20.小青龍湯

【組成】麻黃去節　芍藥　細辛　干姜　甘草炙　桂枝各三兩，去皮　五味子半升　半夏半升，洗

【方歌】小青龍湯用麻黃，桂芍辛味與干姜，半夏炙草同劑量，表寒里飲病為殃。

【功用】解表散寒，溫肺化飲。

【主治】太陽傷寒，兼水飲內停證。

【方解】方中麻黃、桂枝相須為君，發汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子斂肺止咳，白芍和養營血，二藥與辛散之品相配，一散一收，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊；半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調和辛散酸收之品。藥雖八味，配伍嚴謹，散中有收，開中有合，使風寒解，水飲去，宣降復，則諸癥自平。

【方證要點】

1.外寒內飲證：以咳喘，嘔噦，氣上沖，攣急，痰多稀白為辨證要點。主要癥狀為惡寒，發熱，無汗，頭項痛，身痛，干嘔，咳喘，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，舌苔水滑，脈弦。

2.常用于閉經、霍亂嘔吐、遺尿、心肌勞損、濕性肋膜炎、流感、浮腫、急性腎炎、關節炎、結膜炎、吐唾不止、水腫、浮腫、抽搐、羊癇風、胬肉攀睛、百日咳、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺心病、眼科疾病、過敏性鼻炎、中耳炎等屬于表有寒邪，里有水飲者。

3.小青龍湯證的方證特點

(1)患者面部有水色、水斑、水氣、水苔出現。水色：面部青色或黧黑，或下眼瞼處青暗；水斑：患者面部出現對稱性的色素沉著；水氣：面部虛浮，眼瞼微腫；水苔：舌苔水滑。

(2)咳嗽，喘息，痰多呈白色泡沫樣(落地成水)，或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，且連續不斷。

(3)冬季寒冷時則發作加重，天氣暖和時病情緩解。

(4)其他見癥諸如氣短、憋悶、窒息感；重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時涕淚俱出；更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。

(5)脈弦，舌苔水滑。

4.小青龍湯證有五個或然見證，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘，相對應的小青龍湯有五個加減化裁方法。這里值得提出的是其中有四個加減法皆去麻黃，這是為什么呢？一般來說，麻黃本身主治咳喘，應是方中主藥，豈可去而不用？其原因有二：小青龍湯證之喘的病因病機是外有表寒，內有里飲，水寒射肺而致咳喘。咳喘之證，皆因肺氣不利所致。肺之氣機主宣發與肅降，其中或宣發不利，或肅降不行，或宣發與肅降同時失職，皆可導致肺氣不利而發咳喘。再觀小青龍湯之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(心下有水氣)其水寒之邪，循經向上，逆阻于肺而致。治療此種咳喘，當避免應用辛散向上、宣發之品，故去麻黃以避其宣散，加杏仁以利肺氣肅降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒飲內停之人，陽氣多虛，而麻黃能發越陽氣，故去麻黃，以免陽氣更傷，此為原因之二。

5.注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意溫散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收斂肺氣，五味子須重用。鄒潤安說：仲景之方，用五味即用干姜，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以干姜至辛之味，則無礙。誠以五行之理，辛能勝酸，《內經》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨證品驗，則另有心得，蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不致因過酸生弊，是以愚治勞嗽，恒將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效，不必定佐以干姜也。

6.方中麻黃配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黃易杏仁，謹防與細辛協合而辛散太過，且加杏仁降逆氣而平喘，故后世葉天士治喘麻黃、細辛很少同用。

7.小青龍湯不可長期連用。久服傷陰動陽則生他變，故治咳喘時，當以小青龍湯救其急，苓桂之劑善其后(如酌選苓桂術甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯等)。小青龍湯有發越下焦陽氣，拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服。發越陽氣的具體征象：面色如有熱狀，心慌心跳，喘促憋氣，有時動血而鼻衄，甚者虛脫。老弱及嬰幼之體，尤其是患有心腎疾病者，也應慎用本方，以防傷陰動陽之弊。

【類似方證鑒別】

1.小青龍湯與小青龍加石膏湯：小青龍湯證是外寒內飲證，而小青龍加石膏湯證是外寒內飲化熱證，故而是在小青龍湯證的基礎上伴有心煩、口渴等熱證。

2.小青龍湯與大青龍湯：都可以治療惡寒發熱、身疼痛。小青龍湯證是外寒內飲證，而大青龍湯證是外寒內熱證，故而大青龍湯證可見煩躁，所以它們是表藥同而里藥異。

【原文】

1.傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。(40)

2.傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。(41)

3.病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(《金匱要略》第十二篇)

4.咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。(《金匱要略》第十二篇)

5.婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。(《金匱要略》第二十二篇)

【醫案舉例】

1.腰痛案(李陽波醫案)

曾記余姐患腰痛多年，已經多方治療不效，先師李陽波診脈后，云為太陽標本同病，處小青龍湯加熟地、肉蓯蓉、淫羊藿，開藥6劑，并囑云：頭5劑水煎服，末一劑酒浸，待服完水煎之5劑后，即服藥酒，6劑必愈。結果真如其言，多年腰痛從此而瘥。

2.肺脹案(熊曼琪醫案)

張某，女，26歲，1986年9月22日初診。患者8天前郊游歸來，當晚即發熱、頭痛，服感冒靈后癥減。次日發熱38.5℃，伴咳嗽、氣促、頭痛，即到當地醫院診治。血常規：白細胞12，600/mm3，中性82%，淋巴16%；胸透現右下肺炎。肌注青、鏈霉素，口服四環素等藥一周未效。來診時發熱38.8℃，頭痛，神疲乏力，咳嗽轉頻，氣促，胸部憋悶、脹痛，痰多質稀，舌淡、苔心微黃，脈浮滑略數。予小青龍加石膏湯：

炙麻黃、甘草、干姜、桂枝各6g，細辛5g，石膏(打碎先煎半小時)45g，五味子10g，法半夏、杏仁、芍藥各12g，苡仁15g。

服1劑，熱減，咳喘皆減，胸部仍覺悶痛，連服3劑，熱退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰。前方去石膏，續進3劑，諸癥若失，唯納食欠佳。胸透雙肺野清，右下肺炎病灶影完全消散；白細胞6800/mm3，中性68%，淋巴26%。予陳夏六君丸調理善后，恙去人安。