第二節　偏頭痛

一、概述

（一）定義

偏頭痛（migraine）是一種常見的慢性神經血管性頭痛，其表現是以一側頭痛為主的搏動性頭痛，呈間隙性反復發作，每次發作歷時2～72小時，發作期間可伴有視覺、感覺先兆（對光線更加敏感的羞明、對聲音更加敏感的恐聲）、運動障礙先兆（肢體活動會加重疼痛的感覺）、言語障礙先兆、情緒不穩及惡心、嘔吐等自主神經功能紊亂癥狀，在安靜、黑暗環境下或睡眠后頭痛緩解，癥狀消失后一段時間再次發病，在頭痛發生前可伴有精神、神經功能障礙。1/3的偏頭痛患者均能感到疾病先兆，短暫的視覺、感覺、語言或肢體障礙都意味著頭痛即將發作。

（二）病因病理

1.發病因素　　偏頭痛的病因，至今尚未明確，根據觀察和研究，總結如下一些影響因素：精神因素、飲食不當、過度鍛煉、睡眠不規律、藥物誘因、氣候誘因、環境誘因、女性生理誘因等。

2.病理機制　　關于偏頭痛的病理機制目前亦未明確。研究表明，顱內痛覺敏感組織如腦血管、腦膜血管、靜脈竇及其血管周圍神經纖維和三叉神經可能是偏頭痛發生的生理基礎和痛覺傳導通路。偏頭痛的三叉神經血管反射學說認為，偏頭痛是三叉神經傳入纖維末梢釋放P物質（SP）及其他神經遞質，傳出神經作用于顱內外血管，可引起頭痛和血管擴張。

（三）臨床特征

1.無先兆性偏頭痛　　又稱普通型偏頭痛、單純型偏頭痛，是臨床上常見的類型，占偏頭痛的80%，在沒有明顯誘因和先兆癥狀的情況下自發發作，僅少數患者在發作前有精神障礙、疲勞、易打哈欠、食欲不振、全身不適等表現，可在月經期（月經型偏頭痛）、飲酒后、饑餓時誘發疼痛。表現為頭部一側或兩側的額顳部疼痛，疼痛呈搏動性，緩慢加重，或因日常活動（如步行或上樓梯）而加重，程度為中度或重度，每次發作時疼痛可持續4～72小時。發作期常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、出汗、全身不適、頭皮觸痛等癥狀。與先兆性偏頭痛相比，無先兆性偏頭痛具有更高的發作頻率。

2.先兆性偏頭痛　　又稱經典型偏頭痛。

（1）有典型先兆的偏頭痛　　此為先兆性偏頭痛中最為常見的類型，其發病率在偏頭痛患者中約占10%。該型的頭痛特征與無先兆性偏頭痛大致相同，但在頭痛之前或頭痛發生時有先兆癥狀出現。先兆癥狀一般在5～20分鐘內逐漸形成，持續不超過60分鐘，先兆癥狀完全可逆，不同的先兆癥狀可以接連出現。頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內發生。

主要的先兆癥狀包括：①視覺先兆：該先兆癥狀最為多見，如暗點、閃光、亮點亮線或視物變形、視物模糊、視覺缺損或偏盲。視覺先兆一般在30分鐘以內逐漸消失。②感覺先兆：多表現為一側面-手區域（也可累及下肢）分布的針刺樣感覺，從一點開始，慢慢地移動到整個一側面部和肢體，麻木感在針刺癥狀之后出現，也有的患者只出現麻木癥狀。感覺先兆的出現頻率僅次于視覺先兆，在發生順序上可稍滯后于視覺先兆，有些患者也可無視覺先兆而單獨出現感覺先兆。③運動障礙和言語障礙先兆：也會出現，但很少見。

（2）先兆性偏頭痛的特殊類型

1）伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛　　若與先兆同時或先兆后60分鐘內發生的頭痛表現不符合偏頭痛特征，則稱為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛。

2）典型先兆不伴頭痛　　當先兆后60分鐘內不出現頭痛，則稱為典型先兆不伴頭痛，又稱偏頭痛等位癥。此型應注意與短暫性腦缺血性發作相鑒別。

3）偏癱性偏頭痛　　臨床少見，多有家族史，為伴有較長時間輕度偏癱特征的偏頭痛。如在偏癱性偏頭痛患者的一級或二級親屬中，至少有一人具有包括運動無力的偏頭痛先兆，故又稱為家族性偏癱性偏頭痛；若無，則稱為散發性偏癱性偏頭痛。

4）基底型偏頭痛　　又稱基底動脈型偏頭痛，多見于青少年患者，先兆癥狀明顯源自腦干和（或）兩側大腦半球，臨床可見發音困難或構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、共濟失調、意識障礙、雙側肢體或口周感覺異常，但無運動無力癥狀。在先兆同時或先兆60分鐘內出現符合偏頭痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐。

3.其他類型偏頭痛

（1）視網膜性偏頭痛　　視網膜性偏頭痛為反復發生的、完全可逆的單眼視覺障礙性偏頭痛，表現為視物閃爍、出現暗點或失明，并伴偏頭痛發作，持續時間至少1小時，在發作間期眼科檢查正常。與基底型偏頭痛視覺先兆癥狀常累及雙眼不同，視網膜性偏頭痛視覺癥狀僅局限于單眼，且缺乏起源于腦干或大腦半球的神經缺失或刺激癥狀。

（2）兒童周期性綜合征　　偏頭痛多為兒童周期性綜合征的前驅癥狀，也可視為偏頭痛等位癥。其表現為周期性嘔吐、反復發作的腹部疼痛并伴有惡心、嘔吐、兒童期良性發作性眩暈。發作時不伴有頭痛，隨著時間的推移可發生偏頭痛。

（3）眼肌麻痹性偏頭痛　　臨床表現為反復發作的偏頭痛樣頭痛伴動眼神經、滑車神經及展神經中的一支或幾支出現麻痹。以動眼神經受累為多見，表現為頭痛側眼肌麻痹、上瞼下垂、瞳孔擴大、暗點或視覺缺失。眼肌麻痹性偏頭痛患者頭痛常持續1周或1周以上，頭痛至出現眼肌麻痹的潛伏期可長達4天。部分病例MRI增強掃描可提示受累動眼神經有反復發作的脫髓鞘改變。

二、康復評定

常采用視覺模擬量表（VAS）測定，或通過簡明McGill疼痛問卷進行綜合評估，具體方法詳見第二章相關內容。

三、康復治療

（一）康復目標

偏頭痛的康復治療目標是減輕或終止頭痛發作、緩解伴發癥狀、預防頭痛復發。治療方法較多，單純一種方法難以取得滿意和持續的效果，因此要多種方法交替和聯合應用。

（二）康復治療方法

1.一般療法　　該病誘發因素較多，生活及心理因素影響尤為明顯，因此一般治療要囑咐避免各種誘發因素、調理生活節奏、調節情緒、適當進行體育鍛煉，對可引發疾病的生活環境或飲食應盡量回避。

2.常用藥物療法　　藥物性治療分為發作期治療和預防性治療。發作期的治療為了取得最佳療效，通常需在癥狀初起時立即服藥。治療藥物包括非特異性止痛藥如非甾體消炎藥（NSAIDs）和阿片類藥物；特異性藥物如麥角類制劑和曲普坦類藥物。藥物選擇應根據頭痛程度、伴隨癥狀、既往用藥情況等綜合考慮，個體化治療。

（1）非甾體消炎藥　　可選用塞來昔布或美洛昔康口服。NSAIDs類藥應用一種無效可換用另一種，一般用于輕、中度頭痛者，部分患者雖有嚴重頭痛但以往發作對NSAIDs反應良好者，仍可選用NSAIDs。該類藥物使用時應注意胃腸道和心血管副作用。

（2）麥角類制劑　　藥物有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發作，可在頭痛急性發作期使用。頭痛開始發作時應立即服麥角胺咖啡因2片，如30分鐘后仍不緩解，可再服1～2片，但24小時內不得超過6片，1周內不超過10片。

注意：用量過大、過頻或皮下注射時常見惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、肌無力甚至胸區痛等癥狀出現。孕婦、末梢血管疾患、冠脈供血不足、心絞痛及肝腎疾病者禁用。

（3）曲普坦類　　常用藥物有舒馬曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。副作用及注意事項同麥角類制劑。舒馬普坦（舒馬坦）可以口服、滴鼻、皮下或靜脈注射，每次1～2mg，每天不超過6mg，用藥后如出現胸悶、胸部發緊應立即停用。

（4）阿片類　　阿片類制劑如哌替啶對確診的偏頭痛急性發作亦有效，因其具有成癮性，不推薦常規用于偏頭痛的治療。但對于有麥角類制劑或曲普坦類應用禁忌的病例，如合并心臟病、周圍血管病或妊娠期偏頭痛，則可給予哌替啶治療以終止偏頭痛急性發作。

（5）抑制血小板聚集藥　　可作為預防性用藥，可選用阿司匹林或潘生丁口服。

（6）調節自主神經藥　　谷維素主要改善自主神經功能失調，改善內分泌平衡障礙及精神神經失調，一般用于神經衰弱癥患者，同時能穩定情緒、減輕焦慮及緊張狀態，并改善睡眠；還常用于經前期綜合征、更年期綜合征的輔助治療。

3.物理因子療法　　偏頭痛的物理因子治療常采用生物反饋療法。生物反饋是指患者能明確、清醒地感受，從而清醒地控制及改變身體功能。通過使用各種儀器，感受衡量肌張力（肌電圖生物反饋療法）、皮膚電阻（電皮生物反饋療法）或周圍體溫（溫度生物反饋療法）來測量、放大并反饋軀體信息給患者，從而實現由生物反饋促進的放松。

4.中醫康復療法　　常選用針灸療法進行綜合辨證施治。取風池、百會、太陽、率谷、頭維、絕骨、合谷、太沖、阿是穴等為主穴。患者取坐位或平臥位，常規消毒后，取風池穴針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸，或平刺透風府穴，行捻轉補法。百會、太陽、率谷、頭維平刺0.5～0.8寸，行捻轉瀉法。合谷、太沖直刺0.5～0.8寸，平補平瀉，絕骨穴沿脛骨前緣直刺2～3寸，瀉法強刺激。阿是穴選用齊刺法，阿是穴平刺0.5～1寸與膽經平行，與其45°角旁開0.5寸向阿是穴平刺0.5～1寸。外感風寒頭痛加列缺、風門；外感風熱頭痛加大椎、外關；肝陽上亢頭痛加行間；痰濁頭痛加中脘、豐隆、陰陵泉；瘀血頭痛加血海、三陰交；血虛頭痛加脾俞、足三里；腎虛頭痛加腎俞、太溪、天柱等穴。

5.神經阻滯療法

（1）星狀神經阻滯　　用1%利多卡因8～10mL進行頭痛側星狀神經節阻滯，每日1次或隔日1次，10次為一療程（具體操作見第三章相關內容）。

（2）枕大神經阻滯　　患者取坐位，面對治療床頭稍前屈，下頜盡量接近自己的胸部，沿發際取乳突與枕骨大粗隆連線均分三等份的兩點，其中內1/3點為枕大神經的穿刺點。用7號短針垂直進針，直至觸及枕骨，此時可能會出現異感，內側為枕大神經，外側為枕小神經，回吸無血液即可以注藥，每點注入1%利多卡因5mL，輕壓3～5分鐘，防止出血。

（3）眶上神經阻滯　　患者取仰臥位，眼前視，在患側眶上緣內1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡，或用手指或圓珠筆尖誘發疼痛扳機點作為穿刺點。常規消毒后，用6～7號短針垂直刺入切跡，針尖觸及骨質之前可有異感，如果先碰到骨質無異感，針的方向應輕輕做扇形移動，尋找異常感覺或誘發疼痛扳機點，穿刺到位后即可注射1%利多卡因0.5～1mL。退針后輕壓穿刺處3～5分鐘。由于眶上孔變異較大，僅有20%左右的操作可以刺進眶上孔。大多數操作只要找到異常感，即證實刺中眶上神經，即可注射局麻藥。如果上述方法未能阻滯眶上神經，則沿眶上緣向眶內進針0.5～1cm注射藥液也可以阻滯該神經。

（三）預防保健

1.避免頭痛誘發因素　　日常生活中應避免強光線的直接刺激，如避免直視汽車玻璃的反光，避免從較暗的室內向光線明亮的室外眺望；避免對視光線強烈的霓虹燈；避免情緒緊張，避免服用血管擴張劑等藥物及飲用紅酒和進食含奶酪的食物、咖啡、巧克力、熏魚等。

2.規律運動　　對有偏頭痛的人來說，進行調息的運動（如瑜伽、氣功）可幫助患者穩定自律神經系統，減緩焦慮、肌肉緊繃等癥狀。工作壓力過大、睡眠不足是常見的偏頭痛的誘因，應注意適當減輕工作壓力，保證充足睡眠，調節情緒以預防偏頭痛。