“痞脹”是“痞滿”與“脹滿”的合稱。痞滿是指心下（即胃脘部）閉塞不通，胸膈滿悶不舒，外無(wú)脹急之形，觸之滿軟，按之不痛；而脹滿是指腹內(nèi)脹急，外見腹部膨隆，腹?jié)M拒按，按之則痛。《丹溪心法·痞》云：“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺痞悶而外無(wú)脹急之形也。”

對(duì)于痞與脹早在《內(nèi)經(jīng)》即有闡發(fā)，《內(nèi)經(jīng)》稱痞為“否”、“滿”、“否膈”、“否塞”。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟則?滿閉塞……”《素問(wèn)·異法方宜論》云：“臟寒生滿病。”

《靈樞·脹論》云：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安……胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛，鼻聞焦臭。妨于食，大便難。”“黃帝問(wèn)于岐伯曰：脹論言無(wú)問(wèn)虛實(shí)，工在疾瀉，近者一下，遠(yuǎn)者三下。今有其三下而不下者，其過(guò)焉在？岐伯對(duì)曰：此言陷于肉、肓而中氣穴者也。不中氣穴，則氣內(nèi)閉；針不陷肓，則氣不行；上越中肉，則衛(wèi)氣相亂，陰陽(yáng)相逐。其于脹也，當(dāng)瀉不瀉，氣故不下，三而不下，必更其道，氣下乃止，不下復(fù)始，可以萬(wàn)全，烏有殆者乎？其于脹也，必審其脈，當(dāng)瀉則瀉，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，如鼓應(yīng)桴，惡有不下者乎？”

古今多將痞滿、脹滿二者分門而治，筆者認(rèn)為應(yīng)合而治之。無(wú)論痞與脹，在患者的主訴中，都有腹脹這一癥狀，西醫(yī)胃腸病學(xué)認(rèn)為，腹脹可以是一個(gè)主觀感覺，一部分或全腹部脹滿，可以是客觀檢查所見，即發(fā)現(xiàn)一部分或全腹部脹滿；腹脹可以是生理性的，如晚期妊娠，也可以是病理性的，如腹水、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫物。有時(shí)自覺有脹滿感，但檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。胃腸道脹氣的原因有：①咽入胃內(nèi)的空氣過(guò)多，如吞氣癥；②胃腸道產(chǎn)氣過(guò)多；③肺排CO ₂障礙；④腸道氣體不能從肛門排出體外；⑤胃腸道穿孔。除胃腸脹氣外，消化液分泌異常、胃腸激素分泌異常、胃腸電生理異常均可影響胃腸動(dòng)力，胃腸內(nèi)容物推進(jìn)異常，出現(xiàn)動(dòng)力障礙性疾病。對(duì)于腹脹癥狀的討論，由于腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，而腹腔腫物屬“癥積”范疇，因此胃脘痞脹所主要討論的內(nèi)容多為胃腸道脹氣及胃腸電生理、消化液、胃腸激素的異常所致動(dòng)力障礙。

痞與脹，兩者病因病機(jī)不盡相同，因濕、因郁、因寒、因熱、因氣、因血、因痰、因積，均可見痞脹。《類證治裁·痞滿論治》云：“心下滿而硬痛，為結(jié)胸；滿而不痛，為痞。痞則閉而不開，滿則悶而不舒。病在胸膈氣分而外不脹急，但不知饑，不欲食，脈緩弱或虛弦。不宜過(guò)用消耗，重?fù)p元?dú)狻＝?jīng)云：太陰所至為痞滿。《保命集》曰：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞。”而《類證治裁·腫脹論治》則云：“……脹在內(nèi)屬氣……脹別氣實(shí)氣虛……濁氣在上為實(shí)脹。中氣不運(yùn)為虛脹。辨其位，則臟腑、脈絡(luò)、皮膚、上下、表里皆有之。辨其因，則寒熱、濕痰、氣血、郁滯、蟲積皆致之”，徐靈胎曰：“脹滿癥，即使正虛，終屬邪實(shí)，古人慎用補(bǔ)法。又脹必有濕熱，倘脹滿或有有形之物，宜緩下之。濕熱無(wú)形，滯積有質(zhì)，宜辨。按脹在腸胃，則食入脹加，治在通腑。若二便通調(diào)，則脹在臟，即肝脾腎等臟，如《靈樞》所論。或脹在腸外三焦脂膜間。《靈樞》所以謂脹皆在臟腑之外，排臟腑而廓胸脅也。治在辨其陰陽(yáng)虛實(shí)，上下表里，皮膚經(jīng)絡(luò)，氣分，血分，水分。因寒因熱，因濕因郁，因痰飲，因積滯。或有形無(wú)形，宜汗宜利，宣分消，宜辛泄，宜清肅，宜溫通，宜升舉，宜疏利，宜補(bǔ)攝，宜開郁，宜緩攻，宜軟堅(jiān)化痞，宜理瘀導(dǎo)滯。要在宣通，勿用守補(bǔ)。若腫癥身面大勢(shì)已退，其肢節(jié)足跗之水濕浸潤(rùn)未消，宜針刺以決其流，此出路也。”

今言胃脘痞脹則實(shí)者多為食滯、氣郁、濕熱、血瘀于胃腸；虛者脾虛不運(yùn)，納化失常，或腎陽(yáng)虧虛，火不暖土；但胃陰虧虛，胃失濡潤(rùn)，亦見虛脹。臨床治療胃脘脹滿當(dāng)首先分清虛實(shí)，切不可濫用“流氣之劑”而致虛虛之弊。

嘗治一化工廠陳姓女青工，患淺表性胃炎伴膽汁反流3年。胃脹，食入作堵，噯氣不多，口苦，氣短，胃納不香，大便自通，夜寐多夢(mèng)，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈細(xì)。前醫(yī)治以理氣消脹，方用蘇梗10g、炒白術(shù)10g、厚樸5g、炒枳殼10g、代赭石30g、枸橘李10g、川楝子10g、干姜5g、佛手5g、夜交藤30g。7劑后，胃脹、口苦、作堵較輕，胃納增加，但口干較著，大便偏干，三四日一行，夜寐多夢(mèng)。繼以原方去枳殼，加枳實(shí)10g，全瓜蔞15g。患者未盡劑而自停之。因胃脘作脹，懊 不適，難以名狀，噯氣泛酸，大便干結(jié)，前來(lái)投醫(yī)。癥見舌紅、苔薄少，脈細(xì)。初見之以為血虛肝旺，肝胃不和，治擬疏和為主。方用柴胡5g，當(dāng)歸10g、炒白芍20g、百合20g、黃芩10g、仙鶴草15g、決明子15g、法半夏10g、佛手5g、萊菔子5g、炙雞金10g、玫瑰花7朵。藥進(jìn)7劑，諸癥依然，尤以脹滿為最苦。復(fù)思前賢曰：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》）。再診，斟酌良久，推敲“胃脘作脹，噯氣，納谷不香，苔少，脈細(xì)弦”諸癥，擬方養(yǎng)陰和胃為主。藥用南北沙參各10g，麥冬20g，百合20g、炙草5g，佛手5g，炙雞金5g，炒谷麥芽各10g，夜交藤15g，靈磁石15g，木蝴蝶3g，玫瑰花3g。守方14劑，癥情向愈。更以原方去夜交藤、靈磁石、木蝴蝶、玫瑰花，益以健中和胃之品（太子參15g、炒白術(shù)10g、炒白芍20g，法半夏10g、黃芩10g、仙鶴草15g），接服7劑而告痊愈。

患者為青年女子，確乎有肝氣郁結(jié)之虞，疏肝理氣本為常法，加之罹患膽汁反流之癥，當(dāng)用理氣之品以促進(jìn)胃腸動(dòng)力。然前醫(yī)未能詳查諸癥苔脈，患者舌質(zhì)略紅，已有陰傷之兆。施以治標(biāo)之法，胃脘脹滿稍減，胃納稍增，但口干較著，大便偏干，三四日一行，夜寐多夢(mèng)，已明確提示胃陰已傷，腸道失潤(rùn)，肝陰劫耗，心神失養(yǎng)。此時(shí)已當(dāng)慎用香燥苦寒之品，又增破氣之枳實(shí)，可謂雪上加霜。首診考慮為主病在肝，肝胃不和，治以養(yǎng)肝疏和為法，然療效不確。復(fù)思華岫云在《臨證指南醫(yī)案》的按語(yǔ)中曾寫到：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大舉升陽(yáng)，其治在脾。此種議論，實(shí)超出千古。故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也，豈可以芪、術(shù)、升、柴治之乎，故先生必用降胃之法。所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣。”所謂“陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘涼濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”。細(xì)審病因，當(dāng)為原有陰液不足之底，又經(jīng)過(guò)劑耗損，故處養(yǎng)陰和胃，兼以疏肝之法，選沙參、麥冬、百合為主藥，清養(yǎng)胃陰以除脹；佛手、木蝴蝶、玫瑰花輕疏肝胃之氣，而不剛燥；雞內(nèi)金、谷麥芽消食助運(yùn)，麥芽更兼疏肝解郁，夜交藤、靈磁石養(yǎng)陰寧心安神，甘草和合諸藥。

常理謂養(yǎng)益胃陰，多從酸甘化陰法，如甘草與白芍，烏梅等相配，此處卻不相宜。因本證雖有陰液不足，卻也有氣機(jī)郁滯之根，加用酸味藥物，恐生凝滯，更礙胃氣之升降，與病無(wú)補(bǔ)。俟胃陰恢復(fù)，脾氣又得轉(zhuǎn)樞之機(jī)，故調(diào)氣和胃，數(shù)劑即可收功。評(píng)述這一病例，意在啟迪后學(xué)，勿忘《素問(wèn)·疏五過(guò)論》所云：“治病之道，氣內(nèi)為寶，循求其理，求之不得，過(guò)在表里；守?cái)?shù)據(jù)治，無(wú)失俞理，能行此術(shù)，終身不殆。不知俞理，五藏菀熱，癰發(fā)六腑，診病不審，是謂失常。謹(jǐn)守此治，與經(jīng)相明。《上經(jīng)》、《下經(jīng)》，揆度陰陽(yáng)，奇恒五中，決以明堂，審于終始，可以橫行。”

胃脘痞脹的辨證雖與其他疾病一樣，也需四診合參，但筆者首重辨舌。通過(guò)辨舌之榮晦、苔之多寡、厚薄，即可約略度之。

一般認(rèn)為，萎縮性胃炎胃酸分泌減少，影響消化功能，多見胃陰虧虛，胃脘脹滿，治當(dāng)酸甘，而證之臨床卻并非如此。很多萎縮性胃炎患者卻表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，胃脘脹滿，口干口苦，大便秘結(jié)或溏垢，舌苔黃膩，而其中舌苔的變化最為重要。

曾治任某，患萎縮性胃炎伴腸化。胃脘作脹，隱痛，苔黃膩，脈小弦，大便干結(jié)，2～3日一行。治以清化為主，炒蒼術(shù)10g、厚樸10g、姜半夏10g、黃芩10g、黃連2g、茯苓12g、生苡仁15g、丹參15g、紅花10g、石見穿15g、炒枳殼6g、決明子15g。7劑。藥后便溏，日行2次，苔黃膩不化，脈小弦，口干，胃痛作脹，納谷不香，仍以清化為法，去枳殼、決明子，加太子參15g，九節(jié)蒲5g。藥用14劑，苔膩漸化，脘脹亦除。方中蒼術(shù)為治療脾胃濕熱之要藥，很多舌苔垢膩之脾胃濕熱痞脹，非此不除。蒼術(shù)性味辛苦而溫，歸脾、胃經(jīng)。功能健脾、燥濕、解郁、辟穢。治濕盛困脾，倦怠嗜臥，脘痞腹脹，食欲不振，嘔吐，泄瀉，痢疾，瘧疾，痰飲，水腫，時(shí)氣感冒，足痿，夜盲。李杲謂之“除濕發(fā)汗，健胃安脾，治痿要藥。”朱震亨謂之“散風(fēng)益氣，總解諸郁。”蒼術(shù)之用必見苔黏膩，若苔少或見苔燥而見裂紋，則不宜用之。然熱病之后期，雖見舌苔厚膩，卻不可濫用燥濕之品，因邪去正安，膩苔自除。若一見膩苔，即用大隊(duì)燥濕之品，胃陰耗傷，恐難恢復(fù)。如素體痰濕內(nèi)盛，或因飲食失節(jié)，恣食肥甘、炙煿、醇酒厚味等物，或勞倦、或郁怒、憂思之?dāng)_，以致脾不運(yùn)化，胃失和降，使痰濕內(nèi)生為患，故見胸脘痞塞、滿悶不舒；痰濕阻于中焦，濕性重著，所以身重倦怠、苔濁膩、脈滑。健脾和胃化濕除痞，以升降氣機(jī)。而蒼術(shù)則是方中要藥。朱震亨認(rèn)為“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆可有用，又能總解諸郁，痰、火、濕、食、氣、血六郁，皆因傳化失常，不得升降，病在中焦，故藥必兼升降，將欲升之，必先降之，將欲降之，必先升之，故蒼術(shù)為足陽(yáng)明經(jīng)藥，氣味辛烈，強(qiáng)胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥，疏泄陽(yáng)明之濕，香附乃陰中快氣之藥，下氣最速，一升一降，故郁散而平。”

舌色青紫、舌下脈絡(luò)紆曲是胃脘痞脹辨證的重要方面，它不僅體現(xiàn)在治療上，也體現(xiàn)在對(duì)疾病的診斷及對(duì)其預(yù)后的判斷上。通常患者就診出現(xiàn)這些癥狀，即當(dāng)仔細(xì)檢查相關(guān)系統(tǒng)，以防遺漏重大器質(zhì)性疾病的早期發(fā)現(xiàn)。對(duì)于胃脘痞脹的患者見舌色青紫或舌下脈絡(luò)紆曲，在治療上活血化瘀必不可少，但不同病情則各有特點(diǎn)。曾治一江姓女士，患中度萎縮性胃炎伴腸化，脘脹連脅，噯氣頻頻，苔薄白、舌偏紫，脈小弦。肝胃不和，氣滯血瘀，治以疏和通絡(luò)方。用黨參15g、炒白術(shù)10g、炒白芍20g、法半夏10g、陳皮6g、黃芩10g、仙鶴草15g、炒山藥15g，炒薏苡仁15g、丹參15g、莪術(shù)10g、百合20g、白花蛇舌草15g。7劑，藥后脘脹稍輕，隱痛又有。原方去莪術(shù)，加九香蟲10g。藥用旬余，諸癥均減。方中莪術(shù)與九香蟲雖都可活血理氣，但前者偏治脹痞，后者偏于止痛。活血化瘀之品可長(zhǎng)期選用丹參、紅花而無(wú)耗血傷氣之虞。

痞脹治療重在調(diào)氣，氣機(jī)調(diào)暢，則百邪不生。“脾胃者，倉(cāng)廩之官。”《內(nèi)經(jīng)》即明確認(rèn)識(shí)到脾胃乃機(jī)體生、長(zhǎng)、化、收、藏之源泉，而為“后天之本”、“氣血生化之源”。治脾胃之疾，名醫(yī)輩出，如攻下之張從正，溫補(bǔ)之李杲，養(yǎng)胃陰之葉桂等，堪稱一代宗師。攻下、溫補(bǔ)、養(yǎng)陰諸法，或抑或揚(yáng)，無(wú)一定則，然無(wú)不以流通脾胃氣機(jī)為要旨。脾胃位居中焦，如氣機(jī)升降失司則百病皆生。俾氣機(jī)斡旋，升降功能復(fù)常，方能自行倉(cāng)廩之職。處方用藥當(dāng)遵“治中焦如衡，非平不安”之旨，處處維護(hù)脾胃生理特性，務(wù)求其平，不可偏執(zhí)。

在胃脘痞脹的患者中，多數(shù)患者有功能性消化不良。功能性消化不良是一種多因素導(dǎo)致的疾病，實(shí)際上它不僅是消化系統(tǒng)的問(wèn)題，有可能也涵蓋了精神、心理、神經(jīng)、平滑肌運(yùn)動(dòng)及幽門螺桿菌感染等多方面的因素。西醫(yī)目前對(duì)癥治療往往僅能解決其中一兩個(gè)主要方面的問(wèn)題，但卻很難最終根治該疾。筆者依據(jù)中醫(yī)整體觀念、辨證論治的原則，結(jié)合自己多年的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為該病病因病機(jī)在七情所傷及飲食失節(jié)，繼而導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常使然。脾氣不升無(wú)以游溢精氣，輸承精微；胃氣不降無(wú)以腐熟水谷，納化運(yùn)轉(zhuǎn)。故見胃脘脹滿、食難用飽、納呆、噯氣等癥。臨床施以自創(chuàng)“和胃方”。方中以百合、枳殼等清其源；決明子、萊菔子疏其流；太子參、炒白術(shù)等固其本。結(jié)合心理疏導(dǎo)治療，囑患者牢記“坦之、淡之”四字，收效甚佳。

痞脹為消化系統(tǒng)疾病中較難處理的癥狀之一。病家甚感痛苦，卻不易為他人所理解。在臨床治療中，醫(yī)家易犯虛虛實(shí)實(shí)之弊。只要把握前面所述四個(gè)要點(diǎn)，就能正確處理，并取得良好的療效。