13.四逆湯

【組成】甘草二兩，炙　干姜一兩半　附子一枚，生用，去皮，破八片

【方歌】四逆生附老干姜，炙草將將有專長，少陰陽虛肢不暖，吐利煩躁欲寐方。

【功用】溫中祛寒，回陽救逆。

【主治】少陰虛寒證。

【方解】方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜、附，鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈升，手足溫矣。

【方證要點(diǎn)】

1.少陰虛寒證：以身熱惡寒，手足冷，體痛，下利，腹部拘急為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為四肢厥逆，身體疼痛，惡寒汗出，下利清谷，嘔吐，唇指發(fā)紺，口鼻氣冷，小便清長，舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈沉微遲弱。

2.常用于傷寒陰證、五臟中寒、前列腺炎、哮喘、感冒、便秘、下利、吐瀉病、急性食物中毒、呃逆、心臟衰弱、急性心肌梗死、肺源性心臟病、中毒性休克、急性胃腸炎等屬于脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛者。

3.體質(zhì)要求：形體偏胖，面色多晦暗、蒼白或暗黃，精神萎靡，面帶倦容，目睛無神或眼泡易浮腫，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)淡胖而暗，多有齒痕，舌苔白(或黑)潤或白滑；肌肉松軟，按之無力，皮膚多干燥，晨起面多浮腫。平時畏寒喜暖，四肢常冷，尤其以下半身冷為著，易疲倦，好靜惡動，大便常稀溏不成形，小便清長，口不干渴，或渴不多飲，或喜熱飲等。

【類似方證鑒別】

1.四逆湯與當(dāng)歸四逆湯：都可治療下利、厥寒、脈細(xì)欲絕者。四逆湯證無汗或全身大汗，脈沉微而遲；當(dāng)歸四逆湯證是其額間必微汗?jié)鐫纾}雖細(xì)而浮數(shù)。

2.四逆湯與茯苓四逆湯：都可以治療四肢厥冷。四逆湯證重在陽虛，無水飲內(nèi)停，故而無心煩及小便不利；而茯苓四逆湯證為陽虛水飲內(nèi)停，故有心煩、小便不利。

3.四逆湯與通脈四逆湯：通脈四逆湯證是在四逆湯證的基礎(chǔ)上，并見脈微欲絕、面赤咽痛等陰盛格陽之癥，比四逆湯證更加嚴(yán)重，有亡陽之虞。

4.四逆湯與四逆散：都可治手足逆冷。四逆湯證是陽虛使陽氣不達(dá)四肢，故而有畏寒、怕冷等陽虛癥；而四逆散證是肝氣不舒，陽氣被郁而不能達(dá)于四肢，故而有胸脅脹滿、嘆息等肝氣郁結(jié)癥。

【原文】

1.傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。(29)。

2.傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。(91)

3.病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。(92)

4.脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。(225)

5.少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。(323)

6.少陰病……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。(324)

7.大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。(353)

8.大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。(354)

9.下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。(372)

10.嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。(377)

11.吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。(388)

12.既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。(389)

【醫(yī)案舉例】

1.發(fā)燒不退案(林沛湘醫(yī)案)

有一老干部發(fā)燒四十多天不退，請過權(quán)威的西醫(yī)會診，用過各種抗生素，但體溫始終不降，服過不少中藥，病情仍沒改善。后來請一個中醫(yī)學(xué)院的名老中醫(yī)去大會診，各名老中醫(yī)當(dāng)然是各抒己見，其中有名老中醫(yī)林沛湘教授，當(dāng)他看到老干部在大熱天把熱水瓶的熱開水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，大熱天喝這么燙的水，如果不是體內(nèi)大寒絕不可能，于是林老力排眾議，以少陰病陰寒內(nèi)盛格陽于外論治，處大劑四逆湯加味，藥用大辛大熱的附子、干姜、肉桂，服湯一劑，體溫大降，幾劑藥后體溫復(fù)常。

2.陰莖冷痛案(閆云科醫(yī)案)

劉某，男，36歲，工人。去年病腰痛，經(jīng)余補(bǔ)腎活血治愈。近兩月余，陰莖陰囊常有冰冷、收縮內(nèi)引之感。小便時，尿道疼痛殊甚，溲液清白，不頻不急，化驗(yàn)室鏡檢：(-)。胃納尚可，大便正常。舌淡紅，苔薄白微膩，脈象沉細(xì)而遲。

脈癥分析：遲為寒盛，細(xì)乃血虛，《素問·至真要大論》云：“諸寒收引，皆屬于腎。”二陰為腎之外竅、肝脈之外絡(luò)也。肝腎虛弱，寒邪外襲，氣血凝泣，經(jīng)脈拘急，故而收縮冷痛。治當(dāng)溫經(jīng)逐寒，補(bǔ)腎益肝。四逆湯本為陽虛寒盛所設(shè)，非僅限于四逆證也。擬四逆湯加味：

附子10g，干姜10g，炙甘草6g，茯苓10g，當(dāng)歸10g，吳茱萸10g，枸杞15g，3劑。

二診：二陰已趨溫暖，尿痛亦明顯減輕。溫陽氣，補(bǔ)肝腎，仍需續(xù)進(jìn)。原方3劑。

三診：陰冷如失，收縮不再，尿痛亦止。脈仍細(xì)弱，囑令再服3劑。