12.調(diào)胃承氣湯

【組成】大黃四兩，去皮，清酒洗　甘草二兩，炙　芒硝半升

【方歌】調(diào)胃承氣用大黃，芒硝甘草三藥償，胃氣不和心煩熱，便燥譫語舌苔黃。

【功用】泄熱和胃，緩下熱結(jié)。

【主治】陽明熱結(jié)緩證。

【方解】大黃苦寒以泄熱通便，蕩滌腸胃；芒硝咸寒以瀉下除熱，軟堅潤燥；以炙甘草調(diào)和大黃、芒硝攻下泄熱之方，使之和緩。本方與大、小承氣湯相比，瀉下導(dǎo)滯之力弱，尤適用于癥輕而體弱者。由于本方能調(diào)和腸胃，承順胃氣，驅(qū)除腸胃積熱，使胃氣得和，氣機(jī)相接，從而諸癥蠲除，故名調(diào)胃承氣湯。

【方證要點(diǎn)】

1.陽明熱結(jié)緩證：以心煩、或譫語、發(fā)熱、中脘下有壓痛為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為大便秘結(jié)，不惡寒而發(fā)熱，譫語，汗出，心煩，或少腹脹滿，苔黃而干，脈滑數(shù)。

2.常用于身熱、癰疽疔毒、口臭、反胃噎膈、胸腹痛、腸梗阻、胃熱發(fā)斑、胃熱齒痛、胃熱消渴、多食善饑、熱發(fā)瘡瘍、發(fā)斑吐衄、口齒咽喉腫痛、月經(jīng)不調(diào)、失眠等屬于積熱在腸，胃氣不和，或積熱與宿食結(jié)于大腸者。

【類似方證鑒別】

1.調(diào)胃承氣湯與小承氣湯：調(diào)胃承氣湯證以脹滿不甚，燥結(jié)為主；而小承氣湯治大便不暢，腹脹滿痛。

2.調(diào)胃承氣湯與大承氣湯：調(diào)胃承氣湯為陽明病攻下之輕劑，痛脹、便秘、燥熱相對為輕；而大承氣湯為陽明病攻下之峻劑，大便燥結(jié)、臍腹脹痛俱重。

【原文】

1.傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也……若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。(29)

2.發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。(70)

3.太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。(94)

4.傷寒十三日，過經(jīng)譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)鞕，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之。(105)

5.太陽病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。(123)

6.陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。(207)

7.太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。(248)

8.傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。(249)

【醫(yī)案舉例】

1.失眠案(閆云科醫(yī)案)

2007年3月21日，余從瓊返忻，廣州中轉(zhuǎn)。有張某者，年33歲，五寨縣人，在穗工作，其姐夫與余有舊，聞訊候于白云機(jī)場。云失眠半年矣，歲前因岳父患腦瘤，雙目失明，彌留枕席。翁煩躁輾轉(zhuǎn)，呻吟呼喊，奉侍月余致失眠，嚴(yán)重時徹夜不寐，服鎮(zhèn)靜藥時效時不效。望其面色暗紅，額光閃煜，舌尖紅，苔薄黃。詢知納佳易饑，大便干燥，狀如羊糞，兩三日一解，口干舌燥，思飲欲冷。頭額、前胸多汗，夜間渾身焦熱，心如焚炙，神若無主，目不交睫。切其脈，沉滑略數(shù)。診其腹，腹壁厚實，無壓痛。

失眠一癥，以思慮、煩勞太過，心脾兩虛，血不養(yǎng)心，肝膽火盛，心腎不交者為多。本案所示，皆陽明燥熱，胃家實之證。陽明病何以不寐？《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤?！薄端貑栣屃x》亦云：“陽明逆則諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥?！标柮鞑≈?，大論181條云：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。”本案既未經(jīng)汗下，亦未利小便，何以成陽明??？姑妄猜度，白晝打工之辛苦，夜盡半子之勞，憂慮煩集，身心交瘁，津液亡耗，致胃中干燥而成，非盡自太陽病也。治當(dāng)清熱通腑，救駕君主。攻下之方，三承氣湯擇選誰何？以腹不脹不痛，不宜小承氣湯，證雖燥熱，然不盛不急，亦不宜大承氣湯，如是調(diào)胃承氣湯則若囊中之錐矣。擬：

大黃10g，芒硝10g，甘草10g，1劑。

時隔旬日，彼來電稱謝，云當(dāng)晚便酣枕黃粱。

2.大便不通案(曹穎甫醫(yī)案)

沈?qū)殞?，上巳日。病延四十余日，大便不通，口燥渴，此即陽明主中土，無所復(fù)傳之明證。前日經(jīng)用瀉葉下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之轉(zhuǎn)機(jī)。下后，腹中尚痛，余滯未清，脈仍滑數(shù)，宜調(diào)胃承氣湯小和之。

生川軍二錢(后入)，生甘草三錢，芒硝一錢(沖)。