紫唇青，舌質紫黯或有瘀斑瘀點，脈結代者，為心血瘀阻，用血府逐瘀湯化裁。

四、急救處理

出現心絞痛時首先放松心情，采取靠背坐或俯坐的最佳體位（平躺或站立時肌肉收縮會加重心臟負荷），立即含服速效救心丸或復方丹參滴丸，重者舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，心絞痛患者會立即緩解，未緩解者5分鐘后再含服1次，最多不超過2次。含服硝酸甘油5分鐘后未緩解，或有瀕死感、出大汗則為心肌梗死，立即針刺或掐壓至陽、內關、心俞等穴位，并立即撥打急救電話，不能再服硝酸甘油；無消化道潰瘍及出血傾向者，嚼服腸溶阿司匹林200～300mg。在急性窗口期3～6小時（最遲不超過12小時）行血栓抽吸術或安支架，以免引起心力衰竭、心肌壞死、休克、猝死。心跳、呼吸驟停者，立即進行心肺復蘇。

五、預防與調護

冠心病心肌梗死無論進行血栓抽吸、安裝支架還是搭橋，都只是治標不治本，因為安放支架或搭橋的血管還會繼續硬化長斑塊，還會再次狹窄堵塞。所以調整生活方式，做到合理飲食、適量運動、調適心態才是治本之策。

1.情緒和血管關系非常密切，緊張、負荷、張力、壓力、刺激、驚嚇等情緒應激反應使體內交感神經、腎上腺系統激活，導致兒茶酚胺、腎上腺素、皮質醇及升糖激素分泌增多，引起脂質代謝紊亂，促凝物質和收縮血管物質釋放而刺激、收縮、損傷血管，使血管痙攣，血壓升高，心率加快，心輸出量增加，形成血栓或斑塊破裂，堵塞血管引起胸痛、心肌梗死，嚴重者可致心律失常甚至室顫，或爆裂血管而猝死。要避免情緒激動、大喜大悲，保持情緒穩定。每天可進行深呼吸、跳廣場舞、聽舒緩音樂、賞花等，能降低負荷和壓力，拉長反射弧，降低兒茶酚胺和腎上腺素分泌，改善心血管的功能，避免血管痙攣、血壓升高引起血管斑塊破裂，誘發心肌梗死。

2.注意調節寒溫，避免過冷過熱。冬季寒冷會導致血管收縮，并刺激交感神經系統，使腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮水平升高，導致心臟興奮性增加，外周循環阻力增加，引起心率增快、心臟負擔加重；冬季寒冷，纖維蛋白原和凝血因子Ⅶ等促血栓物質活性增強，會導致血管內皮損傷，促進血小板活化和血栓形成，引發心肌梗死。氣溫下降不要冬泳或冷水洗臉，夏季不吃冰凍食物及飲品，以避免血管痙攣、收縮導致血壓升高或血管斑塊脫落引起心肌梗死。

此外，冬季日照不足，維生素D合成較少，維生素D影響心肌的收縮功能，調節腎素-血管緊張素系統，抑制血管平滑肌細胞增殖和炎癥反應。應多曬太陽，增加維生素D的合成和儲存，減少患高血壓、糖尿病、血管病和心力衰竭的風險。夏季注意降溫?？崾铍y耐，大量出汗會致血容量減少、血液黏稠、血管擴張、血壓下降，易致動脈硬化斑塊加重或破裂，發生血栓、心肌梗死。

3.清淡飲食，避免高脂肪、高蛋白、高糖飲食，避免暴飲暴食，應戒煙限酒。

4.一般人群葉酸缺乏會引起同型半胱氨酸升高，增加心腦血管病發病率，補充含葉酸及鎂類食物可以有效保護心腦血管，補充富含谷維素的玉米類食物可解除血管緊張。

5.控制好血壓、血糖、血脂、血黏度及血尿酸。

6.注意大氣環境，避免空氣污染。吸入的煙霧、PM2.5等細顆粒物污染物會從肺泡直接進入血管，損傷血管內皮，激發血管炎癥反應，增快心率，升高血壓，導致血液高凝狀態，明顯增加心血管疾病和心肌梗死的風險。研究顯示，如果吸入10μg/mm3顆粒物，心臟病患者的死亡率會上升20%。

7.控制牙周炎。牙周炎患者的牙齦、齒縫寄生有牙齦卟啉單胞菌（厭氧菌），此菌從口腔創面及牙周袋進入血液，損傷血管內皮，使血小板聚集形成血栓，可能導致心肌梗死、腦梗死或感染性心內膜炎。所以要經常潔齒并修復缺牙，常食富含維生素A的食物以維持牙齦黏膜的完整性，促進黏膜修復。

8.堅持運動，避免劇烈運動。體力活動可改善血管內皮功能，調節血管緊張功能，降低交感神經活性，有利于降低血壓。運動時肌肉收縮，對血液有擠壓作用，可滿足全身組織器官供血供氧，長期不動影響血流運行，還使血中水分減少，可致血漿減少15%～20%，引起血液黏稠度增高，既不利于全身組織的營養與修復，更易產生血栓，誘發或加重心肌梗死。運動康復鍛煉能增加心肺工作效率，增強心肌收縮力，修復心肌細胞，增加冠狀動脈血流，從而改善患者的心臟功能，促進側支循環形成，發揮抗心肌缺血效應；運動能改善血管內皮功能，調節血管緊張功能，降低交感神經活性，有利于心血管健康；運動康復鍛煉能調節血脂，升高高密度脂蛋白膽固醇濃度，延緩動脈硬化的進展，降低外周血管阻力，防止血壓升高；運動能增加胰島素敏感性，調節血糖，減少血小板聚集，增加纖溶性，減少心肌梗死和腦梗死概率，降低心血管病病死率。