口腔黏膜炎是惡性腫瘤患者放化療后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)24.8%～67%，給患者帶來極大痛苦，影響患者進(jìn)食，嚴(yán)重者還可引起全身性感染，是導(dǎo)致放化療中斷乃至失敗的常見原因。

造成口腔黏膜炎的因素很多，一般認(rèn)為與維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫缺陷、口腔衛(wèi)生不良及精神因素有關(guān)。但就癌癥病人而言，主要有以下幾個(gè)方面的因素：

由于化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞有一定的選擇性，但遠(yuǎn)不如抗生素對(duì)細(xì)菌的選擇性高，它們?cè)跉[瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)增殖較快的正常組織細(xì)胞如口腔黏膜上皮也產(chǎn)生明顯的毒性，故用藥后很快發(fā)生口腔黏膜萎縮、變薄、脆性增加，繼而發(fā)生炎癥、疼痛和潰瘍。此外，大多數(shù)化療藥物還具有細(xì)胞毒性，如阿糖胞苷等，可直接損傷口腔黏膜，引起口腔黏膜炎。文獻(xiàn)報(bào)道，在接受抗癌化療過程中，口腔并發(fā)潰瘍感染的發(fā)生率占66%。

化療藥物的黏膜損傷程度與以下因素有關(guān)：①藥物種類：幾乎所有的化療藥物都具有損傷黏膜細(xì)胞的毒副作用，但程度有差異，以環(huán)磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）及抗生素類化療藥物的黏膜炎發(fā)生率最高；②給藥途徑：如5-FU一次給藥比同等劑量持續(xù)灌注給藥的黏膜損傷小；③藥物劑量：劑量越大，黏膜損傷越重；④患者的機(jī)體狀況：一般健康狀況差的人易發(fā)生黏膜炎；⑤放、化療同步進(jìn)行可增加黏膜炎的發(fā)生率。

腫瘤病人特別是鼻咽癌的病人，在行放射治療時(shí)，其口腔黏膜及腮腺、唾液腺均在照射范圍內(nèi)。故放療后，黏膜的脆性增大，容易破潰，腮腺及唾液腺受放射損傷，特別是漿液性腺泡組織為纖維組織所代替，口腔內(nèi)的腺體分泌量明顯減少，口腔的自潔作用顯著降低，進(jìn)而引起口腔菌群改變，病人常有口干、黏膜腫痛，繼而發(fā)生口腔潰瘍和感染。

口腔是人類致病性微生物入侵的重要門戶，適宜的溫度、濕度和pH為大多數(shù)細(xì)菌提供有利的生長(zhǎng)環(huán)境。身體健康者一般很少發(fā)病，癌癥病人機(jī)體抵抗力降低，加之口腔衛(wèi)生不良，口內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，不僅數(shù)量增加，而且以厭氧和腐敗菌為主，細(xì)菌分解糖類，使發(fā)酵和產(chǎn)酸作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致局部炎癥并形成潰瘍。

由于癌癥病人全身和綜合治療的雙重機(jī)制可造成口腔內(nèi)環(huán)境微生態(tài)失衡。如部分病人長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素抑制和殺滅了體內(nèi)正常寄居的細(xì)菌，細(xì)菌之間的拮抗作用消失，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使白色念珠菌得以大量繁殖，其他能產(chǎn)生維生素的細(xì)菌被殺死或抑制，引起維生素缺乏，黏膜組織抵抗力下降而發(fā)生口腔黏膜炎。此外，放化療后引起的口腔炎與口腔唾液pH下降有關(guān)。因?yàn)榉呕熀笸僖合俜置跍p少，常常呈現(xiàn)酸性產(chǎn)物聚集，pH低于正常水平，口腔pH越小，細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)的可能性越大，當(dāng)pH低到一定程度，酸性物質(zhì)反復(fù)作用潰瘍面，導(dǎo)致口腔黏膜炎的發(fā)生或加重。

癌癥病人由于社會(huì)環(huán)境的影響，加之治療時(shí)間長(zhǎng)，放化療后的副反應(yīng)大，病人的心理壓力大，反射性引起消化液分泌減少，導(dǎo)致厭食、食欲下降。部分病人缺乏足夠的飲水，造成口腔自潔作用減弱，引起口臭，從而誘發(fā)口腔黏膜炎。

由于病人及家屬對(duì)保持口腔清潔的認(rèn)識(shí)不足，不了解口腔的清潔作用與口腔感染的關(guān)系，重視治療而忽視了口腔的自我護(hù)理，使口腔潔凈度下降，助長(zhǎng)了口腔細(xì)菌繁殖，從而誘發(fā)口腔黏膜炎。

中醫(yī)將口腔黏膜炎稱為“口瘡”，其主要病機(jī)為熱毒傷陰或心脾積熱，伏火上炎。根據(jù)口瘡的特點(diǎn)，可分為實(shí)證和虛證。

口腔黏膜炎臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛，黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，頜下、頸部淋巴結(jié)腫大，極少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等全身癥狀。

化療所致的口腔黏膜炎多發(fā)生在化療后5天，一般持續(xù)7天左右，發(fā)生部位多在口唇黏膜與左、右頰黏膜。其特點(diǎn)為開始黏膜蒼白，出現(xiàn)齒痕，繼而出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大小的出血點(diǎn)及血皰、腫脹、黏膜破潰糜爛，形成一個(gè)或數(shù)個(gè)潰瘍面，潰瘍周圍紅腫、疼痛，嚴(yán)重時(shí)黏膜廣泛糜爛，可達(dá)咽及食管，深部可達(dá)肌層，表面覆蓋一層白色膜狀物和壞死組織。潰瘍多發(fā)生在口唇、口角、舌面、頰部、齦頰溝、上腭等處。體質(zhì)衰弱和有免疫抑制的患者易繼發(fā)真菌感染。

口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度有許多評(píng)估方法，最為常用的還是世界衛(wèi)生組織（WHO）的毒性分級(jí)系統(tǒng)（表3）。但由于WHO分級(jí)制較為主觀，故許多組織又制定了一些能客觀評(píng)價(jià)黏膜炎的方法，如改良的口腔黏膜炎評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)（OMAS）、西方國(guó)家癌癥護(hù)理研究協(xié)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)（WCCNR，表4）和口腔病變?cè)u(píng)估指南（OAG，表5）等。其中改良的WCCNR操作較為簡(jiǎn)便，適用于嚴(yán)重黏膜炎患者，而OAG則結(jié)合了主觀和客觀的檢查指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)黏膜炎的單一方法。

潰瘍生于唇、頰、齒齦、舌面等處，周圍黏膜鮮紅、微腫、潰點(diǎn)數(shù)目較多，甚者融合成小片，有灼熱疼痛感，說話或進(jìn)食時(shí)加重，可兼見發(fā)熱，口渴口臭，溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等癥。

口腔黏膜潰爛成點(diǎn)，潰瘍點(diǎn)數(shù)量較少，一般1～2個(gè)，潰面呈灰白色，周圍肌膜顏色淡紅或不紅，潰瘍點(diǎn)不融合成片，但易于反復(fù)發(fā)作，或此愈彼起，綿延不斷，微有疼痛，飲食時(shí)疼痛較明顯，口渴不飲，舌質(zhì)紅，無津少苔，脈細(xì)數(shù)。

口腔黏膜出現(xiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)淡黃色或灰白色大小不等的潰瘍面，周圍水腫充血，觸痛，或伴發(fā)熱，納呆，口干欲飲，口臭。

首先表現(xiàn)為黏膜紅腫，吞咽不適或疼痛，繼之有大小、形狀不一的片狀薄層白膜形成，重者相互融合，黏膜上皮細(xì)胞可脫落形成淺表潰瘍；當(dāng)照射量達(dá)到30～40Gy時(shí)，炎癥可累及全部口腔黏膜，出現(xiàn)彌漫性糜爛、充血；高峰期為放療14～21天之間，主要表現(xiàn)為口咽干燥，灼熱疼痛，吞咽困難，影響進(jìn)食甚至不能進(jìn)食。

1.口腔黏膜炎重在預(yù)防。

2.對(duì)癥局部處理為主。

首先注意保持口腔衛(wèi)生，如化、放療前要對(duì)口腔疾病進(jìn)行治療；化、放療期間運(yùn)用抗生素及細(xì)胞保護(hù)制劑沖洗口腔。目前最有效、最普通的口腔黏膜炎防治方法是利用溫和的口腔沖洗劑如生理鹽水、無菌用水、碳酸氫鈉等進(jìn)行口腔清洗，尤其是碳酸氫鈉能中和口腔黏液酸度，減少酵母菌種植。此外，還可采用改變化療藥物在黏膜中運(yùn)轉(zhuǎn)和排泄的藥物（如別嘌醇、毛果蕓香堿）及改變黏膜上皮增生能力的藥物（如β-胡蘿卜素、谷氨酰胺、細(xì)胞因子、地諾前列酮）進(jìn)行預(yù)防。

通常不主張刷牙，因?yàn)檫@有可能加重黏膜出血，并使?jié)兲幍募?xì)菌入血而致菌血癥。口腔炎或口腔潰瘍主要為局部藥物治療，治療目的在于消炎止痛，去除壞死組織，減少炎癥程度，促進(jìn)潰瘍及糜爛面愈合。

金霉素藥膜、氯己定藥膜等。例如，0.1%的醋酸氟羥波尼松軟膏：局部涂，其黏附性及效果較好。各種抗生素可用來含漱，2%的四環(huán)素或0.25%金霉素液，一日4次。

①0.2%氯己定漱口液，0.02%～0.2%氯己定液：有較強(qiáng)的廣譜抑菌殺菌作用，是一較好的含漱劑。氯己定可降低感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，有利于黏膜上皮的修復(fù)。②復(fù)方硼酸液，3%重碳酸鈉或3%過氧化氫溶液也是常用的漱口液。但無論以何種藥物漱口，濃度均不宜過高，以免損害潰瘍面的肉芽組織，影響愈合。

①1%普魯卡因液：常用于潰瘍糜爛引起疼痛者。該藥對(duì)黏膜穿透力較弱，用于飯前含漱止痛，以便進(jìn)食。②2%利多卡因液：局部麻醉作用較普魯卡因強(qiáng)，但毒性也較大。

其他藥物如冰硼散、錫類散、西瓜霜片、牛黃益金片等，也有一定的緩解疼痛作用。

單核細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）是一種糖蛋白，能促進(jìn)成熟的淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞在真皮和黏膜下產(chǎn)生抗體，增強(qiáng)其吞噬活力，并通過促進(jìn)細(xì)胞、結(jié)締組織及膠原生成，促進(jìn)潰瘍面愈合。用GM-CSF液做口腔沖洗，防治口腔黏膜炎的臨床療效肯定。

根據(jù)所用藥物血漿濃度半衰期的長(zhǎng)短，在藥物濃度達(dá)到最高峰之前實(shí)施口腔內(nèi)降溫，使黏膜細(xì)胞接觸的抗癌物質(zhì)濃度降低，從而防止或減少口腔炎的發(fā)生。

KGF是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子家族中的一員，常結(jié)合于肝素，包括皮膚角質(zhì)細(xì)胞、分層鱗狀上皮細(xì)胞、胃腸道和口腔上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞在內(nèi)的多種上皮組織上都有其受體。它對(duì)口腔黏膜和以胃、近端小腸為主的上消化道黏膜細(xì)胞的作用最強(qiáng)。

口腔黏膜炎的主要病機(jī)為熱毒傷陰或心脾積熱，伏火上炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)，首先辨清實(shí)證和虛證，實(shí)證以清熱為主，虛證滋陰以清火。

臨床表現(xiàn)：潰瘍生于唇、頰、齒齦、舌面等處，周圍黏膜鮮紅、微腫、潰點(diǎn)數(shù)目較多，甚者融合成小片，有灼熱疼痛感，說話或進(jìn)食時(shí)加重，可兼見發(fā)熱，口渴口臭，溲赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等癥。

治法：清熱解毒，消腫止痛。

方劑：涼膈散（《太平惠民和劑局方》）。

藥物組成：大黃、芒硝、黃芩、梔子、甘草、薄荷等。

臨床表現(xiàn)：口腔黏膜潰爛成點(diǎn)，潰瘍點(diǎn)數(shù)量較少，一般1～2個(gè)，潰面呈灰白色，周圍肌膜顏色淡紅或不紅，潰瘍點(diǎn)不融合成片，但易于反復(fù)發(fā)作，或此愈彼起，綿延不斷，微有疼痛，飲食時(shí)疼痛較明顯，口渴不飲，舌質(zhì)紅，無津少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火。

方劑：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）。

藥物組成：沙參、麥冬、玉竹、甘草、桑葉、扁豆、天花粉。

臨床表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)淡黃色或灰白色大小不等的潰瘍面，周圍水腫充血，觸痛，或伴發(fā)熱，納呆，口干欲飲，口臭。

治法：瀉脾胃伏火。

方劑：瀉黃散（《小兒藥證直訣》）。

藥物組成：藿香葉、山梔仁、生石膏、甘草、防風(fēng)。

臨床表現(xiàn)：首先表現(xiàn)為黏膜紅腫，吞咽不適或疼痛，繼之有大小、形狀不一的片狀薄層白膜形成，重者相互融合，黏膜上皮細(xì)胞可脫落形成淺表潰瘍；當(dāng)照射量達(dá)到30～40Gy時(shí)，炎癥可累及全部口腔黏膜，出現(xiàn)彌漫性糜爛、充血；高峰期為放療14～21天之間，主要表現(xiàn)為口咽干燥，灼熱疼痛，吞咽困難，影響進(jìn)食甚至不能進(jìn)食。主要見于放射性口腔炎，炎癥程度與放射線種類、治療時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，與每日照射劑量及總照射劑量呈正比。

治法：清熱解毒瀉火。

方劑：大黃黃連瀉心湯含漱。

藥物組成：大黃、黃連、生甘草，水煎取汁，煎湯含漱。

1.中藥口腔潰瘍藥膜　口腔潰瘍藥膜由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院研制，主要成分為人工牛黃、青黛等。實(shí)驗(yàn)證明，為治療口腔潰瘍的良藥。

2.冰硼散、錫類散、養(yǎng)明生肌散　敷于患處，每2小時(shí)1次。

3.細(xì)辛制劑　細(xì)辛1.5g，加醋4ml、甘油1ml，調(diào)勻后，敷于患者臍部，每日1次。

4.吳茱萸加醋調(diào)成糊狀，敷于雙側(cè)涌泉穴。每日換藥1次，以引火歸原。

5.針灸　取廉泉、足三里、合谷、曲池、頰車，每次選2～3穴，交替使用，中等強(qiáng)度刺激，留針5～10分鐘。

6.穴位注射　取牽正、曲池、頰車、手三里，每次選2穴，各穴交替使用，每穴注射當(dāng)歸注射液0.5ml。

1.評(píng)估口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.評(píng)估口腔黏膜形態(tài)，包括舌、唇、牙齦、唾液和牙齒。

3.評(píng)估口腔內(nèi)軟組織有無潰瘍，包括腭、舌、牙齦和唇。

4.觀察有無感染。

1.飯后和每4小時(shí)進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理。

2.嚴(yán)重口腔感染的病人　①遵醫(yī)囑使用局部抗生素或抗真菌藥物；②停止使用牙刷，以免進(jìn)一步損傷口腔黏膜；③可以使用消毒棉球和漱口液，連續(xù)使用口唇潤(rùn)滑劑。

3.如何進(jìn)食　①鼓勵(lì)高蛋白和高維生素飲食，促進(jìn)組織愈合；②進(jìn)食微溫或涼的食物和飲料；③少量多餐；④鼓勵(lì)病人吃軟飯，避免黏膜損傷和疼痛；⑤鼓勵(lì)使用吸管，有利于吞咽；⑥鼓勵(lì)喝用桃、梨、杏做的飲料而不是水果汁，因?yàn)轱嬃蠜]有刺激性；⑦讓病人在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下維持良好的飲食平衡。

[1] 路軍章，楊明會(huì)，崔書祥，等.大黃黃連瀉心湯含漱防治放射性口腔粘膜炎臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13（7）：438.

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