接下來，給大家講的是望診的具體內容。就是本章第一節，全身望診，又叫做整體望診或者總體望診，就是觀察病人的全身狀態。全身望診主要包括四個部分內容:神、色、形、態。假如考大家:全身望診主要內容包括哪些？那就是這四個字——神、色、形、態。全身望診有助于我們從整體上把握病人的健康信息。

第一個就是望神。先給大家說一下什么是神。神的概念我們在《中醫基礎理論》已經學過了，有兩個含義，一個是廣義的神，一個是狹義的神。

廣義的神是人體生命活動的外在表現，也就是說，神就是生命，或者說是人體生命活動的總稱。我們可以說望神就是望人體生命活動的外在表現。因為活動的總稱包括了內在的和外在的，但是我們能看得見的主要是外在的表現。通過外在的表現可以去了解內在的生命活動狀態，這叫司外揣內。

狹義的神指的是人的精神、意識、思維活動。這些活動用現代醫學來講，往往和大腦的功能是密切聯系的，是大腦主宰這些精神、意識和思維活動。當然，在中醫學中，狹義的神是由心來主宰精神、意識、思維活動，所以叫心主神明，或心藏神。這和西醫的概念有較大的區別。心的第一個功能叫心主血脈，這個功能有相當一部分內容可能接近或者類似于西醫學所講的作為循環系統的心，它可以泵出血液，輸到全身各處去灌溉五臟六腑、經絡組織。心還有個很重要的功能，就是心藏神，我經常跟大家介紹，西醫的精神、意識活動屬于腦的功能，但是從中國的整個文化來說，長期以來，我們一直認為這些功能與心是有關系的。而且，這在臨床上也有很重要的價值，中醫認為“心為五臟六腑之大主”，“心動則五臟六腑皆搖”，所以我們平常講:要小心、要專心，就不會講要“小腦”、要“專腦”。西方文化里面也有類似的東西，叫做“my heart is broken”我的心碎了，指的也是這種精神、意識、思維活動。所以，心藏神所主的神，主要是指狹義的神，而我們今天說的望神，主要望的是廣義的神，當然廣義的神也包含了狹義的神。所以，既要觀察精神、意識、思維活動，更要觀察整個生命活動外在的表現。這個是神的基本概念。

要明確就是，我們望神到底望什么。同學們在接下來的學習過程中，可能會發現很多內容是交叉的。我們講的全身望診包括神、色、形、態，實際上人的生命活動也是通過人的色、形、態等一起體現出來的，所以，我們把神與色、形、態這四樣并列在一起，并不是非常準確的，實際上望神的內容已經包含了望色、望形和望態的內容。

第二個講的是望神的原理以及它的意義，也就是為什么通過望神能夠了解人的健康狀態？它有什么意義？為什么望神能診斷疾病呢？那就要首先了解神是怎么來的，它的物質基礎是什么。

神的第一個來源叫做精，精是什么呢？精有先天之精，有后天之精。先天之精來源于父母，《內經》說:“天之在我者德也，地之在我者氣也……故生之來謂之精，兩精相摶謂之神?！边@個“兩精”，指的是父母之精，通常講父精母血，就是父母之精氣的結合就形成了生命。如果沒有精，就沒有生命。生命就是神。所以沒有精當然就沒有神。這個精出生之后只是開始，還要經過后天之精的不斷補充、充養，生命才能夠得到不斷完善、發育、發展。精是神的物質基礎，所以我們習慣上經常把兩個字連在一起叫做“精神”。這個“精神”英語叫“spirits”，其實這個“spirits”主要指的是神。如果真正要翻譯中醫講的“精神”時要翻譯成“essence and spirits”，就是精和神兩個方面。精如果充足，生命活動能力就強，精充就會神旺。

神的第二個來源就是氣?！吨嗅t基礎理論》里面學過，氣是物質的。因為中醫學是唯物的，不是唯心的，所以氣是物質的。它是構成萬物的最小的物質，是基本的物質。在中醫學中，我們很多時候講的氣，指的是它的功能。所以，氣本身是功能和物質的統一體，有功能這種物質才是有生命的。氣在某種程度上，比一般的軀體還重要。我們說一個人和一具尸體，它的區別在哪里呢？就在于它有沒有氣。人死了叫斷氣，說這個人沒氣了。所以，氣很重要，如果沒有氣，那就是尸體了。有時候把精、氣、神三個連在一起說，叫做“精氣神”。練功、練武術的時候，“精氣神”就是通過手、眼、身體現出來。精充、氣足才能神旺，如果精不足了，氣損傷了，那么生命活動能力就會受影響。所以，氣在人體生命活動功能中是至關重要的。

第三個就是形。雖然我剛才講整個生命活動中有時候氣比形更重要，但形也是很重要的。形是一個載體，有形才能有神，大家可以想象一下，如果沒有形只有神，那豈不成了幽靈或者鬼魂？反過來說，有形沒有神呢？有了形，沒有氣、沒有神，那當然就是一具尸體。精、氣、形三者對神來說非常重要，我們可以把它們理解成神的主要物質基礎，當然神的物質基礎還包括血、津液等很多，但是最重要的應該是由精、氣、形三個構成的。所以，我們就可以通過望神了解一個人的生命狀態，精充、氣足、形健就會神旺。精充、氣足、形健說明臟腑氣血功能是比較旺盛的，往往也說明了這個人是沒有病的，就是生病的話，相對來說也比較輕，預后也相對比較好。如果精虧了，氣損了，形衰了，神就會很疲憊，說明臟腑氣血的功能受損了，或者是不足了，這種情況，生命活動整個狀態就會下降，疾病就比較重了，預后相對來說就比較差，這就是望神很重要的意義，古人把這個狀態總結為“得神者昌，失神者亡”，得神生命力就比較旺盛，失神就容易死亡。我們在前面還學過一句話叫“有胃氣則生，無胃氣則死”，這兩句話其實有點類似，胃氣也是神氣的一個內容。所以望神在中醫四診中起了非常重要的作用。這是我們講的第二點，望神的原理和意義。

接下來，我們講的是望神的主要內容。第一個是望神的重點。剛才我們說過，神的物質基礎是精氣形，包括和全身的血、津液等都有密切的聯系。神的表現當然是體現在各個方面，望、聞、問、切中應該都有體現。

望神應著重觀察什么內容呢？就是說，哪一些東西是我們通過望能夠了解的，在這些內容中，什么是重點？

第一，就是兩目，或者叫做目光。眼睛的眼神是望神的一個重要組成部分，比如描述目光炯炯有神，在一些文學作品可以見到“情人眼里出西施”，“一見鐘情”這些詞，可見眼睛很重要，我們通常說“眼睛是心靈的窗戶”，為什么目光對于神來說這么重要呢？因為中醫認為“五臟六腑之精氣皆上注于目謂之精”。大家在學習《中醫基礎理論》的時候學過，眼睛和肝的關系很密切，肝開竅于目，而實際上眼睛和五臟六腑之間都存在很密切的聯系，眼睛能夠表達臟腑功能和氣血狀態。因此，望神的第一個重點就是目光。

第二，就是面色，有些書上寫的是氣色。不管是面色也好，氣色也好，它的含義都是一樣的。氣如何觀察，可能相對來說不容易，不是能夠直接看得見的，氣是通過面色反映出來的，所以，我們常稱它為面色，實際上就是我們講的氣色。我們說這個人氣色不錯，就是通過面色表達出來，讓人感覺他的生命活動能力很旺盛。所以氣和色之間是密切聯系的，在望診中體現出來的就是色和澤。色就是顏色，色調的變化，比如紅、黃、白、黑，除了色以外，中醫學還很重視澤，就是光澤。光澤是從內向外發出來的，是一種明亮度，望診在注意望色的同時，還要望澤。為什么在望神中面色這么重要呢？因為“心主血脈，其華在面”，面部的色澤變化和心存在著密切聯系，而心是“五臟六腑之大主”，在五臟六腑中心是最主要的，因此，面色能反映心的主要狀態，通過望面色也能了解人體整個生命活動的主要狀態。

第三，就是神情。神情，從字面上講包括兩方面，一個是神，一個是情。這里講的神是人的神志、精神、意識，就是這個人神志是不是清醒，他的意識是不是存在。情主要指的是表情。神志、意識、表情都是構成神的重要組成部分。一個人是不是健康，是不是正常，首先看他的神志是不是清楚，如果他昏迷了，就算氣色再好，也不能算有神。西醫在檢查病人的時候，經常描述為“神志清醒、神志清楚、對答切題”。此外，人的表情也很重要，表情要豐富自然。我們看一個人的健康狀態，如果他的表情很呆板，就說明這個人的整個神是不好的。舉個例子說，你看一個病人神志清楚、反應很靈敏，跟你對答交流的過程中表情很豐富，高興的時候就笑，說明這個病人還是比較有神的。如果一個人表情很呆滯，有可能這個人的狀態就不太好了。正常的應當是該哭時哭，該笑時笑，表情豐富還要自然，這才是有神的表現。

第四，就是體態。體和態有關系，但是體態不完全等同。體是形體、外形，如胖和瘦，態是動靜姿態。剛才講形也是神的物質基礎，人的形體和動態與五臟都有關系。形體和皮有關系，和肉有關系，和脈有關系，和筋有關系，和骨有關系。肺主皮毛，心主血脈，脾主四肢肌肉，肝主筋，腎主骨。人的五體是和五臟相連的，所以從五體的動靜姿態，就可以了解它的臟腑功能活動情況。比如說這個人非常瘦，有些疾病比如腫瘤到后期的時候，瘦得皮包骨頭，那樣的情況，身體狀態肯定是不好的，當然就不能說他的神很好，生命活動很好。也有的人非常胖，胖得走路都有困難，那樣也是不正常的。動態就是活動時能夠矯健、自如，反應比較靈敏。一個人的生命活動能力通過動態是可以看得出來的。比如說老人家動作很遲緩，就不會講這人身體很好，有的人連躺都躺不下去，有的人連翻身都不能翻，醫生要給他檢查的時候，還要幫助他翻身，那叫被動體位。正常人是主動的體位，讓把頭抬起來，頭就會抬起來，讓頭往上，頭就會往上，這是主動體位。有些人是被動的，叫他腿屈起來，他不會屈，只能幫他搬動他的腿。所以體態也是望神的一個很重要部分?？傊?，望神的重點就在于兩目、面色、神情和體態。大家在理解的基礎上記憶，我們望診的時候才不會搞錯。

下面我們講神的判斷，即掌握這些方法和重點以后，對人的健康與否，對生命活動、對神進行判斷。它可以分成幾類，書上分為得神、少神、失神、假神和神亂五個方面，其中特別是得神、失神、少神、假神這四個方面往往被認為是這部分學習的重點。我想，背這些內容固然重要，但是更關鍵的是要掌握這些內容的實質。

我們前面說過，神是生命，神和人體的臟腑氣血功能之間存在著密切的聯系，“得神者昌，失神者亡”。具體地說，根據神的不同狀態，可以分成這幾類:得神、少神、失神、假神、神亂。因為我們已經理解了神的概念和望神的重點，所以學習這些內容就比較簡單了。

什么叫得神呢？得神又叫做有神，通常我們形容這個人精神飽滿，神采奕奕，神采飛揚，這幾個詞語都是對有神、得神的一種表達。這種得神的狀態，可以用一個字來概括，就是“好”，用兩個字叫“很好”。當然，要是考試的時候，什么是得神？“得神就是好”，是不能這么回答的。但是作為記憶你可以這么理解，得神就是“好”的意思。什么“好”？目光好、兩目好，面色好，神情好，體態好。書上寫了很多，得神的表現為神志清楚、語言清晰、目光明亮、精彩內含等，這些內容都是對這個“好”字的解釋，實際上它的意思還是“好”。大家作為學習，可以理解它是什么意思，但是如果到醫院去寫病歷，或者考試的時候，就不能寫成“好”或者“很好”。為什么出現得神或者有神呢？說明臟腑氣血功能是好的，或比較好的。如果在臨床上碰到這樣的情況，往往提示這個人的正氣沒有受到損傷，生命力比較旺盛，所以得神可見于正常人。像我們在座的同學，都是得神；還有到了幼兒園看到的那些小朋友們，也叫得神；還有到了老年大學看到的那些爺爺奶奶，他們也是得神，這都是正常的人。那么，是不是生病的人就不是得神了呢？比如張同學今天感冒了，他就不是得神了？可能還是得神。除了正常人以外，有一些人初病、輕病的時候，比如昨天晚上睡覺被子沒蓋好，著涼了，今天起來有點鼻塞、流鼻涕，這雖然是生病了，但他也是兩目好、氣色好、神情好、體態好，也可以叫做得神。所以不管是健康人，還是有病的人，見到得神就說明他們的臟腑功能是正常的，氣血是旺盛的，即使生病了，也比較容易治療，預后也比較好。

所謂失神，又叫做無神。它和剛才講的得神是相反的。有神的叫做得神，沒有神的就叫做失神。剛才說得神用一個字概括叫“好”，用兩個字概括叫做“很好”。那么失神叫什么？“不好”或者“很不好”就是失神，或者叫無神。它怎么表現出來呢？就是兩目很不好，氣色或者面色很不好，神情很不好，還有體態很不好，都是很不好。書上也寫了很多內容，如精神萎靡、意識模糊、目暗睛迷、瞳神呆滯等，這些內容寫的其實都是“不好”的意思。失神可以分成兩種情況，一種是老人家或者是久病體衰而產生的失神，老人家年紀大了或者有些人久病了體衰了，逐步走下坡路，精氣神都沒了，這種叫精虧神衰的失神。另一種就是邪盛神亂的失神。比如有個人原本身體非常好，各方面都很好，結果出門時不小心被樓上掉下來個東西砸昏過去了，血流得滿地都是，神志不清楚，叫他也不應，甚至可能過幾個小時或過幾天他就去世了，這種情況就是失神。這并沒有久病體衰，是意外的傷害，因為一個小時之前他還很好。還有一些人身體本來很好，可能兩天前你見到他還活蹦亂跳的，可是突然間傳染上什么病，發高燒，昏迷，你去看望他，他已經目暗睛迷了，這種情況，就是一種邪盛導致的失神。所以，失神可以有兩種情況，對慢性病、久病、年老體弱的人，它叫精虧神衰的失神；另外一種是急性病、重病，那叫做邪盛神亂的失神。不管是哪一種失神，總是反映人體的生命活動已經很不好了，臟腑功能氣血已經嚴重受損，整個病就比較重，而且預后比較差。即使有的人現在看起來還不是很嚴重，但是只要出現了失神，往往提示他的預后是比較差的。我們在臨床上有時候也碰到一些病人，看過去好像也不是什么大毛病，他卻慢慢衰竭了，整個人的狀態越來越差，預后也非常差。說了這些，就是讓大家有個印象，失神都是比較嚴重的時候出現的。有的同學說，是不是所有的病人都是失神呢？不是。對于一些輕病的、初病的，一般的疾病，都還不能叫做失神。換句話說，不要以為病人感冒了，胃痛了就是失神，而只有比較嚴重的時候才能叫做失神。

這里有幾個名詞要給大家說明一下。第一個，書上提到了一個詞叫目暗睛迷，瞳神呆滯，和前面講解得神時的目光明亮、精彩內含。這幾個詞說的都是人的目光。中醫學中講目光明亮，往往還要強調它是精彩內含，什么叫精彩內含呢？就是目光明亮而且是含蓄的，它不應該是外露的。有的人雖然眼睛睜得很大，但是沒有神，目光呆滯也不是有神的表現。所以，不能看眼睛大或者小，也不能僅僅看目光明亮，有的人在臨終之前，可能也會目光“明亮”，但是它沒有精彩內含。第二個，就是面色晦暗無華?；薨禑o華說明什么？就是沒有光澤。第三個，是循衣摸床和撮空理線，這兩個名詞大家都要掌握。循衣摸床就是病人在病情危重、失神的狀態下，在神志不清、意識模糊的時候出現的兩個手或者一個手順著衣角或者是床沿撫摸。這個大家可能有看過一些電視連續劇或者電影，人在臨死的時候，有時候做的一些動作是不自覺的、不自主的、沒意識的，要去抓什么東西，這種情況都是失神的一種表現。同樣，撮空理線就是在失神狀態情況下，病人在神志不清或意識模糊的時候，躺著雙手伸向空中，好像抓什么東西，或者像理線一樣，這種情況也是一種失神的表現，這叫做循衣摸床和撮空理線，這些都說明了失神，它是人體精氣大傷，臟腑功能嚴重受損，機能衰竭時候出現的一種情況，所以預后都是比較差的。

有很多病人，還沒有到失神的狀態，但是又沒有像得神那么好。有很多這樣的病人，比如說胃痛得很厲害，你認為他得神好像不是，認為失神也還不是，介于兩者之間的叫做少神，又叫神氣不足。如果用三個字，描述為“不很好”，失神我認為是“很不好”，少神是“不很好”，介于得神和失神之間。有同學問:“那多少叫做‘很不好’？多少叫做‘不很好’？”這無法用一個數字可以表示。中醫學沒有辦法這樣量化，它更多的是一種定性的判斷。少神就表現為兩目不很好，神情不很好，氣色不很好，體態不很好。為什么會出現這種情況？因為臟腑功能或者氣血受到損傷了，但還不是很嚴重，所以它的預后有兩種情況，經過正確治療，可能就向好的方向變成得神，就會痊愈。如果沒有得到很好的治療，或者是誤治，可能就走下坡路，最后就變成了失神。有同學說那是不是就叫亞健康呢？現在不是很時髦這三個字嗎？不是亞健康。亞健康跟這個沒關系。這里說的是對疾病狀態的一種比較輕的判斷，不是說亞健康。亞健康有兩個概念，一個概念叫做第三狀態，就是介于疾病和健康之間的狀態；還有一種概念叫做慢性疲勞綜合征，這兩個概念跟我們現在講的得神、少神不是同一個概念，因此不要把這兩個概念混在一起。

我們明白得神、失神、少神之后，再看書，就發現書上寫了很多癥狀，這么多癥狀背不下來怎么辦？一定要想辦法，把主要內容記住，除了書上以外，參考我剛才講的，這些形容詞大概可以分成三種，一種是“很好”的形容詞，一種是“不好”的形容詞，還有一種是“不太好”的形容詞，把這三個都分清楚，一般來說，老師考大家不會有意識去挑細節東西。當然，盡量用我們的專業術語，不要用文學上的語言來描述它。請大家看后面這個表格(表1)，把這些內容讀熟了，對這些癥狀的描述就不會有太大的問題，因為它有比較，同樣是兩目，得神的時候是兩目靈活、明亮有神，失神的時候是兩目晦暗、瞳神呆滯，少神的時候是兩目晦滯、目光乏神，大家可以參考這個表格把這些內容弄明白。

所謂的假神，就是說本身是神，但是這個神是假的。為什么出現假的？疾病在危重階段會出現和本質相反的一些假象，所謂的假象就是和整個人體的健康狀態本質是相反的，這些假象我們稱為假神。因為生命到了后期，病人的病情已經非常危重了，在這種情況下，他會動用最后的物質基礎，做垂死掙扎，也可以說，病人一旦出現假神，往往提示病情已經到了危重階段，它是臨終前的一種征兆。但是作為醫生不能認為病人完全沒救了就輕易地放棄，因為我們要救死扶傷，只不過要意識到這種情況不太妙。這里有幾個關鍵點，一是它是出現的一種假象，第二它用了一個詞叫“突然”，或者短時間內出現一種和本質相反的一個假象，所以它是假象而且突然。比如說，有一些老人家到臨終前會想到要交代一些后事，說要見一些子女，過去子女到海外謀生，幾十年都沒見面，他平常時也沒有經常提到，但是在那個時候他就突然間很想見親人。再比如我們看電視里面一些皇帝，病了一段時間，狀態已經很不好了，人也昏迷了，就像我們講的已經是失神了，突然間有一段時間醒來，就把太子或者把宰相叫到跟前交代后事，交代完就駕崩了。這種現象在生活中很多，在電視、電影里面也很多。一旦出現這種情況，醫生就要意識到疾病已經到了后期了，尤其是現在醫療糾紛很多，當病人出現這種現象時，我們作為醫生如果不懂得判斷，就可能出問題。像有一些病人病情很重，如一些癌癥晚期的患者，家屬也了解他的病情，知道他肯定是要死的，本來家屬一般情況下不會責怪醫生，但如果醫生給家屬發了病危通知書，過了幾天發現病人“好一些了”，就跟家屬講“今天看來不錯，如果你有什么事可以先回去一下”，結果家屬就回家去了，剛回家患者就去世了，家屬回來意見就會很大。不是因為醫生救不活他，而是醫生講患者“已經好一點了”，結果一回去患者就去世了，連最后一面都沒見上，都沒交代什么，家屬就因為這個對醫生、對醫院有意見。所以，作為醫生要懂得去判斷。再有，剛才講的這個“突然間”或者短暫的好轉，有的病人可能延續幾天時間，所以不要大意。我給大家舉一個例子，我有一個朋友，他的弟弟當時可能只有十七八歲，起初就因為腳上有個感染灶，以后就變成腎炎，出現腎炎了以后，可能當時家里人沒有太注意，到了腎衰竭、尿毒癥以后才發現。因為腎衰竭、尿毒癥到目前來說還是沒有很好的辦法治療，所以這個病人整個狀態也一直不太好。我的朋友有時候碰到我就會跟我說他弟弟的病情，我聽完之后，有時候也幫他稍微解釋一下，他也知道這個病已經是比較難治了。有一次他碰到我就跟我講，他弟弟昨天開始好了很多，臉色比較好看了，還有精神也好很多，而且想吃飯，胃口也不錯，也會坐起來了。我就跟他講“你要小心，可能要準備后事”，他聽了很不高興，因為確實從感情上講這可以理解，一個年輕人，突然間你就說這個話，他雖然沒有當面說，心里肯定說“這個烏鴉嘴”。第二天，他碰到我，講話的口氣就不是很友好，說他弟弟今天也不錯，意思是你是不是瞎說的，今天還挺好的，醫生也挺高興，說病好了很多。我跟他說“你真的要小心”，聽了以后，他當然就氣呼呼地走了，因為話不投機。結果第三天他弟弟就去世了。假神臨床上也有人拖了一個星期，甚至更長的都有。所以在疾病過程中，本來有些病已經是晚期，突然出現一些臨時好轉，這個不能大意。假神我們怎么描述呢，就是本來很不好，突然間變“好”。它這個好不是真正的好，是出現一些好像變好的表現，其實它是一個假象。也就是說，失神出現的這些癥狀，突然間變“好”了，這個就叫做假神。比如說目光晦暗、呆滯，突然間轉亮，本來目光已經沒有神了，已經目暗睛迷，突然間眼睛睜開，眼睛變“亮”了；或者說本來臉色很晦暗，或者臉色蒼白無華，突然間兩顴部紅起來，而且像涂上去，像化妝了一樣，叫顴紅如妝；本來病人因為失神了，不會說話，突然間開口要說話，或者想見親人；本來已經毫無食欲了，幾天都沒吃飯了，突然要東西吃，而且有的人吃得還挺多；或者本來已經臥床好幾天都不會動，突然間會轉身、會翻身，類似這些表現，都要注意，這些都是一種假象，可能是臨終前的征兆。

另外還有兩個名詞術語解釋，“回光返照”和“殘燈復明”。這兩個都是古人形容生命到最后的時刻，而出現的一種特殊情況?；毓夥嫡站褪翘柤磳⑾律降臅r候，在遠處的地平線上，很遠的地方，可以看到太陽余暉對云層的一種折射，所以大家感覺太陽快下山的時候就會發現好像突然間有一片很亮的地方，這就叫做回光返照。所謂的殘燈復明就是燈油耗盡，油都燒干以后，最后把燈心草一起燒掉，所以會突然亮一下，這個就叫做殘燈復明。電燈泡有時候也有這種現象，特別是過去那種白熾燈，有些快燒掉的時候會突然間亮一下就滅掉。這是古人用來形容假神的兩種比喻方法，這是假神的表現，也是臨終前的征兆。以上是我們講的假神。講完之后大家應該對望神的幾個方面都有比較好的理解。

最后給大家講一下神亂。神亂實際上和我們剛才講的得神、少神、失神、假神的概念不完全一致。所謂的神亂，就是神志意識錯亂失常。前面我講了得神、少神、失神、假神，其實都是指廣義的神，是生命?，F在講的神亂，是神志意識的異常，實際上更多的講的是狹義的神。狹義的神出現了障礙的時候，表現出來就是一種精神意識思維活動的錯亂，但是它沒有直接危及生命，就是說這個人不會馬上死，他只是神智錯亂的，像瘋子，表現為狂證病或癲病，他雖然是病人，精神意識錯亂，但是不會馬上死。我們剛才講的失神、假神都是講的廣義之神，這兩個是有區別的。

神亂經常表現出來的幾種形式，一種是焦慮、恐懼，一種是狂躁不安，還有一種是突然間昏仆，猝然昏仆。臨床上這些癥狀經常見于幾種病，我給大家簡單地說一下。第一種叫做癲病，第二種叫做癇病，第三種叫做狂病。這三個病不太一樣。

首先講癲，中醫的癲病和西醫的癲癇不是同一個概念，指的是經常表現出來神志的癡呆，表情淡漠，或者喃喃自語，哭笑無常。喃喃自語就是講話沒對象，本來說話是給人聽的，但是一有人來了他就不說了，也有一些是耳朵聽不見，他又很想聽，老覺得人家在罵他，“又在背后說我什么壞話”，這個就是癲病。癲往往是由于痰迷心竅或痰蒙心神，也有一些是由于心神不足而產生的。現在像老年性癡呆，或者是其他某些性質的癡呆，經常見到這種情況。所以，有的時候老年性癡呆，很多跟痰有關系，治療時要化痰、要開竅。

第二癇病，癇更多可能相當于西醫的癲癇，就是老百姓講的“羊癲瘋”。表現為病人有時候沒有先兆，突然間昏仆，猝然昏倒，昏倒以后不省人事，神志不清，兩目上視，眼睛上吊，然后四肢抽搐。為什么叫羊癲瘋呢？因為風性主動，所以他會抽搐，口吐白沫，口中如作豬羊叫聲，有的就是痰的聲音。關鍵是他片刻就醒來了，醒后如常。如果昏過去了，然后就昏迷了，那不是癇。癇是醒來以后如常人，或者醒來覺得有些疲勞、頭痛等，但基本跟正常人一樣。它也是因為痰引起的，是風痰，是由于痰蒙心神、痰迷心竅而產生的。痰隨著氣的上下，就像我們過去用的風箱一樣，隨著拉來拉去，所發出的聲音就像痰的聲音，或像豬叫或者羊叫。如果從西醫來講，癇主要是大腦皮層的異常放電，有些人可能沒有出現這種突然倒地、口吐白沫、兩目上吊、抽搐的癥狀，只是表現為突然間一陣頭痛，因此有這種癲癇病史的人，要特別注意避免一些危險的動作，比如說開飛機、開汽車，萬一突然間發作是很危險的，所以有這個病的人，自己要注意，不要去做危險的事。

還有一個狂病，狂就是狂越躁動，臺灣有一個詞叫“抓狂”，大概是對這種狀態的一種形容?？窬褪且庾R不清楚，所以他會打人毀物，或者謾罵不休，會登高而歌，棄衣而走，不避親疏。像有些同學損壞了東西，看到班主任來了，趕快就躲起來，那不是狂?？癜l作的時候，根本不認得對方是誰。有的時候跟人家吵架很兇很大聲，看到有人來了趕快躲起來，那都不是真正的狂。狂是由于痰火擾神。剛才我們講到痰蒙心神或者痰迷心竅，這里講到痰火擾神，差別在哪里？差別在于有沒有火?；鹦匝咨?，火為陽邪，所以像癲和癇的病人雖然神志不清，但是不會打人毀物，而狂的病人會打人毀物。這兩者的區別關鍵就是有沒有火，所以我們辨證就這么辨的。這是我們講的就是第三個問題，望神的主要內容。

接下來，我給大家講的是望神的注意事項。

第一，是要重視望神。同學們疑惑，講解得這么重要為什么還強調？我們在上《中醫診斷學》的時候，講到望診，講到望神，都非常強調。但事實上，我個人觀察，發現有很多醫生也包括同學們去實習，對望神是忽略了，即使寫了也僅僅是一種形式，似乎是因為病歷要求要寫，就得神或神志清楚等簡單地寫一下，并沒有真正把我們今天說的這些望神的主要內容貫穿到臨床實踐過程中去。為什么這么說呢？我剛才講到得神的時候，專門說過得神一般見于正常人，或者是初病、輕病的人，就是生病的話也相對容易治療，預后也比較好，說明臟腑氣血功能比較旺盛，正氣未傷。有很多人到臨床時就忘記這句話。比如說今天有一個人來找你看病，是一個二十幾歲的年輕人，來看腰痛，腰酸、腰痛、耳朵嗡嗡叫，你馬上診斷這是腎虛。現在很多人好像認為補腎可以解決所有問題，這是個誤區。為什么就沒想到他是不是得神，而且對于這么一個年輕人來說，他的這個年齡，應該是在生長發育的時候，這個因素對于他腎虛的診斷，應該是一個負值，并不是說年輕人就一定不會腎虛，只是相對來說，他腎虛的這個可能性肯定比老人家少了一些。我們經常在臨床上看到很多病人也是這樣，一來就“醫生，我最近腎虛?！薄盀槭裁矗俊薄耙驗槔鲜怯X得小便好像有點渾濁”。這時我們要注意從整體上觀察他的第一印象，到底是不是虛證？應該作出一個初步的判斷。當然我再強調一下不是絕對的，不是說得神的人就一定不會生病。所以要重視望神，否則學了半天，最后連最基本的對人的健康判斷都不會，那就是白學了。我們受過專業的訓練，應該比一般人更了解，望神對生命的總體判斷是非常重要的。

第二，要審慎真假。前面講到假神的時候，我也反復強調，有一些是屬于假象，是跟疾病本質相反的，我們不能被假象所蒙蔽。比如說某個病人覺得人很累，神情比較疲憊，看過去沒什么精神，整天愛睡覺，但是，他說如果去跑步跑一下，出一身汗，或打一下球，人就感覺輕松一點。如果是一個神氣不足的人，他應該是勞累以后或者運動之后，這些癥狀會加劇，相反如果是活動、運動之后，這些癥狀反而減輕，這就不是真正的神氣不足。所以真假要去分析。當然，剛才講到假神說到有一些暫時的好轉，這些對于我們來說那就更重要了。所以在診斷的過程中不能僅僅看其中一點，要立足于從整體上去把握。

第三，要以神會神。所謂以神會神就是作為一個醫生，在跟病人進行交流接觸的過程中，在短暫的時間內就應該對病人的健康狀況有一個判斷。因為醫生看病，就應該對病人發生的一些狀況，要很靈敏地去捕捉信息。當一個病人找你的時候，你就應該馬上對他整個人的基本的心理狀態有一種判斷，都應該要有個初步印象。有的病人走進來，可能讓醫生感覺這個人很從容淡定，也有病人給醫生的感覺就是非常煩躁，這些表現對病人的整個疾病都會有影響，必然影響到醫生的診斷。所以只要看一個人的表情，跟他四目相對之后，眼睛一交流，馬上就應該有個印象，這是非常重要的。這個當然也需要我們長期的訓練，今天我們上的課，最關鍵的是大家一定要有這種意識，我們要在短時間內，就能夠從病人的眼神中、表情中捕捉到一些健康的信息。有一句話叫做“百聞不如一見”。

第四，要形神相參。我想這個意義大家已經了解，因為神和形是統一的，神形一致，中醫的健康要形與神俱，形神統一才是健康的標志，如果形神分離了，就是不健康的。所以我們在觀察的時候，除了觀察神以外，還要觀察形體動態的情況，這樣才能較好地把握生命活動。今天我們講解望神就到此為止。

我們前面說過，實際上望神的內容已經涵蓋了望色、望形和望態，不能把中醫診斷學每一部分割裂開來，我們只是為了教學的方便，把它分成一章一節。我記得在上緒論的時候和大家說過，學習要從大到小，比如第一章是望診，望診的第一節叫全身望診或者總體望診，全身望診的第一點叫望神，第二點叫望色，第三點叫望形，第四點叫望態。這樣一點一點來，才能形成一個整體的框架，所以我希望大家回去以后認認真真地復習一下，因為這些都是咱們將來的看家本領?！巴^之神”，眼睛瞄一眼就大概知道是什么情況，一個好的醫生就是這樣子的。

下面我們講望色。什么叫望色？望是看，如果說得更規范一點叫做觀察，觀察什么呢？觀察色。中醫學講的色，包含了色和澤兩個方面。所謂的色就是顏色，像咱們穿的衣服，各種各樣的顏色。澤，就是光澤，是從里向外透出來的一種明亮的程度，這就叫光澤，所以中醫學講的色實際上應該叫做色澤。望色翻譯成英語叫observation of colour，就是觀察顏色，這樣還不夠，要準確表達它的意思應該叫做observation of colour and lustre，中醫學更強調的是澤，因為澤比色更重要。望色望哪里的顏色？是望皮膚或者黏膜的顏色，實際上更多指的是皮膚的顏色，特別是面部皮膚的顏色，所以望色有時候就直接稱為望面色，或者說望面部的色澤。其他地方像手上、腳上的皮膚顏色變化，我們可以參照望面部色澤的原理和方法去認識。比如說面色紅多見于熱證，如果腳上某處的皮膚紅了一大片，那可能也是因為熱證引起的，我們雖然講的是望面色的意義，實際上其他地方的顏色變化也可以參照這個。

為什么望面色可以診斷疾?。渴紫纫v的就是望色的原理，是要說明局部的表現和機體內在的一種狀態之間的聯系是非常密切的，所以它非常重要。

首先講一下色和澤。色有一個意思就是五臟之色，五臟有沒有顏色？有。這里說的色是五臟在身體表面、在皮膚上反映出來的相應顏色。中醫學根據五行配五臟以及對應五色理論把相應的顏色表達出來。比如心表現出來的是紅色，肝表現出來是青色，肺表現出來是白色等等。但是，這個顏色不是由單一的某個臟腑形成的，它是全身臟腑共同作用表達出來的顏色，它反映的是個體的健康狀態以及個性化特征。為什么有的人臉比較黑，有的人比較白？都是通過五臟的功能活動反映出來的。正因為這樣，我們通過望五色就能夠診斷五臟的疾病。五色除了五臟以外，還和五行相聯系，所以它和季節變化、氣候條件是有關系的。比如春天的時候，臉可能就稍微青一點；冬天比較冷，可能臉就比較白；到夏天曬太陽就比較紅、比較黑，這是相應的。大家要明白這是和五臟的顏色有關系，而不是簡單地說某一種顏色，它反映的只是相應的內在臟腑功能活動的情況。比如現在你很生氣，心跳都加快了，這時候臉就會紅起來，這是五臟功能活動所傳達出來的。還有就是面色反映出來的是血色，我們之所以能見到健康的臉色，就是因為有血，如果把血都放掉，沒有血的時候紅的色就沒有了，所以這個色是血的顏色。當血多的時候臉就會比較紅，血少的時候就會臉色發黃，沒血的時候臉色就變白，所以從色可以看血的狀況。為什么發燒的時候臉色會紅？因為發燒的時候血液運行速度加快。再者，血的顏色能表現出來一定要有氣，如果沒有氣就沒有色。

澤就是氣。剛才說色是氣推動血形成的，可見氣很重要，從中醫望診的角度看氣就是澤?；畹臇|西和死的東西大家可能會看得出來，但是說不出來。區別在于活的東西有氣，氣是很難用簡單的一兩種物質來表達的，它是人體生命的動力，氣是形成澤的基礎，所以叫“氣由臟發，色隨氣華”。臟腑沒有功能活動的時候就沒有了氣，這時候生命就終止了。色是由氣而華的，所以“有氣不患無色”，有氣當然就不用擔心沒有色，因為有氣了自然而然就有色表達出來，因此，我們經常把色叫做氣色，指出了氣和色之間的關系，也可以理解氣色就是色澤。

第二，面色和臟腑經絡的關系。面色和五臟六腑都有關系，面部的血液是非常豐富的，所以心主血脈，其華在面。心是五臟六腑之大主，主明則下安，主不明則十二官危，心動則五臟六腑皆搖。五臟六腑通過經絡直接或間接與面部聯系。因此面部的色澤可以反映人體的健康狀態。書上有句話“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅?！笨梢娚团K腑經絡之間有很密切的關系。這就是望色的原理。

第二點要說的是常色與病色。先看下常色。常色就是正常的面色，實際上常色可以理解為兩層含義:第一個意思是正常的面色，我們先不管他身體狀態怎么樣，哪一種面色是正常的，比如是黃色正常還是白色正常。第二個意思是正常人的面色，就是指這個人是正常的，沒有生病，但是他的面色不一定正常，正常人的面色也是不一樣的。大家都知道武松，我們看書上說武松的臉色很難看，因為他是黃臉大漢，那武松身體好不好？我相信他身體是不錯的，因為景陽岡上他能打虎，他被砍掉一只手的時候，還能“單臂擒方臘”，說明他這人身體是非常好的，但是身體好的人未必臉色就非常好。我們這里講的常色，到底是正常的面色，還是正常人的面色，實際上兩個方面的含義應該都有。正常的面色往往反映的是正常的身體，而臟腑功能正常的人表現出來的往往也是正常的面色。黑人的臉色肯定比較黑，黃種人臉色就是比較黃的，白種人臉就比較白，這都是正常的面色。

我們怎么去判斷哪個是正常面色呢？可以用四個字描述:明潤含蓄。明潤就是有光澤，雖然顏色可能是不同的，但是有光澤。小時候寫作文形容一個人的皮膚黑，叫黝黑發亮，黝黑肯定不是一個很好的詞，但是發亮，就說明它有光澤，這就是明潤。含蓄，中醫中庸的思想體現出來的就是含蓄。顏色的含蓄，是從里面向外面透發出來的，是一種很自然的東西。就像一個朱砂，包著一層薄薄的絲綢，或者是白色的一塊布，這個顏色是從里面透出來，而不是刷上去的。就像我們學中醫，我經常希望大家對中醫的這種理解，應該是從內心深處發出來，而不是像墻壁一樣，用油漆刷上去，等下油漆一掉，就沒了，就只涂一個外表?，F在的化妝技術水平一直在提高，不管是產品也好，技術也好，其實是在往“含蓄”方向靠攏，因為只有含蓄才是自然的。真正的含蓄是從內向外透出來的。為什么能從內向外透出來？因為有氣，所以叫做“色隨氣華”。

常色可以分成兩個部分:主色和客色。

主色就是基本色，終身不會改變。比如張飛的臉是黑的，劉備的臉是白的，關羽的臉是紅的，這就是基本色。不管是冬天還是夏天，張飛的臉色看上去就比劉備要黑一點，劉備的臉色就比張飛的要白一些，這就是基本的顏色。雖然有的同學比較白，有的比較黑，有的比較紅，有的比較黃，但都是正常的顏色。我們在模擬訓練望診的時候，就是把五個或者十個同學排成一排，其他的同學一起來望，從白到最黑排成一排，排完以后不滿意，再對調，完成以后，大家都認同這是從白到黑的順序排列的，多練幾次，對色的概念就可以掌握了。所以臨床見習不一定多，其實大部分都可以在模擬訓練的時候完成。大家有空要多看一下《中醫診斷臨床模擬訓練》的教材，可以先訓練，看哪個同學眼眶最黑，還有望色的訓練多做幾次自然而然就會了，善于觀察是很重要的。為什么會出現基本色？這和先天因素有關，和后天生長的環境也有關，比如不同民族的顏色就有差別，黑人、白人、黃種人，他們之間是有區別的。還和生活、家庭及先天因素有關系。雖然都是黃種人，有的人看過去就比較黑。還有的跟生長環境有關系，像有些地方的女孩子都偏白，有些地方的女孩子都偏黑。這個基本色是終身不變的，比如登尋人啟事，說某某失蹤了，他個子多高，臉色比較黑或臉色比較白，這都是指他的基本面色。

客色是變化的，會隨著環境條件、生活條件以及相應的一些因素發生變化，這種就叫做客色。比如人在冬天的時候，因為太陽曬得少，哪怕原來是比較黑，冬天也會相對偏白一些；到夏天的時候，由于太陽曬多了，相比之下就會比較黑，這就是因為環境的變化而變化，這就叫做客色。就以我們在座的同學為例，你們如果一到暑假，放假以后去旅游，整天在外面跑，曬太陽，一回到學校來，同學都會說“你最近怎么這么黑，是不是假期到哪里去玩了啊？”你說“我又到新疆，又到西藏，然后又到海南島轉了一圈?！边@都不是因為生病，而是環境因素的影響，這就叫做天人相應，人和自然是統一的。我們在望診的時候一定要考慮到這些因素。

需要再強調的是:不管是主色還是客色，都是正常的面色。這個正常的面色，不同的民族、不同的個體之間存在一定的差異，但總的來說，都是明潤含蓄的。所以，正常面色的基本特征就是明潤含蓄。我們中國人特別是漢族人因為是黃種人，所以基本色是黃色。我國正常人的面色是紅黃隱隱、明潤含蓄，有時候也叫做隱約微黃，明潤含蓄。如果大家考試的時候，填空題問到我國正常人的面色是什么？那么你要填上這八個字。如果把“我國”這兩個字去掉，正常人的顏色應該是什么？明潤含蓄。比如說黑人就是色黑，明潤含蓄。雖然書上沒這么說，但道理是一樣的，我們要知道這就是正常的面色，臨床上一定要特別注意。我在看門診的時候有很多同學跟診，我經常問病人:“你的臉色是不是經常這樣？”病人講是或者不是，我為什么問這個問題，其實是想引導同學去看病人的面色。很多同學到臨床上去，是很認真，但是不得法，總是想抄老師的什么“秘方”，所以望診不望病人而是望老師寫的字，實際上，應該去觀察病人。但為什么不說“同學們你們看病人臉色”？這樣病人就會不好意思，十來個人都來看他臉色，他的臉不就紅了嗎？這樣就影響他本來的臉色。如果醫生問診很自然，同學就會去稍微看一下，這就比較客觀和自然?？戳嗣嫔院螅阉迷谂R床上，不是看了就算了。我們現在很遺憾的是很多醫生在臨床看病的時候根本不去觀察病人的顏色，只注意病人口述的癥狀。實際上作為一個中醫，最講功夫、最需要提高的就是望診的功夫?！巴^之神”，不要形成只問不望的不好的習慣。張仲景在一千八百年前曾經說:“省疾問病，務在口給……相對斯須，便處湯藥”，就是看病的時候一定要病人說，病人非得說出來才算，其實有些東西要通過醫生望、聞、問、切才知道，所以我們講四診合參，不是僅僅說一說而已。

再講病色，病色就是疾病的顏色，或者是疾病時候的顏色。實際上疾病的顏色同樣包含著兩種情況，一種就是不正常的面色叫異常的面色，就是說什么樣的臉色叫做不正常，是太黑了不正常，或太黃了不正常？第二種情況是病人的面色，病人有兩種概念，一種是生病的人叫病人，還有一種我們把那些去醫院的人除了醫生、醫務工作人員之外，剩下的人我們習慣叫他病人。當然病人主要還是指的生病的人。生病的人不一定臉色都是不正常的。比如某個同學剛才來上課的時候，走到半路山風一吹，打一個噴嚏，感冒了，生病了，但是生病了以后，不一定臉色馬上變化；還有一些人心理的異常也是屬于病人，但是不一定臉色馬上就表現出來。所以病人的臉色不一定都是不正常的，有些人臉色還是紅黃隱隱，明潤含蓄的。我們在講到得神的時候，得神的面色都比較好，得神可以見于輕病的人，預后比較好。

我們說的病色主要指的是異常的面色，剛才我們說正常的面色用四個字來概括:明潤含蓄。現在講的是不正常的面色，所以這四個字的反義詞就是病色，明潤相反的當然就是晦暗，含蓄相反的就是暴露了，所以病色的基本特點就是晦暗暴露。病色也可以換一句話就是在疾病的過程中，只要出現面色比較晦暗暴露的，我們都可以理解為不正常的面色。

病色還可以分為善色和惡色。善和惡也是相對的，它們是對整個病情好壞及預后的一種概括，好的叫善，壞的叫惡。盡管都是病色，但是病色之間還有好壞，就像有的疾病，它的臟腑功能相對比較正常，有的臟腑功能比較不正常，預后較差。光明潤澤和枯槁晦暗兩者之間也是相反的，光明潤澤的一般是善色，枯槁晦暗的是惡色，這里說的不管善色還是惡色都是病色。有同學問:“老師您不是說光明潤澤是常色嗎？怎么又說光明潤澤是病色呢？”不單單是常色，相比之下看到一個人面色不正常，但只要是光明潤澤的，他就是比較好的。一開始我就講過這個道理，就是不見得所有正常人的臉色就是正常的，也不是說所有疾病的人他的臉色都是不正常的，在疾病的過程中只要臉色相比之下是有光澤的，這種情況就是比較好的，相反臉色比較枯槁的就是比較差的。請大家看書上的這個表格，它要說明的就是不管正常的面色還是病人的面色，都可以用這個表達。青色要像碧玉，就是綠色的寶玉，青而有光澤，不應該像藍草。在疾病的時候，應該青如翠羽，翠羽就是綠色的羽毛，而不應該如草茲，草茲比較晦暗沒有光澤。赤色就是紅色，對正常人來說什么樣的紅色是比較好的，就像白色的絲絹裹著朱砂，絲絹是比較有光澤的，紅就是白中間透出來的。有時候如赭，赭就是紅土，紅土相對沒那么有光澤，所以正常人紅色就像朱砂外面包著一層絲綢，而不應該像紅土。生病的時候紅如雞冠，雞冠大家應該見過，也很紅，顏色是從里面透出來的，不是涂上去的，不應該像衃血，衃血就是瘀血，沒有光澤，所以紅色應該像雞冠，不能像壞血。正常的白應該像鵝羽，鵝毛，白色的鵝毛很漂亮，有光澤，不應該像鹽，現在的鹽是精鹽，做得比較漂亮，兩千多年前是粗鹽，粗鹽雖然是白色但是有點黑，白色不應該像粗鹽的顏色。對于病人來說，白要像豕膏，豕膏就是豬油，就是豬油凝固的那種白色，白但是有光澤，要像豬油而不要像枯骨，沒有光澤。黃要像羅裹雄黃，雄黃是金黃色的(端午節民間有些老百姓調雄黃酒，灑在床鋪底下或者涂在鼻子耳朵上，可以辟濁)，不應該像黃土。在疾病的時候，應該黃如蟹腹，蟹腹就是螃蟹的膏，膏也是從里面往外透出來的，不是涂上去的，因為福州的紅 膏很多是黃色，我們叫蟹黃，它是黃色的，應該像蟹腹而不應該像枳實，枳實是一種中藥，看起來黃黃粗粗的。黑色要像黑漆，黑而發亮不應該像土蒼，土蒼就是黑土沒有光澤。在生病的時候見到黑色，應該黑如烏羽，烏羽就是黑色的羽毛，而不應該如炲，炲就是黑炭沒有光澤。如此等等?？傊?，不管是正常還是不正常，只要是明潤含蓄的、有光澤的就比較好，如果是沒有光澤的，都是比較不好的，這就是善色和惡色。

五色主病，是望色里面比較重要的內容。五色主病學習的重點就是把每種色主什么病背下來。但是，關鍵的問題是我們在臨床上怎么認識五色，這才是今天要說的內容。為什么叫做五色主病呢？可以說沒有兩個病人的臉色是完全一樣的，每個人在疾病過程中，在不同的健康狀態下不會是完全一樣。如果沒有進行適當的歸類，在進行分析辨別的時候就會有困難，教學上也有困難。所以古人在五行理論的指導下，把病理過程中出現的這些色的變化，大致上分成五大類，這五大類就是青、赤、黃、白、黑，它們和五行的木、火、土、金、水是對應的。

第一個要講的叫赤色，赤色簡單地說就是紅色。比如說這位同學穿的衣服是紅色，還有我們國旗的顏色是紅色，這個大家都知道。我們講面色紅，如果臉都像紅衣服的顏色，這不太現實，也很可怕，如果一個病人臉真的變成這種顏色，不是涂的，是疾病的時候變成這樣子的，這是很可怕的。那么紅是什么樣子的？它也不可能像嘴唇和舌頭的這種顏色，大家可能見過生病及發高燒時的臉色就是紅色，或者我們在很激動或者是不好意思時候的臉色就是紅色，還有的人跑步氣喘吁吁，天氣熱時流汗，臉也是紅色，紅色就是這樣的顏色。因為個體的差異，它可以深一點或淺一點，有的在不同的部位表現出紅色，在中醫來說，紅色的主病主要是熱證。為什么熱會見紅色呢？因為熱會使得氣血運行加快，如果套用一句現代語言說的“在單位時間內通過單位面積的血量增加”，紅就是血的顏色，當血量增加的時候，表現出來就是紅色，紅和血多、血少有關系。引起血多的原因主要是什么呢？人不可能在短時間內突然像輸血一樣灌很多血進去，當血的運行加快，氣血壅盛，局部的血就會多起來，所以主熱證。我們不能簡簡單單憑一個紅色就說是熱證，紅色只是提醒可能是熱證。比如現在很緊張，被老師點名，臉一紅，不能說這就是熱證。怎么樣才算是熱證呢？在臨床上不管是什么顏色，在判斷的時候一定要有兼癥，要參考其他的癥狀，才能對可能的原因或者病理機制進行判斷，這就是前面講的四診合參的道理。

紅色既然主熱證就有實熱和虛熱之分。邪氣亢盛就叫做實證，正氣不足就叫做虛證。實熱證就是熱這個邪氣亢盛。虛熱是因為陰的不足，陰虛了就會出現虛熱。實熱證一般是滿面通紅，再加上大熱、大渴、大汗、脈洪大，叫做“四大癥”，這個在《傷寒論》里面講到叫陽明經證，用的方是白虎湯，所以也叫“白虎湯四大癥”。所以臨床上出現的某些高熱，比如西醫的肺炎高熱、感冒高熱等等，經常見到滿面通紅。另外虛熱可以見到兩顴潮紅，因為這個紅是到中午過后，下午開始紅，所以叫潮紅，除了這個以外，病人還會出現五心煩熱、午后潮熱、盜汗，舌紅、少苔，脈細數這些陰虛生虛熱的癥狀，這些癥狀大家必須背下來。除了實熱證和虛熱證以外，戴陽證也可能見到面色發紅。戴陽證是陰陽格拒產生的，當陰盛格陽的時候，就表現為兩顴泛紅如妝，就像臉上涂了兩塊紅妝一樣，這叫戴陽證。在前面講假神的時候有提到過，就是本來已經臉色很蒼白，突然兩個顴紅如妝，這就是假神的表現，就是戴陽證。所以我們說這是赤色主病主要是主熱證，也可見于戴陽證。

第二個要講的是白色。就是說一個臉比較白的人或者沒有血色就叫做白色，所以這個白色一般不翻譯成white colour，而翻譯成pure，蒼白的，沒有血色。白色主虛證，第二主寒證，第三主失血，第四主奪氣。

什么叫做虛證呢？我們講的虛證當然很多，但是最重要、最常見的可以歸納為四大類:氣虛、血虛、陰虛、陽虛。陰虛證常見到赤色，所以白色所主的虛證主要指的是氣虛、血虛和陽虛。氣虛的臨床表現可以用兩個字概括:無力，可以描述為神疲乏力、倦怠懶言，人很困倦不愛說話，語聲低微等等。這些癥狀我們都可以叫做“無力”，還要加上四個字——動則益甚，活動以后更嚴重。如果一個病人說最近很困、很累，跑跑步出一身汗就輕松一點，這個就不是氣虛，因為沒有動則益甚。陽虛會生虛寒，所以其表現是在氣虛的基礎上再加上寒或者冷的特點。比如今天我穿了兩件毛衣、三件棉襖，可能給人感覺我看起來很怕冷，這就叫形寒；摸脈的時候，病人的手摸上去是冰的，這就是肢冷，所以形寒肢冷就是陽虛的表現。除了這個以外，有些癥狀也是寒的表現，像胃不舒服，一吃涼的東西就胃痛，吃熱的東西就好一點，這也是寒的特點；有的病人說癥狀冬天加重，夏天就好一些，這也是寒的特點；只要是無力再加上冷的癥狀，這就叫陽虛證。血虛證的表現其實就一個字——“淡”，沒有血色，表現出面色很白很淡，嘴唇很淡，眼瞼淡，舌頭淡，根據這些癥狀可以診斷是血虛。當然“淡”不一定都是“白”，比如有些人是黃種人，有些人是黑人，雖然沒有血色，很淡，但是不一定白。

氣虛和陽虛，怎么會出現白色呢？我經常比喻說就像住七樓有時候停水，停水原因有很多，其中一個原因是因為底下的泵壞了，水上不去，當陽虛、氣虛時推動無力，血就不能向上，臉色就會出現白色。這個臉色白，可能是氣虛，可能是血虛，也可能是陽虛。

第二點是主寒證。寒證為什么出現白色？寒主收引，血管收縮就會變窄變小了，血脈凝滯了，血流就會減慢了，這時就可能出現臉色白。我剛才講熱會使血多起來，那么冷的時候血就少了，就像天氣冷的時候，大河也就結冰了。當然，僅憑臉色白不能說這是寒證，還可以根據其他的兼癥，寒的兼癥有怕冷，比如說形寒肢冷；比如冬天加劇、夏天緩解；還有喝涼水、吃涼的東西會難受，這都是寒的特點，如果有這些癥狀，再加上臉色白就可以辨為寒證。寒證和陽虛有什么區別呢？陽虛也是寒證，它是虛寒證，所以如果有寒的表現，再加上無力的癥狀，那就是陽虛，也就是虛寒證，如果沒有明顯的無力，只有寒的特點，那是實寒證。夏天的時候，我們跑出去玩，喝了冰鎮的汽水，吃了冰西瓜，回來以后肚子疼，拉肚子，稍微熱敷一下就好一點，稍微涼一點，就會很痛，這就是實寒證。所以寒證到底是虛還是實，要根據臨床表現進行判斷。

再看一下失血，就是大量的出血，因為我剛才講，紅是因為有血，既然血都跑走了，當然就變白了。那怎么知道是失血呢？一般有出血的表現，比如說吐血、便血，臉色很白，這時候就可能是出血太多了。但是有一些出血是肉眼看不見的，像內臟的出血。過去農村的小孩放牛，被牛角頂了，從外面看上去，皮膚可能不會有很大的傷口，但是有時候肝、脾都撞裂了，這種內臟出血，是看不見的。還有一些出血可能是因為內臟出血暫時還有沒有表現出來，像宮外孕，如果破裂了，就會大出血，在還沒有表現的時候，看不出有血流出來，實際上肚子里面都是血。當然也有一些病人出血了，但是由于他身體狀況很好，可能一時看不出來。舉個例子，我在實習的時候，有一次值夜班，來了一個病號是因為打架的時候受的傷，患者三十二歲，男性，身體非常強壯，打架時被對方用一把尖刀從前面捅入，后面穿出，刀一拔出來以后，這個人叫一聲就倒在地上，被送到醫院時這個人還會自己走路、說話，人感覺正常，醫生看了一下前面有一個傷口，后面也有一個刀口，但是沒什么血，門診醫生一下子不知道該怎么辦，只好把前后傷口縫合以后就送到病房，也不敢讓他回去。因為當時我是實習生，很認真，就一直觀察他，大概從半夜到第二天早上，他整個臉色都沒有變，神志很清楚，對答流利，只有一個癥狀，就是小便尿不出來，其他的都挺好。我一直注意他，過一會就量一下血壓，但是都沒問題，一直到傍晚的時候，突然發現該病人整個臉色都變了，立即剖腹探查，打開腹腔看到刀是從一個腎臟穿過去的，整個肚子都是血，一個血塊壓在那個出血口，血出不來。所以，當那個血塊取出來，血一下濺得很高，這個病號一直到手術完之后，整個臉色都非常蒼白，沒有一點血色。因為他大量出血，血流掉了，這就屬于失血。我想說的就是同學們以后在臨床上，碰到一些患者，突然臉色變白了，有時候可能要注意密切觀察。

什么叫奪氣？奪氣就是氣突然沒了。有一句話叫做氣絕身亡，有的人突然受到驚嚇，或者突然出現一些變故，一下子就倒下去了，整個臉色是煞白的，非常難看，這個就是奪氣。也有一些病人，比如拉肚子拉得很厲害，慢慢地虛脫了，臉色白，這種情況也叫做奪氣。白色在臨床上可能見于以上這些病證。

下面我們講第三點，黃色，就是皮膚黃。實際上，這個黃色是一個相對的概念。因為我們中國人是黃種人，所以我們正常的面色本身就是黃色的，當這種黃色超過一定度的時候，就稱為病理情況下的面色發黃。當然，有的人臉色是比正常人稍微黃一點，有的人可能黃得像一張黃紙。黃色在臨床上的主病，有一點和剛才說的白色的主病是一樣的，就是主諸多虛證，比如說這個病人的主色就是黃色的，如果由于血虛，或者失血，或者奪氣，出現了這種面色，我們就叫做黃色。所以黃色跟白色有時候是很難分得開的，關鍵是看這個人的基本面色，臉色很白的人不可能因為出血一下子就變黃色，一個面色黃的人也不會說一出血就變成白色，而是沒有血色，所以表現出來的是一種沒有血色的顏色。

黃色的主病有兩個:一個是脾虛，一個是濕證。從五行的屬性來說，黃色是屬土的，它跟脾是屬于同一類，所以脾病見黃色是正病正色。脾虛和濕證之間關系很密切，脾的功能是運化水液，脾本身是喜燥而惡濕，所以濕邪很容易傷脾，脾虛濕證的時候會見到黃色。怎么知道是脾虛還是濕證呢？如果出現一些和脾虛相關的癥狀，如食少、腹脹、便溏，這就是脾虛。濕也會出現一些癥狀，比如脘腹痞悶、泄瀉等。

在這里給大家講幾個名詞術語。第一個叫做黃疸，黃疸就是身黃、目黃、尿黃，指病人除了面色以外，整個皮膚的顏色都是黃色的，還有白睛是黃的，另外小便也是黃的，我們把這些癥狀叫做黃疸，它主要是因為濕引起的。黃疸又分為兩種:陽黃和陰黃。陽黃就是指黃而鮮明，看上去像橘子皮的顏色(這個橘子一般講的是北方的橘子，因為福州的橘子是紅的，叫福橘，陽黃像我們的蘆柑)，那種黃而有點透亮，稱為黃如橘子色，陽黃一般是因為濕熱引起的。如果黃色是晦暗的，像煙熏一樣(煙熏過的東西有點黃，大家都知道，包括吸煙的人，如果煙抽得多了，手也熏得黃而有點黑)，是陰黃，一般是由于寒濕引起的?，F在西醫的一些急性的肝膽疾病，像急性肝炎、膽囊炎、膽石癥等見到的大多是陽黃；一些慢性的肝膽病，比如說像肝硬化、肝癌，可能見到的是陰黃。肝炎有許多都是病毒感染引起的，很多人用中醫治療，中醫治療效果是非常好的，所以現在包括很多西醫的傳染病醫院都用中藥治療，但遺憾的是有很多醫生不理解中醫，認為出現陽黃就是肝膽濕熱，就用清利肝膽的藥去治療，結果有的人有效，有的人沒效果。為什么呢？因為很多病人是脾胃的問題，表現為疲勞、惡心、吃不下飯，此時又用了大量清利肝膽的藥，就會損傷脾胃，不僅黃疸不會退，病不會好，反而會更加重，就因為辨證辨錯了。

萎黃就是黃而枯槁，就像黃色葉子干掉以后的顏色，萎黃一般是脾胃氣虛。還有一個叫做黃胖，黃胖就是黃而虛浮，黃帶一點腫就叫做黃胖，黃本身是脾虛，是濕盛，腫本身也是水濕停留，所以黃胖也主脾虛濕盛，多見于營養不良性的水腫，現在這種人比較少見，過去比較多，在困難時期因為營養不良就有很多黃胖的人。

第四個要講的就是青色，這個青色最早原來是黑，“青出于藍而勝于藍”，青是黑，但是我們這里說的青色不是黑色。什么是青色呢？像我們手上青筋的顏色，就叫青色。青在英語里面經常翻譯成green and blue，它不完全是綠色，也不完全是藍色，是藍和綠合在一起。青色的主病:主寒證、氣滯、血瘀、驚風。

具體說應該是肝膽病，因為肝膽病主青色，所以一般來說小兒驚風的時候就會出現面色發青。小兒驚風在中醫來說是個很常見的病，這一點和西醫比較可能有點區別。印象中小的時候，很多鄰居放鞭炮都會先通知小孩說要放鞭炮了，要把耳朵先捂起來，因為小孩子很容易突然間受到驚嚇，驚嚇后就可能出現驚風，就會晚上夜啼，睡一半突然間哭起來，或者睡一半的時候會驚惕，還有一些嚴重的小孩甚至會抽筋。所以叫驚風，因為驚惕和抽筋都是風的特點，風善行而數變，風性主動，中醫把這些“動”的癥狀都叫做風癥。我相信同學們以后當醫生肯定會碰見許多這樣的病號，或者當你們有了自己小孩的時候也會碰見這些問題。從望診角度來說，當患者走進來的時候，你應該要能夠看得出來，他的臉色可能在某個地方，像眉毛之間、口唇周圍或者鼻子上有青色，這個小孩可能會抽搐、會驚風，如果你們能注意到這一點，對診斷就很重要。

第二個可能和寒、痛有關系。比如到冬天天冷的時候，我們如果沒有戴手套，手都會變得青紫，而且會痛，寒是主痛，所以寒一般會痛。到了天氣冷的時候手放到冷水里面都會疼，暖和一點就好一些，這就叫做寒主痛。其實我們在日常生活中也會觀察得到，像有些人肚子痛，包括女同學痛經痛得很厲害的時候臉會發青；還有有時候著涼肚子疼，痛得臉都發青了，這是來源于生活，關鍵是我們怎么樣把這些理論化作學習的內容和臨床結合起來。我經常說有的同學到臨床上，望面色是望了，但是沒有考慮季節、氣候的影響，像今天臉色肯定比昨天青，因為今天比昨天冷。

還有一個主血瘀證。血瘀的時候也會出現面色發青。氣滯當然也會導致血瘀，所以氣滯、血瘀都會出現青色。比如我們學解剖學的時候，畫人體的血管一般都畫兩種顏色，一種紅色的，是動脈，還有一種藍色的是靜脈，實際上我們看到的身上青筋就是靜脈。靜脈跟動脈有個很大的差別，就是靜脈的血流比較緩慢。所以血瘀的時候血行速度慢，面色就變青，同樣的道理，寒的時候出現青，其實也是因為寒的時候血行減慢，所以會變青。平常生活中女生痛經的時候會想到去熱敷，還有比較有經驗的女生就會告訴醫生說藥不要開太涼，因為最近剛好是月經周期(月經來的時候藥不能開太涼，否則可能會影響到月經)，所以這些表現是一個整體，不要把它獨立地看，這是青色的主病。在一些特定情況下，比如心痛有時候突然間會面色青紫、口唇青灰，這個也是瘀血阻滯，大家看了就明白。

最后一個給大家講下黑色。黑主要還是指比較暗的顏色，不一定是像炭一樣才叫黑，如果臉色都像炭一樣，那是黑人了，我們中國人一般沒有這樣的。所以這個黑一般指的是暗，暗怎么理解呢？如果從顏色翻譯black去理解，可能就會比較局限。我們中國人經常說天黑了，或者說今天天很黑，他說得是暗，沒有光澤，所以從這個角度翻譯應該是dark而不是black，它是天暗的暗。當然描寫臉色的時候，除了暗是一種情況以外還可能是一些部位出現顏色比較黑或者是灰色，像眼睛周圍叫目眶黑，老百姓叫黑眼圈。也有人口唇比較黑，有人額頭比較黑，這都是我們這里講的黑色，主要是因為中醫原來是發源在我們中國，所以我們是以中原地區為基本的參照，現在國際上很多黑人兄弟，他們的黑和我們講的黑不是一個概念，是主色的差別。

黑色主腎虛、主寒證、主水飲、主瘀血、主劇痛。這句話請大家記住?？傮w來說大概有兩個:

第一，它的主病和腎有關系，因為腎病多虛，所以腎虛會出現。它也主水飲病，水飲病我們在前面學到痰飲的時候已經談到過，水、飲、痰之間有什么區別和聯系。為什么腎虛和水飲病都會見到黑色呢？因為腎和水都是屬五行中的水，水在五色里面對應的是黑色。這個黑色，就是因為陰邪彌漫，什么叫陰邪彌漫呢？就像我們剛才講的，陽光普照的時候，天就亮了，如果天黑了，陽少了，陰就多了。因為陰陽是消長的，此消彼長，所以陽少了陰多的時候，就會出現陰氣彌漫，見到的就是暗，就是黑，所以腎虛的人會出現面色發黑、發暗。水飲病出現暗，其實也是陰邪彌漫。要判斷是腎虛還是水飲，當然要根據臨床上出現的一些兼癥，比如說腎虛的一個主要的表現就是腰膝酸軟，如果腰膝酸軟再加上臉色比較暗、比較黑，就可能和腎虛有關系。如果是水腫呢？那可能就和水飲有關系。這是第一個問題，就是腎虛水飲，是陰邪彌漫引起的。

第二個就是血瘀，血瘀和痛的關系實際上我也說過了。血瘀和痛為什么出現色黑呢？因為大家知道瘀血如果進一步發展，原來是青色的，再進一步就是黑色。大家不知道有沒有這樣的體驗，我們如果不小心哪里碰了一下，剛開始可能是紅色，過一兩天就變青紫，青紫再退掉以后，慢慢就變灰黑色的，然后才慢慢退掉，一般都是這樣的過程。所以瘀血時間長了就變成黑，很多慢性病時間長了，久病入絡的時候，也會見到面色是黑的。有些女同志的臉上會長一些黑色的斑，有的叫黃褐斑，或者雀斑，有的人就問我怎么辨證，實際上也可以從這兩個方面來辨證，一個是從腎辨證；一方面從血瘀去辨證，是腎還是血瘀？就要根據它的情況。假設這個病人年紀比較大，頭發也白得比較多，牙齒也不好，耳朵也不好，腰酸腿軟，那這可能涉及腎虛的問題；有些女生月經有痛經，血塊很多，這可能是跟血瘀有關系，要根據兼癥去辨證。有的同學跟我說那黑眼圈怎么辦？黑眼圈也是一樣有兩種情況，一個可能是腎虛關系，一個跟血瘀有關。除此之外，跟睡眠也有關系，如果連續幾個晚上睡不著覺的時候，就會出現眼圈是黑的。

講到這里，我把五色的主要內容講完了，目的是要大家理解。我已經講了，書上的東西大家自己讀，相信同學們大多看得明白，但是有一點點可能看不明白，就是每個顏色最后都有一段話，這段話講的是什么？比如說，夏天見紅色，或者是火形之人面色見紅色是正常的，就是說火形的人一般臉色偏紅，一般人到夏天的時候，臉色也會偏紅一點，說的是五色和五季、五行的關系，這就是主色和客色的問題。

還有一點就是病色的生克關系，我們知道，木、火、土、金、水，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，這個是相生，當這個病人是肝病，見赤色，這是病生色，所以叫病色相生，當然也可以是心病見青色，這叫色生病，這兩種都是病色相生的情況，一般相對來說預后比較好。還有一種情況就是木克土，如果脾病見青色，那這時候病色是相克的，因為木克土，所以是色克病，反之肝病見黃色，就是病克色，這種情況一般預后比較差，這是古人根據五行的生克關系提出來的。第三種情況，還可能出現一種叫真臟色，什么叫真臟色呢？就是說，某一個病人在危重的時候，出現某一種顏色，而且是沒有光澤的，枯槁無華的，這種就叫真臟色。比如說，肺病見白色無華，就沒有光澤，這種情況就是真臟色見，就是外露了，把這個真的臟的顏色外露出來了，這種情況一般來說比較都嚴重，預后比較差。我剛才講解這段目的是幫助大家看書的時候，這么去理解，主要是根據五行的一些規律來判斷的。說到這里，我們就把第二部分望色講完了。

下面我們講第三部分:望形。望形就是望形體，就是觀察外部形體的變化。

為什么望形體能夠診察疾病呢？它的原理至少可以從兩方面來理解。第一個要理解的是這個形是由什么構成的，人的外形是由筋、脈、肉、皮、骨五體構成的，肺主皮毛、腎主骨、肝主筋、心主血脈、脾主肌肉，這個五體構成人的外形，所以五體的情況可以反映人體的健康狀態。比如說這個人很胖或很瘦，它可以反映人的健康狀態，但是這個健康狀態是和身體里面的皮、肉、脈、筋、骨共同構成的，反映的就是五臟的功能，因為五體和五臟是相連的。第二個問題是氣，因為如果只有一個形體，那就是個尸體，所以氣很重要的，能支撐這個形體的還有他的氣。氣就是臟腑的功能，外形雖然是一個方面，但是從外形上可以感覺到他內在的一種生機，這就是氣，這兩個方面就共同構成人的形體，因此望形體就可以了解人體五臟功能的情況。武術界有句行話叫“外練筋骨皮，內練一口氣”，說的實際上就是望形的原理，對外面來說它是筋骨皮，里面就是一口氣，所以要注意中醫講的是司外揣內，我們要把里面和外面合在一起看待，而不僅僅是講一個外在的東西。

第二個要講的是望形體的內容，望形體望什么？這部分內容大家了解一下就行。

第一就是強弱，書上強調有體強和體弱，就是說我們通過望形體可以對這個人的身體狀況做一個大致地判斷，他身體是很強壯還是很瘦弱。強和弱其實是由兩個部分構成的，一個是真正的外形，第二個也是和它內在的氣，就是它的功能，它們之間是相適應的。我們在聽評書的時候經常講，胖大的魁梧，瘦小的精悍，那么除了胖大和瘦小以外，還有魁梧和精悍的問題。什么是體強，什么是體弱呢？大家自己可以去理解，總之，當你觀察一個患者的時候，你能對他的強和弱作一個判斷。從皮來說，一般身體比較強壯的人，皮膚會比較有光澤，彈性比較好，如果體比較弱的人，皮膚會沒有光澤，粗糙、枯槁，或者彈性比較差；從骨骼來說，一般強壯的人骨骼比較強壯，粗大有力，瘦弱的人多骨骼比較細小，也較無力；從肌肉來說，一般強壯的人，當然不是很胖，但肌肉要結實，比較豐滿，瘦弱的人肌肉應該比較瘦削、軟弱，當然不是說胖的人就一定很強壯，但是如果說去描述一個人的身體條件好，我們肯定不會說身體瘦削、瘦骨嶙峋、皮包骨頭，而是講這個人身材魁梧、肌肉豐滿，所以實際上這些東西換成我們臨床上對病人外在征象的捕捉，我覺得就可以了，不一定非得背那幾個字，把書上的這些內容消化成我們的理解。體強是因為臟腑功能正常，氣血比較旺盛；體弱的人一般來說臟腑功能是不足的，氣血是虛弱的，因此從某種意義上講身體強壯的人，相對來說初病、輕病比較多，實證會比較多。比如說，一個人很壯，他走進來跟你說:“醫生，最近我身體很虛”。那你就開玩笑:“大小伙子，說什么身體虛，身體這么壯還說身體虛。”因為他給你的感覺就是他身體很強壯，所以說他即使有病，也相對比較輕，實證會比較多。反過來說，身體比較弱的人，一般來說，病也是相對的久病，當然是相對的，有的人身體可能就是一直比較弱，但不一定是長期病人。如果來了一個老太太，身體不太好，看過去比較瘦弱，哪怕她告訴醫生其實最近都挺好，就是昨天不小心感冒，現在流鼻涕了，那么你要考慮她這種特殊體質情況。所以我們在臨床上，在辨證、治療的時候就要注意很多藥對于年輕人來說可能沒有關系，但是在老人家，量就要輕一點，或者選擇一些比較緩和的藥物。我有一個老病號七十多歲，一個女同志，她每次覺得很不好意思來打擾我，因為她知道我比較忙，但是她又非得找我，因為她除了吃我的藥，吃別人的藥不行，為什么吃別人的藥不行呢？別人一按常規給她開藥，她都受不了，她說不行，我給她開藥，一個是要選擇比較平和的藥，因為她藥一吃下去，馬上就會有一種很明顯的反應，第二個，我用藥一般比較輕，比如說正常我給一般人開10克的藥，我就給她開5克、6克；我通常給別人開9味、10味，我就只給她開兩三味藥，她就覺得這個比較合適。所以這個就是強弱，雖然說我這部分講得很簡單，但是對我們臨床上，它是有指導意義的。

第二個，我們來講胖瘦。胖或者瘦，這個相對也比較好理解，但是非得拿一個什么標準來衡量“胖和瘦”，這個就有點難度，因為長期以來，我們對胖瘦的形容，好像比較粗略。現在有一個正常體重的計算方法是，男性身高的厘米數去減去100作為正常體重的公斤數，女性就是減去110。比如說，某男性170厘米，減去100就是70公斤，就是140斤，這計算的是標準體重，如果超過這個標準的10%以上的就叫做偏胖，15%以上叫肥胖，如果比這個標準少15%以上的就叫做瘦，這只是一個參考值。過去有人認為這個是國外的標準，對中國人來說可能不合適。所以，也有人提出將中國男性身高數減去110，女性減120，但是，現在隨著生活水平提高，我開玩笑說:“我們中國人在過去的這30年可能平均體重增加了10公斤！”事實上，體重標準在不同民族、不同的條件是有差別的，我們說的這個胖和瘦是有一個參照的標準，但是也僅僅是相對的。我們怎么看待胖的人呢？中醫有兩句話，一句叫“肥人多痰、易患中風”，瘦的人叫“瘦人多火、易患癆瘵”。中風和癆瘵，都是過去中醫傳統強調的“四大證”。過去講四大證叫做:風、癆、臌、膈。風就是中風，癆就是癆瘵，就是肺癆，臌就是臌脹，相當于現在的肝硬化、腹水、肝癌晚期，膈就是噎膈，就是食道梗阻、胃癌、食道癌這類疾病。中風就是大家知道的腦血管問題，我們現在講的結核病，跟癆瘵是類似的。胖的人痰比較多，就容易得中風，因為中風常是風痰引起的。減肥的方法很多，但從中醫的角度來看，應該從健脾化痰著手，就不會出現很多副作用，雖然可能康復得沒那么快，不像打了激素，或者吃瀉藥，會突然間瘦下去，但是在健脾后，病人的整個狀態會改善，現在像代謝綜合征、血脂高、高尿酸、肥胖、脂肪肝等等這些病，都與痰有密切關系，從痰治療。第二，瘦人一般多陰虛，火比較大，所以容易得癆瘵，癆瘵是陰虛燥熱以后癆蟲襲肺，過去古人沒有認識到結核桿菌，但認識到是癆蟲襲肺。我們知道演林黛玉肯定是找一個很瘦的演員，不會去找一個很胖的去演林黛玉，為什么？因為林黛玉是得的這個肺癆，是瘦的人容易得的，這一點對我們將來的辨證是有啟示作用的。

今天我們簡單地說一下第三點:體質形態。體質形態就是通過對外形的觀察，對被觀察的對象，或者說患者的整個形體和體質之間的關系做判斷。也就是說，通過對患者形體的觀察，我們大致上可以對他的狀態有基本的概念。書上將其分成三個類型，其實中醫傳統上就是把體質分成三個類型，一個叫做陰臟之人，一個叫陽臟之人，還有一個叫平臟之人。什么叫做陰臟之人呢？簡單地說就是偏于矮矮胖胖的就叫陰臟之人。那什么叫陽臟之人呢？高高瘦瘦的。那什么叫平臟之人呢？不高也不矮，不胖也不瘦，就是中等身材的人。說起來好像很玄乎，實際上很簡單。那么什么叫做矮矮胖胖的呢，我想大家都可以形容吧。頭比較圓，脖子比較粗、比較短，身材比較圓、比較胖，這樣的人就叫做陰臟之人。什么叫陽臟之人呢？個頭比較高，頭可能就相對來說比較瘦長，脖子比較細、比較長，身體比較瘦，這個就叫做陽臟之人。那么平臟之人就介于兩者之間，同學說那有沒有數字可以作為衡量一個尺度？其實這個度的把握是相對而言的。我記得上一次給大家說過，隨著生活條件的變化，人的體型也會發生相應的變化，現在的人比三十年前的人普遍來說就胖了很多，所以這是個相對的概念，聽起來好像比較不準確，實際上還是很可靠。例如西醫的化驗單有些指標雖然很準確，但是它寫著“參考范圍”，它不叫“正常值”，所以它是個相對的東西。這其實是中醫整個基本的思維特點所決定的。比如西方的藝術，不管是維納斯也好，或者是后來中世紀的這些畫家畫的畫，都有非常準確的解剖，再看維納斯雖然4000多年，但是從現代解剖學上看，整體應該還是非常準確的，包括過去西方那些很有名的畫，人從天上飛下來，一個個肌肉都非常清晰，是以寫實為主的。而中國的傳統思維不是。比如我們(校)門口的獅子，哪一只像獅子，都是憨憨地站著，中國就用這種形式來表達。再比如我們畫一個人往這里飛過去了，就是通過裙子或衣服勾幾筆，就飄過去了，這就是寫意。一般來說，比較矮胖的人，是屬于陰臟的人；比較瘦高的人，是陽臟的人；兩者之間的叫做平臟之人。我想說明的還有兩個意思，第一個意思是我們講的體質形態，不一定是一個真正意義上的患者，只是對他整個形體的基本判斷。說這個人偏于陰臟的人還是偏于陽臟，有什么意義呢？一般來說，陰臟的人，因為他陰比較盛，陽比較衰，就是陰盛陽少，陰盛陽少的人就容易得寒證，容易感受寒邪，在疾病狀態下表現出來應該以寒證、陰證為主。陽臟之人因為陽盛陰偏虛，他可能是病理狀態，也可能是體質的偏頗，因此這種人相對來說比較容易得熱證、陽證。平臟之人，當然陰陽比較平和。第二個，就是我們在臨床上碰到這種情況的時候，在制定治療原則的時候就要考慮到這些問題，因為患者是陰臟之人，所以在臨床上，在運用寒涼藥物的時候，就相對來說考慮到他的體質特征。如果是陽臟之人，在用溫藥的時候，也要適當地考慮，這是我們講的第三點，就是體質形態。

那么接下來就是我們講的第四點:望態。什么叫望態呢？就是對病人的動靜姿態進行觀察，這個態有些是靜的，比如說病人站的樣子、坐的樣子或者是躺的樣子，這是“靜態”的。西醫里面有個名詞叫做主動體位和被動體位，主動體位就是你讓病人側身，他自己會翻過來，囑咐病人把腿屈起來，他會屈起來。還有一種是被動體位，就是說病人自己不能動，要通過醫生或家屬的幫助，然后才可以進行體位的變化。我們在觀察的過程中，除了觀察這個靜態之外，很重要的，還要觀察他的動態。比如說患者走路什么樣，走路的樣子也很講究，當然不是故意裝的，是一種自然的狀態下的樣子。這些可以為我們的臨床診斷提供依據。

第一個要說的就是原理，為什么通過望態，能夠了解病人的狀態呢？一個人的動靜姿態，大致上和什么有關系？第一，應該和臟腑的功能有關系。因為一個人的動靜姿態往往和肌肉、筋、骨是有關系的。這些肌肉、筋、骨反映的是什么？是相應五臟的功能。肝主筋、腎主骨、脾主四肢肌肉，所以通過對“態”的觀察，我們可以了解其臟腑的功能。第二，除此以外，當然還和陰陽的盛衰有關系，或者和病邪的性質有關系。我舉一個例子，今天我衣服穿得比較厚，就這樣(裹緊衣服)進來，你覺得是什么？因為我怕冷。如果我進來的時候衣服是敞開的，你可能認為我比較怕熱。所以“態”不僅僅和臟腑有關系，和外界的因素以及病邪都是有關系的。因此我們通過望姿態就可以了解到病人臟腑的功能以及病邪的情況。這個大家不要學了以后不會用，就是我們觀察患者躺在床上，有的可能被子裹得緊緊的，縮成一團，有的可能被子蓋得很少，四肢攤開，這些都和人的臟腑功能以及陰陽的盛衰之間是有聯系的。

在望態這里面，我給大家講解這么幾點:

第一點，陽證和陰證。什么叫陽證呢？就是病人坐而喜仰，經常坐的時候喜歡仰著，所以有的病人進來，通過坐的姿勢醫生就應該了解情況。臥的時候經常會仰面擲足，躺著的時候手腳是攤開的，一般這種人不喜歡加衣被。小孩子生病的時候，有時大人給他蓋被子，他就說“不要！我很熱！”就把被子踢開，說明他不喜歡加衣被。身體常自轉側，所以他經常喜歡面向外的，我們稱它為陽證，和他相反的叫陰證。陰證就是坐而喜伏，喜歡趴著，所以有的人一來，就坐而喜伏。臥時經常會蜷縮成團，喜歡加衣被，身體不喜動喜靜，經常喜歡比較安靜，面會向內，這種叫陰證。這部分不用再做太多解釋，一般同學看了應該會理解。我們到了夏天天氣很熱的時候，第一，肯定衣服穿得比較少，很少有人夏天穿毛衣、穿棉襖的。第二，夏天坐的時候，很少有人喜歡蜷在一起，都喜歡攤開，為什么？散熱。躺著的時候也是手腳攤開，同學們晚上睡覺的時候肯定手腳都攤開。如果天冷的時候，肯定是被子裹嚴，人縮成一團。所以這兩個是不同的。一般來說，出現陽證的情況，一般是實證、熱證比較多，而出現陰證這個狀態的時候，一般是虛證、寒證比較多。我們在臨床上看到患者來找我們看病的時候，實際上他展現給我們的這種外部的姿態，我們大致上就可以判斷他內在的寒熱虛實，如果掌握了這個，在臨床上是很有意義的。我們不能單單聽病人說“醫生，我很熱?！被蛘摺搬t生，我很冷?！本妥雠袛?。過去有個小品，陳佩斯主演，他拍電影的時候，天氣很冷他卻要裝很熱的樣子，一直講“鄉親們啊，我發熱啊?！笔侄荚诙?，雖然嘴巴講很熱，實際上大家都看得出他很冷。我們臨床中也一樣，有時候病人自己表述不一定準確，我們觀察到的是最客觀的，所以叫“望而知之謂之神”，而不是簡單聽病人怎么說。

第二個我們要說的就是特殊的姿態，這個特殊姿態實際上大家不用太多地去記，有一些特殊姿態就是提醒我們知道，我們學《中醫診斷學》目的是什么，是為了要看病。既然要看病那從這個病人給我們呈現出的姿態，就可以得知。比如說，一個患者過來說，他眼睛閉著，人都不太敢動，那可能就是頭暈；如果一個病人進來時捂著肚子，可能是肚子痛；如果一個病人是腳一瘸一拐的，可能是腳哪里扭傷，當然也有一些不是扭傷的，如殘疾或偏癱。我前天在門診看病的時候，因為我看病很認真，輪到一個患者的時候，他非常突然地跳到我邊上的凳子上來，我說他腳怎么了？他告訴我，這是因為小兒麻痹癥造成的后遺癥，以后這邊腳就殘疾了，所以他就單腳跳過來。于是你就會考慮到他的這只腳是有毛病的。而不是病人都講:“醫生，我這個腳扭傷了。”不一定要這么說，觀察了就知道。你說這有沒有意義呢？當然有意義，它可以幫助我們判斷他的病位，病在哪里。捂著肚子，當然是腹痛，腹痛的話，病可能就跟腹部這些臟腑的關系就比較密切；如果是腰的問題，可能跟腰的肌肉、筋骨，以及腎等等這些關系比較密切。這些內容我想大家能理解就行了，不要花太多時間去死記硬背。

第三是異常動作，書上也列舉了很多。比如說我們教材提到的，有的人臉都會抖會跳，有的人可能手腳會抖等等。也有一些人會出現一些特殊的情況，比如說整個人繃得很緊，或者抽筋，也有一些人會突然間昏倒，不省人事，然后嘴巴會吐白沫，口中如豬羊叫聲，這叫羊癲瘋，我們在望神的時候說的是癇病。再比如患者出現一些動搖不定的癥狀，什么叫動搖不定呢？就是病人會出現震顫、抽搐，甚至突然間昏倒，這些都屬于動搖不定的癥狀。動搖不定的癥狀一般在五邪里面屬于風邪，為什么？風性主動，所以這些癥狀都和風有關系。在五臟里，風和哪些臟關系最密切？和肝，和肝風之間是有關系的。所以，只要提到風證，或者因為風導致的一些癥狀，有個很明顯的特征，就是動搖不定，因為它跟肝的關系很密切，因此，我們稱之為肝風內動。有關異常動作的內容，我們有這么個概念，其余的內容大家自己理解掌握。

這是我們講的第一節，叫總體望診，大致就講解這些?？傮w望診包含的四個部分就是:神、色、形、態。其中，望神實際上是對生命活動的一個總的判斷，他涵蓋了望色、望形和望態。