消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關而得名，屬中醫學“胃脘痛”、“痞滿”、“吐酸”等范疇，其發病系因脾胃虛弱加之惱怒傷肝，造成肝氣郁結，橫逆犯胃，或飲食不節直傷脾胃，導致脾胃氣機失常，或恣食生冷，致脾胃虛寒，或肝氣郁結，氣滯血瘀，或脾虛不能運化水濕，濕留日久化熱，致中焦濕熱。種種原因造成中焦失和，脾氣虛弱，胃絡受損，以致胃氣不降，不通則痛而發病。古人認為，胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，降則和，不降則滯，反升則逆，通降是胃生理特點的集中體現。葉天士認為：“脾宜升則健，胃宜降則和”。胃和關鍵在于胃氣通降，降則生化有源，出入有序，不降則壅滯成病，同時氣滯、血瘀，濕熱壅盛，日久化火，內蘊不解，阻滯胃絡，血敗肉腐而成潰瘍。其發病機制根本在于脾虛。中醫學里有“脾主為衛”、“四季脾旺不受邪”，“內傷脾胃，百病叢生”。《脾胃論》曰：“夫飲食不節則胃病……則脾無所稟受……脾亦從而病焉，形體勞役則脾病，脾既病則與胃不能行津液，故胃亦從而病焉。”脾虛既久，脾運失司，升降失調，內濕由生，濕蘊化熱，或肝郁日久化熱，與濕相搏，濕熱壅滯于脾胃，釀生瘡瘍。

本病病程長，反復發作，以十二指腸潰瘍為多，往往表現為空腹痛，食后緩解，秋冬季易于發作，夏季發病減少，疼痛喜溫喜按，神疲乏力的特點，所以病屬中陽不足者為多，由于脾胃陽氣虧虛，胃失溫煦，寒凝氣滯，不通則痛。筆者臨證時多采用溫中益氣健脾的治療方法，常選用黃芪建中湯、理中湯之類基本方加減化裁，在這兩個方劑中，尤喜使用黃芪建中湯。黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。全方有溫養益氣作用，由于它是由桂枝湯倍芍藥加飴糖、黃芪組成，所以不僅能建立中氣，內調脾胃，還能益陰和陽，溫中而不傷陰。理中湯溫中止痛作用強于黃芪建中湯，對于脾胃虛寒，濕濁內蘊，便溏泄瀉者用之為宜，因人參為貴重藥材，常改用黨參或太子參，氣虛陽弱者多用黨參，氣陰不足，多用太子參，因太子參藥性平和，補氣養陰，配干姜、白術可防其溫燥傷陰，可使剛柔相濟。

胃脘痛責之“不通則痛”，多有氣滯存在，PU多屬慢性久痛，應“忌剛用柔”，理氣還防傷陰。所以在治療時，運用理氣藥時要遵循葉天士的這一原則，筆者常用3種方法，一是選用理氣不傷陰的藥物，如佛手片、綠梅花、代代花、白殘花即四花湯，還可以用香櫞皮、玫瑰花等；二是通過藥物炮制的方法，達到理氣不傷陰，如柴胡用醋制，本院名老中醫孟河學派傳人張澤生教授常用鱉血炒柴胡以制柴胡劫陰之弊端；三是在使用理氣藥時配伍養陰藥，如北沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花粉等，著名的方劑麥門冬湯就是采用麥冬配半夏以防理氣傷陰。

情志失調是PU的重要發病因素，而情志由肝所主，肝為藏血之臟，體陰用陽，喜條達惡抑郁，對于肝氣不調，木橫克土的患者，不僅要采用疏肝理氣的治療方法，使用四逆散、柴胡疏肝散等方藥，還要根據肝的生理特性，養血柔肝，以制肝木橫逆，筆者在臨床上常使用逍遙丸加減治療肝木犯土的患者，如使用當歸、白芍、木瓜等藥物，配合疏肝理氣的柴胡、郁金、合歡皮、枳殼等藥物以調理肝氣。本病常兼有濕熱、血瘀的病理因素，在潰瘍病的活動期，濕熱證較為多見；而久病不愈的患者，血瘀證較多。治療時如兼濕熱則需采用清熱化濕的治療方法，如芩連平胃散、王氏連樸飲等，藥物有黃連、黃芩、蒲公英、蒼術、厚樸、茯苓、薏仁等，但需注意清熱不可過于苦寒，因苦燥能傷陰，寒涼可敗胃；化濕不可過于溫燥，以免助熱傷陰。如胃絡瘀阻，則合用丹參飲、活絡效靈丹、失笑散等方劑。

PU的發病機制以往有“無胃酸，無潰瘍”的學術觀點，認為胃酸是PU形成的重要因素，還有“屋漏”學說，認為PU的形成是由于胃、十二指腸黏膜的保護因子和攻擊因子的平衡失調所致。筆者在本病的治療上主張辨證和辨病結合，即在傳統辨證的基礎上，根據現代醫學對潰瘍病發病機制的認識，加用具有抑酸和護膜作用的藥物，常用的抑酸藥物有煅烏賊骨、煅瓦楞子、煅龍骨、牡蠣，常用的方劑有左金丸，可瀉肝和胃，可以制酸，舌紅苔黃可用。護膜的藥物有鳳凰衣、木蝴蝶、白及、象貝等。

筆者治療消化性潰瘍在辨證用藥基礎上，常給病人加用三七粉2g，白及粉2g，用藕粉調服，早晚各服1次。藕有清熱涼血之功，藕粉兼能“護膜”，在藥糊中加參三七粉，有止血行瘀止痛作用；白及粉苦甘澀，有收斂止血、補肺生肌作用，用于潰瘍病不僅可以保護胃黏膜，而且能促進潰瘍愈合，防止出血，三藥相配，護膜生肌，寧絡止血，祛瘀生新止痛，不僅對于消化性潰瘍，而且對食管炎、賁門炎也有很好療效，服用也很方便，口感好，病人易于接受，這也是筆者治療消化性潰瘍病的又一特點。潰瘍病人服用上述粉劑后，燒心、胃痛癥狀明顯改善，提高了臨床療效。

PU每因飲食不節、情志失調或過勞等誘發，變證迭出，既可見出血、穿孔等并發癥；又可因手術治療而引起腸粘連、殘胃炎、傾倒綜合征、輸入袢綜合征等諸多后遺癥。大抵病情復雜，證型多變，當明辨寒熱虛實以治之。

有十二指腸球部潰瘍患者黃某，男性，23歲，運動員。平素饑飽失常，多于劇烈運動后出現潰瘍出血。1975年10月第四次潰瘍出血，經西藥抑酸、補液及輸全血1800ml，仍嘔血、便血不止，血壓不穩，前來求診。此乃出血過多，血去氣傷，陽氣衰憊，不能攝血也。當以溫中攝血。急予歸脾湯去遠志、龍眼肉、木香，加炮姜炭3g、制軍炭10g、地榆炭15g、煅烏賊骨30g、白及10g。1劑，分次頻服。翌日血止。歸脾湯為補脾攝血之劑，正所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。加之炮姜炭、制軍炭、地榆炭，既溫中焦，又入血而涼血止血；白及抑酸護膜止血。該方緊扣潰瘍之病機特點，治氣、治火并進，三要悉具。潰瘍出血，補攝治氣為主，抑酸、護膜為次，涼血活血為其佐也。

潰瘍病穿孔重在診斷。膈下游離氣體乃確診穿孔之特殊征象，但偶有無膈下游離氣體者。此時，病史、誘因及癥狀、體征即是診斷的重要依據，且能為治療選擇提供重要參考。凡癥狀嚴重，或有出血等并發癥，或在飽餐下發生穿孔者，均需施行緊急手術治療，切勿貽誤時機。空腹狀態下穿孔，病人來診時限短，體質好，癥狀輕的單純性小穿孔，可通過中西醫結合非手術療法治愈。其治以胃腸減壓為要，除針灸、抗生素及支持療法外，早期大柴胡湯保留灌腸及穿孔閉合后的胃管注入或口服可獲良效，以其理氣通腑，既能去腑實而減胃壓，又能促進胃腸功能之恢復，并可減少并發癥的發生。

患者因手術傷絡失血耗氣，術后當以氣虛血瘀為病機特點，益氣活血為治療常法。但在氣在血孰輕孰重尚需明辨。虛者當補，瘀者宜通，分清主次緩急，隨證施治。如腸粘連者，多氣虛血瘀，治以益氣活血通絡，桃紅四物湯最宜；殘胃炎者，中虛濕熱多見，當補虛清化，且需防出血、惡變。黃芩、仙鶴草清化消炎、涼血而能防其出血，可常用之；白花蛇舌草、半枝蓮、薏苡仁清濕熱、防惡變，亦為治胃炎之要藥。術后亦有以虛見癥，而無夾瘀、夾濕之象者，如傾倒綜合征，發時癥見惡心、嘔吐、汗出、肢冷、心慌等氣虛、陽虛之象，治當以補為主。1983年夏，有學生陳某來診，患者3個月前因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除術，術后半個月，每于餐后10分鐘許出現惡心、嘔吐、汗出、肢冷、心慌、面色?白，歷時數分鐘后方自行緩解。證屬術后脾胃虛弱，不勝飲食，故食后胃不能受納腐熟，脾無力運化升清，脾陽不升無以溫煦四末，胃氣不降而濁氣上逆，是作嘔惡肢冷。治當益氣健脾升清，擬參苓白術散加荷葉10g、升麻10g投之，日服1劑。15劑后，諸癥減輕，繼以原方加減調治月余，病愈未作。

PU的治療難點不僅在于盡快改善癥狀，而且在于預防復發，除了使用藥物維持治療外，加強生活調攝，祛除誘發因素，也是非常重要的環節。

消化性潰瘍與飲食關系極為密切，經云“味過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕。”酸性食物可以耗傷脾氣，生冷之品易傷中陽，肥甘油膩、辛辣煎炸易于呆胃滯脾，煙、酒、茶、咖啡等皆可損傷脾胃，故當慎之。飲食應定時定量，進食時宜慢宜溫宜軟，五味不宜過偏，魚、蛋、瘦肉、新鮮蔬菜、水果、豆漿、面粉等食皆可選用。

PU的發生與情志因素非常密切，中醫認為憂思傷脾，暴怒傷肝，肝脾失調是胃痛的重要機制，因此保持樂觀的心理狀態，避免過度精神緊張，有助于減少本病發作。

脾主四肢、肌肉，適當運動有助于氣血流通，有助于脾升胃降的正常生理活動，但過度勞累則可損傷脾氣，“勞則氣耗”，所以要注意勞逸結合，工作要有弛有度，避免過度勞累，在緊張工作之后要進行休息放松，根據自已的身體狀況，參加適當的體育煅煉，如打球、跑步、做操、打太極拳等。

“蓋胃者，匯也，乃沖繁要道，為患最易”（《臨證指南醫案·胃脘痛》）。感受外邪，尤其是感受寒邪是本病的重要病因，因此慎起居，防外感也是本病重要的預防復發措施之一，本病在冬春季節變換時容易發作，所以在以上時令要特別注意保暖，防止復發。

胡某，男，24歲，南京人，學生。初診（2010年7月2日）：胃脘疼痛3個月，空腹明顯，食后痛減，喜溫喜按，噯氣時作，反酸較頻，胃納尚可，夜寐安和，大便日一行，色黃成形，舌偏紅，苔黃膩，脈細弦。胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（A1期）。素體虛弱，中陽不足，濕濁內生，長期學習緊張，肝氣不調，氣郁化熱，熱與濕相合，而致濕熱內蘊，寒熱錯雜，擬方溫中健脾，清化濕熱。方選黃芪建中湯合左金丸加減。處方：炙黃芪10g，炒白芍15g，嫩桂枝5g，炙甘草5g，烏賊骨15g，大貝母6g，仙鶴草15g，生薏仁15g，川百合15g，川黃連3g，吳茱萸1g。14劑。三七粉60g，白及粉60g，每次各2g，藕粉調服，早晚各服1次。

二診（2010年7月16日）：胃痛不顯，仍有反酸，夜寐尚可，苔薄少，脈細。治在益氣和胃。原方加竹茹10g，28劑。三七粉60g，白及粉60g，每次各2g，每日3次，藕粉調服。

三診（2010年8月16日）：現胃痛已緩解，反酸減少，大便時有不成形，舌紅，苔薄少，脈細，治再前方出入。復查胃鏡：十二指腸球部潰瘍（S1期）。原方加葛根10g，14劑。三七粉60g，白及粉60g，早晚各2g，藕粉調服。

按：本案是一名學生，患十二指腸球部潰瘍，由于長期伏案，缺乏煅煉，所以體質較差，脾胃陽虛，胃失溫煦，寒凝氣滯，不通則痛，導致胃脘疼痛。脾主運化水濕，脾運失健，濕濁內生，同時由于學習壓力大，長期精神緊張，肝氣失調，氣郁化火，肝火犯胃，胃氣上逆而致反酸、噯氣，正如《素問·至真要大論》所云：“諸逆沖上，皆屬于火，諸嘔吐酸……皆屬于熱”。肝火與脾濕相合，導致濕熱內蘊，故舌紅苔黃膩，證屬寒熱虛實夾雜，筆者根據《內經》“間者并行”原則，采用益氣溫中、清化濕熱的方法，標本兼顧，用黃芪建中湯溫中益氣，用左金丸瀉肝和胃制酸，加用大貝母、烏賊骨增強護膜抑酸作用，用百合益氣養陰，防溫燥傷陰，用薏仁健脾利濕，同時用藕粉調白及粉、三七粉加強護膜生肌，止痛寧絡，藥后胃痛基本緩解，但仍有反酸，胃氣未和，原方加竹茹清熱和胃，將白及粉、三七粉、藕粉改為每日3次。三診時胃痛完全緩解，反酸明顯減少，但大便不成形，加用葛根升清止瀉。復查胃鏡示：十二指腸潰瘍已進入瘢痕期。本案比較完整地體現了筆者治療消化性潰瘍的治療特點。