- 惡性腫瘤中醫診療指南
- 林洪生
- 4976字
- 2019-12-27 18:50:24
第四節 惡心嘔吐
一、概述
惡心與嘔吐是癌癥患者經常出現的一組癥狀，常伴隨其他癥狀群一起出現，在晚期癌癥病人的發生率為60%左右。在胃癌、高鈣血癥和腸梗阻的患者中較為常見；同時也是惡性腫瘤化療最常見的毒副反應之一，其發生率因化療藥物不同而有一定差異，有時可成為限制化療藥物使用和劑量增加的主要原因之一。嚴重的惡心、嘔吐可致脫水、電解質紊亂、體重下降，以致嚴重影響患者的生活質量。
二、病因病機
（一）西醫
與惡性腫瘤相關的多種原因均可導致惡心、嘔吐，歸結起來有以下幾個方面：
1.由癌癥本身引起
如胃癌、膽道梗阻，胰腺疾病，腸梗阻（腹膜擴散性癌、結腸癌等），肝轉移，伴有顱內高壓的腦轉移，大量腹水。
2.晚期腫瘤的并發癥
如功能性消化不良，代謝異常（腎衰竭、酮癥酸中毒、高鈣血癥、腎上腺衰竭、低鈉血癥），便秘，感染，咳嗽等。
3.治療因素
抗腫瘤的化學治療、放射治療及鎮痛藥物治療（如阿片類）都可引起這類癥狀。尤其化學治療是惡性腫瘤所致惡心、嘔吐的最常見原因之一。
（1）全身照射（total-body irradiation，TBI）和上腹部或全腹部放療具有高致吐性，≥85%的患者在治療10～15分鐘后出現嘔吐。
（2）不同化療藥物的致吐程度不同，美國臨床腫瘤協會和國際癌癥護理協會將常用的化療藥物按致吐程度進行了歸類（表1），臨床治療時可參考藥物致吐性來指導治療。一般來講，高致吐性藥物引起的嘔吐最劇烈。但在不同患者之間，甚至同一患者不同的化療療程中，會出現不同的反應。藥物劑量和用藥途徑對惡心、嘔吐的發生也有影響。
表1 單一化療藥物的催吐程度
續表
（二）中醫
中醫認為嘔吐的原因如下：
1.素體中焦陽虛不足，或因過食寒涼而戕傷胃氣。
2.素嗜膏粱厚味，里熱內盛，或感冒暑熱，外邪入里，以致胃熱氣逆。
3.熱病后期，或大手術后，胃陰嚴重不足。
4.肝氣郁滯，橫逆犯胃。
5.化療藥物攻伐太過，損傷脾胃。
嘔吐的主要機理為胃失和降，胃氣上逆。胃為水谷之海，主受納腐熟水谷，其氣以下降為順，與脾相輔相成，一升一降，一濕一燥，升降調和，則清者升，濁者降；升降失調，則清氣不升，精微不布，濁氣不降，腐氣上逆。無論何因，只要胃氣失于和降而上逆，皆可發生嘔吐。
具體分為虛實兩類：實者由外邪、飲食、痰飲、郁氣等邪氣犯胃，致胃失和降，氣逆而發；虛者由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養、濡潤，胃虛不降所致。
三、診斷評估
惡心主要表現為上腹部的特殊不適感，常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動過速和血壓降低等迷走神經興奮癥狀。嘔吐是指胃內容物或一部分小腸內容物，經食管反流出口腔的一種復雜的反射動作。一日數次不等，或者持續反復發作，同時伴有納食減少，脘腹痞脹，或脅肋疼痛便秘、腹瀉等癥。惡心、嘔吐分級標準參照1990年歐洲臨床腫瘤學術會議推薦的分度標準。
惡心分度：
0：無惡心。
Ⅰ：有惡心，不影響進食及日常生活。
Ⅱ：有惡心，影響進食及日常生活。
Ⅲ：因惡心而臥床。
嘔吐分度：
0：無嘔吐。
Ⅰ：嘔吐1～2次/天。
Ⅱ：嘔吐3～5次/天。
Ⅲ：嘔吐> 5次/天。
四、辨證分型
1.胃氣不降
胃脘痞悶或脹滿，按之不痛，頻頻噯氣，或見納差、呃逆、惡心，甚或嘔吐，舌苔白，脈沉細。
2.脾胃不和
食欲不振，胃腹脹悶不舒，口淡無味，惡心納呆，嘔吐時作，倦怠乏力，舌質淡。
3.中焦虛寒
惡心嘔吐，時吐清水、涎沫，常有胃痛，諸癥遇寒加重，得溫則緩解，伴有進食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡苔白，脈弱等癥狀。
4.肝氣郁滯
惡心嘔吐，伴有胸悶不舒，兩脅脹痛，時有呃逆，口苦、咽干等，每因情緒變化而癥狀加重，舌黯苔白，脈弦。
5.濕熱內蘊
惡心嘔吐，伴有口臭，反酸，小便黃，大便干，舌苔黃，脈滑。
五、西醫治療
對惡心、嘔吐的治療，除了要了解各種影響因素外，對止吐藥物的選擇是一個十分重要的部分。由于每一類止吐藥只能阻斷其中的某一環節，因此提倡聯合用藥。目前常用的止吐藥有：①5-HT 3受體拮抗劑，如昂丹司瓊；②多巴胺受體拮抗劑，如甲氧氯普胺、氟哌啶醇、氯丙嗪；③抗焦慮藥，如地西泮、勞拉西泮；④糖皮質激素，如四氫大麻酚；⑤抗組胺藥，如苯海拉明。此外，甲羥孕酮對預防化療引起的惡心和食欲不振也有較好的療效。
1.昂丹司瓊
是目前認為較為有效的止吐藥物。可同時作用于中樞及外周的5-HT 3受體，作用較甲氧氯普胺強，且無后者所致的錐體外系癥狀。對兒童及青年尤其顯得安全。對急性嘔吐十分有效，對延遲性嘔吐的療效有待進一步證實。對DDP類及非DDP類均有意義。主要不良作用是便秘和頭痛，不足是價格較貴。目前無最適劑量可推薦，應根據具體情況而定。
2.甲氧氯普胺
對通過D 2受體致吐的化療藥物有效，對延遲性嘔吐也有較好的效果。對DDP類的止吐效果明確，如與激素及地西泮合用，效果更佳。主要不良作用是易產生錐體外系癥狀。在常規化療時，推薦劑量為30～50mg/d。
3.地塞米松
止吐效果肯定，但作用機制不明。因其本身具有抗腫瘤效果，常與其他止吐藥聯合應用。推薦劑量為10～20mg/d。
4.地西泮
利用其鎮靜、抗焦慮作用，對先期嘔吐效果較好。推薦劑量為5～10mg/d。
其他止吐藥物因其止吐效果較差而不良作用相對較大，通常不作為常規用藥，只有在某些特殊情況下酌情使用。
對放療所致的嘔吐，甲氧氯普胺的效果約為50%，昂丹司瓊為90%～100%。
六、中醫治療
（一）治療原則
和胃降逆止嘔。
（二）辨證用藥
1.胃氣不降
臨床表現：胃脘痞悶或脹滿，按之不痛，頻頻噯氣，或見納差、呃逆、惡心，甚或嘔吐，舌苔白膩，脈緩或滑。
治法：降逆化痰，益氣和胃。
方劑：旋覆代赭湯（《傷寒論》）。
藥物組成：旋覆花、代赭石（先煎）、生姜、姜半夏、黨參、炙甘草、大棗、麥芽。
2.脾胃不和
臨床表現：飲食稍有不慎，或稍有勞倦，即易嘔吐，時作時止，食欲不振，胃腹脹悶不舒，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力，舌質淡。
治法：益氣健脾，和胃降逆。
方劑：香砂六君子湯（《古今名醫方論》）
藥物組成：黨參、白術、茯苓、姜半夏、陳皮、竹茹、丁香、砂仁（后下）、生谷芽、生姜、炙甘草。
3.中焦虛寒
臨床表現：惡心嘔吐，時吐清水、涎沫，常有胃痛，諸癥遇寒加重，得溫則緩解，伴有進食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡苔白，脈弱等癥狀。
治法：溫胃散寒降逆。
方劑：理中丸（《傷寒論》）。
藥物組成：黨參、白術、干姜、炙甘草、茯苓、吳萸、木香、砂仁、法半夏、陳皮。
4.肝氣郁滯
臨床表現：惡心嘔吐，伴有胸悶不舒，兩脅脹痛，時有呃逆，口苦、咽干等證，每因情緒變化則而癥狀加重，舌暗舌黯苔白，脈弦。
治法：疏肝理氣，和胃止嘔。
方劑：柴平湯（《景岳全書》）。
藥物組成：柴胡、枳殼、白芍、清半夏、竹茹、薄荷、茯苓、厚樸、生姜、佛手、甘草。
5.濕熱內蘊
臨床表現：惡心嘔吐，伴有口臭，反酸，小便黃，大便干，舌苔黃，脈滑。
治法：輕下熱結。
方劑：小承氣湯（《傷寒論》）。
藥物組成：大黃、枳實、厚樸、甘草、茯苓、陳皮、竹茹。
（三）針灸治療
主要是在經絡學說的指導下，通過中藥或針灸對穴位進行刺激，不斷作用于全身，疏通經絡，調和氣血，扶正祛邪，平衡陰陽，從而達到止吐的目的。針刺足三里能減輕上腹脹滿、惡心、納差、餐后不適等胃動力障礙癥狀，內關能和胃降逆、健運脾胃，足三里、內關聯用對胃腸道疾病有較好療效。研究提示，針刺雙足三里、內關輔助化療，可減輕化療所致胃腸道反應，提高患者生活質量，對腫瘤化療病人有重要意義。
1.針刺
（1）取穴：
內關、足三里——B類推薦
（2）方法：
化療前30分鐘進行，留針20分鐘，每日2次，至化療結束后3天。
2.穴位注射
（1）取穴：
內關、足三里——C類推薦
（2）藥物：
甲氧氯普安、地塞米松、維生素B 1、維生素B 6。
（3）方法：
每穴2ml，每日1次，至化療結束后3天。
3.耳針——C類推薦
（1）取穴：
胃、肝、下腳端、賁門、神門、交感、食管。
（2）方法：
每次取2～3穴，捻轉強刺激，每日3～4次。
4.灸法——C類推薦
（1）取穴：
中脘、內關、神闕、足三里。
（2）方法：
艾炷灸三七壯。
（四）穴位貼敷—C類推薦
1.取穴
神闕。
2.藥物
半夏、生姜。
3.方法
將藥物研成粉末，用醋調成膏敷于臍部，外用消毒紗布覆蓋，再用膠布固定，每日換藥1次，連用3～7天。
七、護理
（一）評估
1.詢問嘔吐發生的時間、緩急、持續時間，嘔吐次數，嘔吐量、顏色、氣味及混合物（如膽汁、血液、糞便等），嘔吐方式，嘔吐前是否伴有惡心，嘔吐與飲食的關系。
2.嘔吐的伴隨癥狀，如有無頭痛、神志障礙、眩暈、胸痛、腹痛等。
3.詢問食欲及體重變化情況，以評估患者有無營養障礙。
4.問有無精神因素，并注意詢問月經史及應用藥物史。
5.惡心、嘔吐引起的情緒反應及表現。
6.嘔吐發生后所采取的應對措施及效果。
7.既往病史，有無高血壓、腦外傷、潰瘍病、肝膽系統疾病、腎臟疾病、糖尿病病史。
8.評估生命體征，尤其呼吸是否深大、次數，呼出氣體的氣味，精神及神志狀態，有無脫水征、黃疸，腹部評估，腦膜刺激征，體重變化。
（二）措施
1.護理人員應對病人同情安慰，提供熱情的幫助，給予心理護理。向病人解釋，惡心、嘔吐是化療藥常見的副作用，并說明停用化療藥后癥狀會逐漸好轉，以增強病人治療的決心和信心。
2.體位及防止窒息的措施 應采取側臥位或仰臥位頭偏向一側，并用容器接取嘔吐物，盡量避免引起嘔吐的姿勢。
3.指導病人進行緩慢的深呼吸，可有效減輕或控制嘔吐。
4.嘔吐的護理 嘔吐后應將口腔、鼻腔內的嘔吐物清理干凈，協助病人用溫開水或生理鹽水漱口，做好口腔護理。及時更換臟污的衣服、被褥，倒掉嘔吐物等，開窗通風。
5.藥物治療的護理 根據病情及醫囑可給予適量的解痙劑，如阿托品；鎮靜劑，如地西泮；止吐劑，如甲氧氯普胺。
6.飲食護理 病人應進食少量清淡易消化的食物，并注意色香味的搭配，刺激病人食欲，鼓勵病人少量多餐、細嚼慢咽，逐漸增加食量。嚴重嘔吐不能進食者，應給予靜脈輸液。
7.選擇合適的化療時間 如傍晚、飯后。
8.病情觀察 密切觀察病人的嘔吐時間、次數，嘔吐物的量及性狀，記錄每日出入量，觀察有無脫水及電解質紊亂的表現，定期測量體重，了解飲食情況及化驗指標的變化。
9.病人教育
（1）說明化療的必要性及惡心嘔吐是化療的反應，并說明精神因素與發生惡心嘔吐的關系，教育病人在化療期間應保持樂觀情緒及良好的心態，消除心理障礙，加強自我控制能力，克服化療反應帶來的痛苦。
（2）告訴病人嘔吐可能帶來的不良后果，如可發生脫水、電解質紊亂及營養障礙、體重下降，護理人員應給病人以飲食指導。如適當補充水分、進食易消化食物，鼓勵病人少量多餐；并可讓家屬帶一些病人喜歡的食物，注意色、香、味的調配，以增加食欲，避免飲食不當對機體產生的不利影響。
（孫紅）
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