反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是胃食管反流病的一種，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內容物反流至食管，引起食管癥狀和并發癥的一類疾病。其中食管黏膜有組織病理學損傷者稱為反流性食管炎（RE）。臨床主要表現為胸骨后或劍突下燒灼感，反酸，噯氣，胸骨后疼痛不適，悶塞，或伴有吞咽困難，食管和咽部異物感，甚至哮喘、咳嗽等。現代研究認為，RE的發病機制主要是抗反流防御機制減弱和反流物對食管黏膜的攻擊作用增強所致的食管炎癥和黏膜損傷。治療方面，主要應用改善食管下端括約肌（LES）功能，避免胃內容物反流，降低胃酸分泌等治療方法，包括生活方式的改變、藥物治療、內鏡和手術治療等。但停藥后容易復發，近年來不少學者嘗試運用中醫藥治療本病，預防復發，并有較多的臨床試驗報道，亦有研究對這些隨機對照試驗的研究質量和療效進行過系統評價，獲得中醫藥治療本病預防復發的證據。

反流性食管炎是西醫病名，中醫并無相應的病名，臨床醫家多根據其主要癥狀將其歸入“泛酸”、“反胃”、“噎膈”、“胸痹”、“嘈雜”、“梅核氣”等范疇。筆者臨床注重辨證與辨病相結合，中醫理論和現代醫學理論相結合，認為本病應根據病期及病性特點，病因病機，病位病性，治則治法等分證治療。

本病初期，患者僅有吞咽不利、噯氣腐臭、口干咽干等癥，病理上可見食管黏膜輕度損傷，辨證多屬實證；隨著病情的進展，吞咽困難漸重，胸骨后疼痛明顯，并有泛酸、嘈雜、食納不香、精神不振，或有吐血、舌紅苔薄黃，或舌紅苔少或有裂紋、脈細弦等癥，病理上多見食管黏膜充血水腫或糜爛，此為病之中期，病機逐漸由實轉虛；若病程遷延，病情進一步加重，吞咽更為困難，疼痛頻作，甚則表現為稍食易吐，或泛酸、消瘦、氣短、四肢不溫、舌淡、脈細弱等癥，此時食管黏膜可見纖維瘢痕、管腔狹窄，此為病之后期，中醫辨證則虛多實少。臨床確診為反流性食管炎的患者，訴述病程一般較長，除了具有噯氣、泛酸、燒心外，常常訴胸骨后及咽部不適，口干欲飲，且舌紅苔少或苔剝中有裂紋，脈細多見，蓋因久患此病，傷及氣陰，胃陰不足，津液不能濡養食管及胃，且氣郁而致水濕內停，釀濕生痰，交阻于食管，故見咽部及胸骨后梗阻不適。另有許多患者發病前期多誤以慢性咽炎就診，甚至不予重視，故臨床所見該病多為發病中后期，以脾胃虛弱、胃陰不足等虛證多見，或兼有氣郁痰阻、肝氣犯胃等實證，以致虛實夾雜。

李東垣云“內傷脾胃，百病由生”。脾氣不足、胃陰虧虛、胃中陽氣不足，中氣虛餒，運化無力，胃失和降，胃氣上逆，則出現噯氣、吞酸等癥。如《醫學傳心錄》曰：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”。脾主運化，脾胃虛弱則運化無力，飲食、水濕等郁滯，胃氣上逆而見泛酸、惡心嘔吐等證。《景岳全書·吞酸》云：“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐，此酸即敗之漸也”。正如張景岳在《雜證謨》中曰：“吐酸、吞酸等癥，總由停積不化而然，而停積不化，又總由脾胃不健而然”。

脾胃為倉廩之官，主受納和運化水谷。《素問·痹論》云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。故若由于飲食不節或過饑過飽，致使脾胃漸損，運化失常，久之中焦虧虛，又使運化更加不利，終至惡性循環，使脾失健運，胃失和降，氣逆于上，則出現吞酸、噯氣等癥。胃為五臟六腑之大源，主受納腐熟水谷，若恣縱口腹，過食辛辣、肥甘厚膩之品，又進食寒涼生冷，濕熱內生，朝食暮損，日積月深，則胃之陰陽失調，納谷不下；腐熟不及，胃內容物上泛損及食管即可發病。亦可因嗜煙酒辛辣耗損胃陰，失其濡養而致食管部位疼痛。《三因極一病證方論》云：“夫中脘有飲則嘈，有宿食則酸，食后噫醋吞酸，皆宿食證，俗謂之咽酸是也”。

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也”；李東垣亦云“喜怒憂恐，損傷元氣”。《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。說明吐酸與肝氣有關。若平素性情急躁易怒、過度思慮、憂愁抑郁易導致肝失條達，疏泄不利，肝氣橫逆克脾犯胃，木強乘土，土虛木乘，出現脾氣不升，胃氣不降反逆，泛于食管及咽，并致氣機阻滯，從而出現噯氣、泛酸、嘔吐、脘脅脹痛、嘈雜、便秘或腹瀉等癥；臨床發現肝氣犯胃或肝胃不和證較多見。如肝氣久郁，既可出現化火傷陰，又能導致氣郁生痰，痰瘀交阻的局面，此時會出現噎膈、吞咽不利，甚則吞咽困難、梗阻感、飲食難下等較為嚴重的癥狀。如《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”。《癥因脈治》曰：“嘔吐酸水之因，思怒憂郁傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。肝氣郁滯，肝失調達，疏泄不利，橫逆犯胃，而食管又自咽系胃，《難經集注》稱之為“胃之系”，且胃與食管“以通為用，以降為順”，因此，肝氣橫逆犯胃與咽及食管，使其失于通降，產生噯氣、泛酸、惡心嘔吐等癥。此外，肝膽互為表里，膽附于肝，與肝同主疏泄，肝膽的疏泄功能正常，則膽汁能正常分泌和排泄，從而有助于脾胃的運化；若肝氣郁結，疏泄失常，則可影響膽汁的分泌與排泄，從而可出現膽汁上逆或消化不良之象，臨床可癥見口苦，納差，腹脹，腹瀉，反胃，反酸等癥，膽汁合并胃液的反流，進一步加重了食管炎癥狀的嚴重程度。

風、寒、暑、濕、熱邪及穢濁之氣，侵犯脾胃導致胃氣不和，胃失和降，從而出現吐酸、嘔吐等癥。如《證治匯補·吞酸》曰：“若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”；寒邪內犯肝胃，肝脈上達巔頂，陰寒之氣循經上逆，經氣被遏，故頭痛甚于巔頂；寒傷中陽，水津不化，氣機上逆，則嘔吐清稀涎沫、酸水，說明吐酸與寒有關，與胃有關。《癥因脈治》云：“嘔吐酸水之因，平時郁結，水飲不化，外被風寒所束，上升之氣，郁而成積，積之既久，濕能生熱，濕盛木榮，肝氣太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之癥作矣。”

本病初期，多在氣分，屬肝脾氣結，痰氣交阻，故見噯氣、泛酸、咽部及胸骨后不適，吞咽不利；隨著疾病進展，氣郁化熱，濕熱內蘊或胃陰被耗，食管澀滯，失于濡養，出現口干、吞咽梗阻；遷延日久，則深入血分，可及絡脈，致痰瘀交阻。故胃陰不足，氣郁痰阻，氣機失調，胃失和降可概括為本病的基本病機。

本病本在脾胃虛弱（脾氣虛或胃陰虛），肝氣、痰瘀、濕熱為其標，上述諸因，可單一出現，亦可兼夾出現，病理性質為本虛標實。單一出現者，其病理變化與臨床證候比較單純，則易治；而兼夾出現者，其病理變化與臨床證候比較復雜，則難治。

本病病位在食管，但食管為胃所主，《難經集注》稱之為“胃之系”，胃主受納腐熟水谷，食管及胃皆以通為順，以降為用；肝主疏泄，調暢氣機，調節情志，調理脾胃的運化；脾主為胃行其津液，主運化，主升清，肝氣疏泄、脾胃運化功能正常，則食管升降正常。故本病病位雖在食管，但與肝及脾胃休戚相關。

舌為脾之外候，足太陰脾經連舌本、散舌下，陽明胃腑，多氣多血，熏蒸水谷之氣上潮于舌，也常夾邪氣外顯于舌，故有“舌為胃之鏡”之說。《臨癥驗舌法》云：“內外雜癥，無一不呈其形、著其色于舌。”又《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》中說：“苔乃胃氣熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實也。”食管為胃之延續，由胃所主，所以舌象為診察脾胃及食管等疾病的重要手段。余臨床尤其重視舌脈征象，常引用《千金要方》名言：“夫脈者醫之大業也，既不深究其道，何以為醫者哉？”。舌診辨別疾病證型的特色是強調對舌質、舌苔及舌下脈絡的觀察，如舌紅而苔干中有裂紋或花剝多為胃陰不足；舌苔厚膩多系濕邪困脾；舌紅苔黃膩，則辨證多屬脾胃濕熱；如舌下脈絡色深紫而滯、充盈增粗多可辨為血瘀。當然，反流性食管炎的診斷主要依據癥狀及胃鏡檢查。胃鏡是確定有無反流性食管炎的主要方法，RE的嚴重程度常用1994年美國洛杉磯世界胃腸病會議制定的標準（LA分級）分類法分為4級（表1），來判斷RE的輕中重等不同程度，并結合辨證及舌脈指導臨床用藥。

臨證之時需注重辨病與辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結合，結合臨床癥狀，緊扣病機，結合胃鏡，綜合判斷，指導治療，既提高了療效，又為中西醫結合治療RE開拓了臨床科研思路。

本病在病情發展過程中可見氣虛、陰虛、氣郁、化火、痰阻、血瘀等病機，可分別施以益氣健脾，養陰和胃，疏肝理氣，化痰解郁，清肝降火，活血化瘀等治法，常需結合應用，補瀉以相承，藥性忌太偏，喜用太子參、炒白術、茯苓、炒山藥、炒薏苡仁等健脾益氣，治其本；選黃芩、黃連等瀉火清胃，以木蝴蝶、荷葉輩解郁升清，取石見穿、決明子等通幽降逆，共治其標。本病的主要病機是胃陰不足，氣郁痰阻，且患者胃鏡均示食管黏膜糜爛之象，故養陰和胃，開郁化痰，制酸護膜當為本病的基本治療大法。筆者根據本病的病因病機，研究清代醫家程鐘齡對“噎膈”的論述，認為此種證型與之相近，治療上則師從其法，以啟膈散及沙參麥冬湯為基礎方化裁，自擬一食管炎方，選用北沙參10g、炒白術10g、法半夏6g、麥冬15g、茯苓12g、砂仁2g（后下）、荷葉15g、木蝴蝶2g、煅烏賊骨15g（先煎）、大貝6g、白及10g等為組方，臨床驗證效果較好。然患者體質不一，誘因有別，病理側重不同，故在臨床具體治療時需要分證論治。

若體態豐腴，多愁善感之人，癥見咽中似有物阻，胸膈痞滿，吞咽不利，噯氣、泛酸，胸骨后疼痛，得噯氣后稍舒，情志不遂時加重，口干咽燥，大便艱澀，舌紅苔薄膩，脈弦滑，辨證當屬痰氣交阻證，治當開郁潤燥，化痰暢膈，方選啟膈散和半夏厚樸湯加減。藥用：法半夏、蘇梗、茯苓、丹參，浙貝母、郁金、桔梗、枳殼、厚樸、荷葉、急性子、木蝴蝶等。

若素體陽旺，性格急躁而易于發怒之人，癥見泛酸、胸骨后及胃脘部燒灼不適，連及兩脅，吞咽不利，情志不遂時加重，舌淡苔薄白，脈弦，證屬肝氣犯胃，治當疏肝理氣和胃，以柴胡疏肝散或逍遙散加減。藥用：柴胡、白芍、白術、枳殼、陳皮、當歸、川芎等。

若肝氣犯胃日久或較甚時出現肝郁化火，橫逆脾胃，損傷食管，出現胸骨后灼痛，吞咽梗阻，口苦咽干，噯氣泛酸，脅乳作脹，心煩易怒，且每因郁怒則發或加重，食欲不振，大便不暢，舌質紅，苔薄黃，脈弦數等癥，證屬肝胃郁熱，治當疏肝清熱，和胃降逆。方選左金丸或丹梔逍遙散加減。藥用：醋柴胡、炒枳殼、黃連、吳茱萸、丹參、砂仁（后下）、白芍、甘草。

若癥見胸骨后及胃脘部燒灼不適、刺痛，痛有定處而拒按，舌質紫黯，脈澀。證屬瘀血阻絡證，方選桃紅四物湯加減，治當活血化瘀，理氣止痛。藥用：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地黃、赤芍等。

若形瘦火較盛之人，表現胸骨后或劍突下隱痛痞脹，有灼熱感，泛吐酸水，嘈雜口干，大便偏干，舌質偏紅，苔微黃或少苔，脈細數等癥者，筆者常從胃陰不足，失于濡潤，食管不利論治。方用沙參麥冬湯或益胃湯加減。藥用：北沙參、麥冬、法半夏、白術、白芍、木蝴蝶、百合、白及。若陰傷較重，則用一貫煎加味。

癥見胸骨后及胃脘部燒灼不適，疼痛隱隱，吐酸水，喜暖喜按，納食減少，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄，舌質淡，脈軟細。證屬脾胃虛寒證，方選理中湯加減。

反酸甚者，加煅瓦楞子15g；脘脹噯氣頻繁者，加佛手5g、枳殼10g；口干明顯者，加麥冬、玉竹、石斛各15g；情志抑郁不舒者，加合歡花5g、綠梅花5g、玫瑰花5g；兩脅痛明顯者，加川楝子6g，玄胡索10g；胸痛血瘀明顯者，加丹參10g、川芎10g；大便干結者，加萊菔子15g、決明子15g；大便稀溏者，加葛根10g、馬齒莧15g；失眠明顯者，加百合15g、夜交藤15g、酸棗仁12g、煅龍齒12g、煅牡蠣10g。

余師從國醫大師徐景藩教授多年，根據徐老的經驗并結合自己多年治療反流性食管炎的臨床體會，摸索并創制出了治療本病獨特的服藥方法。即囑患者自行購買獨立小包裝無糖藕粉（因含糖藕粉屬甘味甜膩之品，容易加重反酸），先用溫水融化，攪拌均勻，再分別放入2～3g三七粉和2～3g白及粉（院售三七粉和白及粉為每包5g，故大概各取一半），再充分攪拌均勻，最終共制成約100ml的糊狀物。早晨起床洗漱后和晚上睡覺前空腹時溫服，不要過冷或過燙，過冷則會導致胃部不適，過燙易損傷本就破損的食管黏膜，服藥時不應一飲而盡，最好小口頻咽，且最好不斷變換體位，藥物迅即流經食管而入胃中，使該具有黏性的糊狀物不僅能直接作用于食管黏膜，而且可以在食管中停留的時間長些，為了使效果更佳，早晨空腹服藥后最好再臥床半小時，采取臥位（腳高頭低位），并不時翻身變換體位躺臥，然后再進食早餐。晚上臨睡前服藥后亦采取該法躺臥。這種服藥方法，充分利用食管管腔器官的生理特點（《醫貫》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路”），能夠使藥直達病所，療效頗佳，且藥物口感好，易于為患者所接受，病人具有很好的依從性，更有利于提高該病的有效率。該方法中三七粉收斂止血、行瘀止痛，白及粉苦甘澀，有涼血止血，收斂止血，補肺生肌作用。藕粉清熱涼血，熟后黏滯，尚有“護膜”之功。三藥同為粉狀，調服后更奏護膜之功，不僅可以保護食管、咽部及胃黏膜，而且能防止出血。若暫無三七粉可用川貝粉替代之，用法用量相同、功效類似。該法不僅可用于反流性食管炎有食管黏膜損傷的患者，更可推廣應用于糜爛性食管炎、疣狀胃炎、消化道潰瘍的患者，可謂異曲同工之妙。

反流性食管炎停藥后容易復發，故治療該病的難點不僅在于緩解癥狀，更應注重防止復發，所以應特別注意加強生活調攝，祛除誘發因素。飲食上，煙、酒、茶、咖啡等皆可損傷脾胃，故當慎之。應多食蔬菜，保持大便通暢，胃以通為順，以降為和，大便得以通暢，氣機則不上逆。忌煙酒，少進食辛辣、過熱、過冷等刺激性食物，更不應在短期內冷熱食物交替刺激食管，損傷黏膜。據文獻報道以及臨床觀察，甜食、油膩等食物容易引起胃酸反流，亦屬禁忌之列。情志上，應保持樂觀，樹立生活的信心及戰勝疾病的信心。

李某，女，57歲。2011年2月出現胃脘部燒灼感，伴脘脹、泛酸，口苦，至我院行胃鏡檢查：反流性食管炎，膽汁反流性胃炎，Hp（++）。門診服用中藥治療，癥狀好轉，但停藥后癥狀又作。2012年10月5日又因反酸入住我院消化科，予蘭索拉唑抑酸、鋁鎂加混懸液護胃、莫沙必利促胃動力等藥物治療后泛酸較前好轉，但仍影響生活質量，后將蘭索拉唑改為埃索美拉唑加強抑酸護胃，但泛酸仍時作。2012年10月18日查24小時pH檢查示：胃食管異常酸反流。西醫診斷：反流性食管炎，為求系統調理，前來我門診就診。癥見：反酸頻作，伴有噯氣頻頻，時有胃脘部燒灼感，脘脹、口苦，舌紅苔少，脈細弦。中醫診斷：反酸；西醫診斷：反流性食管炎。證屬氣郁陰傷，胃失和降。治當養陰和胃，開郁化痰，制酸護膜。藥用北沙參15g，白術10g，法半夏6g，麥冬15g，仙鶴草15g，大貝6g，荷葉10g，砂仁3g（后下），烏賊骨15g，白及10g，茯苓12g，加用三七粉、白及粉各2g以藕粉調服，早晚各一次空腹服。并囑其停用所有西藥及注意情志舒暢及飲食清淡，夜間睡覺墊高枕頭等。1個月后癥狀好轉，調方后繼服，諸癥消失。

患者久患此病，纏綿難愈，久病多虛，易耗傷氣陰，致使胃陰不足，食管與胃失于濡養，氣機升降失調，臨床噯氣、反酸、燒心等癥。陰虛津少，津液不得上承，故見口干，舌紅苔少，脈細。辨病：本病病理性質屬陰虛，治療當遵循“虛者補之”之原則，以養陰和胃為治療大法，取“沙參麥冬湯”加減益胃生津，止酸護膜。本方以北沙參、麥冬為君藥，配以白術、茯苓、半夏、砂仁等臣藥，再佐以木蝴蝶、烏賊骨、大貝、白及等，共奏養陰和胃，抑酸護膜之功。北沙參配麥冬功能養陰清肺，益胃生津，脾胃氣陰充復，則健運為常，而杜生痰之源。砂仁能理氣和胃，荷葉升清降濁，和胃降逆，木蝴蝶清肺利咽，疏肝和胃。半夏、砂仁均性溫，行氣通降，免久服耗氣傷津，故見效后即去掉砂仁，并加白及、烏賊骨。白及性寒味甘苦，既清泄又補收，現代藥理示其對食管及胃腸黏膜有保護作用；烏賊骨味澀性微溫，能收斂止血，止酸止痛，研究證明其有中和胃酸作用，余常用此二味治療泛酸、燒心，常效。

葉某，男，61歲，胸骨后灼痛3個月，進食酸甘辛辣食物后疼痛加重，反酸，口干，納食欠佳，平時性情急躁，易怒，大便尚調，夜寐安和，舌質紅，苔薄，脈細弦。腹部查體：腹軟，無壓痛。查胃鏡示：反流性食管炎。治當泄肝和胃。方擬“左金丸”加減：黃連2g，吳茱萸1.5g，太子參10g，白術10g，半夏6g，麥冬10g，大貝6g，烏賊骨15g，白及6g，葛根10g，玫瑰花5g。14劑后尚可，食管燒灼感好轉，易怒，大便尚調，舌質紅，苔薄，脈細弦。治再理氣和胃，去葛根，加木蝴蝶3g，合歡皮10g。再進14劑后，胸骨后灼痛癥狀已愈，余癥皆消，原方續14劑。藥后諸癥皆平。

患者反流性食管炎，年屆花甲，中焦脾胃本虛，加之情志不遂，肝胃不和，氣郁日久化火，復因飲食辛熱之品，熱與氣結，郁阻于中，胃失和降，熱者苦辛通降，治宜泄肝和胃，遂投之左金丸加減而效。該病首起癥見肝胃郁熱，大凡疏肝理氣藥，辛香而易耗氣傷陰，治當顧護胃陰，用藥忌剛宜柔，理氣而不傷陰，亦可在理氣藥中少佐滋陰之品，筆者臨證常如此用之，屢用屢效。本案患者為肝胃不和，兼有郁熱，主方選左金丸加減，以烏賊骨、象貝合用，取烏貝散之意，發揮其制酸和胃之效。食管失于濡潤者，見食管部位灼熱、嘈雜，甚則吞咽不利，口干，舌紅時，當用滋陰生津之潤劑，藥可選用麥冬、生地、杏仁等。余治療本病，喜用麥冬以潤養食管，以利食物暢達；潤劑之中還當配伍理氣藥物以利于氣機調暢，如橘皮、枳殼等，但恐理氣之品香燥傷陰，故佐玫瑰花以理氣而不傷陰，木蝴蝶、玫瑰花，疏肝而不剛燥；白及清潤而兼護膜。二診時加用疏肝理氣之合歡皮，“萱草忘憂，合歡蠲忿”，合歡皮具有解郁，調節情志功能，臨證常用此以理氣解郁。