前言

病歷作為醫(yī)學(xué)發(fā)展的永久話題之一，是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是綜合評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科技術(shù)水平、行政管理水平的重要依據(jù)。

隨著近年醫(yī)院評審評價(jià)的工作開展，病歷書寫的規(guī)范性、內(nèi)涵性等的要求愈發(fā)顯得重要，國家衛(wèi)生健康委員會近期頒布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》也對病歷書寫提出了更高的要求。《病歷書寫規(guī)范》作為浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書之一，修編的重點(diǎn)依據(jù)是國家衛(wèi)生健康委員會的《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等規(guī)范性文件，結(jié)合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)要求及醫(yī)院評審評價(jià)工作的最新要求，在舊版的基礎(chǔ)上，增加了麻醉、產(chǎn)科、兒科、精神科及急診留搶/留觀病歷、日間病歷的書寫要求。同時(shí)，基于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行住院病歷標(biāo)準(zhǔn)制定了病歷參考模板，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。

隨著醫(yī)院改革的不斷深化、醫(yī)學(xué)信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理水平的不斷提高，《病歷書寫規(guī)范》仍會面臨新問題，我們將注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便今后進(jìn)一步修訂，使之更為完善。

在《病歷書寫規(guī)范》的修訂過程中，得到了各省級醫(yī)院、市級病歷質(zhì)控中心、省麻醉質(zhì)控中心及急診質(zhì)控中心的大力支持，在此一并感謝！

浙江省病歷管理質(zhì)量控制中心

2018年8月