前言

要學(xué)好《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證之法，用好經(jīng)方，必須在熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上辨方證、抓主證、活用經(jīng)方、方證對應(yīng)。經(jīng)方大師胡希恕說：“方證是辨證的尖端。”南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授說：“對經(jīng)方派中醫(yī)來說，‘方證相應(yīng)’永遠(yuǎn)是臨證始終追求的最高境界。”經(jīng)方家劉渡舟教授指出：“凡是一門科學(xué)，都具有一堵墻，必須設(shè)法找到門徑，才能登堂入室，目睹科學(xué)的奧秘。《傷寒雜病論》這堵墻是比較厚的，怎樣才能穿入呢？必須從方證大門而入。”所謂方，指方劑；證，指證候、病機(jī)。認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵是辨“證”，治療疾病的主要武器是“方”。方與證乃經(jīng)方醫(yī)學(xué)的核心。臨床上若能正確地實(shí)現(xiàn)方證對應(yīng)，療效自然非同凡響。

筆者認(rèn)為，臨床上要能準(zhǔn)確掌握經(jīng)方的方證要點(diǎn)，至少應(yīng)從以下四方面入手：

一曰“知常”。在《傷寒雜病論》中，每個(gè)方必有最基本的核心方證。如通過第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”；第13條“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之”；第53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”……我們可以歸納桂枝湯最基本的核心方證乃“風(fēng)寒表虛證”，以發(fā)熱、頭痛、自汗、惡風(fēng)為辨證要點(diǎn)。同樣，通過第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”；第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”……我們可以歸納麻黃湯最基本的核心方證乃“風(fēng)寒表實(shí)證”，以發(fā)熱無汗、頭痛惡寒、身痛而喘為辨證要點(diǎn)。小柴胡湯證，是以口苦、喜嘔、胸脅苦滿為辨證要點(diǎn)；白虎湯證，是以煩渴欲飲、身熱汗出、脈洪大為辨證要點(diǎn)；大承氣湯證，是以不大便、腹?jié)M疼痛、潮熱譫語為辨證要點(diǎn)；理中湯證，是以吐利、腹?jié)M、飲食不振為辨證要點(diǎn)；四逆湯證，是以四肢厥冷、下利清谷為辨證要點(diǎn)；烏梅丸證，則是以消渴、氣上撞心、心中疼熱、嘔吐、下利為辨證要點(diǎn)……只有掌握了這些核心方證，才有了臨證中“方證對應(yīng)”的基礎(chǔ)，這是用好經(jīng)方的先決條件和必要條件。

二曰“達(dá)變”。每一個(gè)經(jīng)方都有固定的方證，但方外有方，法外有法，如果墨守成規(guī)，則經(jīng)方的臨床應(yīng)用就會(huì)受到極大的局限，所以才有了“傷寒方只為外感病而設(shè)，不能治內(nèi)傷雜病”“古方不能治今病”之嘆。古人云“醫(yī)者意也”，要求我們習(xí)用經(jīng)方，必須跳出固有的基本方證，運(yùn)用經(jīng)典理論、四診合參、臟腑辨證、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，建立自己的“辨證觀”，用自己的才智進(jìn)行辨證論治，由“知常”而“達(dá)變”，這是把傳統(tǒng)經(jīng)方應(yīng)用于內(nèi)傷雜病、現(xiàn)代疾病的重要階梯。

記得某研究者對劉渡舟教授傷寒醫(yī)案的方證對應(yīng)曾有這樣一段精彩的解讀：對于《傷寒論》的臨床應(yīng)用，如果只滿足于“按圖索驥，照貓畫虎”，則會(huì)大大縮小《傷寒論》的應(yīng)用范圍，極大妨害經(jīng)方的靈活運(yùn)用。而應(yīng)該進(jìn)入“辨證知機(jī)”的高層次，這樣才能達(dá)到“融會(huì)貫通，會(huì)之一意”。比如，對于《傷寒論》第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”劉教授從中辨證知機(jī)，認(rèn)為這里“酒客”的病機(jī)不是喝酒嗜好，而是因嗜酒容易產(chǎn)生的“濕熱”病機(jī)。如果酒客患有太陽中風(fēng)證，卻沒有濕熱表現(xiàn)，那么，沒有必要拘泥于《傷寒論》條文上的“不可與桂枝湯”，完全可以給這個(gè)酒客患者用桂枝湯治療。反之，如果患者不是酒客，但這個(gè)人濕熱素盛，那么當(dāng)他有太陽中風(fēng)證時(shí)，就不能用桂枝湯。

黃煌教授對于經(jīng)方方證之“變”的認(rèn)識(shí)深刻，并積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)。如五苓散證以口渴、吐水、腹瀉、汗出而小便不利為特征。黃教授認(rèn)為，我們不能把五苓散的應(yīng)用局限于上述幾個(gè)癥狀表現(xiàn)。實(shí)際上，五苓散是一首調(diào)節(jié)人體水液分布異常的方劑。水液的異常分布，《傷寒論》的注家們稱之為“蓄水”證。但“蓄水”時(shí)水液并非僅僅停留在下焦的膀胱，可以停留在人體的任何部位。蓄于下則小便不利；蓄于中則見“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄于上則見“吐涎沫而癲眩”；蓄于表則汗出；蓄于腸則下利；蓄于肌膚則水腫。至于西醫(yī)學(xué)青光眼的眼壓增高，美尼爾綜合征的內(nèi)耳迷路的積水，以及腦積水、肝腹水、胸水、心包積液等，都可以認(rèn)為是“蓄水”的表現(xiàn)形式。只要出現(xiàn)口渴、小便不利、舌體胖大、邊見齒痕者，都可以考慮使用本方。這實(shí)在是一個(gè)非常智慧的境界。

三曰辨體質(zhì)。方證的識(shí)別簡單嗎？說簡單也簡單，方證大多有客觀指征，掌握這些指征，又能做到知常達(dá)變，應(yīng)該“思過半矣”。但說不簡單，確實(shí)又非常復(fù)雜。同一疾病，在不同的人身上表現(xiàn)不一；同一方法，用在不同病人身上療效懸殊。臨床上要準(zhǔn)確掌握方證，大多需要在具體的病人身上才能確定。熟悉和掌握經(jīng)方體質(zhì)、體質(zhì)狀態(tài)及其臨證運(yùn)用，可以使方證識(shí)別變得簡單起來。

重視經(jīng)方體質(zhì)，本是仲景的基本思想，在《傷寒論》《金匱要略》中，有許多有關(guān)患者的體態(tài)特征及疾病易趨性的記載。如尊榮人、失精家、亡血家、濕家、喘家、嘔家、冒家、淋家、黃家、瘡家、衄家、汗家、盛人、強(qiáng)人、瘦人等。這些病人的個(gè)體特征，為張仲景的處方用藥提供了十分重要的參照及依據(jù)。

黃煌教授根據(jù)仲景的基本思想，結(jié)合日本經(jīng)方家的經(jīng)驗(yàn)和他本人的經(jīng)驗(yàn)，形成了比較成熟的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，非常值得我們重視。如“桂枝體質(zhì)”：患者膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅，體型偏瘦者多，肌肉比較堅(jiān)緊，一般無浮腫，腹部平，腹部肌肉較硬而缺乏抵抗力，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而腹直肌拘急。以上多見于循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、營養(yǎng)不良患者。桂枝體質(zhì)是適合長期服用桂枝湯及其類方的一種體質(zhì)類型。代表方為桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。“柴胡體質(zhì)”：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊，舌苔正常或偏干。主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響，四肢冷。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶，乳房脹痛、結(jié)塊等。柴胡體質(zhì)是適合長期服用柴胡湯及其類方的一種體質(zhì)類型。代表方為小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。

此外還有麻黃體質(zhì)、大黃體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、半夏體質(zhì)、人參體質(zhì)、當(dāng)歸體質(zhì)、芍藥體質(zhì)等。掌握這些體質(zhì)特征，對于快速、準(zhǔn)確識(shí)別方證，具有特殊的價(jià)值。

四曰別類方。經(jīng)方用藥精簡，往往某個(gè)藥量或者是某味藥物的調(diào)整，功效主治便大不相同。要精確識(shí)別經(jīng)方方證，還需要掌握好類方的鑒別。如：①半夏瀉心湯與桂枝人參湯：都可以治療下利、心下痞。半夏瀉心湯證為中虛而寒熱相雜，有口苦、苔黃等內(nèi)熱之癥狀；而桂枝人參湯證系脾胃虛寒，或兼表寒，絕無口苦、苔黃等上熱證象。②半夏瀉心湯與小陷胸湯：都可以治療心下痞滿。半夏瀉心湯證為中虛而寒熱錯(cuò)雜，臨床以心下痞、吐、利為主要癥狀；而小陷胸湯證是痰熱互結(jié)心下，臨床以胸膈滿悶、心煩、按之心下痛為主要癥狀。③半夏瀉心湯與旋覆代赭湯：都可以治療心下痞硬。半夏瀉心湯證是寒熱錯(cuò)雜，其痞硬可因噫氣而減；而旋覆代赭湯證是脾虛肝旺，寒飲上逆，其痞硬并不因噫氣而減。

又如《傷寒雜病論》中治寒熱錯(cuò)雜之證者有數(shù)方，但方證各有不同：烏梅丸證病機(jī)為胃熱腸寒，以得食而煩、腹痛時(shí)作、久利為方證要點(diǎn)；麻黃升麻湯證病機(jī)為肺熱脾寒，以咽痛、咳吐、下利為方證要點(diǎn)；干姜黃芩黃連人參湯證病機(jī)為胃熱脾寒，以胸?zé)┘隆⑼孪聻榉阶C要點(diǎn)；柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)為膽熱脾寒，以口苦、便溏、肝氣不舒(肝區(qū)不適、脅痛、情緒不佳)為方證要點(diǎn)；黃連湯證病機(jī)為上焦熱中焦寒，以干嘔、心下痞滿、腸鳴下利、腹痛上沖心為方證要點(diǎn)；小柴胡湯證病機(jī)為肝膽寒熱錯(cuò)雜，以寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔為方證要點(diǎn)；半夏瀉心湯證病機(jī)為脾胃寒熱夾雜，以干嘔、心下痞滿、腸鳴下利(上嘔、中痞、下利)為方證要點(diǎn)。只有抓住了方與方之間的這些細(xì)微差別，才能在面對復(fù)雜的臨床問題時(shí)，準(zhǔn)確地辨證論治。

鑒于此，我們精選《傷寒論》中的100首經(jīng)方，查閱大量資料，結(jié)合自己在習(xí)用經(jīng)方過程中的心得體會(huì)，盡量從以上四個(gè)方面剖析和闡釋每一首經(jīng)方的方證要點(diǎn)，希望能使讀者在一定程度上對100首經(jīng)方的方證有比較準(zhǔn)確的理解和把握，達(dá)到學(xué)好經(jīng)方、敢用經(jīng)方、會(huì)用經(jīng)方、方證對應(yīng)、效如桴鼓的目的。

編者

2014年5月1日