五、小建中湯證（3案）

1.許叔微醫案

治鄉人邱生者，病傷寒發熱，頭痛煩渴，脈雖浮數而無力、尺以下遲而弱。許曰，雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰：“尺中遲者，營氣不足，未可發汗。”用小建中加當歸、黃芪，翌日脈尚爾。其家索汗藥，言幾不遜。許忍之，只用建中調營而已。至五日，尺部方應，遂投麻黃湯二服，發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎醫者當察其表里虛實，待其時日，若不循次第，取效暫時，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

寥笙注：本案患者病傷寒，頭痛發熱，雖似麻黃證，而脈浮數無力，尺以下遲而弱，此為里虛氣血不足之候。脈癥不相吻合，應舍癥從脈，雖有麻黃證，亦不可發表，故以小建中湯加當歸、黃芪，大補營血，建立中氣，中州既建，然后審其病之在表在里，或汗或下，方不致誤。以中州既建，雖發汗不致亡陽，雖下陽亦不致內陷，所謂急則從標，而緩則從本也。服小建中湯加味五日，營血得復，尺脈方應，然后以麻黃湯解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黃湯發汗，虛以實治，必亡陽而死。小建中湯為桂枝湯化裁，功能溫養中臟，補虛和里，使氣血兩調，外邪亦能自解，是寓攻于補的方劑。桂枝湯治太陽中風表虛證，小建中湯治太陽傷寒里虛證，故方可加味互用，一表一里，對比觀之，尤易醒人眼目。本案辨證關鍵在于脈診，尺以下弱而遲，為里虛氣血不足，此為要點。若憑癥而不察脈，治必大錯，信乎切脈之不可或缺也。