緒論，簡單地說就是開場白，通過這三節(jié)課，能夠讓大家對《中醫(yī)診斷學(xué)》這門課程有一個基本的認(rèn)識，包括它的基本概念、主要內(nèi)容、基本原理及基本原則。有了這些基本認(rèn)識，就能為學(xué)習(xí)這門課程奠定一個良好的基礎(chǔ)。

我們今天要講的第一個問題就是“什么是中醫(yī)診斷學(xué)”？大家知道，“診”就是診察，是檢查、分析的過程；什么是“斷”呢？“斷”就是判斷。所以什么叫“診斷”呢？就是診察、了解、分析、判斷的意思。課本上對診斷的定義，是診察病情、判斷病種、辨別證候。具體來說，“診”，要解決的核心問題就是“有什么”。我們通過診察去發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的一些內(nèi)容，這就是“診”要解決的問題。“斷”，說得通俗點(diǎn)就是“是什么”。所以診斷的核心就是圍繞“有什么、是什么”。診斷作為一個專有名詞，英語叫Diagnosis。什么叫診斷學(xué)呢？就是研究診斷的一門學(xué)問，英語叫Diagnostics。我們這門課為什么叫做《中醫(yī)診斷學(xué)》呢？因為它是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究診斷的一門學(xué)科。它在診斷學(xué)的前面加上“中醫(yī)”兩個字，它的翻譯就要再加上三個字母TCM，就是Traditional Chinese Medicine的縮寫，這個就是中醫(yī)診斷學(xué)的英文名稱。如何體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)呢？最核心、最重要的內(nèi)容就是中醫(yī)的思維。中醫(yī)思維有兩個重要的基本特點(diǎn)，一個是整體觀念；另外一個是辨證論治。實(shí)際上，辨證論治是整體觀念在臨床過程中的具體應(yīng)用。所以中醫(yī)學(xué)理論或者中醫(yī)思維是什么？就是整體觀念。那么整體觀念怎么體現(xiàn)在中醫(yī)診斷學(xué)里面呢？首先，它把我們的研究對象，也就是人，看成是一個整體的人，這個非常重要；第二，研究對象是一個活著的人，同時也是一個動態(tài)的人。還有，這個人本身是一個社會的人，他不僅具有生物學(xué)屬性，也有其社會屬性。同時他也是一個個體的人。大家知道整體觀念有一個很重要的內(nèi)涵:就是把人看成是一個個體。因為人和人不一樣，所以我們才能因人制宜，這個觀念貫穿整個中醫(yī)診斷學(xué)的始終。因為它有中醫(yī)的這些特點(diǎn)、特性，這是中醫(yī)診斷學(xué)的一個最核心的要點(diǎn)，所以，我們學(xué)習(xí)的每一個部分，從四診到辨證，以及到后面的病歷書寫，整個都要貫穿著整體觀念的思想。

有人說中醫(yī)和西醫(yī)研究的對象是一樣的，因為研究的都是“人”，實(shí)際上，從最初的邏輯起點(diǎn)來說，中醫(yī)和西醫(yī)研究的人不是同一個人。因為西醫(yī)研究人更多的是研究人的生物屬性，是把人看成一個生物體；而中醫(yī)學(xué)研究的人最主要是一個個體的人，是一個社會的人，是一個整體的人，是一個活的人，是一個動態(tài)的人。因此，不要簡單地認(rèn)為中醫(yī)和西醫(yī)的研究對象一樣。它們研究的對象實(shí)際上是有區(qū)別的，這個思想要貫穿我們整個《中醫(yī)診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)以及我們將來在臨床工作的全過程。我為大家舉一個很簡單的例子，比如說，我們現(xiàn)在有個非常時髦的詞，叫做“亞健康”，什么叫“亞健康”呢？亞健康本來是指“第三狀態(tài)”，就是介于疾病和健康之間的一種第三狀態(tài)，從這個意義上說可以理解“亞健康”就是疾病即將要發(fā)生的一個初級階段。但是，“亞健康”還有一個定義，叫做慢性疲勞綜合征，什么叫慢性疲勞綜合征呢？簡單地說，就是我們?nèi)ンw檢的時候，發(fā)現(xiàn)所有的或者大部分的生物學(xué)指標(biāo)都是正常的，但是病人覺得很難受，比如說脾氣比較急，睡不著覺或者疲勞。假設(shè)一個人，生物學(xué)方面的理化指標(biāo)都正常，但是他卻覺得難受，這是什么狀態(tài)？在中醫(yī)學(xué)體系中這就是疾病狀態(tài)。因為人的健康不僅是生物體上的健康，還包括心理的健康以及對社會環(huán)境的適應(yīng)能力的健康。如果僅僅生物體健康是不夠的，心理和社會適應(yīng)能力上的疾病也是病。因此，“亞健康”在中醫(yī)診斷學(xué)里面就是一個疾病的狀態(tài)，所以現(xiàn)在有的人研究“亞健康的中醫(yī)診斷”，其實(shí)這個本身就離開了中醫(yī)的基本理論和基本思維。為什么要說這個問題呢？主要是讓同學(xué)們從一開始就明白一個道理，生物學(xué)指標(biāo)不是健康或疾病狀態(tài)判斷的唯一依據(jù)，因為如果按照生物學(xué)指標(biāo)正常才是健康的話，那么可能只有一種人是健康的，什么人呢？“瘋子是健康的”。你看瘋子體檢指標(biāo)可能都挺好的，而且他沒覺得難受，整天到處跑，看上去是“健康的”，其實(shí)精神、心理的異常也是一種疾病狀態(tài)。所以這個非常重要，是學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)必須面對的問題。中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下研究診斷的一門學(xué)問，是介于理論和臨床之間的一門橋梁課程，所以它是非常重要的。

中醫(yī)診斷學(xué)這門學(xué)科是怎么來的，怎么形成的。“中醫(yī)診斷學(xué)”這個名詞的正式提出，時間很短，大致也就是在我國中醫(yī)院校教育開始以后幾十年的時間。時間雖然不長，但是中醫(yī)診斷的這種理論體系和方法的形成，它是一個漫長的過程，大致上經(jīng)歷了這么幾個階段。

第一個階段，叫做原始階段，或者叫做雛形。大家知道，人都會受傷或者會生病，那么一旦受傷或生病，它就有一個本能的反應(yīng)，就是會去看哪里受傷，或者是什么病。比如說猴子，它某一個部位被石頭砸一下，它首先看哪里被砸了，然后伸手去抓幾下，看一下哪里被砸了，這是什么？是診斷，抓一抓是什么？是治療。人也一樣，我們祖先在生活生產(chǎn)勞動過程中，他們肯定會生病、受傷，他們一開始就有一個判斷的過程，這就是診斷的最原始的東西。那么以后，隨著人類文明不斷地發(fā)展，他們不斷地把這些行為記錄下來，就形成了一些原始的記載。這些東西，我們可以把它看作中醫(yī)診斷學(xué)形成的原始過程。

隨著人類文明的發(fā)展和進(jìn)步，它就進(jìn)入另外一個階段，叫做奠基階段，有較堅實(shí)的理論基礎(chǔ)，逐步形成了一個系統(tǒng)的理論體系。那么這個奠基階段在什么時候呢？大約是在春秋戰(zhàn)國時期以及秦漢時期，在這個時候有一本非常著名的書或者經(jīng)典著作，就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在那個時候，諸子蜂起，百家爭鳴，中華民族的傳統(tǒng)文化對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷滲透、影響，為我們的中醫(yī)學(xué)奠定了堅實(shí)的理論基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是我國現(xiàn)存的第一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作。實(shí)際上在現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)相關(guān)著作中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》不是第一部，比如說1973年在湖南長沙馬王堆出土的《五十二病方》，這本書的成書年代比《黃帝內(nèi)經(jīng)》更早，但是它沒有形成一個完整的理論體系；而且這本書在漢代被埋到地下之后，兩千多年來對整個中醫(yī)發(fā)展沒有太大的影響，一直到1973年出土的時候重新被發(fā)現(xiàn)。因此，我們沒有把《五十二病方》當(dāng)作現(xiàn)存的第一部中醫(yī)經(jīng)典著作，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存的第一部經(jīng)典著作，是因為它在整個中醫(yī)理論體系中，起著理論奠基的作用，也可以理解為它是中醫(yī)診斷學(xué)的一個理論基礎(chǔ)。所以，這個階段是理論的奠基階段。

第三個階段可以叫做辨證論治體系的建立階段。在東漢末年，也就是三國的時候，有個非常著名的醫(yī)學(xué)家叫做張仲景，他是河南南陽人。你到南陽，就會看到醫(yī)圣祠，就是紀(jì)念張仲景的。在三國時候還有兩個著名的醫(yī)學(xué)家，一位叫華佗，另外一位叫董奉。他們?nèi)齻€人是年齡相仿，但是歷史沒有記載他們是否相互認(rèn)識。我們了解華佗更多的是因為《三國演義》，他給關(guān)羽刮骨療傷以及給曹操治病的一段故事，使華佗的名字家喻戶曉。董奉是福建人，“杏林春滿”故事的主人公。當(dāng)時他們?nèi)齻€被并稱為“建安三神醫(yī)”。建安指的是建安年間( 196—220)，距今大概一千八百多年的歷史。因為華佗，按照《三國演義》記載，他的書被燒毀了絕大部分，只有一小部分傳世下來。后人有一本書叫做《中藏經(jīng)》，托名說是華佗寫的。而董奉留下醫(yī)學(xué)著作也比較少。張仲景有一本著作叫做《傷寒雜病論》，后來在流傳的過程中散亂了，后人經(jīng)過編撰，形成了兩本著作，一本叫做《傷寒論》，一本叫做《金匱要略》。《傷寒雜病論》的最大貢獻(xiàn)就是奠定了辨證論治體系，也就是從那時起，中醫(yī)的辨證論治體系就形成了，也可以說中醫(yī)診斷學(xué)的理論框架形成了。因此在中醫(yī)發(fā)展史上，張仲景的貢獻(xiàn)是非常大的，我們后人都尊稱他為“醫(yī)圣”。

接下來一個階段就是不斷地豐富發(fā)展的階段，從東漢末年，一直往后包括晉、唐、宋、元、明、清到近現(xiàn)代這樣一個歷史過程，中醫(yī)診斷學(xué)得到了不斷豐富和發(fā)展。新中國成立以后，《中醫(yī)診斷學(xué)》作為現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育一個很重要的主干學(xué)科或者課程，得到不斷豐富和補(bǔ)充，逐步形成了比較完善的理論體系。近幾十年來，有許多學(xué)者試圖采用一些現(xiàn)代的技術(shù)手段或者現(xiàn)代的科學(xué)手段，對《中醫(yī)診斷學(xué)》內(nèi)容進(jìn)行深入研究，也取得了一些進(jìn)展，而且也在不斷地完善，就形成了我們今天看到的這本《中醫(yī)診斷學(xué)》。

在中醫(yī)診斷學(xué)形成的整個漫長過程中，有幾個標(biāo)志性的成就或者人物，作為一個中醫(yī)的學(xué)生，要學(xué)習(xí)這門課程，我們是必須要了解的。

現(xiàn)在請大家打開這本教材，在中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史里面，提到了一些內(nèi)容。比如我們前面提到的中醫(yī)理論體系的經(jīng)典著作是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在后面又提到了《難經(jīng)》，西漢的名醫(yī)淳于意，大家在學(xué)習(xí)《醫(yī)古文》的時候就學(xué)過《史記?扁鵲倉公列傳》，傳說扁鵲是《難經(jīng)》的作者，《難經(jīng)》對脈診乃至整個診斷理論的貢獻(xiàn)是很大的；而倉公就是淳于意，他最早開始記載病歷，叫做“診籍”。“診籍”就是在診察疾病過程中記載下來的病歷，“籍”就是指檔案、記錄，例如我們通常說“戶籍”就是戶口記錄或檔案。他著了一本書叫做《脈經(jīng)》，是我國現(xiàn)存的第一部脈學(xué)專著。隋代巢元方的《諸病源候論》是第一部論述病源和病候的診斷學(xué)專著。元代敖氏的《點(diǎn)點(diǎn)經(jīng)》和《金鏡錄》，也就是經(jīng)過后人編撰而成的《敖氏傷寒金鏡錄》，它是我國現(xiàn)存的第一部舌診專著。

到了金元時期，最具有代表性的是“金元四大家”，他們在診斷方面各自都有自己的一些特色。再到明代的張景岳，也就是張介賓，他的《景岳全書》，對診斷也有許多重要貢獻(xiàn)。一直到明代的藥物學(xué)家李時珍，他撰著了《本草綱目》，其實(shí)在古代，醫(yī)和藥是不分家的，所以李時珍他也是個醫(yī)學(xué)家，他在脈學(xué)方面也有很大的貢獻(xiàn)，撰著了《瀕湖脈學(xué)》，因為他的外號叫做“瀕湖老人”，他的《瀕湖脈學(xué)》到現(xiàn)在仍然有很多人在學(xué)習(xí)，我們也要求同學(xué)們能夠盡可能去背誦《瀕湖脈學(xué)》。明清時期還有一個很重要的貢獻(xiàn)就是溫病學(xué)派的形成，比如書上提到的吳又可的《瘟疫論》，以及葉天士的《溫?zé)嵴摗泛蛥蔷贤ǖ摹稖夭l辨》等。這些對溫病學(xué)派的形成，起到了奠基作用，對中醫(yī)診斷學(xué)，特別是三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證以及驗舌診病等是很大的發(fā)展和補(bǔ)充。所以，我們說，到了明清以后，整個中醫(yī)診斷學(xué)的理論體系就已經(jīng)形成而且比較完整了。我們現(xiàn)在書上的內(nèi)容，是對歷代中醫(yī)診斷學(xué)理論體系的總結(jié)、梳理和升華。

新中國成立以后，黨和人民政府非常重視中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，所以在這方面，做了大量的工作，使得《中醫(yī)診斷學(xué)》也不斷地跟現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)結(jié)合起來。毛澤東同志在1956年曾經(jīng)說過一句話，“中醫(yī)在歷史上有一個特點(diǎn)，就是從來不拒絕外來的好東西”。因此它不斷地吸取一些現(xiàn)代的成果，就有了《中醫(yī)診斷學(xué)》的一些現(xiàn)代進(jìn)展。

書上提到的這些標(biāo)志性成果，希望大家認(rèn)真地學(xué)習(xí)一下，把一些關(guān)鍵性著作和代表性人物記下來。

我現(xiàn)在要說的是，中醫(yī)診斷這個發(fā)展的歷史對我們今天學(xué)習(xí)和研究《中醫(yī)診斷學(xué)》有什么啟示？

第一點(diǎn)，它告訴了我們《中醫(yī)診斷學(xué)》的形成是一個不斷發(fā)展和完善的過程，在這個過程中，經(jīng)過了無數(shù)醫(yī)家辛勤的勞動，絕不是一人一時之作，它是經(jīng)過漫長的歷史過程形成的。可以看出來，《中醫(yī)診斷學(xué)》的發(fā)展是一個從散在到系統(tǒng)的過程。原來可能是分散在各本著作當(dāng)中，后來逐漸發(fā)展形成比較完整的理論體系，這個也是符合歷史唯物主義的觀點(diǎn)的。

整個《中醫(yī)診斷學(xué)》的形成是以社會實(shí)踐、生活實(shí)踐以及臨床實(shí)踐等為基礎(chǔ)，它是伴隨著文化的發(fā)展而不斷發(fā)展的，在這個過程中，它受到了中國傳統(tǒng)文化的深遠(yuǎn)影響。舉兩個例子，第一個，中醫(yī)解釋失音，認(rèn)為是聲音嘶啞，有一個名詞叫“金破不鳴”，什么叫金，就是鑼，過去有個詞叫“擂鼓進(jìn)攻”、“鳴金收兵”。當(dāng)這個鑼破了一個洞后，鑼的聲音就變差了，有的時候聲音甚至發(fā)不出來，這個就叫做“金破不鳴”。聲音嘶啞是怎么引起的呢？一部分是肺受到損傷以后，就發(fā)不出聲音，因為在五行中肺是屬金的，“金破不鳴”就是肺氣或者肺的氣陰損傷以后，發(fā)不出聲音。治療上也是根據(jù)這個原理，補(bǔ)益肺氣或者補(bǔ)氣養(yǎng)陰的方法就能夠治療失音。當(dāng)然還有一個詞叫“金實(shí)不鳴”，就是把鑼塞滿了東西它也敲不響，這叫做“金實(shí)不鳴”，所以，另外一部分聲音嘶啞是肺失宣降、氣道壅滯造成的，通過疏散的方法宣通肺氣，就可以治療失音。這種方法我們叫做取類比象。第二個例子，比如說五行，就是木、火、土、金、水的運(yùn)動形態(tài)，“五行學(xué)說”是我們中國文化一個很重要的組成部分，從“五行學(xué)說”我們就可以推斷出“五色主病”或者叫“五色診”，就是通過對青、赤、黃、白、黑五種顏色的觀察，可以判斷它們和相應(yīng)疾病的關(guān)系，這種方法受到五行理論的指導(dǎo)。所以說不管是“金破不鳴”、“金實(shí)不鳴”，還是“五色主病”，都說明了中醫(yī)受到中國傳統(tǒng)文化的深遠(yuǎn)影響。有的同學(xué)說，中醫(yī)好像理論和實(shí)踐脫節(jié)，這是一個誤解。其實(shí)，中醫(yī)學(xué)是最注重理論和實(shí)踐統(tǒng)一的，因為中醫(yī)學(xué)的形成本身就來源于實(shí)踐。為什么會出現(xiàn)脫節(jié)呢？就是因為我們沒有學(xué)好，沒有建立好中醫(yī)思維。我今天為什么花這么多時間給大家講這些內(nèi)容，就是通過這些內(nèi)容啟發(fā)大家的中醫(yī)思維，指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐。

第二點(diǎn)，《中醫(yī)診斷學(xué)》有什么特點(diǎn)呢？就是在整個《中醫(yī)診斷學(xué)》的歷史形成過程中，它更加重視對病理狀態(tài)的判斷。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對人的健康狀態(tài)和維護(hù)健康方面，有很多重要的論述，把人按照不同的分類方法分成了不同體質(zhì)等等，對我們后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展，起到了重要的推進(jìn)作用。但是在后來的發(fā)展過程中，卻出現(xiàn)了一個比較明顯的趨勢，包括從張仲景時期一直到現(xiàn)在，更注重的是對病理狀態(tài)的判斷。比如說，張仲景的《傷寒雜病論》主要是針對各種病理狀態(tài)，闡述如何診斷、如何治療的內(nèi)容，包括后世的舌診、脈診，以及溫病學(xué)派的形成，都是立足于對疾病發(fā)生發(fā)展的過程進(jìn)行判斷和治療，而對健康狀態(tài)的判斷往往是通過對病理狀態(tài)的比較而推導(dǎo)出來的。但是，現(xiàn)在人類的整個醫(yī)學(xué)目的開始從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。實(shí)際上，在這個轉(zhuǎn)變過程中，中醫(yī)學(xué)在這方面有非常好的基礎(chǔ)和優(yōu)勢。所以，現(xiàn)在整個醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變，是我們中醫(yī)學(xué)研究的一個切入點(diǎn)。

第三點(diǎn)，中醫(yī)診斷學(xué)是以“證”為中心的病證結(jié)合的體系，它的核心是“證”，因為對證的認(rèn)識，就形成了一個非常顯著的特點(diǎn)，就是辨證論治或者辨證施治。但是，如果大家仔細(xì)研究中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展過程，就會發(fā)現(xiàn)它是以證為中心，體現(xiàn)了“病”、“證”、“癥”的結(jié)合，并不僅僅針對證。證只是一個核心，病、證和癥三者的結(jié)合，共同構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)的整個診療體系。所以，不要誤認(rèn)為中醫(yī)學(xué)沒有針對病、癥的治療。我們有時候簡單地認(rèn)為對癥治療是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，實(shí)際上，在臨床上對癥治療有時候是非常重要的。比如說，對出血的病人，哪里被扎破了，哪里被割傷了，流血了，這個時候最主要的治療原則是止血，所以對癥治療很重要。再舉個例子，有一次我突然感到耳朵里頭會響，發(fā)出“喔”、“喔”的聲音，不是蟬叫聲，在嘴巴活動時更明顯，這該怎么診斷和辨證呢？折騰了大半天，很難受，后來我就找了一個同事，請他幫我看一下，發(fā)現(xiàn)耳朵里面有一根頭發(fā)，頭發(fā)動下就會發(fā)出“喔”、“喔”的聲音，他把這根頭發(fā)拿出來后，問題就解決了。所以對癥的處理，是很重要的，不要認(rèn)為中醫(yī)只講辨證論治，而忽視了辨病論治和對癥治療。

下面，我要講的是《中醫(yī)診斷學(xué)》的主要內(nèi)容。前面我們已經(jīng)學(xué)習(xí)了它的整個形成、發(fā)展的歷史，那么它的主要內(nèi)容是什么？《中醫(yī)診斷學(xué)》這門學(xué)問，它主要包含了四大部分，就是:診法、診病、辨證和病歷四個方面內(nèi)容。我們分別作一簡單介紹。

第一個，是診法。什么叫診法呢？診法就是診察疾病的方法。診斷英語叫做diagnosis，診法就叫做the method of diagnosis，中醫(yī)診斷的方法有四種，就是我們通常說的四診，因此診法又可以稱為四診，叫作four methods of diagnosis——四種診斷的方法。四種診斷方法分別是望、聞、問、切。這四個方法有什么不同呢？我們后面會有很大的篇幅來介紹。在這四診里面，它們所反映的一些問題，以及所站的角度是不一樣的，因為它們有很多特殊的含義。

古人說“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧”。所以望、聞、問、切分別代表了神、圣、工、巧四個境界。神、圣、工、巧的這種排列方法，是經(jīng)過幾千年的實(shí)踐和不斷的探索而形成的。我一直不太贊成把問診作為第一章，因為從中醫(yī)學(xué)來講，望、聞、問、切這四診本身的排列順序并不是一個習(xí)慣的問題，而是它代表的意義不一樣。首先，最高的境界就是望診，望診為四診之首，望是最重要的，通過眼睛看，通過非常短暫的接觸，就要對病人整體的健康狀態(tài)做出一個判斷，這在臨床上是非常重要的。而我們現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生在臨床上往往忽略了望診。不要說我們這些經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的人——醫(yī)生，就是一個沒學(xué)過中醫(yī)的普通老百姓，他們也都知道，走進(jìn)來一個人，這個人身體很好，憑什么說他很棒？因為他走進(jìn)來這個整體印象，讓你覺得他的身體很好。再比如說，我們今天看到一個同學(xué)生病了，為什么會認(rèn)為他生病了？因為他整個外在的表現(xiàn)讓你感覺他是生病了，所以說望診是對神的判斷。神是什么？神是生命，我們說神是對整個生命活動的總稱，或者是生命的外在表現(xiàn)。因此，望診被列為四診之首，這不僅僅是順序問題。

其次，“聞而知之謂之圣”，因為要達(dá)到出神入化的境界，要求是很高的。除神以外，還有一個很重要的就是聞診，我們講“百聞不如一見”，傳統(tǒng)的聞診主要是聽。當(dāng)然我們在嗅什么氣味的時候，也可以理解為“聞”。所以聞診包括聽和嗅。聽和嗅在臨床上也是非常重要的，很多同學(xué)到了臨床上，聽也不聽，嗅也不去嗅，這就很難達(dá)到“圣”的境界。聽是非常重要的，例如，一個小孩在家里，父母親不在家，有人打電話過來，過一會兒他爸爸回來了，小孩就說:“爸爸，剛才有人找你”“誰啊？”“我不認(rèn)識”，“是男的還是女的？”，“是男的”，“年紀(jì)多大？”，“是一個爺爺找你，他好像有什么急事要找你，我問他，他沒說”。一個小孩沒有受過任何訓(xùn)練，通過耳朵聽，就能分辨出對方的性別、年齡，甚至他的一些心情，那么我們醫(yī)生就不應(yīng)該從中獲取一些我們需要的信息嗎？再舉個很簡單的例子，現(xiàn)在的科技發(fā)展非常厲害，手機(jī)剛接通，對方就能從聲音馬上識別出你是誰，所以聽聲音很重要的。再比如說，我們所有的叫醒服務(wù)，像鬧鐘等，用的都是什么，都是聽覺，因為睡著的時候雖然眼睛是閉著的，但是，耳朵卻是張著的，聽覺是很敏感的，所以鬧鐘一響你就知道了。下面再說一下嗅，我們知道煤氣本身是沒有味道的，煤氣為什么要加入一些臭味氣體呢，就是因為怕它泄露以后，大家不會發(fā)覺。所以，任何時候如果你聞到了臭味，就會知道煤氣泄露了，就能盡快采取一些相關(guān)措施。所以，鼻子的嗅診在診斷過程中也是很重要的。我們的同學(xué)們沒有意識到這一點(diǎn)，到了醫(yī)院以后，病人在邊上唉聲嘆氣他都沒注意，他不知道這叫太息，非得等病人說“我的命好苦啊”！那才叫嘆氣，問題是病人不一定會這樣說。

當(dāng)然問診比較直接、比較直觀，但是問診的問題也很多，現(xiàn)在很多同學(xué)只會問:“你哪兒難受啊？”但是他并沒有想到還要問別的東西，比如說疾病整個發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過，相關(guān)的自然地理條件，氣候條件等，所以問診很重要。對于問診，中醫(yī)講“問而知之謂之工”，“工”是什么？可以理解為一種手段、方法。

那么切是什么？切是貼近，我們講切合實(shí)際，切就是靠近，就是醫(yī)生用手去接觸病人的某一個部位，去觸摸按壓，其中有一個非常重要的，就是對脈象的探查，我們叫做脈診。脈診也是切診的一個重要的組成部分，脈診是中醫(yī)診斷的一大特色。中醫(yī)說“切而知之謂之巧”，巧就是一種技巧，一種補(bǔ)充，掌握這個技巧很重要的是掌握脈診。在診斷的時候，在很多東西辨別不清楚的時候，對脈診的體察往往能夠為我們的診斷提供依據(jù)。因此，很多老師說中醫(yī)診脈在臨床上是很重要的。所以，這四者的境界是神、圣、工、巧，不要輕易地倒過來說問診是最重要的。我今天說的這段話，希望對你們將來，從你們開始見習(xí)，到實(shí)習(xí)、臨床工作都能記住，一定要從中去體會中醫(yī)望、聞、問、切四診的重要性和整體性。

接下來有幾個問題要跟大家說明一下。第一，診法是采集信息的手段和方法，就是說我們通過望、聞、問、切去收集疾病發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)信息。第二，四診采集到的信息我們稱之為“癥”，這個“癥”和前面講的“證”不是同一個字，這個“癥”呢，它包含了西醫(yī)說的癥狀、體征，也包含了其他一些與疾病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)信息。所謂癥狀是病人自我感覺難受的外在表現(xiàn)，比如說頭痛、惡心、怕冷，這是一個癥狀，英語叫做symptoms。體征是醫(yī)生通過檢查出來、發(fā)現(xiàn)的一些信息，比如說，脈是浮的還是沉的，或者舌是紅的，苔是白的，等等，這都是醫(yī)生檢查出來的，這叫體征。再比如說西醫(yī)講的壓痛、反跳痛也是體征，體征英語叫signs。所以中醫(yī)的“癥”在翻譯的時候要譯成symptoms and signs，它包含了癥狀和體征。嚴(yán)格來說，中醫(yī)學(xué)上沒有體征這么一個名詞，中醫(yī)都叫做“癥”，這個概念一定要搞明白，有很多同學(xué)一直以為“癥”只是癥狀，不對！癥是包括癥狀、體征。除此之外，和疾病相關(guān)的一些信息也屬于癥的范圍，比如說居住的條件、氣候，以及一些相關(guān)的因素如飲食嗜好、生活習(xí)慣等，都應(yīng)該看成這個“癥”的組成部分，還包括現(xiàn)在的一些理化檢查，比如說CT、X線，或者是生化指標(biāo)等，這些檢查所獲得的信息，對診斷疾病有意義的，都應(yīng)該屬于“癥”的范圍，所以它采集到的結(jié)果應(yīng)該是很多的。第三，要注重中醫(yī)思維對診法的指導(dǎo)，這樣我們在臨床上就能避免經(jīng)常發(fā)生的幾個問題:一是忽略主觀的一些感覺對診斷的重要意義，現(xiàn)在很多醫(yī)生在臨床上更注重的是客觀的表現(xiàn)，比如說CT片拍出來是什么樣子，白細(xì)胞有沒有升高，他忽略了病人自身的感受，恰恰主觀的東西是很重要的。人體本身并不只是一個生物體。所以病人有很多的主觀感覺，比如說我們過去講的一句話，叫做“最好的醫(yī)生是自己”，有的人可能以為這句話是錯的，其實(shí)沒錯，因為你自己對自己最了解，自己有什么難受自己最清楚。所以，我們講診斷不要忽略患者的主觀感覺。二是只注重局部，舉個例子，按圖索驥，伯樂的兒子想學(xué)相馬，就向父親學(xué)習(xí)，把《相馬經(jīng)》背得滾瓜爛熟，背完就馬上去找千里馬，結(jié)果找回來的是一只癩蛤蟆，為什么呢？你看額頭比較鼓，眼睛比較凸，肚子比較圓，四條腿比較有力氣，叫的聲音很響亮，相回來就和他父親說，我找到千里馬了，除了蹄子跟你說的不一樣，其他的都很像，伯樂也搞得哭笑不得！所以說從縱深的角度去研究不是把握事物本質(zhì)的唯一途徑，只注重局部，而忽略從整體上的把握，這是很致命的，這是思維上的偏差，會導(dǎo)致信息采集的錯誤，就直接導(dǎo)致診斷結(jié)果的錯誤。

第二個部分是診病，所謂診病就是診察疾病，判斷病名。那么什么叫做病呢，病是對疾病發(fā)生全過程一些基本的特點(diǎn)和規(guī)律的概括和抽象，它是疾病的整個過程，就是縱向的，疾病名稱，就叫做病名。中醫(yī)學(xué)本身有自己的病名，我們舉幾個很簡單的例子:過去有一個經(jīng)常聽到的名詞，叫做麻疹，麻疹就是個病，再比如說肺癆、消渴等，這些都是病名，它指的是整個過程。比如說肺癆，大家都知道的林黛玉，她得的就是這個病。正因如此，所以病有它的整個發(fā)生、發(fā)展以及愈后全過程的基本特征和規(guī)律。第二個我要講的是中西醫(yī)的病名是有區(qū)別的，就是中醫(yī)的病名不能等同于西醫(yī)的病名，因為中醫(yī)和西醫(yī)認(rèn)識疾病的角度和思維不一樣。比如說很多人認(rèn)為西醫(yī)的糖尿病就是中醫(yī)的消渴，西醫(yī)講的肺結(jié)核就是中醫(yī)講的肺癆，這種概念上是不準(zhǔn)確的，因為糖尿病不能完全等于消渴，肺結(jié)核也不能完全等于肺癆，在中醫(yī)臨床上這種觀念非常普遍。實(shí)際上糖尿病和消渴有本質(zhì)上的區(qū)別。但是在某個特定階段，或者對于某些特定的病人，消渴可以類似于糖尿病，或者可以診斷為糖尿病，但那是在特定的情況下，不等于說消渴就是糖尿病。我們現(xiàn)在搞中醫(yī)研究，經(jīng)常要提病證結(jié)合，病證結(jié)合不能簡單理解為西醫(yī)的病再加上中醫(yī)的證，或西醫(yī)辨病中醫(yī)辨證兩個結(jié)合叫病證結(jié)合，病證結(jié)合這個“病”有西醫(yī)的病也有中醫(yī)的病，從中西醫(yī)結(jié)合的角度來講那可能是西醫(yī)的病和中醫(yī)的證結(jié)合，但是從中醫(yī)的角度來說，我們講的病證結(jié)合是把中醫(yī)的病和中醫(yī)的證結(jié)合起來，這個概念是不同的，所以大家不要把這些基本的概念混淆了。

第三部分講的是辨證，什么叫辨證呢，我們先將幾個基本概念搞清楚，這個也非常重要，因為很多同學(xué)，過了很多年以后還搞不清楚什么叫做“證”，我們說的“辨證”，請注意這個“辨”是“辨別”的“辨”，不是“辯論”的“辯”，“證”是“證名”的“證”，不是“癥狀”的“癥”，有些人把“辨”字寫錯了，寫成“辯”，那是辯證唯物主義的辯證，不是中醫(yī)講的辨證，有的人寫成辨別癥狀——“辨癥”，和我們現(xiàn)在講的“辨證”是不一樣的。因此，我希望從今天開始，我們所有的同學(xué)，在完成你們各個科的考試、作業(yè)、論文以及寫病歷時，千萬不要把這兩個字寫錯，我對寫錯這兩個字的同學(xué)是很有意見的，我說你再怎么大意，也不應(yīng)該把這兩個字寫錯！說明你完全沒有這個概念。辨證是什么意思，辨證就是分析矛盾，辨別證候。

什么是證呢？證是對特定階段的病理的概括。我剛才說到病的時候說的是疾病的全過程，是從縱向去看，而證呢，是從橫向去看，它講的是在特定的階段，因此，證是對疾病的某個階段的概括和總結(jié)，說的是對病理狀態(tài)的概括，正常的狀態(tài)不叫證。因此證是動態(tài)的，今天是這個證，明天可能就不是，因為它會變，當(dāng)然明天也可能還是這個證。所以，在中醫(yī)辨證的時候，不能簡單地辨出一個證型，然后固定不變，這是不對的，因為證在發(fā)展變化。比如說，有的人研究慢性胃炎，就把觀察對象分成兩組，一組是脾胃氣虛組，一個是脾胃濕熱組，然后觀察了三個月，這樣分組的方法是不合理的，因為這三個月中“證”發(fā)生了很多的變化，所以要注意這個問題。當(dāng)然，骨傷科也一樣，今天骨折，這時候的狀態(tài)和三天之后、半個月之后的狀態(tài)是不一樣的，雖然從病理角度來講，比如股骨頸骨折，從第一天到最后一天，它都是一個病，這是沒有錯的，但是從證來說，它一直都在變，今天可能是瘀血阻滯為主，明天可能瘀血少一點(diǎn)，兼有腎精不足或者腎氣虛，或者其他的證，所以，證是在變化的。

那什么叫做證名呢？“證”通常翻譯成TCM syndrome，syndrome一詞在西醫(yī)來講叫做綜合征，但是加上TCM就是中醫(yī)的“證”。證名就是證的名稱，英語稱作the name of syndrome，證名有時候也稱證。比如說脾胃氣虛，它是一個證，那么“脾胃氣虛證”這個名稱就是證名。再看看什么叫做證候呢，證候就是證的外候，是指證的外在表現(xiàn)，英語叫做the manifestations of syndrome，一個證都有它特定的臨床表現(xiàn)，比如說，表實(shí)寒證的表現(xiàn)是惡寒重、發(fā)熱輕，頭身痛，脈浮緊，以上這些癥狀，就是證的外候。因此，證的外候就叫做證候。同學(xué)們可能會問它是不是癥狀，是的，是一組相關(guān)聯(lián)的癥狀就組成了特定證的證候。因此，構(gòu)成證候的要素就是癥狀。

接下來我再講一個名詞，叫做證型，證型就是證的類型，或者分型，英語叫做the type of syndrome，比如說一個病它可以分為幾個證型，脾胃氣虛、脾胃濕熱、脾腎陽虛，這就是不同的證型，就是相對固定的、常見的一些證就變成了一個類型、分型，這就叫做證型。證型它聽起來跟證名的名稱是一樣，因為證型是用這個證名來代表的，因此它們是一樣的，但是它指的是一個特定的類型，比如說，胃脘痛這個病它可以分成脾胃濕熱、食滯胃脘、脾胃氣虛及脾腎陽虛等不同的證型。

再有一個名詞叫做證素，證素是證的要素，是構(gòu)成證的基本元素，the element of syndrome，比如說脾胃濕熱證，它是由四個要素構(gòu)成的，一個是脾，一個是胃，一個是濕，一個是熱；脾氣虛證就是由兩個證素構(gòu)成的，一個是脾，一個是氣虛。既然它是要素，它就是最小的單位，就像元素一樣，不能再分割了，比如說濕熱就不是一個證素，濕熱是兩個證素加在一起的，濕是一個證素，熱是一個證素，所以濕熱不是一個證素。證素辨證，是由朱文鋒教授創(chuàng)立的一個新的中醫(yī)辨證理論體系，我個人認(rèn)為這也是中醫(yī)診斷學(xué)近幾十年來重要的理論突破。目前，我們在證素辨證研究方面正在不斷地深入，這也在國內(nèi)逐步得到認(rèn)可。

這里還要進(jìn)一步談?wù)劜『妥C之間的關(guān)系，病和證之間是什么關(guān)系呢，我們經(jīng)常聽到兩個名詞，一個叫做同病異證，一個叫做異病同證。同樣的一個病它可以是不同的癥狀，不同證型。比如說，胃脘痛可以有不一樣的證型，雖然是同一個病，但是因為它的證不同，所以它的治療是不一樣的，這叫做同病異治。那么異病同治，不同的病可能有相同的證型，比如說胃脘痛和泄瀉，他們可能都是由脾胃陽虛引起的，所以它的治療都是一樣的，都是用溫補(bǔ)脾腎陽氣的治法，因此它叫做異病同治。這是中醫(yī)學(xué)精髓之一。有的人可能覺得很奇怪，說:同一個藥方怎么會既治這個病又治那個病？因為，它的證是一樣的。我再舉一個很簡單的例子，比如說肥胖、頭痛、失眠，這是三種不同的病，但是三種病都可能存在相同的證，如痰濕證。痰濕阻絡(luò)可能會引起頭痛；痰濕影響到心神，可以引起心神不寧或者心神不能守舍，就出現(xiàn)失眠；肥人多痰，所以肥胖也可能是痰濕引起的。雖然這三種病看起來好像沒什么關(guān)系，但是它都可以用化痰或者祛濕的方法來治療，這就叫做異病能夠同治。

第四部分要說的就是病歷，所謂病歷是什么呢，就是對整個診療過程的記錄。它是一種記錄，比如說對整個疾病的發(fā)生發(fā)展過程，我們的診斷治療以及效果等，這些所有東西記錄下來就叫做病歷。病歷非常重要，它首先是對臨床經(jīng)驗的不斷總結(jié)，很有價值。有些醫(yī)生病歷寫得很詳細(xì)，這樣就有利于臨床經(jīng)驗的總結(jié)。病歷同時也是醫(yī)療交流的一個依據(jù)，比如專家會診，都會以病歷為基礎(chǔ)，更重要的它還是體現(xiàn)診療水平的一個依據(jù)，你到醫(yī)院去檢查，走馬觀花式的檢查體現(xiàn)不了醫(yī)生的水平，你要看病歷寫得怎樣，病歷寫得好的人，說明他的整個醫(yī)療水平可能也是比較高的。除此之外，病歷同時也是處理醫(yī)療糾紛的一個重要依據(jù)，你打官司憑什么呢，當(dāng)然也是根據(jù)病歷的記載。所以病歷非常重要，但是它要有規(guī)范，這個書上有專門的論述。

病歷，古代叫做醫(yī)案，或叫診籍，實(shí)際上最早開始出現(xiàn)的病歷是診籍，后面很多醫(yī)生寫的醫(yī)案也是病歷的一種形式。但是現(xiàn)在我們中醫(yī)說的病歷和醫(yī)案是不一樣的，所以病歷和醫(yī)案書寫要求是不完全相同的。我們現(xiàn)在講的病歷是按照規(guī)范寫的完整的病歷，而所謂的醫(yī)案，它是特定的醫(yī)生對自己的整個臨床體會的一種記錄，所以這兩個是不一樣的。因此如果你按照古人寫醫(yī)案的格式去寫病歷，是不對的，所以兩者之間是有區(qū)別的。另外中醫(yī)的病歷和西醫(yī)的病歷是不一樣的，不要簡單用西醫(yī)的格式來套中醫(yī)，因為中西醫(yī)兩種體系的一些基本思維和診療疾病的一些方法都是有區(qū)別的，所以它們也是不一樣的。我舉個很簡單的例子，比如說發(fā)熱這兩個字，中醫(yī)說的發(fā)熱和西醫(yī)講的發(fā)燒是不同的概念，西醫(yī)說的發(fā)燒主要指的是體溫升高，當(dāng)體溫超過正常體溫的時候它才叫做發(fā)燒；而中醫(yī)講的發(fā)熱除了體溫升高以外，有一些人體溫不高，但是他自己覺得熱，比如說我現(xiàn)在很熱，衣服穿多了要脫掉，或者一直覺得很煩很熱也叫做發(fā)熱；再比如說，西醫(yī)把大便黏不成形叫做糊狀便，而中醫(yī)叫做便溏。所以中西醫(yī)的癥狀采集、病歷記錄形式、術(shù)語和思維過程是不同的，希望大家以后到醫(yī)院寫病歷時要注意。

再接著，我們要說的是中醫(yī)診斷的基本原理。也就是說中醫(yī)為什么能夠診斷疾病？為什么通過這樣的方法，我們能夠?qū)C(jī)體的健康狀態(tài)作出判斷，它的依據(jù)就是四個字——整體觀念。大家知道，望聞問切所采集的資料是診斷的依據(jù)，但是我們現(xiàn)在講的中醫(yī)診斷的理論依據(jù)就是整體觀念。我們書上提到十六個字，這十六個字希望大家能夠背下來，即“司外揣內(nèi)”、“見微知著”、“以常衡變”、“因發(fā)知受”。接下來我們看下十六個字怎么理解。

什么叫司外揣內(nèi)呢？“外”指的是外在的東西，它是一種表現(xiàn)；“內(nèi)”講的是它的本質(zhì)，是內(nèi)在的狀態(tài)。通過收集外在的表現(xiàn)，能夠去探索分析內(nèi)在的本質(zhì)，這種方法就叫做司外揣內(nèi)。為什么司外能夠揣內(nèi)呢？因為整體觀念，人是一個有機(jī)整體，人的內(nèi)部和外部是統(tǒng)一的。我們講的整體觀念有幾層含義，第一，人是一個有機(jī)整體，人的內(nèi)、外是統(tǒng)一的，全身和局部是統(tǒng)一的；第二，時間的整體性，人的生命是時序的連續(xù)過程；第三，天人相應(yīng)。所以我們通過收集外部的征象就能夠分析內(nèi)在的一些病理變化，這種方法就與控制論講的“黑箱理論”有相似之處。我們可以把人想象成一個“黑箱”，這里面發(fā)生什么我們不知道，但是我們可以通過他的外在表現(xiàn)，來判斷內(nèi)部發(fā)生了什么問題，這就叫司外揣內(nèi)。因此，中醫(yī)學(xué)注重這么一個過程，這種思維方法得到越來越多科學(xué)理論和實(shí)驗的證實(shí)。實(shí)際上在日常的生活中，類似的情況很多，大家去想想，我們用手機(jī)打電話，你只注意到從這個手機(jī)發(fā)送到那個手機(jī)接收，其實(shí)中間的這個過程，走的這個路線，對于大部分人來說是不知道的。但是當(dāng)接收出現(xiàn)問題，比如說聽不見了，你就會判斷可能是網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)問題了，因為很多東西，像無線電波你是看不見的，即使檢查硬件你也未必能夠發(fā)現(xiàn)什么問題，但是，如果你發(fā)現(xiàn)電腦或者是手機(jī)沒有信號，就知道是哪個網(wǎng)絡(luò)斷了，這種方法就叫做司外而揣內(nèi)。其實(shí)很多東西，特別是一些發(fā)生在人身上的東西，用這種方法可以判斷。我們現(xiàn)在對人體內(nèi)在的東西還知之甚少，因此，用這種方法，有它的先進(jìn)性，我們不能簡單地說沒有使用儀器就是落后的。很多領(lǐng)域，包括現(xiàn)在的天氣預(yù)報、地震預(yù)測，也是通過對現(xiàn)象的觀察，來對未來氣象、地震做出一個判斷。事實(shí)上，想讓觀察站安裝到地球的每個角落是不可能的，只能把握總體的規(guī)律。

第二個叫做見微知著。“微”是微小的，或者是局部的；“著”是比較明顯的、比較大的、全身的。可以理解為，它就是從小的來知道大的，從局部來知道全身的，從不明顯的來知道明顯的，這就叫做“見微知著”。為什么“見微”能“知著”呢？是因為整體觀念，人的局部和全身是統(tǒng)一的，通過微小的變化，就可以發(fā)現(xiàn)一些大的東西。我們傳統(tǒng)文化有一個詞叫做“防微杜漸”，為什么“防微”能夠“杜漸”？因為小的變化它往往是大的變化的前兆或者是它的一個組成部分。那么通過對小部分的觀察，我們就可以了解到整體的問題；通過局部的觀察，我們就可以判斷全身的問題，這種觀點(diǎn)在某種意義上講跟生物全息的概念是有一定相似之處的。全息的概念在中醫(yī)學(xué)中早就有體現(xiàn)，比如說，我們?yōu)槭裁赐唷⒃\脈就能知道五臟六腑的病變呢？因為局部和全身是相互聯(lián)系的，它是全身的一個縮影。我們在做細(xì)胞的證的信息研究，出發(fā)點(diǎn)就是認(rèn)為細(xì)胞是構(gòu)成生命的最基本單位，全身的信息在細(xì)胞上肯定是有所體現(xiàn)的，有人認(rèn)為這個觀點(diǎn)好像有點(diǎn)問題，其實(shí)是沒問題的，因為局部和全身是統(tǒng)一的，而且這個觀點(diǎn)也已經(jīng)得到了證實(shí)。現(xiàn)在用一個細(xì)胞就能克隆出一頭羊或者牛，因為這個細(xì)胞它帶的這個信息是全身的信息。所以，我們要注重一些細(xì)小的東西，我剛才講到四診信息采集的時候也講到，所有東西都有可能跟健康有關(guān)系，只是在采集過程中受到時間條件的限制。現(xiàn)在很多醫(yī)療儀器發(fā)展深入，也是從局部看全身，是不是這樣？你看到細(xì)胞的癌變就可以推測他以后發(fā)展及預(yù)后的狀況，這也就是見微知著，我不用說很多，相信大家都能理解。

還有一個原理叫做以常衡變，什么叫以常衡變？“常”就是正常的東西；“變”就是偏離正常的東西或者不正常的東西。“以常衡變”就是從正常就可以判斷出不正常。你怎么知道不正常呢？是你和正常比較后才知道不正常的。比如說你要判斷這個人是肥胖還是消瘦，你肯定要對他正常的狀態(tài)有個基本的標(biāo)準(zhǔn)，才能判斷這個人是胖還是瘦。所以只有通過對正常人的了解，正常狀態(tài)的把握，才能判斷他是不是異常的，這種思維也是在中醫(yī)的整體觀念指導(dǎo)下才能夠做到的。因為人本身正常和不正常這就是一個動態(tài)的過程，這個動態(tài)的過程也是整體的一個組成部分。包括我們剛才講的取類比象，其實(shí)也是一種比較的方法，取類比象在中醫(yī)中應(yīng)用就非常廣了，所以我們說“以常”就能夠“衡變”。包括現(xiàn)在西醫(yī)的很多檢查指標(biāo)，也都有一個相對“正常”的參考范圍，才能判斷其異常的情況。所以以常衡變是診斷學(xué)的基本原理，也是我們診斷很重要的依據(jù)。

“因發(fā)知受”是根據(jù)機(jī)體在疾病中的反應(yīng)方式，確定病性是寒還是熱，是風(fēng)還是濕等。而這種寒、熱、風(fēng)、濕，不是根據(jù)氣候變化或氣溫、濕度高低作出的判斷。其中“發(fā)”是指人在疾病過程中出現(xiàn)的全身反應(yīng)；“受”指感受的邪氣和機(jī)體的狀態(tài)。各種外來的邪氣作用于人體后，是否發(fā)病取決于邪正斗爭的結(jié)果，正氣勝了就不會生病，邪氣勝了就會生病，就是《內(nèi)經(jīng)》說的“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。另一方面，邪氣的性質(zhì)主要是通過對證候的辨別確定的，如天氣突然變冷，并非所有的人都會感受寒邪，是否感受寒邪必須通過人體表現(xiàn)的證候作出判斷，然后推測其感受的邪氣。這句話來源于《傷寒溯源集》:“外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受。”它體現(xiàn)了中醫(yī)診斷的基本思路。中醫(yī)學(xué)這種探求病因的方法，稱為“審癥求因”，這和西醫(yī)學(xué)通過檢測病原體而判斷疾病的病因和病理，在思維和診斷依據(jù)上有著本質(zhì)的區(qū)別。

下面我們講中醫(yī)診斷的基本原則，同樣我們也用十六個字來概括，就是“整體審察”、“診法合參”、“病證結(jié)合”和“動靜統(tǒng)一”，這十六個字也同樣要求大家背下來。我剛才在下課的時候和同學(xué)聊天時說，大家學(xué)的是骨傷專業(yè)方向，將來我們有很多同學(xué)是做骨傷的，做骨傷的經(jīng)常遇到骨折患者，我們很容易把骨折看成局部的問題，就是骨頭斷了。實(shí)際上骨折雖然是局部問題，但任何疾病都可以看做全身狀態(tài)在局部的反應(yīng)，就骨折來說，老年人骨折和年輕人骨折不一樣；冬天骨折和夏天骨折不一樣；外傷的骨折和自發(fā)性的骨折不一樣。所以呢，我們要把它看成與整體狀態(tài)密切相關(guān)的東西，因此如果通過今天上這個課，將來你們在采集病史以及診斷的過程中能夠注意到這一點(diǎn)，我們這堂課就沒有白上。總之，我希望大家能夠遵循中醫(yī)的思維規(guī)律，也就是說，能夠在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下思考分析，這就是中醫(yī)診斷最重要的原則。中醫(yī)診斷原則體現(xiàn)在以下四個方面:

第一個叫做“整體審察”。其實(shí)說起來很簡單，就是要全面地收集資料，全面地判斷狀態(tài)。我再舉個非常簡單的例子，比如說大家上過中醫(yī)基礎(chǔ)理論課，知道“腰為腎之府”、“腎開竅于耳”，所以腰酸膝軟、耳鳴是腎虛的一個很常見的表現(xiàn)。假如有一個病人來找你看病，他告訴你:“我最近這兩天腰痛，膝蓋沒什么力氣，人比較疲勞，耳朵嗡嗡叫”，你給他診斷為腎虛，然后開了補(bǔ)腎藥，對不對啊？問題在什么地方？如果你注意下，走進(jìn)來的是一個20來歲的小伙子，身體很強(qiáng)壯，這幾天因為要準(zhǔn)備期末考試，念書非常用功，天天趴在電腦前，前天晚上走下樓梯的時候因為天太黑，眼睛又迷糊，人很疲倦，一不小心就滑了一下跌倒了，昨天一起床就覺得腰酸、腰痛，耳朵嗡嗡叫。了解了這些資料，你的診斷還會一樣嗎？所以呢，要全面收集資料，全面地對每個癥狀進(jìn)行分析綜合，這是非常重要的，這就是整體審察，也就是說不要只看到局部，沒有看到整體。那反過來也不能只看到全身就不看局部，應(yīng)該既要看到整體也要看到局部。假設(shè)還是以剛才那個病人為例，如果只要看整體，不要看局部，那就是說只看到患者是因為疲勞加上腰扭傷，我們就不管手腳，過了一段時間，他一直腳痛不會好，然后去檢查才發(fā)現(xiàn)那天晚上腳摔斷了……所以，要不要注意到局部啊？當(dāng)然要注意局部。再比如說很多病人實(shí)際上有一些很微小的變化，微小的變化有時對我們的診斷是有非常重要的影響的。假如一個病號告訴你他最近經(jīng)常到了下午或者傍晚的時候，人就感到熱，就不舒服，或者說他平常時體溫都比較高，人覺得很累，胃口不好，或者說大便比較稀，這都是全身的問題。但是如果再注意下，他說:“醫(yī)生我還有口腔破了，或者牙齦腫了”，這些資料對于診斷疾病，判斷病位是非常重要的，如果是口腔反復(fù)潰瘍，可能是濕熱蘊(yùn)脾，如果牙齦腫脹可能是胃火亢盛，這些局部的問題對于病證的診斷，都是很重要的。所以既要看到全身也要看到局部，既要看到局部也要看到全身，這是相輔相成的，這是第一個問題。

第二個叫做“診法合參”，也就是“四診合參”。望、聞、問、切這四種診斷方法，各有側(cè)重，它們不能相互取代，有些資料沒有通過詢問，是不知道的。比如說我現(xiàn)在“覺得有一點(diǎn)惡心”，當(dāng)然有些時候惡心嘔吐是可以看得見的，比方說“呃”看上去好像想吐。但是一般的惡心，病人如果沒說，你肯定不知道。再比如，如果病人告訴你有一點(diǎn)口干，甚至一到晚上就口干等，這些自己感覺的癥狀，只有通過問診才能知道。有的同學(xué)說“有的醫(yī)生很厲害，看病都不用說話，他只要一摸脈就知道什么病”，有沒有這回事啊？有！確實(shí)有。不僅有，而且是你們每位同學(xué)都必須要學(xué)會的，這是基本功。問題是單憑脈診不可能知道所有東西啊！我們強(qiáng)調(diào)全面采集信息，不能用脈診去替代所有診法。因此，一個好的中醫(yī)，他必須要做到四診合參，而不應(yīng)該說用其中的一診去取代其他的三診，這是不提倡的。沒有望、聞、問，單單靠摸脈摸出來全部的病證，估計水平再高，難度也非常大。

還有一點(diǎn)就是在這一個過程中，我們一定要堅持一個很重要的原則，就是在獲取資料的過程中，要盡量做到全面、規(guī)范、準(zhǔn)確。現(xiàn)在隨著技術(shù)手段的不斷提高，我們過去有很多看不見、摸不到的東西，現(xiàn)在已經(jīng)逐步看得見，我們應(yīng)該把它作為我們診斷的依據(jù)之一。不管怎么說，臨床的資料獲取得越全面就越準(zhǔn)確，我們診斷的可靠性就越大，這是一個永遠(yuǎn)不變的真理。當(dāng)然，也要根據(jù)臨床的實(shí)際情況，不可能每一個病號來看病，你都把他所有的資料一次性都能采集完，這時候我們要抓住主要矛盾，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律做出主要判斷。所以，有的醫(yī)生看病的時候，你就發(fā)現(xiàn)他可能很簡單問幾句話，就能夠?qū)φ麄€病情把握，那是他個人長期訓(xùn)練形成的。我們到臨床上去見習(xí)跟老師門診，也是一樣的道理，跟診最主要的目的不是去抄老師開什么方，而是要去觀察老師，他在獲取信息、分析信息的時候，他的整個思維是什么？是全面采集所有資料，還是抓住主要矛盾采集資料？這樣就能夠有更好的效果。

第三就是“病證結(jié)合”。因為“病”和“證”不一樣，它們從不同的角度去反映疾病的本質(zhì)，兩者各有它的意義。我們剛剛講病是從“縱”的方面去反映疾病的本質(zhì)，而證是從“橫”的方面。因此病和證在診斷的過程中要兩者互補(bǔ)，怎么互補(bǔ)呢？在明確病的過程中，也對證的演變規(guī)律和預(yù)后有一個提示的作用，我們可以根據(jù)相兼的很多癥狀辨出它是什么證。比如說咳嗽，它可能是感冒咳嗽，也可能是肺癆咳嗽，甚至是肺癌咳嗽，幾種不同的病都可以引起咳嗽。當(dāng)我們明確了這個病以后，對判斷這個證的演變以及它的預(yù)后就會有幫助。一般的感冒，那當(dāng)然我們就知道這個可能是風(fēng)熱犯肺，或者說風(fēng)寒犯肺，或者是夾有濕，這個是一般的感冒。它的發(fā)展可能會經(jīng)過治療兩三天之后，就好了。假設(shè)是肺癆的咳嗽，因為肺癆的基本特點(diǎn)是肺燥陰虛，癆蟲襲肺，肺燥津傷的可能性就比較大，而且整個病程就比較長，它的發(fā)展過程相對來說也有著自己的特點(diǎn)。所以呢，知道了病對證的判斷是有好處的。同樣的道理，在知道證了以后對病名的診斷應(yīng)該也是有幫助的，它給“未病”的診斷也可以提供依據(jù)。另外，對整個病的一個基本病理特點(diǎn)了解以后，我們對病的治療實(shí)際上也是根據(jù)證來治療的。比如我剛剛講的肺癆是陰虛燥熱、癆蟲襲肺，那么我們這個治療過程中，針對這個肺癆，是滋陰潤燥或者滋陰潤肺，殺滅癆蟲，它實(shí)際上也是針對肺燥津傷或者肺燥陰傷這么一個病機(jī)，也就是根據(jù)證來治療的。因此在治療過程中，也要注意病證結(jié)合。這樣就可以使整個中醫(yī)診療體系更加完整。

通常情況下，一種疾病具有始終相對穩(wěn)定的基本病理，這是“靜”的一面；但在疾病的不同階段，又有其不同的證候變化，這是其“動”的一面。中醫(yī)的辨證思維就充分體現(xiàn)了對健康狀態(tài)的動態(tài)把握。如感冒的基本病理是外邪侵犯肺衛(wèi)，一般常見有表證，如果表證沒有及時治療，邪氣可由表入里，而邪氣入里的同時，由于正氣強(qiáng)弱的不同可以產(chǎn)生多種變化趨勢。如:寒邪可以化熱，形成里熱證；表證不解可轉(zhuǎn)化為里證或形成表里同病；實(shí)證可以轉(zhuǎn)化為虛證或虛實(shí)夾雜等。動態(tài)本身也是中醫(yī)學(xué)的一個優(yōu)勢所在。所以說在明確疾病診斷的同時，要注意觀察證候的變化，把握疾病的發(fā)展趨勢，及時調(diào)整治療方案，這在臨床上是非常重要的。

這就是我們說的中醫(yī)診斷的基本原則。

最后我給大家講一下中醫(yī)診斷的學(xué)習(xí)方法。書上提了幾點(diǎn):一個是理論、一個是實(shí)踐、一個是思維。當(dāng)然我剛才講的過程中，可能更強(qiáng)調(diào)的是思維。在學(xué)習(xí)上有什么方法呢？

第一點(diǎn)叫做“從大到小”，或者叫做“綱舉目張”。“從大到小”這個方法，我個人總結(jié)這是學(xué)習(xí)中醫(yī)的一個非常重要的方法，不僅僅是中醫(yī)診斷學(xué)，包括像其他的課程如中基、中藥、方劑以及內(nèi)科等，都可以用的一種方法。因為我剛剛一直在講，我們要從整體上去把握事物的本質(zhì)，那么同樣的道理，在學(xué)習(xí)上，也要從整體上去把握整個這門課程的主要內(nèi)容。因為只有這樣，才不會出現(xiàn)偏差。我跟大家舉一個例子，比如說你們大家在學(xué)“中基”的時候，學(xué)習(xí)脾的生理功能，講到脾主運(yùn)化，一是運(yùn)化水谷精微；一是運(yùn)化水濕。考試的時候也經(jīng)常考，“試述脾主運(yùn)化的生理功能？”我們有的同學(xué)呢，他對脾主運(yùn)化背得很熟，對脾主運(yùn)化水谷精微說得非常詳細(xì)，就是包括具體的飲食入于胃以后怎么經(jīng)過脾的運(yùn)化到肺，然后肺的通調(diào)水道，下輸膀胱，把營養(yǎng)物質(zhì)輸布到全身各個地方去，營養(yǎng)四肢百骸等。但是他漏了脾能運(yùn)化水濕，這樣一來，考試考完以后覺得很奇怪，為什么隔壁的同學(xué)才寫了兩句，我寫了半頁多紙，結(jié)果他得七分，我才得五分，因為什么？因為整個問題有兩個要點(diǎn)，你只回答了一點(diǎn)，雖然你回答得很具體、很詳細(xì)，也回答得很不錯，但是你少了50%。另外一個同學(xué)他雖然寫得很簡單，但是他把兩個要點(diǎn)都寫了，所以他還能得七分。這雖然是學(xué)習(xí)中的一個細(xì)節(jié)，但是從中反映了什么？說明從學(xué)習(xí)的角度，我們要考察你怎么從整體上去把握它的知識點(diǎn)。要學(xué)好這門課程，就要養(yǎng)成一個“從大到小”的習(xí)慣。這本書拿來先把目錄認(rèn)認(rèn)真真地讀一遍，這本書分成幾章，每章分成幾節(jié)，然后我今天上課的內(nèi)容，講了幾個問題，每個問題說幾點(diǎn)，這樣的話不管是考試也好，作為你們學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)也好，以及將來在整個看病的過程中，就不會把大的方向給丟掉。我剛才說的伯樂的兒子去相馬的道理也是一樣的，因為他在學(xué)習(xí)的過程中只注重局部的東西而沒有宏觀整體的把握，他可能就會出現(xiàn)一些偏差。這是我要說的第一個方法——從大到小。所以，我特別強(qiáng)調(diào)課堂筆記，這個筆記拿回去，就按照這樣去復(fù)習(xí)，否則的話，你現(xiàn)在在書上寫得密密麻麻，最后到底綱綱條條在哪里都不知道，對整個框架沒有一個整體的印象。

第二個就是要“舉一反三”，也就是說要能夠“觸類旁通”。學(xué)習(xí)不僅僅就是這本書，有些同學(xué)問我:“老師，我們要看哪些參考書？”實(shí)際上看什么參考書，沒有一個固定的模板，有的人認(rèn)為讀很多參考書好；也有的人認(rèn)為不一定要太多的參考書，把書本念好就好；也有人認(rèn)為讀一些古人的經(jīng)典著作好；也有人說研究一些現(xiàn)代的東西更好。這個沒有固定的模式。關(guān)鍵的問題是:通過這個問題的學(xué)習(xí)，能夠觸類旁通，我特別強(qiáng)調(diào)的就是基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，因為整個中醫(yī)的理論，本身就是我們思維形成的一個源泉，所以理論的學(xué)習(xí)是非常重要的。

舉幾個例子來說，比如說我們在中醫(yī)基礎(chǔ)理論課中學(xué)到——三因制宜，就是說要因人、因時、因地制宜。那么因人、因時、因地制宜在診斷上怎么體現(xiàn)呢？這些東西對診斷有什么意義呢？它就體現(xiàn)在我們的診斷是要個體化的診斷，這個體化，不僅僅是考慮到不同患者之間的差別，它還要考慮到所在的地區(qū)，以及在不同的時間，就好比同樣感冒了，張三和李四感冒可能是不一樣的。第二，不同地區(qū)是不一樣的，比如說前幾年的“非典”，在北京的“非典”和在廣州的“非典”是不同的，兩者的治療立法處方也是不一樣的。從西醫(yī)來講都是病毒引起的，但是中醫(yī)來講是不一樣的，因為南方比較濕比較熱，北方比較冷。再比如，同樣是感冒，我們就要注意到，不同的季節(jié)是不一樣的。所以，個體化的診斷是很重要的。

大家在學(xué)習(xí)中基的時候講到五行的相生相克，五行相生相克在診斷上就要有意義。例如，黃疸的表現(xiàn)是皮膚黃、鞏膜發(fā)黃、小便黃，從西醫(yī)來說，它的發(fā)生和膽紅素的代謝障礙有關(guān)系，跟肝膽疾病有關(guān)。急性黃疸型肝炎，就會出現(xiàn)眼睛黃、皮膚黃、小便黃，從中醫(yī)的角度來說，黃是什么問題啊？黃是屬于土色，它跟脾有很密切的關(guān)系，如果脾病見黃色，叫做正病正色。當(dāng)然，如果見到黃色而且?guī)啵@里就有肝和脾的問題了。因為肝屬木，在色為青。書上還寫到，如果脾病見到青色，說明病是屬土，色是屬木，這叫做病色就會相克，這叫做色克病。如果是肝病見到黃色，那是叫做病克色。然后呢，反過來說如果說脾病見到青色，是色克病，是不是？所以五行的相生相克，對于診斷來說可以見到病色的相生相克。我們要舉一反三，不能說學(xué)中基就是中基，中診就是中診，要前后聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。

第三個，我想跟大家講的就是要注重實(shí)踐。實(shí)踐對于我們來說也是非常重要的。有句話叫“熟讀王叔和，不如臨證多，臨證多更要熟讀王叔和。”王叔和是《脈經(jīng)》的作者，《脈經(jīng)》是我們第一部的脈學(xué)專著，就是說脈診怎么學(xué)習(xí)呢？你學(xué)了《脈經(jīng)》，讀得很熟，不如到臨床上多實(shí)踐，當(dāng)然臨床實(shí)踐后，回過頭來還要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，這就是理論和實(shí)踐之間的關(guān)系。有些知識從實(shí)踐中去學(xué)習(xí)、去掌握是非常重要的，很多同學(xué)說中醫(yī)臨床和理論脫節(jié)，有同學(xué)說現(xiàn)在教育有個缺陷，就是實(shí)踐的機(jī)會太少了，實(shí)際上這個“實(shí)踐”可以從臨床實(shí)踐來，也可以從生活實(shí)踐來，是不是？舉兩個例子。比如說有個癥狀叫口渴，什么原因會引起口渴呢？口渴簡單說就是沒水。我們就想象，同學(xué)住在七樓，七樓如果沒水，沒水有幾個原因呢？第一個原因就是停水了；第二個可能是水管堵了；第三個可能是水泵壞了。停水了就沒水，中醫(yī)叫什么？我們叫津液虧虛，津液不足，這時候就要生津液，補(bǔ)充津液才會有水。第二種水管堵了，可能是因為瘀血，也可能是因為濕阻、寒凝，也可能是各種原因?qū)е滤茏冋蛘呤嵌伦×恕Ｈ绻∪穗m然口渴但是不太想喝水，喝完水漱漱口就吐掉，這種情況，可能是血瘀引起的。如果是寒凝，他就要喝一點(diǎn)熱的東西，就會舒服一點(diǎn)。第三種就是水泵壞了，中醫(yī)講就是氣虛陽虛，陽氣不能把這個水泵到上面去，所以口渴。因此從生活實(shí)踐中就可以得到啟發(fā)，知道口渴的這個病因病機(jī)。再比如說，同學(xué)們在學(xué)習(xí)望診，望診怎么望呢？因為你們有30個同學(xué)，就是29個觀察的對象，那么你就可以從同學(xué)之間去望嘛。比如學(xué)習(xí)診脈，就不一定都到醫(yī)院去，在宿舍里做就很好嘛。如果同學(xué)之間每天都去認(rèn)認(rèn)真真地體會半個小時，三個月之后你們對這個脈的感覺肯定能找得到。所以要注重實(shí)踐，實(shí)踐可以從臨床來，也可以從生活來。沒有從實(shí)踐中去體會，說了一百遍也是沒有用的。我現(xiàn)在給你講脈是怎么樣的，說得天花亂墜，那有什么用呢？關(guān)鍵問題還是要你們在實(shí)踐中體會，我講的實(shí)踐不一定就非要到醫(yī)院去見習(xí)、實(shí)習(xí)，因為很多東西也可以從生活中學(xué)習(xí)到。我希望從現(xiàn)在開始，大家回去之后，能結(jié)合課堂教學(xué)內(nèi)容從日常生活中開始去實(shí)踐、不斷體會。