上一節課大家學習了緒論，緒論主要是幫大家了解《中醫診斷學》這門課的一些基本概念、發展歷史、主要內容，還有中醫診斷的基本原理、中醫診斷的基本原則，以及主要的學習方法。

今天給大家講第一章——望診。

在介紹望診具體內容之前，我們首先要理解什么叫望診。大家知道，望是看、是觀察的意思，誰去觀察？醫生。醫生觀察誰呢？病人。觀察什么呢？觀察疾病發生、發展以及疾病相關的一些情況。所以我們通過觀察，可以去了解疾病發生的過程，更重要的是要觀察病人現在的某些狀態。望，有時候直接翻譯成looking，就是“看”，有時候也翻譯成observation，就是“觀察”。望診就是the method of observation，或者observation methods，就是醫生運用視覺去觀察病人的全身或者局部狀態，以及病人的分泌物、排泄物，如鼻涕、痰、嘔吐物、大便、小便，也包括婦女的月經，帶下的顏色、性狀等。目的在于了解病情，為疾病診斷提供依據，這就是望診。

望診在中醫學中有著非常重要的地位。我們跟病人接觸時的第一印象，乃至診察的所有過程都需要望診。望診在四診中間排第一位，所以我們這本書把望診放在第一章。古人說“望而知之謂之神”，就是指通過望，能了解疾病的狀態，這種人就稱為“神醫”。當然我們說的神醫，不僅僅只依靠望診。但是從這個“神”，也可以看出望診在四診中的重要地位。每個優秀的醫生都有非常敏銳的觀察力，望診可以提供很重要的信息。這就是我們說的第一個問題:什么是望診。

第二個問題，我們要說的是望診的方法和注意事項。首先要了解望診的方法。同學們說那很簡單，就是看，醫生用眼睛去看病人。但是，作為一個受過專業訓練的醫生來說，望什么，怎么望，這是很有講究的。望診的方法包含三個方面:

第一個叫做一會即覺。一會即覺就是在和病人接觸的非常短暫的時間里面，就對病人整體的健康狀態有一個初步的判斷。也可以換一句話說，叫做“以神會神”，以醫生的神去會病人的神，這種觀察是主動的。在這個過程中，我們能夠把握病人的整體信息。舉個例子，我們有時候碰到一個同學，會說“你最近身體不錯”。你為什么說他身體不錯？就是通過很短暫的觀察。如果他在隔壁，你還沒見到這個人，只聽到他的聲音，你不可能就判斷他“最近身體不錯”。同樣的道理，有些老人家，早上起來看到小孩子的時候，會說今天小孩子是不是生病了。他還沒有跟孩子接觸，只是走過來一看，從小孩的整個神、色、形、態，他就感覺孩子的整個狀態好像有一些問題。所以這種“以神會神”非常重要，也要求每個同學都要去訓練，學會在很短的時間內去捕捉病人的主要信息，這就需要訓練我們的觀察力。

第二個問題，要整體觀察。因為中醫強調整體觀念，一個人表現出來的神色形態，整體狀態，實際上是人體內在臟腑整體氣血功能的一種反映。所以對我們來說，整體觀察一個病人就非常重要。前面在講到中醫診斷的基本原則的時候特別提到要局部和整體統一，不能僅僅觀察整體，同時還要觀察局部。人是一個有機整體，局部和全身是密切聯系的，通過觀察局部的情況，也可以反映整體的功能狀態，所以在強調整體觀察的時候我們還要注重局部。中醫學中有很多望診的方法是針對局部的，比如大家比較熟悉的舌診，還有望小兒囟門，或者小兒指紋等，這些都是對局部的觀察。當然，對局部觀察的目的也是要了解全身的功能狀態。所以，局部望診和整體望診應該相互補充、相互印證，這樣才能更準確地把握信息。我們通常說的“盲人摸象”的主要問題在哪里，就是它更注重局部而忽略了整體。有的人摸的是大象的肚子，說大象像一堵墻；有的人摸到大象的腳，說大象像一根柱子；有人摸到大象的尾巴，說大象像一根很粗的繩子等。所以，如果觀察只注重局部，沒有立足于整體，我們可能就會犯“盲人摸象”的錯誤。當然，如果只看整體，也會忽略了局部很多重要的信息。因為每個人生病的時候不是每個地方都有異常的表現，可能只是通過一些局部反映出來。

第三點很重要的就是動態觀察。中醫學整體觀念很強調動態、個性化，所以我們除了要以常衡變，還要注重動態觀察，只有動態觀察才能真正把握疾病的本質。疾病本身的發生、發展是一個過程，在這個過程中很多信息在不斷地發生變化。而我們中醫的辨證，往往都是辨現在癥，立足于當前的狀態，所以只有及時、動態地掌握信息才能為辨證提供可靠的依據。以上就是中醫診斷望診的主要方法。(圖1)

下面，我們要說到注意事項。要注意哪些問題呢？同樣也有三點。

第一點，要注意光線。因為是望診，要看，所以光線是非常重要的。如果很暗的環境下，我們就沒辦法看。所以充足的光線能幫助我們更好地去觀察病人的狀態。在望診的過程中，要盡可能地利用自然光，醫生通常上班的時間是在白天，白天有一個很大的好處，就是病人來看病比較方便，除此以外，白天有自然光。如果將來我們自己要布置一個診室，或者是開一家診所，位置的擺放就非常重要，病人所處的位置應該有比較充足的自然光，這樣我們才能看得見。比如說，病人如果坐在窗戶邊，自然光照射過來的時候，就比較便于我們觀察。我們所說的一些顏色的變化，指的是以這個顏色在自然光下所呈現出來的狀態為主。當然，醫生上班以白天為主，但是不能說晚上就不看病，或者說，天氣好的時候上班，天氣不好或者陰天的時候就不上班。所以很多時候我們還要借助一些輔助的光源，像燈光，燈光本身有顏色，它的顏色會影響到病人的皮膚，或者舌的顏色的變化。比如說穿了一件白色的衣服，在自然光下，顏色是白色的，假設這間屋子里面的光線是黃色的，那么可能看過去這件衣服就會是黃色的。同樣道理，這個病人的舌苔如果是白色的，在黃色光線下，也可能就被看成黃色的舌苔。我們有充足自然光的時候當然用自然光。沒有的時候，可以用輔助的燈光，盡可能用白色的光源。現在的日光燈以及很多節能燈，都是白色的光源，這就有利于我們觀察。當然，有時候也要因地制宜，比如到基層農村去，人家只有燈泡，沒有白色光源，也不必強求。

第二點，就是要充分暴露。被觀察的部位要暴露，比如我們要看這個人的面部，那當然面部就要暴露出來，要弄個面紗遮起來，那什么也看不見。就像古代一些女子，她不能出閨門，用一個簾子遮起來，當然這就不利于觀察，所以，我們要暴露被觀察的部位。尤其是當我們要觀察一些被衣服覆蓋的部位，應該把衣服解開，充分暴露這個部位，同時要注意排除一些假象。比如過去要偽裝成孕婦，肚子墊一個東西，里面鼓鼓囊囊的，看過去圓圓的，讓人誤以為是懷孕了。所以充分暴露的一個好處，就是可以排除一些假象。另外，有一些可能影響我們觀察的因素也要排除，現在很多女同志有化妝的習慣，本來臉色是很蒼白的，化妝后臉色看上去很紅，這就掩蓋了一些真象。還有口唇，也有很多人涂口紅，本來很蒼白的口唇，或者有點紫黯的口唇，涂完以后可能就變得很紅。尤其是現在的化妝技術越來越高明，看過去都很像自然的，因此，我們要注意觀察，比如說，當看到病人的口唇顏色很紅，可能和她的病情不是十分吻合的時候，我們就要詢問對方是否有涂口紅。如果說有，就要引起注意。有時候，我們還可以跟病人建議下次來看病的時候盡量不要化妝，這樣就有利于我們觀察。否則，我們看到的是一個假象，對疾病的判斷就可能出現錯誤。

第三點，要注意保護病人的隱私。這個說起來很簡單，但實際上非常重要。有時候這是我們醫德、修養的一個很重要表現。比如病人暴露的某些地方可能會被別人看見，作為醫生，就要注意保護病人的隱私。我們看病時當然希望每個診室里面不要同時有好幾個病人。但是，當很難避免這種情況時就要特別注意這個問題。醫院的病房，還有門診的診床的位置，都要配一個布簾。我們觀察、檢查的時候，如果需要病人解開衣服，應該先把簾子拉上，這也是一種規范。等病人看完以后，還要提醒病人趕快把衣服穿好，當然這是為了保護隱私，同時也是為了防止著涼感冒。以上這些都是望診時的注意事項。

另外還要提醒大家，在望診的過程中，要注意處理好肉眼觀察和儀器的關系，現代中醫發明了一些望診的儀器裝備，像面色儀，通過照相把面色信息采集下來，然后通過計算機分析，為我們診斷提供依據。再比如說舌診儀，就是把舌象拍下來，為我們提供依據。現代儀器的技術雖然已經非常成熟，但是，它和我們實際的信息還是有一些差距，還是有一些東西需要和中醫的理論銜接。比如現在的電子成像技術都非常先進，要把一個人的面色拍下來，說這個人是什么樣的面色，進行量化，這個沒有困難。但是，中醫學中除了色以外，還很重視“澤”，而對光澤的判斷，現代技術雖然有一部分可以達到，但是真正實現對光澤的采集還有待于進一步探討。所以，我們不能夠完全或者過度地依賴現代儀器的檢查，還要重視我們的肉眼觀察。假如有人說:“病人已經去做了一些檢查說面色是紅色的”，你可以參考，但你自己怎么看是很重要的。