下面我們開始講第二節(jié)，局部望診。局部望診就是對病人身上和疾病相關(guān)的一些部位進(jìn)行觀察。我講“相關(guān)”這兩個字，既強(qiáng)調(diào)我們望要有重點(diǎn)，但是也不代表說我們是主觀臆斷的。其實(shí)望的過程中還必須要注重到各個局部，因?yàn)槿耸莻€整體，不能主觀臆斷這個人可能是頭的問題，所以我只望頭，要在整體觀念的指導(dǎo)下，對各個部位都進(jìn)行有目的的觀察，這個就叫做局部望診。所以，局部望診在《中醫(yī)診斷學(xué)》中也是一個重要的內(nèi)容。我們要強(qiáng)調(diào)整體的重要性，同時還要強(qiáng)調(diào)局部的重要性，有一些問題其實(shí)單單從局部就可以解決問題，不能說中醫(yī)只望整體，不管局部，那是不對的。當(dāng)然只注重局部，不注重整體那更是錯誤的。第二，其實(shí)一個人的健康狀態(tài)，是通過若干的癥來表達(dá)出來的。這個癥，我曾經(jīng)說過，中醫(yī)講的癥，除了癥狀之外，還包括體征，也包括各種各樣的因素都叫癥，不管什么，這些癥都可以叫做表征。其實(shí)所有的表征，都可能和人的健康狀態(tài)是有關(guān)系的。比如說少年人白頭發(fā)，你說年輕人白頭發(fā)就一定會短命嗎？不一定。但你說少年白頭發(fā)正常嗎？它肯定也是個異?，F(xiàn)象。再比如說我今天站在這個地方，我站的位置，我的身體傾斜的角度，和健康有關(guān)系嗎？都有關(guān)系，所以從某種意義上說，人體的這種健康狀態(tài)的表征是無窮多的。所以在臨床上，我們希望大家在觀察的時候，都應(yīng)該盡量做到面面俱到，所以在中醫(yī)的整體觀念指導(dǎo)下，四診信息采集最重要的就是全面，全面是非常重要的。要做到全面，對局部的觀察就顯得尤其重要。但是由于時間關(guān)系，我不可能把書上講的這些東西全念一遍，這里只能把一些重點(diǎn)的、有助于理解和掌握的東西給大家提出來，其余的內(nèi)容我想大家自己去學(xué)習(xí)，并不是說明我不講的就不重要。

囟門　什么叫囟門呢？你們上過解剖課嗎？見過顱骨吧，顱骨上面有很多縫，要把顱骨分解開，現(xiàn)在怎么做我不知道，過去就是向顱骨里面裝入黃豆，塞滿之后泡水，然后黃豆會膨脹，撐開之后就形成幾塊骨頭，拼接起來的就分開了。我想說明的是什么意思呢？就是我們的顱骨是由幾個部分的骨頭慢慢生長融合起來，才構(gòu)成的一個顱骨。小孩子剛剛出生以后，這整個顱骨還沒有發(fā)育到完整的時候，還留下幾個地方?jīng)]有閉合，在前面及后面有一個(開口的)地方，我們把這個開口的地方叫做囟門。到嬰兒長大一些以后，囟門就會閉合了，骨縫就合起來了。因此我們講的望囟門，主要指的是望小兒的囟門，因?yàn)殚L大以后就沒有了。囟門大概是什么樣子的呢？這是一個小孩子的頭頂，我們從頭上看下去，大概在前面有一個菱形的開口，后面有一個三角形的開口，這兩個都叫囟門。囟門可以分成前囟和后囟，前面這個叫前囟，后面這個叫后囟。囟門在小孩子出生以后慢慢就會閉合起來，什么時候閉合呢？一般來說，后囟先閉合，在4～6個月左右，它就完全閉合，所以這個時候再去摸他的顱骨，這個地方就是硬的，就不會是軟的了。前囟在一歲到一歲半左右的時候也會閉合。如果有鄰居家的小孩，或者哥哥姐姐有小孩子，那大家可以輕輕地摸一下(切記不能太重)，我經(jīng)常跟同學(xué)開玩笑，我給小孩子看病的時候就說:“小朋友你很乖”，手一下子就摸到了，這里(前面)有一塊軟軟的，后面也有一塊。但是，在醫(yī)院里見到的小孩子，很多都已經(jīng)半歲以上了，他們后囟已經(jīng)閉合了。很多小孩子在一歲多一點(diǎn)，前囟還是很明顯，所以輕輕摸一下，可以摸到這里(前囟)只有頭皮，摸不到骨頭，所以是軟的，這就是囟門。我們在通過望診觀察囟門，實(shí)際上有很多還夾雜著切診的內(nèi)容，就是去觸摸。因?yàn)樾『⒆?，特別有的頭發(fā)長得很好的話，有時候他的囟門看不見，剛才同學(xué)說剃光了，我們不能要求每個小孩子都理個光頭才來。所以有的時候我們經(jīng)常要和切診配合，這里雖然講的是望囟門，實(shí)際上是望診和切診兩個結(jié)合起來。

囟門在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，會出現(xiàn)一些相應(yīng)的變化。第一個叫做囟填。就是囟門突起，高出來，這叫囟填。這個囟填怎么看呢？比如說這個患者的頭頂是這樣子(很飽滿)，這個地方本來是頭皮蓋著，是看不見的，是平的，有的時候，就發(fā)現(xiàn)有的小孩子這個地方會鼓起來一點(diǎn)，比較飽滿。輕輕摸一下，比較硬，這就叫囟填。為什么會出現(xiàn)囟門凸起呢？因?yàn)樵谥嗅t(yī)來說，人的督脈是過巔頂?shù)?。?dāng)熱證、發(fā)高燒的時候，督火上攻，就可能出現(xiàn)囟填。所以如果小孩子在發(fā)高燒，來找我們看病的時候，我們要注意一下，如果他囟門有凸起來，這時候我們就要特別小心。書上說叫火邪上攻，那我為什么叫督火，因?yàn)檫@火邪循著這個督脈向上。另外在一些腦髓有病的時候，也可能會出現(xiàn)這種情況。像西醫(yī)講的顱內(nèi)壓太高的時候有積水，或者腦髓有問題的時候，也可能會出現(xiàn)囟填。

顧名思義囟陷跟囟填是相反的，囟門是凹陷的。我們?nèi)绻踩ギ嬕粋€圖，他頭是這樣(凹陷)的話，這個地方就會看到有一點(diǎn)凹陷，不注意有時候還看不出來，它不可能是凹進(jìn)像個坑的樣子，是有點(diǎn)凹陷。這時候如果用手輕輕摸的話，會感覺到這個地方比較低平，這就叫囟陷。囟陷是什么問題呢？在很多時候主要是見于虛證。這個虛證是什么虛比較多見呢？一般是脫水了，就是津液虧虛比較常見，因?yàn)樾『⒆右话闩K氣比較清靈，病的時候傳變比較迅速，病情發(fā)展比較快，所以當(dāng)他吐瀉太過的時候，就會出現(xiàn)津液大量的丟失。當(dāng)然也有一些先天的不足，像氣血虧虛、腎精不足等等。所以，當(dāng)小孩子出現(xiàn)這個問題的時候，我們要引起注意，尤其是當(dāng)有一些小孩子拉肚子拉得比較厲害的時候，如果有明顯囟門凹陷，那我們要引起重視。

解顱實(shí)際上就是囟門遲閉。我剛才提到，后囟大概在4～6個月左右就會閉起來，有的小孩可能超過了這段時間，他的后囟還沒閉，或者前囟超過了一歲半以后還沒有閉，這種情況就叫做解顱。我們也看過有一些小孩囟門閉合得很快。我前天下午看到有一個患兒，大概就七八個月，兩個囟門就都閉合了。我現(xiàn)在講的主要是遲閉，遲閉書上也說得很清楚，往往可能跟發(fā)育不良有關(guān)系。發(fā)育不良在中醫(yī)來說就是腎精、腎氣的虧虛，這就是解顱。和解顱相應(yīng)的，書上還提到的兩個名詞:一個叫做五軟，一個叫五遲。我想作為名詞解釋，請大家記住什么叫五軟？書上說得很清楚:頭項(xiàng)軟、手軟、足軟、肌肉軟、口軟。這些大致上大家都能理解。本來小孩子到5個月以后，抱起來身體是可以保持一個比較好的姿勢的，有的小孩子到了一定時間，抱著傾斜一點(diǎn)，頭會軟，脖子軟，支撐不住。手足軟就不用說了。肉軟就肌肉軟，沒力氣，所以站不起來。過去傳統(tǒng)叫7個月左右就會坐，8個月就會開始會爬，但是現(xiàn)在小孩子長得好的，可能會比這更早些，如果肌肉軟的小朋友，他就沒力氣，所以爬不了；口軟就是在吃飯的時候，特別在吸奶的時候沒有力氣，這就是口軟。五遲就是行遲、立遲、發(fā)遲、齒遲、語遲。行遲就是走路的時候比較晚；本來很多小孩子一歲多一點(diǎn)就會走路了，但是他會走路時間很遲，可能到了兩周歲還不會走路，這個叫行遲；發(fā)遲就是頭發(fā)長得很慢；還有一個叫齒遲，牙齒本來應(yīng)該6個月左右就開始長，但很多小孩子牙齒長得很慢，或長一兩個后過了很久都沒有再長出來；語遲就是說話比較晚，這當(dāng)然個體有很大差異，有的小孩子講話比較早一點(diǎn)，有的講得遲一點(diǎn)，一般來說，小孩子到了一歲多之后，雖然有的講得不是很好，但他基本簡單的語言會說，也有的小孩子一歲就講得很流利的，整句會講。這些就叫做五遲。五軟、五遲和剛才講的解顱，他們之間是有密切聯(lián)系的，都是因?yàn)橄忍斓哪I精不足，腎氣不足而產(chǎn)生的。

中醫(yī)講腎主生長、生殖、發(fā)育，所以這些問題當(dāng)然和腎有關(guān)系。但是在臨床上，我發(fā)現(xiàn)在很多情況下，對大多數(shù)患兒通過補(bǔ)腎的治療效果不一定很好(當(dāng)然也可能會有點(diǎn)效果，但不是特別好)，怎么對這個重新進(jìn)行認(rèn)識呢？我想今天我們不去探討它。我給大家講個故事，在2003年，我們學(xué)校剛搬到新校區(qū)第一批同學(xué)開始入住的時候，因?yàn)槲耶?dāng)時和同學(xué)都在上模擬課，這里有一個保安同志，他看我有時候叫病人到教室來看病，他就叫我?guī)退『⒖纯?。他的小孩?dāng)時大概8個月大，在生產(chǎn)的過程中可能被產(chǎn)鉗夾傷了，診斷是腦癱，當(dāng)時的癥狀就是很典型的五遲五軟，到了8個月小孩子抱起來還是軟綿綿的，腳也不會蹬，頭就是抱著往哪一邊就歪往哪一邊。我就把他帶給同學(xué)們看，這個小孩子除了五遲五軟之外還有一個很突出的癥狀，就是一直流口水，所以他每天換很多個圍嘴。后來我給他看的時候，我覺得他嘴巴沒力氣，一直流涎，所以我就給開健脾、化痰的藥，沒有去補(bǔ)腎。服藥一個星期之后，父親再把小孩子抱來，告訴我說好了很多，腳好像有力氣了，頭也沒那么軟，最明顯的變化就是不會流口水了，所以不用一直去換圍嘴，整個狀態(tài)就改善了。中醫(yī)認(rèn)為脾開竅于口，在液為涎，這個表現(xiàn)是脾虛，所以我給他健脾化痰，效果就很明顯。對大家來說，一方面我們了解了病理特征之后，還要根據(jù)實(shí)際情況去辨證，同學(xué)們總是詢問《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》學(xué)來干什么，這就是《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教我們的，脾開竅于口，脾在液為涎，這就是我們的基本理論。

現(xiàn)在好像很多人關(guān)心這個事，因?yàn)檫@和美有關(guān)系。我們在學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的時候講到頭發(fā)和臟腑、氣血功能相關(guān)，第一和腎有關(guān)系，第二個發(fā)為血之余，所以它和血有關(guān)系。我們有味中藥是將頭發(fā)燒成灰，叫血余炭，因?yàn)榘l(fā)為血之余，燒成灰就是炭，所以叫血余炭。腎藏精，精血同源，所以頭發(fā)和人的腎氣精血有關(guān)系。因此，望頭發(fā)可以了解腎以及血的情況。頭發(fā)以光澤濃密為正常，當(dāng)然作為中國人還加上一個(特點(diǎn))烏黑，不是所有的人頭發(fā)都是黑的，不同的民族，可能有些白種人，頭發(fā)就不是黑色的。但是中國人，像我們漢族人應(yīng)該是黑眼睛黑頭發(fā)黃皮膚，這是龍的傳人，所以黑頭發(fā)是很美的。光澤濃密又烏黑發(fā)亮的頭發(fā)是最好的，因?yàn)樗从沉巳梭w腎氣精血的充足。反過來說，如果頭發(fā)出現(xiàn)一些相反的癥狀就可能與疾病有關(guān)系，比如說頭發(fā)沒有光澤，是干枯的、比較稀疏的，或者是白的，這些相比之下情況就不太好。所以我們大家把這個原則記住基本就可以了，就是頭發(fā)和腎氣精血有關(guān)系，除此之外，頭發(fā)應(yīng)該是比較濃密有光澤的。下面講三個問題:

發(fā)結(jié)如穗就是頭發(fā)干枯而且是枯黃無華的，沒有什么光澤，又干又黃的，就像麥穗一樣，當(dāng)然不是說像麥穗那樣漂亮，而是像麥穗那樣結(jié)成一團(tuán)一團(tuán)、一縷一縷的叫發(fā)結(jié)如穗。這一般見于小孩子，現(xiàn)在因?yàn)闂l件比較好，這種情況就比較少見了，但是在農(nóng)村、在一些貧困的地區(qū)這種情況應(yīng)該還相對比較多，這一般是小兒疳積。疳積是因?yàn)榧纳x引起的脾胃虛弱，消化功能不好而產(chǎn)生的一種虛弱的疾病。小孩子開始的時候可能是因?yàn)榧纳x而導(dǎo)致的脾胃虛弱而營養(yǎng)不良，這就是發(fā)結(jié)如穗。

少白頭就是沒有到年齡頭發(fā)就變白了，因?yàn)槟昙o(jì)比較輕所以叫少年白又叫少白頭。頭發(fā)和腎有關(guān)系，所以人到一定年齡開始頭發(fā)變白了，當(dāng)然個體有差異，有的人40多歲就開始白頭發(fā)，也有的人到了六七十歲頭發(fā)還比較黑。但是少年人見白頭發(fā)提示什么？一般來說，它和剛才講的腎和血特別是腎虛或者血虛是有一定聯(lián)系的。但實(shí)際上我們發(fā)現(xiàn)了幾個問題，第一個是有很多少白頭的人，他并沒有血虛或者是腎虛的表現(xiàn)，第二就是從健康狀態(tài)總體去評價，以及他的壽命來講，也不見得少白頭的人身體比較差或者說他到老的時候壽命比較短等等。所以有很多時候可能只是生理上的差異，就是他天生頭發(fā)就比較容易白，有的人遺傳有關(guān)系。因此，在某種程度上有的人認(rèn)為這不一定是一種病態(tài)，而且通過補(bǔ)腎或者補(bǔ)血治療效果也不是特別明顯。我為什么要給大家講這個，就是把我的體會和大家分享，以免將來有人問你少白頭怎么治，你說這個沒事，我三帖藥就搞定，結(jié)果沒效果，人家說中醫(yī)就是忽悠人。實(shí)際上不是這樣，我們要去認(rèn)識它，要知道從中醫(yī)角度講它確實(shí)和腎和血有關(guān)系，但是通過常規(guī)補(bǔ)腎的方法治療效果不是特別好，甚至還有一些其他問題沒有發(fā)現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》說“言不治者，未得其術(shù)也”，可能我們認(rèn)識水平有限，以后再去研究。反過來說，雖然少白頭不影響整體的健康狀況，也不一定是因?yàn)槟I虛或者血虛，但是它肯定不是一種正常的現(xiàn)象，因此我們在臨床采集過程中要注意記錄這個表征，我們現(xiàn)在在做狀態(tài)的研究，其實(shí)這些東西都應(yīng)該成為我們研究的對象。

什么叫脫發(fā)呢？我想主要給大家講兩點(diǎn)，第一點(diǎn)講的是斑禿，因?yàn)檫@個癥狀現(xiàn)在臨床上很常見，所以給大家特別講解一下，倒不是說在《中醫(yī)診斷學(xué)》這個課里面，這部分有多重要。有一些人突然間頭發(fā)會成片地脫落叫斑禿，禿的地方?jīng)]有頭發(fā)。今天晚上還好好的，明天早上起來這里禿了一塊，就沒頭發(fā)了，所以民間叫“鬼剃頭”。這種情況在哪些人經(jīng)常見到呢？在一些女性，包括一些青少年和中年的女性，男性也有，但是女性更多，特別是女同志又特別愛美，頭發(fā)掉了一塊，往往很著急。中醫(yī)認(rèn)為這可能跟血虛受風(fēng)有關(guān)系，為什么說跟血虛受風(fēng)有關(guān)？因?yàn)榘l(fā)為血之余，和血有關(guān)系，那么受風(fēng)呢？風(fēng)會善行而數(shù)變，因此她突然間頭發(fā)就丟掉了一片。在臨床上我們還發(fā)現(xiàn)一個問題，就是女性脫頭發(fā)和情緒有很大的關(guān)系，一著急就掉頭發(fā)，頭發(fā)掉了長不出來就會更著急，結(jié)果掉得更厲害。這種情況包括演員我也見過，越著急就越會掉，所以我一般告訴病人不要著急，她問我頭發(fā)會不會長出來，我說肯定會長出來，需要一個過程，她聽了就比較放心。如果是突然間掉，掉完就沒頭發(fā)，這種情況相對容易治療。慢慢掉就比較不容易治療，如果是跟精神因素有關(guān)系的話，單純的養(yǎng)血息風(fēng)效果就不會很好，這時就要加上疏肝理氣，效果就會好些。除此以外，還有一些外用的方法，比如用生姜切片，每天在脫發(fā)的地方搓幾次，或者用梅花針叩頭皮，敲一敲，當(dāng)然也有人自己泡制一些藥酒，泡完之后擦涂，這都是可以的，這些方法作用下，大部分都會長出來，一開始長出來的比較細(xì)，但是慢慢就變粗了。

再一個就是頭發(fā)稀疏容易脫落，這個也經(jīng)常見到，很多人容易掉頭發(fā)，一梳頭就掉了一大把。有人說原來辮子一抓有一把，現(xiàn)在越來越稀少了，這個叫頭發(fā)容易脫。還有一些人尤其是男性比較多，整個頭發(fā)會慢慢丟掉，都“謝頂”了，這些臨床上都是比較常見的。這些都和腎和血有關(guān)系，至于具體是什么問題要根據(jù)其他兼癥來判斷，不能因?yàn)槔蠋熣f和腎和血有關(guān)系，不管三七二十一，只要頭發(fā)少就去補(bǔ)腎或補(bǔ)血，這樣就不一定有效了。比如說明顯見腰酸、耳鳴，可能是腎虛；面色比較淡，那可能是血虛引起的。再有就是西醫(yī)叫脂溢性皮炎，就是毛囊里的油脂太多，頭發(fā)就慢慢掉了，這種情況去補(bǔ)腎或補(bǔ)血可能就會有點(diǎn)問題，要根據(jù)疾病的相關(guān)性。有的人臉上或頭皮上油很多，那可能和濕、熱、痰有關(guān)系，這是我們講的第二個問題望發(fā)。

望目

第三個跟大家講的是望目。望目就是看眼睛，我們前面講到的望神實(shí)際上很多時候給大家談的是望目，就是望目光，看兩目的一些情況，單獨(dú)把望眼睛拿出來，我想望目在五官科肯定是很重要，就像眼科，因?yàn)樗家囱劬?。我們從?nèi)科學(xué)的角度，從中醫(yī)的臨床來看，目要怎么看？

下面給大家講一下“五輪學(xué)說”。我畫的這個眼睛不是很標(biāo)準(zhǔn)，但是大致上就是這樣，如果大家觀察我們隔壁的同學(xué)，稍微回過頭看下就沒問題了。眼睛張開以后，兩邊有兩塊紅紅的肉，叫目眥，目眥靠鼻子的這一邊叫內(nèi)眥，靠耳朵的一側(cè)叫做外眥，就是目內(nèi)眥、目外眥；眼睛中白色的部分的叫白睛，在白睛的中間的這個地方有一個黑黑的叫黑睛；中間有個窟窿叫做瞳仁或者叫做瞳神，西醫(yī)叫瞳孔；另外還有眼皮，上眼皮下眼皮，叫眼瞼或目瞼，一個眼大概可以分成這五個部分。這五個部分我們根據(jù)它的特點(diǎn)分別給它命了名，目眥叫做血輪，白睛叫氣輪，黑睛叫風(fēng)輪，這個瞳孔叫水輪，眼瞼叫肉輪。這樣五個部分就分別用五個名稱來表達(dá)，這叫做五輪。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五輪和人體的五臟之間存在著對應(yīng)的關(guān)系，血輪和心有關(guān)系，氣輪和肺有關(guān)系，風(fēng)輪和肝有關(guān)系，水輪和腎有關(guān)系，而肉輪和脾有關(guān)系，因此這五輪可以反映五臟的病理變化，這個理論我們稱它為“五輪學(xué)說”。

根據(jù)五輪學(xué)說，我們就可以通過它在什么地方出問題，認(rèn)為它和哪一個臟腑有關(guān)系。我跟大家舉個例子，比如說，有的人白睛上面有很多黑點(diǎn)，這可能和蟲有關(guān)系，就是有寄生蟲，像蛔蟲，為什么跟蟲有關(guān)呢？因?yàn)榉闻c大腸相表里，大腸有些問題，它會表現(xiàn)出相應(yīng)的一些變化，當(dāng)然不要把中醫(yī)的大腸和西醫(yī)的大腸等同起來。再比如說，眼瞼叫肉輪，肉輪和脾有關(guān)系，脾主肌肉，有一種病叫重癥肌無力，很難治。鄧鐵濤老先生在治這個方面有非常好的效果，在全世界都是一流的。重癥肌無力的患者，肌肉沒力氣，這往往和脾有關(guān)系，很多治療重癥肌無力中醫(yī)都是從健脾角度治療。我想說明的是，重癥肌無力患者在一開始還沒發(fā)現(xiàn)全身肌肉有問題的時候，經(jīng)常是從眼皮開始有癥狀，上眼皮會掉下來，有些典型的病人在講話時眼皮掉下來，他用手推一下，又上去了，這就是脾虛不能主肌肉，肉輪就有問題。當(dāng)然，在臨床上眼睛除了按照這個分法以外，眼睛還是一個整體，因?yàn)槲迮K六腑之精氣皆上注于目而謂之精。因此眼睛的診察，應(yīng)該要充分體現(xiàn)五臟六腑的情況，而不能簡單地說它就是哪一個臟的問題。當(dāng)然在臨床上，特別是在眼科，在辨證的時候，可以根據(jù)五輪學(xué)說的相關(guān)內(nèi)容來參考，進(jìn)行具體的分析。眼睛除了我們講的望神以外，西醫(yī)其實(shí)也很注重看眼睛，西醫(yī)在判斷生命體征的時候，有一個步驟就是看瞳孔，觀察瞳孔有沒有等大等圓，以及看對光反射的一些情況，因此，望眼睛是很重要的。

一種是眼睛會出現(xiàn)白睛發(fā)黃，叫做目黃。有的患者在特定的情況下會出現(xiàn)白睛發(fā)黃，這種黃往往是比較均勻的黃。我在上色診的時候講到過，如果眼睛黃，再加上有身黃、尿黃，這叫黃疸。

第二個，就是目赤，就是眼睛紅，同學(xué)講得對，眼睛紅主要指的是熱，這熱和肝有關(guān)系，肝開竅于目，所以當(dāng)肝火上炎或者是肝陽上亢的時候，眼睛就會紅。也有的人又紅又癢，有一種病叫“紅眼病”，就是眼睛一紅，紅了怕光會流淚，這往往是肝經(jīng)風(fēng)熱。除了肝經(jīng)的風(fēng)熱，書上還提到肺經(jīng)風(fēng)熱，其實(shí)這和肝經(jīng)風(fēng)熱關(guān)系可能更密切，為什么也講肺經(jīng)？白睛和肺有關(guān)系，所以跟肝、肺有關(guān)系，我們要根據(jù)情況來判斷。為什么是風(fēng)熱？因?yàn)轱L(fēng)主癢，肝經(jīng)風(fēng)熱眼睛就會紅、會癢、會痛，這種情況中醫(yī)治療都有很好的效果。

還有一個臨床上可以見到的就是目比較淡，這個淡主要指的是什么？是目內(nèi)眥、目外眥顏色淡，順便告訴大家，西醫(yī)要檢查眼睛的時候，叫病人眼睛往下看，上眼皮扶住，這樣一下就可以翻得開了，如果眼瞼看起來比較淡，一般是血虛。我們講過血虛的特點(diǎn)就是淡，目淡、面色淡、舌頭淡、口唇淡、指甲淡。

主要介紹瞼腫，臨床上可以見到的眼瞼腫了，就是兩個眼瞼，上瞼下瞼，特別是下瞼腫得更明顯，稱為“新起如臥蠶狀”，像臥蠶的樣子。當(dāng)然有的人哭了以后也會腫，但不是我們講的瞼腫。有時早上起來，眼睛有點(diǎn)腫，這個往往是水腫的征象之一。水跟脾有關(guān)系，脾主運(yùn)化水濕，所以很多人一開始水腫，實(shí)際上就是從這里開始的。

第一個，癭瘤，實(shí)際上癭和瘤如果兩個字拆開來是不太一樣的。我記得30年前，我們在醫(yī)院見習(xí)的時候，有一位老中醫(yī)就和我們講癭瘤，“癭是長在脖子上的，瘤是全身遍體都有的”。我們這里講的癭瘤，主要還是指長在脖子上的，就是在氣管兩邊的這個地方，鼓起來，腫起來，類似于西醫(yī)甲狀腺腫大。癭瘤在中醫(yī)來說，是痰氣交結(jié)引起的。同學(xué)們在學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的時候，說到過痰，痰和飲，清稀的為飲，黏稠的為痰，痰有有形之痰和無形之痰，痰停在不同地方就成了不同的癥狀。比如說痰如果和氣交結(jié)在脖子上就可能產(chǎn)生癭瘤。所以怎么治癭瘤呢？就是要化痰理氣散結(jié)。類似西醫(yī)甲狀腺腫大，包括有些伴有甲亢的患者，用中醫(yī)治療，也是有很好效果的，尤其是針對西藥的治療過程中出現(xiàn)的一些癥狀。我前段時間的有一個患者，她是甲狀腺腫大，經(jīng)過放射治療，治療后現(xiàn)在甲狀腺素水平降下來以后，病人就覺得有一些癥狀沒辦法解決。比如說她手腳到晚上就痛，刺痛、麻，晚上睡不著覺。中醫(yī)從理氣、化痰、解瘀的角度去治療，就有效果，當(dāng)然不能說百分百。還有的甲狀腺患者長期治療沒效果，其實(shí)用中醫(yī)中藥治療還是可以的，關(guān)鍵是要抓住他的病機(jī)特征。

第二個和大家講的是項(xiàng)強(qiáng)。什么叫項(xiàng)強(qiáng)，這個字其實(shí)要念強(qiáng)( jiang)，僵硬。它和僵是通的，脖子硬了就叫項(xiàng)強(qiáng)。比如頸椎病的人脖子比較硬，還有一些落枕的人，落枕就是因?yàn)樗X姿勢不太合適造成的，因?yàn)榧∪忾L期處于緊張狀態(tài)受損以后出現(xiàn)的一種癥狀，這些都可能出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)。正常的脊柱從頭部到胸部，然后到腰，到臀部是有一定彎曲的，呈S形，為什么是S形，有個很重要的作用就是有緩沖作用，像彈簧一樣，有的人在特定情況下頸部的彎曲會發(fā)生變化，像落枕、頸椎病等，那我們這里不多說了。

有一個詞叫做角弓反張，就是脖子硬了以后出現(xiàn)頭壓不下來。正常情況下，醫(yī)生把手放在病人的頭后面，輕輕地托一下，病人的頭彎下來，但是當(dāng)脖子繃得很緊的時候，壓都壓不下來，項(xiàng)強(qiáng)以后就會出現(xiàn)整個人脊柱倒屈如弓狀，這叫做角弓反張。一般在高熱的患者，或者一些抽搐(抽風(fēng))的患者可以見到，這個叫熱極生風(fēng)。我剛才已經(jīng)提到過，凡是動搖不定的癥狀都和風(fēng)有關(guān)系，它是因?yàn)闊針O就會生風(fēng)，所以高熱患者見到這個情況的時候要注意。特別是小孩，如果碰到小孩子脖子很硬，又開始抽筋，整個人繃起來的時候，一定要很小心。在內(nèi)科病里面，如果看到一些患者出現(xiàn)角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直，這時候也一定要注意，可能是腦部有問題。從西醫(yī)角度講這可能和顱內(nèi)壓升高以及腦膜刺激征等有關(guān)系，作為醫(yī)生一定要有這種意識。

下面我們講望軀體，望軀體中的內(nèi)容比較多，我們只講幾個問題。

桶狀胸實(shí)際上是西醫(yī)的名詞，我過去不太贊成使用這個名詞，我都稱之為“胸如桶狀”，后來我慢慢明白了，過去我們強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色，一直在形式上強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該從內(nèi)涵上強(qiáng)調(diào)。西醫(yī)如果有一些好的、合理的東西，我們其實(shí)可以直接拿來應(yīng)用，這沒有什么矛盾。就像血壓，西醫(yī)講血壓，將來有一天我們也可能會用血壓這個詞，沒有必要把它換一個名字叫“血的壓力”，所以我們可以引用一些。什么叫做桶狀胸？特別是慢性咳嗽的病人，長期咳嗽，就會出現(xiàn)胸像桶狀一樣。我們正常人的胸本來應(yīng)該是左右徑大于前后徑，當(dāng)有些特殊疾病的過程中，前后徑變大了，左右徑縮小或沒什么變化，加上肋骨有點(diǎn)上抬，這樣胸部看上去就呈圓形，像桶一樣了，所以叫桶狀胸。西醫(yī)有一個病叫做慢性支氣管炎，時間長了就變成肺氣腫。肺氣腫有一個很典型的癥狀，叫做桶狀胸。從中醫(yī)來看，出現(xiàn)胸如桶狀就兩個因素，第一個就是因?yàn)槁钥人裕攘撕荛L時間，開始是損傷肺臟，后面會損傷腎，腎主納氣，所以最后肺腎就虛了。除了這個以外，還不一定就會出現(xiàn)桶狀胸，還有痰濁阻滯，因?yàn)樘刀略谀莻€地方，一直去不掉，又進(jìn)一步加重了肺腎氣虛。肺氣虛不能夠輸布津液、腎氣虛不能夠化氣行水，所以進(jìn)一步使水濕又凝結(jié)成痰，相互之間虛實(shí)不斷轉(zhuǎn)化。從西醫(yī)角度來說，肺氣腫往往是不可逆的，只是治療以后會緩解癥狀。從中醫(yī)角度來說，通過長時間調(diào)理以后，要恢復(fù)也比較困難，但是他能夠長期維持在一個比較穩(wěn)定的狀態(tài)。實(shí)際上對于恢復(fù)是有好處的，至少可以保持一個良好的狀態(tài)。

再一個是雞胸、龜背、羅圈腿。什么叫雞胸，大家都見過雞嗎？雞的胸部是往前凸的，鴨子的胸部和雞不一樣，是扁的。有一些人胸廓畸形，畸形的特征是向前凸出來，這個叫做雞胸。什么叫做龜背？有的人背拱起來一塊，像羅鍋，就叫龜背。有的甚至更嚴(yán)重，脊柱都是拱起來的，就像烏龜背個殼子在上面，為什么叫羅鍋，羅鍋就是好像背了個鍋在上面。龜背其實(shí)也一樣，就像烏龜背了個殼子在上面，所以叫做龜背。

羅圈腿，就是腿畸形，腿的畸形有兩種:西醫(yī)講有X形腿，有O形腿。X形腿就是兩個腳往外撇而兩個膝蓋相碰，像X一樣，O形就是兩腳并攏而兩個膝蓋不能靠攏，走路時膝外翻，這是O形腿，所以不管是雞胸、龜背還是羅圈腿，都是畸形。而且這經(jīng)常是先天的畸形，由外傷引起的也有，但是相對少，我們這里主要講的是先天引起的畸形。這些畸形既然是先天的，一般和腎精不足有關(guān)系，因?yàn)槟I主生殖發(fā)育，所以在一開始的時候，父母之精的結(jié)合，為什么叫腎精不足不叫腎精異常呢？從中醫(yī)來說，腎精是指正氣，是寶貝，精氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)，所以只有邪氣才能叫實(shí)，正氣都是虛。所以，我們直接稱它為腎精不足。雞胸、龜背、羅圈腿，不管表現(xiàn)為哪一種形式，幾乎所有先天的畸形，包括剛剛講的囟門異常，比如囟門的遲閉等等，都跟先天因素有關(guān)系，這些在中醫(yī)來講就是腎精不足。但是，從我個人的觀點(diǎn)來看，也許因?yàn)槲业乃接邢?，通過補(bǔ)腎填精的方法治療，它并沒有明顯改善，因此也從來沒想過通過補(bǔ)腎可以使雞胸、龜背、羅圈腿發(fā)生一些變化，這個我和大家說一下就可以了。

再說一個叫做臌脹，不要寫成膨脹。臌脹就是腹部脹大。這個脹實(shí)際上有兩個意思:一個是病人自己的感覺，我經(jīng)常把這個脹翻譯成distending feeling，或者是distending sensation，就是脹的感覺，外觀上可能沒有鼓起來，但是他覺得脹。還有一種脹真的就是外觀上看上去就會鼓起來，那個脹叫distension。脹大那就不是自己感覺，那是真的鼓起來，本來胖的人應(yīng)該是腿、手腳也比較粗大，然后肚子也鼓一點(diǎn)，但是他(這種臌脹)肚子鼓手腳比較小，經(jīng)常在腹部可以見到青筋暴露。青筋暴露可能類似于西醫(yī)的腹壁靜脈曲張。就是有的時候看到肚子上有一條條的青筋。所謂蛛絲紅縷，就是有的人身上，特別是在上半身皮膚上見一絲絲紅色或紫色的像蜘蛛樣的小血管，西醫(yī)的蜘蛛痣可能跟這個比較接近，拿個尖的東西，在這中間點(diǎn)一下，它邊上顏色就沒有了，這叫蛛絲紅縷。有的人甚至有水腫，這種我們叫做臌脹。臌脹可能像現(xiàn)在西醫(yī)講的慢性肝膽系統(tǒng)的疾病，比如說肝硬化腹水，或者是肝癌晚期的腹水等。有些可能見到臌脹的一些特點(diǎn)，腹部叩診有振水聲，西醫(yī)查體移動性濁音是陽性。這個病比較嚴(yán)重，上次課我在講到肥胖的時候說過中醫(yī)有“四大癥”叫做風(fēng)、癆、臌、膈。其中一個就是臌，就是臌脹?，F(xiàn)在這個病一般比較難治，在中醫(yī)來說它辨證常為肝郁脾虛、血瘀水停。瘀血阻滯就有可能會見到青筋暴露、蛛絲紅縷。水停就會見到水腫等等。肝郁會導(dǎo)致脾虛，脾虛也會導(dǎo)致肝郁，這是木和土的關(guān)系。加上血瘀和水停就構(gòu)成了虛實(shí)夾雜的證，這就叫做臌脹。

第五部分我要跟大家講的就是望皮膚。望皮膚的內(nèi)容非常多，大部分內(nèi)容我們在講五色主病的時候已經(jīng)說過了。就是根據(jù)顏色變化可以分成青、赤、黃、白、黑，然后我們再進(jìn)行辨證。這部分前面講望病色的時候已經(jīng)說得很清楚。我現(xiàn)在和大家講望皮膚，主要講這幾個問題。

第一個叫斑疹。斑疹是皮膚最常見的一個癥狀。斑和疹兩者是不一樣的，所以我們必須要懂得區(qū)分斑和疹，考試也經(jīng)?？迹褪恰昂喪霭吆驼畹膮^(qū)別”。

所謂的斑就是皮膚上可以見到紅色或者紫色或者是黑色的成片的斑狀東西。因?yàn)橛行┩瑢W(xué)走路不小心哪里碰一下，就青了一塊，那就叫做斑。這個斑如果說得更具體一點(diǎn)，它實(shí)際上就是出血，血滲出留在皮膚下面就是這個樣子。這種在皮下的出血就是斑。它可以是紅色的，可以是深紅色的，也有可能是暗紅色的，還有可能是青紫色的。大家如果不小心碰了一下，先是紅了，可能是出血了，然后過幾天可能就變成青紫色了，接下去有可能變成黑的，所以斑有可能是紅的，也可能是紫的，還可能是黑的，它是一整片的，一般不是一點(diǎn)。壓之不退色，也就是輕輕地壓一下斑，它的顏色不會退掉，因?yàn)榘呤浅鲅瑝阂幌略鹊倪@些出血不會跑沒了，所以輕輕壓這個地方不會退色。另外，捫之不礙手，就是用手去摸它的時候不會礙手，換句話說，如果你眼睛不看，或天黑的時候晚上看不見，或者說你是眼睛蒙起來，你去摸的時候它不會被摸到，這叫捫之不礙手，這就是斑。

第二個叫疹。今天有哪個同學(xué)被蚊子咬了還沒好的？疹可能是粉紅色的、淡紅色的，也可能是紅色的，可以是成點(diǎn)狀，我們叫粟粒狀的，就是一點(diǎn)一點(diǎn)的，也可能是成片的，像蚊子咬的，它壓之會退色，捫之會礙手。輕輕去摁的時候顏色會退，如果有皮膚被蚊子咬的同學(xué)等下可以觀察，疹雖然顏色淡淡的，但是你輕輕按一下，它的顏色會變白一點(diǎn)。你看蚊子咬了，你去摸能找得到嗎？就是凸起來，高出皮面，所以它會捫之礙手，這叫疹。所以斑疹，斑和疹是不一樣的，這就是斑和疹的區(qū)別。

從中醫(yī)的角度講，斑可能是從肌肉發(fā)出來的，疹可能是從血絡(luò)發(fā)出來的。為什么出現(xiàn)斑呢？原因有兩種:都是因?yàn)槌鲅?dāng)然外傷除外，我們現(xiàn)在講的是內(nèi)傷出血，一種是因?yàn)檠獰?，血熱會迫血妄行，就會使血外溢肌膚，血是出在肌膚。另一種是因?yàn)闅馓?，氣虛?dǎo)致氣不攝血，也會出現(xiàn)出血。血熱引起的出血往往還伴有熱證，比如病人有發(fā)熱、心煩，甚至有神志不清，這種斑我們稱為陽斑；氣虛引起的出血，一般來說沒有發(fā)燒，身是比較涼的，有脾氣虛的癥狀，比如神疲、少氣、乏力等等，這叫做陰斑。實(shí)際上陽斑和陰斑顏色也不一樣，陽斑的顏色一般是紅、深紅，或者紫紅，甚至是黑色的，而陰斑的顏色一般是淡青的，青紫，或者是淡淡的灰黑，不是像很黑的顏色。很多熱性的傳染病，到最后熱入營血的階段，會出現(xiàn)一些斑疹，說明熱已經(jīng)到營血了?，F(xiàn)在因?yàn)檫@種傳染病比較少見，過去有像鼠疫、流腦等急性傳染病，經(jīng)常會見到熱入營血。還有一種是白血病，發(fā)高燒以后，血熱出血也會出現(xiàn)這些情況。什么叫做陰斑呢？現(xiàn)在西醫(yī)講的血小板減少性紫癜，還有一些其他疾病也會出現(xiàn)，包括白血病的晚期，氣血兩虛、氣不攝血的時候也會出現(xiàn)陰斑，這個要分清楚，是比較重要的，若不分清楚到時候就會出問題。

我們中醫(yī)講的溫病相當(dāng)一部分是急性熱性的傳染病，溫病的時候出現(xiàn)斑疹要注意，一般來說，如果斑疹先從胸腹到四肢，而且發(fā)完以后，熱退身涼，顏色比較紅，鮮紅的，或者紫紅色的，這一般是順證，就是預(yù)后比較好的；如果這個斑疹，是從四肢到胸腹，發(fā)完以后，熱不退，而且神志昏迷，這種情況是逆證，顏色一般是比較紫黑，或者是黑色的，這個在臨床判斷是有意義的。那為什么從胸腹到四肢或者從四肢到胸腹，它預(yù)后是不一樣呢？大家可以想象一下，病原侵犯我們的時候，如果在中央地帶被我們驅(qū)趕出去，它慢慢向外面走的時候，一般說明邪氣在退，這是很正常的。打仗的時候也是這樣，當(dāng)這個東西是不斷從外向內(nèi)部集結(jié)，最后到中間來的時候，說明病邪在進(jìn)，他的情況就比較不好。大家都知道，很多急性熱性傳染病用中醫(yī)中藥治療有非常好的效果，包括前幾年的SARS(非典)流行的時候發(fā)揮了很好的效果。我希望大家如果將來有機(jī)會，也可以充分發(fā)揮我們的優(yōu)勢。

第二個我要講的是白 ，又叫做白疹。它是一個個白色的小水皰，所以形容它晶瑩如粟，高出皮面，就像小米一樣，一粒一粒的，但是因?yàn)樗歉叱銎っ?，根部的地方皮色沒有改變，但是凸起來的地方看過去是白色的，凸起來的地方因?yàn)樗捠前咨乃越邪?。中間有漿液，所以扎破的時候會流水，水流出來就癟了，白 長出來以后，就開始熱退身涼。本來是發(fā)燒，水皰一冒出來，燒就退了。就說明邪有出路，邪氣要有地方去，往往退了以后在皮膚上就不會留下什么痕跡，就是說白 不會留下痕跡，只要沒有做特殊的處理，白 退掉后像皮屑一樣丟掉，沒有痕跡。為什么說邪氣是“冒出來”，因?yàn)樾皻馐菨裥凹訜嵝埃褪歉惺軡駸嶂?。濕要有出路，如果你有汗出一點(diǎn)點(diǎn)，那濕就出去了，沒有出汗而是從皮膚上冒出一個個小小的皰出來，這就是白 。一般來說脖子跟胸部比較多，因?yàn)闈袷顷幮埃成舷鄬碚f比較少，頭上一般也不長，頭為諸陽之會，所以長的部位跟病邪的性質(zhì)是有關(guān)系的。白 一粒一粒的，圓圓的很飽滿，那叫晶 ，說明它里面的津液沒有虧虛；如果是很干枯、很癟那叫枯 ，枯 就是津液已傷。水和津液是兩個東西，我們講濕邪是不好的東西，津液是好的東西。不能說這個都已經(jīng)有濕邪了怎么會津液損傷，就像發(fā)水災(zāi)的時候我們要為災(zāi)區(qū)人民貢獻(xiàn)礦泉水，他為什么不拿水災(zāi)的水來喝啊，因?yàn)椤昂玫乃备皦牡乃笔遣灰粯拥?。濕邪是壞的水，津液是好的水，所以一方面要有好的水，一方面又要把壞的水去掉?

再講一個就是水痘，水痘曾經(jīng)很長一段時間比較少見，現(xiàn)在又多出起來了。水痘是小兒科比較常見的一個傳染病，小兒科有四個常見的病叫做驚、麻、痘、疳。驚就是驚風(fēng)；疳就是疳積；麻就是麻疹；痘就是水痘。水痘就是病人在發(fā)作的時候開始有一些粉紅色的丘疹，摸上去感覺像蚊子咬的，有的有點(diǎn)癢的感覺，皮膚紅紅的，在這個過程中，經(jīng)常伴有惡寒發(fā)熱，所以很多小孩一開始會容易被當(dāng)做感冒發(fā)燒，皮膚有點(diǎn)紅以為是過敏，丘疹之后接下來就會出現(xiàn)一些小水皰，這個小水皰比我剛才講的白 要大一些，就像黃豆大，有的小一點(diǎn)，像小綠豆，是橢圓形、一粒一粒的，紅的地方就長出來了，整個比較軟，不會凹進(jìn)去，水皰弄破了，水就會漏出來，所以叫水痘。水流出來經(jīng)過治療好了以后，大部分人是不會留下什么瘢痕的，所以不一定要去弄破它，爛了以后就沒了，如果你沒去弄破它，就讓它自己好，實(shí)際上也沒有關(guān)系。只要涂點(diǎn)藥水消毒處理一下就可以了。出水痘不要沾水，在家里雖然難看一點(diǎn)，但是這沒有關(guān)系，一般的水痘，出完以后燒就退了，中藥治療像銀翹散，或者像銀翹片也可以，很多東西其實(shí)沒有必要搞得那么復(fù)雜，很簡單的辦法就可以解決，這是水痘。為什么現(xiàn)在開始多起來，可能你們家鄰居小孩子或者大人有時候也會長，但是大部分是小孩，發(fā)燒、皮膚紅紅的有點(diǎn)癢，你要注意觀察下是不是長水痘，不能什么都不觀察就開銀翹散，雖然你開銀翹散是沒錯，但是病人一回家，冒水皰出來，以后家長就對你不信任，就說早上剛剛找你看過，當(dāng)時皮膚還好好的，怎么下午就一粒一粒的，你說這銀翹散也可以，其實(shí)他已經(jīng)不相信你了。你要跟他講要注意，可能會冒出些水皰來，這樣說就可以了，他一聽就會認(rèn)為這醫(yī)生很神奇。

第四個就是濕疹，濕疹是一個常見的皮膚病，叫濕疹顧名思義就是它比較濕，另外它跟濕邪有關(guān)系，所以叫做濕疹。長濕疹時一開始也有可能出現(xiàn)紅斑，再發(fā)展下去，抓一下就會出現(xiàn)丘疹，然后成片紅紅的，鼓起來，有的人會長一些水皰，這個水皰抓破了以后，就開始爛了，潰爛以后會流出一點(diǎn)點(diǎn)水出來，有一點(diǎn)糜爛，糜爛處的旁邊又開始結(jié)痂，開始脫皮，這個就是濕疹。長濕疹實(shí)際上是很痛苦的，癢有時候比痛還難受，有時候癢得沒辦法，痛會鉆心的痛，實(shí)際上如果是鉆心的癢就很難過。小孩子有時候長濕疹很可憐，因?yàn)闈裾罡鷿裼嘘P(guān)系，是濕熱蘊(yùn)結(jié)引起的，濕熱在我們福建又比較多，南方濕疹比北方多，北方相對少一些。小孩子長得滿臉滿身都是，你說叫他不要抓，他又聽不懂，很癢就使勁哭，那怎么辦，又不能吃藥，因?yàn)楝F(xiàn)在很多止癢的藥都有鎮(zhèn)靜的作用，不能亂用，如果涂藥的話全身都是油，這個時候很多家長就傷腦筋了，此時咱們就可以很好地發(fā)揮作用，找?guī)讉€中藥給小孩洗洗很快就好了，有非常好的效果，有時候便解決了大問題。小孩子是這樣，大人濕疹癢也可以參考治療。濕和熱是很重要的病因，在飲食上也要很注意，很多會生成濕熱的東西就少吃點(diǎn)，有人會說我喝涼茶行不行，單單喝涼茶太涼了，有的濕去不掉。所以還得清利濕熱，中藥有一個方叫做消風(fēng)散，效果是挺好的。另外除了濕熱以外，同學(xué)們覺得六淫中還跟什么有關(guān)系，為什么癢？實(shí)際上是濕熱蘊(yùn)結(jié)再加上風(fēng)邪。如果單單是濕熱就會爛、流水，不一定很癢，而癢就是風(fēng)，比如說喉嚨癢的話也是要治風(fēng)，有的人喉嚨癢一直想咳嗽，治療就要加上祛風(fēng)的藥物，鼻子癢、耳朵癢也是風(fēng)。所以感冒的時候會覺得鼻子癢、耳朵癢，這就是風(fēng)邪，所以要祛風(fēng)。喝板藍(lán)根根本沒有用，不會祛風(fēng)。再比如說，腸鳴，矢氣，我們把矢氣叫放風(fēng)，這時也是用疏風(fēng)理氣的方法治療。所以治療濕疹除了清熱、利濕，疏風(fēng)、祛風(fēng)是一個非常重要的治療方法。

下面我們簡單給大家講下望排出物，就是通過觀察排出物為診察疾病、為病情服務(wù)的這種方法就叫做望排出物。關(guān)鍵問題是排出物指的是什么？它包括兩個，一個主要是分泌物，一個是排泄物。比如我們從上往下看，眼淚、鼻涕、喉嚨里面咳出來的痰或者是吐出來的東西，也包括大便、小便，還有女性的月經(jīng)、帶下，男性的精液。除了這些以外，也包括汗，還有在特殊情況下出現(xiàn)的外傷出血或者其他原因?qū)е碌某鲅?，還有我們在外科病證里面排出的膿液，有的地方破了流膿，或者耳朵有時候也會流膿，這些都是屬于我們說的分泌物。所以排出物的范圍是比較寬的，不要局限于大小便等等，即只要排出來的液態(tài)東西，我們都可以把它歸于排出物。排出物有一些是代謝過程中形成的產(chǎn)物，也有可能是機(jī)體氣血肉所生的，比如說腐肉成膿，肌肉潰爛成膿，只要排出來是液體的東西，都可以參照望排出物來望診。

首先是望它的量，第二個是它的色，再一個就是質(zhì)。排出物是什么顏色的、質(zhì)地怎么樣？還有它的這個形狀是什么？有的流出來可能是一整塊的，有的可能是很黏稠的、成一堆的，像這樣的東西包括它的量、色、質(zhì)、形這些方面都是我們觀察的內(nèi)容?，F(xiàn)在這個過程中有一些東西可能是通過病人描述的。比如說大便或者小便，我們現(xiàn)在很少叫病人把大便、小便帶到診室來觀察，當(dāng)然必要的時候也可以這么做。現(xiàn)在一般是病人告知大便的情況，有時候我們到醫(yī)院去，特別是到病房里面去，病人剛好在嘔吐，或者在咳嗽，他咳出來的痰我們可以看一下，但是有更多我們是通過詢問了解疾病的過程。第一個問題就是通過詢問病人和我們看到的東西進(jìn)行對照，進(jìn)行辨別，有的病人沒有醫(yī)學(xué)知識，可能跟我們從專業(yè)的角度描述是有區(qū)別的，不論如何，望排出物可以遵循這個原則，凡是排出物顏色是黃的、比較黏稠的、不易排出來的、味道比較臭的，這種一般是實(shí)證、熱證；相反如果顏色是白的、比較清稀的、容易排出來的、臭味比較不明顯的，一般來說就是虛證、寒證，這是一個基本的原則。所有的分泌物、排泄物都可以遵照這個原則。比如說痰，到底是屬冷還是屬熱，除了聽聲音外，這個痰如果咳出來是黃色的，比較黏稠，大家有時候感冒咳嗽，痰很黏，很難吐出來，味道比較重，有些痰有臭味或者說味道比較重濁，一般是熱證、實(shí)證；有的咳嗽咳出來的痰是比較白的，而且很容易咳出來，比較稀，無異味，這種情況一般是虛證、寒證。我們再舉一個更簡單的例子，比如說感冒的時候流鼻水、鼻涕，有的流出來是清涕，鼻水，有的甚至?xí)蜗聛?，顏色是白的，?shí)際上是沒有什么顏色的、清稀的，沒什么味道，這種情況一般是寒證比較多；如果說流出來的鼻涕很黃、很黏稠，味道好像很臭，這種情況一般是熱證。所以那天同學(xué)問我感冒吃什么藥，要根據(jù)具體情況來辨證。這都是依據(jù)，當(dāng)然在這個過程中可能出現(xiàn)一種情況，就是這個病人咳出來的痰是白的但是很黏稠，那你說這個到底是屬于什么證？一般來說如果是白色、痰還是很黏稠的話還是有一些偏熱。

再比如說大便，如果拉肚子大便很黃、很黏、排出不爽，排完好像沒排干凈一樣，肛門口很燙很臭，這種一般是實(shí)證、熱證；如果排出來很稀跟水一樣的，味道也不是很臭，這個是虛證、寒證。我跟大家再舉一個例子，比如說有一種藥叫做藿香正氣水，藿香正氣水治的是痰濕、暑熱、寒濕之邪侵犯人體，夾暑也可以用。它治療拉肚子，就是寒濕之邪侵襲，大便比較清稀的、像水一樣沒有什么臭味的，這個時候用藿香正氣水就比較好，如果說拉肚子大便本身很黃、很臭、很黏，這個時候用藿香正氣水就不太合適，所以我們整個治療要辨證。

下面我們講望小兒指紋，曾經(jīng)有的書改成望小兒食指絡(luò)脈，最早的書上叫做望小兒指紋，但是又考慮到這個指紋可能跟我們看的指紋、手相含義上容易混淆，我們就用了望小兒食指絡(luò)脈。實(shí)際上不管提到的是望小兒指紋還是望小兒食指絡(luò)脈，它的意思都是一樣的。

第一點(diǎn)要說的就是它的部位，看哪里。是觀察小兒的食指掌側(cè)前緣，它適應(yīng)于3歲以下的小兒。這個考試有時候考到，過去有的書上講的是3～5歲，臨床上還是3歲以下的小兒，望小兒指紋是適用于3歲以下的小兒，這點(diǎn)請大家記住。剛剛為什么請大家看一下自己的指紋？因?yàn)槲覀兌疾恢?歲，所以就看不到。

第二個我講下原理，為什么望小兒指紋能夠診察疾病，就是說這個地方到底有多重要，它能為我們診察疾病提供什么樣的參考依據(jù)，這就是它的原理。第一就是小兒食指脈絡(luò)這個地方，是手太陰肺經(jīng)所過，大家知道我們中醫(yī)診脈叫獨(dú)取寸口，寸口就是手太陰肺經(jīng)所過，就說明它和肺的關(guān)系，肺在人體是很重要的，肺朝百脈，在這個過程中五臟六腑的病變就可能通過百脈影響到肺。同樣道理，這里絡(luò)脈的變化就可能反映的是百脈的一些問題，因此望食指絡(luò)脈就可以診斷疾病。第二，就是小孩子的皮膚比較嫩，比較薄，因此就比較容易顯現(xiàn)出來，便于我們觀察，這是很重要的，如果是皮膚很厚，顯現(xiàn)不太清楚，當(dāng)然就失去看的意義了。第三個問題就是小孩子的脈位短小，而且經(jīng)?？摁[，你看我們大人的前臂有這么長，小孩子的前臂很短，位置就很小，本來摸就很困難，再加上一哭鬧，脈搏就會受影響，就影響了診脈的準(zhǔn)確性。我們就采取另外的一種方法，可以相當(dāng)程度上代替脈診，為我們的診斷提供依據(jù)，這就是望小兒食指絡(luò)脈。

第三個就是方法，怎么望？實(shí)際上很簡單，就是抱著小孩時候面向光線的地方，然后醫(yī)生就用左手的食指和拇指，輕輕地這樣舉著，輕輕推兩三次，這樣就有利于絡(luò)脈顯現(xiàn)出來，便于我們觀察(圖2)。小兒科叫做啞科，很多小孩子表達(dá)語言有困難，靠父母替他描述。

我們簡單介紹下正常的指紋，正常的3歲以下的小孩子的指紋是什么樣子呢？紋色是淺紅的，第二個就是單支斜形，第三就是風(fēng)關(guān)以內(nèi)，什么是風(fēng)關(guān)以內(nèi)？絡(luò)脈的長度沒有超過第一節(jié)指頭長度的這個地方，就是風(fēng)關(guān)。

再看一下病理指紋，我們把正常指紋叫常紋，病理指紋叫做病紋，病理指紋可以按照我們書上提到的幾點(diǎn)來理解。

第一個就是三關(guān)測輕重，小孩子的指紋大概從掌側(cè)向指端，可以分成三節(jié)，第一節(jié)叫做風(fēng)關(guān)，第二節(jié)叫氣關(guān)，第三節(jié)叫命關(guān)，指紋越長病情越重，也就是說在風(fēng)關(guān)病最輕，氣關(guān)就更重了，到了命關(guān)就最重了，如果是透過了命關(guān)，直達(dá)指端，我們稱它為透關(guān)射甲，說明病情已經(jīng)到了危重階段。

第二個，浮沉分表里，就是通過指紋顯現(xiàn)部位的深淺，來判斷病位的深淺，有的指紋看上去很淺表，這個肯定是表證，如果很深一般是里證。

第三個，淡滯定虛實(shí)，就是說指紋的顏色是很深的，有的甚至是分叉的，這種一般的來說是實(shí)證比較多，如果比較淡、比較淺，那一般是虛證。

還有紅紫辨寒熱，就是通過指紋的顏色可以判斷是寒還是熱，指紋是紅色的是寒證，指紋是紫色的是熱證，這里的紅和紫相比，紅的顏色比較淡，我們講深紅就為紫。還有四句話:“紫熱紅傷寒，青驚白是疳，黑紋因中惡，黃色困脾端?！毕Ｍ蠹矣涀?。