§　第一節　醫院的產生與歷史演進　§

醫院的產生伴隨著人類的生存與發展，是人類與疾病、損傷等斗爭，以及尋求生存與健康需求的實踐結果。醫院的發展與社會經濟、科學技術以及宗教、文化等息息相關。大致上講，醫院經歷了古代醫院、近代醫院和現代醫院發展的三個階段。

一、古代醫院(公元前5世紀—約1500年)

古代醫院系指古代為診治病人而設立的機構。醫院的雛形甚至可以追溯到公元前5、6世紀的古希臘、古羅馬、古埃及、古波斯和古代中國。據醫學考古學家發現，人類為祈禱及康復而聚集在固定場所的活動形式可以追溯到公元前4000年。古希臘及古羅馬的寺廟，以及阿斯克勒庇俄斯( Asclepius，古希臘的醫藥神)的出現，很大程度上就是以滿足人類的康復需求而產生的。早在4000年前，在美索不達米亞地區( Mesopotamia，亞洲西南部)就有人類為診冶疾病而設置的專門機構( Chilliers＆Retief，2005)。

希波克拉底( Hippocrates，約公元前460—公元前370)是古希臘著名醫生，西方醫學奠基人，被尊稱為“醫學之父”。他積極倡導基于理性而非宗教的醫療實踐活動，對促進醫院形式的執業影響深遠。他還率先運用聽診技術、外科手術，并對包括肺結核、潰瘍等疾病進行了詳細的描述( Risse，1999)。他對現代醫學另一偉大貢獻是倡導形成了“希波克拉底誓言”( The Hippocratic Oath)，即古代西方醫生在開業時所宣讀的有關醫務職業道德的誓詞。作為人類最早也是最權威的職業道德戒律，其意義深遠，甚至超越了醫學界，成為人類社會組織應遵循的普世道德標準。希波克拉底誓言告訴身在職場的人們，要遵守四項道德準則:①對知識傳授者常懷感激;②為服務對象(客戶或病人)謀求利益;③不利用職業做缺德事情;④嚴守職業秘密。1948年，世界醫協大會對這個誓言加以修訂，冠稱為《日內瓦宣言》，并通過決議，把它作為國際醫務職業道德規范。

據報道，人類發現的最早病歷是公元前350年，在埃皮達魯斯( Epidaurus，古希臘阿爾戈利斯的古鎮，醫藥之神阿斯克勒庇俄斯的神廟所在地)有三塊大理石刻畫記載了大約70個病人的病情，包括膿腫切除、異物的取出等外科手術治療情況( Risse，1999)。

人類的實踐活動，包括宗教、商貿、戰爭以及疾病、災疫的流行，極大地提升了社會對醫院建設的需求。如絲綢之路開啟了東西方的貿易通商，促進了不同區域人群的交往，也帶來了一些疾病的傳染與流行，諸如天花、麻疹等。中世紀，十字軍東征( the Crusades，1096—1291)沿途修建的醫院，即為保障部隊的戰斗力而建。盡管中世紀或者中世紀早期，傳統上認為這是歐洲文明史上發展比較緩慢的時期。但12、13世紀的歐洲醫院卻得以長足的發展，甚至有些醫院還發展成為具有臨床培訓性質的教學機構( Chilliers＆Retief，2005)。而隨著基督教、伊斯蘭教的廣泛傳播，醫院也得以在基督教和穆斯林教國家及傳播地區興起。

中國古代醫院可追溯到公元前7世紀的春秋時期。據《管子·入國篇》記載，春秋時期，齊國國相管仲在都城臨淄設立“殘廢院”，收養聾、啞、盲等殘疾人士，并提供食宿與醫療服務，可謂我國古代最早醫院的雛形。公元2年，即漢平帝(劉衎)元始二年，官府為應對災疫流行，明令“舍空邸第，為置醫藥”，建立了收容傳染病人的“隔離院”;東漢時期建立的“庵蘆”，可稱之謂中國古代的軍醫院。據《南齊書》和《魏書》記載，我國南北朝時期不僅已有相對規范的醫院，而且對從業者也有一定的考核及獎懲辦法。隋唐時期，我國已有專門收容麻風病人的“癘人坊”;唐代、宋代也都有為災疫、病殘而設立的“病坊”、“養病坊”等。如公元1089年—1091年，即哲宗(趙煦)元佑4年—6年，時任杭州太守的蘇東坡為救災民與瘟疫感染的病人，從公款里撥出二千緡(音　mín，古代計量單位)，自己捐助五十兩黃金，在杭州城中心的眾安橋，建立了一家對百姓開放并設有分院的“公立醫院”——“安樂坊”。宋至清代，冠以“福田院”、“廣惠院”、“居養院”、“安樂堂”、“養濟院”等名稱的機構，就是中國早期類似醫院的醫療組織。

古代醫院的起源與特征:①基于對病殘者的“慈善”救濟，其主要的發起者大都是宗教(寺院)組織;②瘟疫及傳染病的流行，隔離與收容患者是醫院興建的重要動因;③在相當長時期，醫院作為臨時收容或隔離患者的場所，不是社會醫療的主要形式;④宮廷及軍事醫療的需求，催生了醫院的形成與發展;⑤由于人類對醫學知識的認識水平，這個時期的醫院還不是科學意義上的醫院。

二、近代醫院(約1500年—20世紀中葉)

近代醫院是基督教、伊斯蘭教興起以及西方資本主義經濟和科學技術高度發展，尤其是近代醫學高度發展的產物。公元14世紀—16世紀歐洲文藝復興運動及基督教改革運動，使得蟄伏了近兩千多年的西方文明得以全面超越，醫院的宗教特征逐步消退，而置于政府政權之下的現代醫院特征得以逐步顯現:首先，醫院的可及性大幅提升，醫院成為接受傷、病患的場所;其次，滿足患者的需求成為醫務人員的服務宗旨;第三，按專業分工，把病人安置在特定的區域(環境)，成為醫院照料的監管特征。

正如亞當·斯密在《國富論》所闡述的一樣，勞動分工與專業化促進了人類社會的進步。西方資本主義經濟的興起，催生了城鎮化城市人口急劇增長;傳染病的肆虐，催生了歐洲社會對醫院的需求;日益增長的衛生服務需求，催生了新型的培養醫生路徑。如近代醫學院校的誕生，強化了醫生到醫院接受培訓與執業。1505年，是英國皇家愛丁堡外科醫學院自我確認的成立時間。這一具有劃時代意義的事件，給后來的英國醫學教育，尤其是醫院的發展與普及帶來深遠的影響。

有趣的是，早在1462年，英王EdwardⅣ特許成立理發師協會，授權協會的負責人考查新會員和檢查他們使用的器械，并允許通過檢驗的理發師從事四項臨床業務，即放血、切癰、正骨、拔牙。為尊重這一歷史——即當時外科手術主要由授權的理發師施行，外科技術培訓也是以授徒方式進行，故時至今日，通過英國皇家醫學院專科醫師考試的人員，會在第一時間內把自己的稱呼由“Doctor”改為“Mister”，以示對先輩的敬意。

1540年，英王HenryⅧ下令將過去理發師和外科醫師兩個分開的協會合并成為一個，促使社會達成共識:如果外科醫生和理發師仍互相兼職，外科的水平是不會得到提高的。這為1745年5月成立的英國外科協會奠定了堅實的社會基礎，該協會在約一個世紀后演變成為今日的英國皇家外科學會。

1524年，Hernando Cortes在墨西哥城( Mexico City)修建了北美地區的第一所醫院。這所至今還在運營的醫院見證了自1500年以來北美地區醫院的興起與繁榮。1644年，法國人在加拿大的魁北克市( Quebec City)興建起醫院。而美國修建的第一所醫院是1663年美國曼哈頓島的一所軍人醫院。

早期的美國醫院主要是以救濟的方式來提供服務的。如1713年在美國費城( Philadelphia)由William Penn修建的醫院即是如此。1751年成立于費城的賓夕法尼亞醫院( The Pennsylvania Hospital)可謂美國第一家股份制營利性醫院。這所由本杰明·富蘭克林( Benjamin Franklin)協助托馬斯·博伊德醫生( Dr. Thomas Boyd)興建的醫院為費城的醫生提供了一個執業場所，方便其醫治他們的私人患者。而時至1769年，已有30萬居民的紐約市居然沒有一所為市民服務的醫院。

美國醫院的興起與發展大致經歷了三個階段:第一階段是1751年—1851年，醫院有兩種主要形式，即慈善性質，抑或市民自治救濟性質;第二階段是自1851年開始，出現了基于宗教和種族的特定人群醫院以及專科醫院;第三階段，以營利性醫院，包括獨立、合伙、股份性質的醫院出現作為標志。事實上，直至19世紀早期，近一個多世紀，絕大多數的美國人從出生到離世，基本上是在家里接受醫療服務的，包括外科手術。19世紀晚期，美國經濟的增長及版圖的擴張，帶來了美國經濟社會的劇變，也帶來了美國醫院的興旺與發展。到19世紀末，美國醫院總數達到149家，擁有35 000張醫院床位數( Starr，1982)。

近代科學技術的發展，為醫學帶來了生機;實驗醫學的興起，使得醫學科學及醫院步入近代發展階段。以生理學、病理學、微生物學等為代表的學科形成，以及診斷與治療技術的進步，極大地促進了近代醫院的發展。路易斯·巴斯德( Louis Pasteur，1822—1895)，這位出生法國的“科學巨人”發現微生物后，建立起了細菌理論。在此基礎上，英國外科醫生約瑟夫·李斯特( Joseph Lister，1827—1912)闡明了細菌與感染的關系，自他1867年發表論文公布了這一成果后，人們積極地采取消毒滅菌措施，使得手術后死亡率在10年間從45%降到15%，挽救了眾多患者的生命。

近代護理創始人弗洛倫斯·南丁格爾( Florence Nightingale，1820—1910)對護理工作和醫院管理的改進于今天的醫院而言都是意義深遠的。1854年，她受英國政府委派，率領38名護士抵達克里米亞戰爭的戰地醫院(注:克里米亞戰爭Crimean War，1853年—1856年，俄國與英國、法國、土耳其、撒丁王國之間的戰爭)，去改變傷病員的糟糕護理狀況。她不僅改進了醫院的膳食、被服以及后勤供應，并率先運用統計學方法以甄別感染與死亡之間的關系。正是這一系列衛生措施，切實地降低了醫院感染發生率與傷病的死亡率，她被許多學者認為是第一個真正的醫院管理者( Starr，1982)。

南丁格爾的貢獻主要體現在:一是，讓護士這份職業變得高貴，吸引了眾多優秀的女性加盟到這個行業來。出身富裕家庭并接受良好教育的她，以終生未嫁的執著，贏來了世人對她以及所從事職業的尊重。二是，確立了護理這門學科。1860年，南丁格爾用政府獎勵的4000多英鎊創建了世界上第一所正規的護士學校，并建立起一套護理規范。三是，倡導了護理文化。如護士宣言:“余謹以至誠，于上帝及會眾面前宣:終生純潔，忠貞職守，盡力提高護士專業標準，勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥，慎守病人及家屬之秘密，竭誠協助醫師之診治，務謀病者之福利。謹誓!”激勵著一代又一代的南丁格爾后人，為呵護生命與健康而奉獻。為了紀念她的成就，1912年，國際護士會( ICN)倡議各國醫院和護士學校在每年5月12日南丁格爾誕辰日舉行紀念活動，并將5月12日定為國際護士節，以緬懷和紀念這位偉大的女性。

19世紀末，麻醉、消毒技術、X線的發現( 1895年)與臨床應用，極大地促進了醫院外科手術的進步。此后，結核桿菌、瘧疾、寄生蟲、霍亂弧菌、破傷風桿菌等相繼發現，促進了現代醫學科學的進步，也催生了傳統醫院向現代科學醫院的轉化。

我國近代醫院的出現，最早是從外國教會在中國各地設立醫院而興建的。1820年，即清嘉慶二十五年，英國教士醫生瑪禮遜( R. Morrison)與東印度公司外科醫生李溫斯敦( T. R. Levingstone)在澳門設立小診所;同年來華的東印度公司醫生郭雷樞( T. R. Colledge)也于1827年，即道光七年，在澳門建立眼科醫院，并于笠年在廣州設立醫藥局。1834年，即清道光十四年，美國公理會國外布道會派遣傳教醫生派克( P. Parker)來廣州開設眼科醫院，即后來的博濟醫院。據《中國醫學通史》中記載，1838年，美國傳教士派克等人在廣州發起成立“中國醫學傳教會”，宣稱要“鼓勵在中國人當中行醫，并將我們的科學、病例研究和科學發明等有用的知識，拿出一部分與他們分享……因為只有這樣的場合，可與中國人民交往，可以聽到大部分真實情況，回答我們許多問題。……因為一個病人在醫生面前，往往是坦誠相見的。”

1842年，第一次鴉片戰爭失敗，清政府與英國簽署《江寧條約》，割讓香港，五口通商(廣州、福州、廈門、寧波、上海為通商口岸)，許可置教堂和醫院。1860年，第二次鴉片戰爭失敗，英、法聯軍不僅將耗時150余年、由無數能工巧匠建造的圓明園洗劫一空、付之一炬，而且英、法、俄等國迫使清政府簽訂《北京條約》。此后，在華外國醫院的設置，一直延伸到長江沿河兩岸及內地各城市。據1905年調查，即清光緒三十一年，全國就有教會醫院共計166家，診所241間，從業醫生301名。據《長江日報》“西醫入漢150年”專題報告:“1910年4月，英、法、德、美、波、奧等國在漢領事及各國人士集資9萬兩白銀，在俄租界建‘萬國醫院’，首任院長為意大利阿爾只達女士。之所以叫萬國，因醫務人員來自21個國家，盛極一時。”中國在屈辱中接納西方現代文明，國人看到了中西方在醫學上的巨大差異。西醫手術手到病除的療效，新式接生導致孕產婦和新生兒死亡率大幅下降，衛生行為與習慣帶來城市文明程度的提高，以及來華從業的醫務人員中不乏心懷慈悲、誠心救治中國病患的友好人士等因素，使得西醫成為一門在中國接納最廣的學科。直至1949年，各國在華經營的醫院遍布全國各地，最高達340所之多。

20世紀20年代后期，中國人自己舉辦的公立與私立醫院興起。至1934年，主要分布在相對發達城市的醫院機構數已達546所之多。此后，抗日戰爭爆發，中國醫院包括大多數教會醫院都處于困境之中。在抗戰的烽煙之中，一些知名大學的附屬醫院，經歷了悲壯和艱難的遷徙。苦難中，中國共產黨人、國民黨政府為救護和醫治傷病的抗日將士，都籌建了一批正規化醫院及野戰醫院。直至1949年中國共產黨領導的新中國政府成立，全國共有各類醫療機構3670余所，從業醫務人員達54萬之眾，其中醫院就有2600余所，病床數達8萬余張。

近代醫院的發展與特征，一是一個廣闊的醫院網絡已逐步形成。盡管存在著大量的個體醫療，但醫院作為社會醫療的主要形式，其優勢已處于領先地位。二是科學技術尤其是醫學科學的發展，促使協作醫療(專業分科、集體協作、醫護協同)成為近代醫院的基本特征。三是在醫學理論和臨床實踐上，還處于機體、器官、細胞的宏觀認識水平。醫療服務則以物理、實驗診斷、藥物治療、外科手術等技術為基本診療手段。四是醫院的功能逐步擴大與延伸，形成醫療、教學、科研以及預防的格局。五是在醫院管理上，一些先驅者已在積極地探索醫院的標準化和規范化管理。

三、現代醫院( 20世紀中葉—　)

經歷了兩次世界大戰洗禮，醫院步入現代醫院發展階段。隨著社會經濟的發展、醫學基礎研究的進步、政府的介入、保險的引入等因素，現代醫院不僅在數量上快速增長，如美國醫院協會2013年報道，美國2011年醫院機構數達到5724家，病床位數達924 333張。截止到2014年4月底，我國醫院總數達到24 965家，其中公立醫院13 381個，民營醫院11 584個;而且現代醫院在功能上逐步拓展，以適應知識更新、技術進步和社會發展的步伐。

綜觀世界上的一些優秀醫院，諸如美國的Johns Hopkins Hospital(約翰·霍普金斯醫院)、Mayo Clinic(梅奧醫院)、Massachusetts General Hospital(麻省總醫院)、Cleveland Clinic(克里夫蘭醫院)、UCLA Medical Center(加州大學洛杉磯分校醫療中心)、加拿大Toronto General Hospital(多倫多大學附屬醫院)、德國Charité Hospital(洪堡大學附屬醫院)、日本The University of Tokyo Hospital(東京大學附屬醫院)、新加坡醫院，以及國內的一些著名醫院，這些醫院或醫療中心無論是辦院條件、醫療技術、學科影響，還是管理水平、服務模式等方面在世界范圍內都影響深遠，堪稱現代醫院的杰出代表。