五、小建中湯證（3案）

1.許叔微醫(yī)案

治鄉(xiāng)人邱生者，病傷寒發(fā)熱，頭痛煩渴，脈雖浮數(shù)而無(wú)力、尺以下遲而弱。許曰，雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰：“尺中遲者，營(yíng)氣不足，未可發(fā)汗。”用小建中加當(dāng)歸、黃芪，翌日脈尚爾。其家索汗藥，言幾不遜。許忍之，只用建中調(diào)營(yíng)而已。至五日，尺部方應(yīng)，遂投麻黃湯二服，發(fā)狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。信乎醫(yī)者當(dāng)察其表里虛實(shí)，待其時(shí)日，若不循次第，取效暫時(shí)，虧損五臟，以促壽限，何足貴也。

寥笙注：本案患者病傷寒，頭痛發(fā)熱，雖似麻黃證，而脈浮數(shù)無(wú)力，尺以下遲而弱，此為里虛氣血不足之候。脈癥不相吻合，應(yīng)舍癥從脈，雖有麻黃證，亦不可發(fā)表，故以小建中湯加當(dāng)歸、黃芪，大補(bǔ)營(yíng)血，建立中氣，中州既建，然后審其病之在表在里，或汗或下，方不致誤。以中州既建，雖發(fā)汗不致亡陽(yáng)，雖下陽(yáng)亦不致內(nèi)陷，所謂急則從標(biāo)，而緩則從本也。服小建中湯加味五日，營(yíng)血得復(fù)，尺脈方應(yīng)，然后以麻黃湯解表，得汗而愈。若不循次第，妄用麻黃湯發(fā)汗，虛以實(shí)治，必亡陽(yáng)而死。小建中湯為桂枝湯化裁，功能溫養(yǎng)中臟，補(bǔ)虛和里，使氣血兩調(diào)，外邪亦能自解，是寓攻于補(bǔ)的方劑。桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，小建中湯治太陽(yáng)傷寒里虛證，故方可加味互用，一表一里，對(duì)比觀之，尤易醒人眼目。本案辨證關(guān)鍵在于脈診，尺以下弱而遲，為里虛氣血不足，此為要點(diǎn)。若憑癥而不察脈，治必大錯(cuò)，信乎切脈之不可或缺也。