第二章　消化道傳染病流行病學概述

消化道傳染病是指細菌、病毒和寄生蟲等各種病原體經口侵入消化道引起感染而導致的傳染病，以糞-口為主要傳播途徑，患者可以從糞便排出病原體，從而感染他人。消化道傳染病包括細菌引起的細菌性痢疾、傷寒、副傷寒、霍亂以及細菌性食物中毒等；相關病毒引起的病毒性肝炎、脊髓灰質炎、手足口病、輪狀病毒性腹瀉等；寄生蟲引起的各種腸道寄生蟲病（阿米巴痢疾、蛔蟲病、絳蟲病、蟯蟲病、姜片蟲病）等；其在世界范圍內廣泛流行，由于發病率高、流行極其廣泛，嚴重影響人們的身體健康，尤其對兒童的健康危害更為嚴重，給社會帶來沉重的經濟負擔，是全球尤其是發展中國家的重要公共衛生問題，此問題即使在發達國家也未完全解決，從而引起國際普遍關注。

第一節　國內外流行現狀

近十余年來，隨著計劃免疫工作的開展和疾病監測系統的完善，通過大眾健康教育的宣傳，消化道傳染病的發病率逐步降低。但伴隨流行病學、分子生物學、微生物學、免疫學等學科的不斷發展及大量新的檢測診斷技術的推廣應用，消化道傳染病的報道并不少見。據WHO統計，2012年全球共有58個國家累計589 854人感染霍亂，死亡7816人，病死率為1. 3%，相對于2011年病例報告增加了85%，并且連續兩年非洲霍亂發病人數比重占全球的比重超過50%。國內2011年數據顯示，霍亂全國發病人數為24人。2009年全球只有印度、巴基斯坦、阿富汗和尼日利亞四個國家報道地方性脊髓灰質炎，印度在2011年1月報道了最后一例病例。2010年在塔吉克斯坦暴發脊髓灰質炎，兩周內共有171例AFP病例。2011年我國新疆地區暴發輸入性脊髓灰質炎，共有24例病例，其中1人死亡。對消化道傳染病中比例最大的感染性腹瀉病來說，2000—2004年在中國、印度、越南、泰國、孟加拉國、巴基斯坦等6個國家調查結果表明，人群中因消化道感染引起的腹瀉病發病率0. 04次/人年，5歲以下兒童為0. 254次/人年。2011年我國共報告23萬例病例，其中死亡24人。幽門螺桿菌感染是新近發現的消化道傳染病，全球感染率超過50%，發展中國家感染率超過70%，我國感染率為60%左右，發達國家稍低。河南地區調查顯示，從1991—2010年的20年間，甲型肝炎發病率由1992年最高時的58. 52/10萬下降到2010年的2. 24/10萬，呈連續下降趨勢；網絡報告甲型肝炎突發事件學校和幼托機構病例數占84. 07%，可見青少年和兒童是甲型肝炎主要易感者。這些結果表明，消化道傳染病遍及全球，尤其以發展中國家最為嚴重。疾病的防治工作取得了巨大成就，但存在的問題和困難仍相當嚴重。

第二節　病原學特征

消化道傳染病的病原體種類繁多，主要分為三大類：細菌、病毒、寄生蟲。

一、細菌方面

主要是弧菌科、腸桿菌科和螺菌科的細菌。

（一）弧菌科

如O1群霍亂弧菌、O139群霍亂弧菌、非O1群霍亂弧菌、副溶血弧菌及其他致病弧菌。

霍亂弧菌（V. cholerae）是弧菌屬中的一個種，應用血清學方法可分為200多個血清群，其中O1群和O139群霍亂弧菌是霍亂的病原菌，其他群統稱為非O1群霍亂弧菌，為一般感染性腹瀉的病原菌。在O1群霍亂弧菌中，根據生物學特性，可以分為古典生物型（classical biotype）和埃爾托生物型（El Tor biotype）；兩種生物型均可分為稻葉型（Inaba）、小川型（Ogawa）和彥島型（Hikojima）三個血清型。1961年之前，以古典生物型霍亂流行為主，目前流行的霍亂均為埃爾托生物型霍亂。我國研制的噬菌體-生物分型方法可以將O1群霍亂弧菌區分為32個噬菌體型和12個（a～l）生物型；其中：1～5噬菌體型，且為a～f生物型的菌株稱為流行株，具有引起霍亂流行或大流行的能力，其他稱為非流行株。流行株按霍亂病原菌對待，非流行株按一般感染性腹瀉病原菌對待。

霍亂弧菌的形態呈弧形或逗點狀，Koch（1883）首次分離到霍亂弧菌后稱其為“逗點弧菌”；霍亂弧菌為革蘭染色陰性，培養要求不高，屬兼性厭氧菌，繁殖的溫度范圍較廣（16～44℃，最適溫度為37℃），在pH 為6. 0～9. 2環境條件下均可繁殖，適宜pH為7. 2～7. 4。由于在高pH值（堿性）條件下其他細菌不易生長，而霍亂弧菌生長較好，所以常用堿性蛋白胨水（pH 8. 4～8. 6）作為分離霍亂弧菌前的增菌培養基。霍亂病原菌主要致病因子是霍亂毒素（cholera toxin，CT），此外菌毛、鞭毛和其他毒素也起一定作用。

副溶血性弧菌（V. parahemolyticus）于1950年從日本一次暴發性食物中毒中分離發現。該菌為革蘭染色陰性，兼性厭氧菌，為多形態桿菌或彎曲弧菌。本菌嗜鹽畏酸，存在于近海的海水、海底沉積物和魚類、貝殼等海產品中。根據菌體O抗原的不同，現已發現13個血清型。副溶血性弧菌引起的食物中毒多發生于夏秋沿海地區，感染后免疫力不強，可重復感染。

（二）腸桿菌科

如志賀菌、沙門菌、大腸埃希菌等。

志賀菌屬（Shigellae）細菌（簡稱志賀菌）也稱痢疾桿菌（dysentery bacteria），是感染性腹瀉最常見的病原體之一，所引起的疾病稱為細菌性痢疾。志賀菌為無芽孢、無莢膜、無鞭毛、有菌毛的革蘭陰性菌，有O 和K兩種抗原，其中O抗原是分類的依據，分為群特異性抗原和型特異性抗原，借此可將志賀菌分為4個群47個血清型。志賀菌包括A群：痢疾志賀菌（S. dysenteriae），含12個血清型；B群：福氏志賀菌（S. flexneri），有16個血清型（亞型）；C群：鮑氏志賀菌（S. boydii），有18個血清型；D群：宋內志賀菌（S. sonnei），有1個血清型。志賀菌的主要致病因子是侵襲力、內毒素和外毒素。感染志賀菌后對同型細菌具有一定免疫力，但免疫期較短、不鞏固。

沙門菌屬（Salmonella）細菌（簡稱沙門菌）是一大群寄生于人類和動物腸道中、生化反應和抗原構造相似的革蘭陰性桿菌，具有診斷意義的抗原有O、H、K三類，其中至少有67種O抗原和2000個以上的血清型，但僅少數對人致病。O抗原為耐熱性菌體抗原，由多糖-磷脂復合物組成；H抗原為不耐熱抗原，系鞭毛中的蛋白質；K抗原為存在于莢膜和被膜之中的多糖抗原，可分為Vi抗原和M抗原。在沙門菌中，除傷寒沙門菌（S. typhi）和副傷寒沙門菌（S. paratyphi）分別引起傷寒和副傷寒，為全身系統性疾病，引起腹瀉的比例較低外，其他沙門菌一般常會引起感染性腹瀉，其中鼠傷寒沙門菌（S. typhimurium）最常見。我國已發現37個O血清群、285個血清型的沙門菌。

傷寒和副傷寒是分別由傷寒及甲、乙、丙型副傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。傷寒和甲、乙、丙型副傷寒桿菌都屬于沙門菌屬。傷寒和副傷寒除了鞭毛及菌體抗原外，還有Vi抗原，存在于傷寒桿菌菌體表層。當傷寒桿菌既有O抗原又有Vi抗原時，其毒力可大大增強，這是因為Vi抗原能保護O抗原以抵御O抗體的凝集作用。

埃希菌屬（Escherichia）包括7個種，其中大腸埃希菌（E. coli），通稱大腸桿菌，作為埃希菌屬的模式種（type species）最為重要。大腸桿菌一般不致病，是人類和動物腸道中的正常菌群，其在嬰兒出生后數小時即進入腸道，并終生相伴，每克大腸內容物中約含大腸桿菌106個菌細胞。大腸桿菌主要有菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）和莢膜抗原（K）三種血清分型抗原，其中O抗原＞170種、H抗原＞56種、K抗原＞100種。大腸桿菌血清分型是按O∶K∶H排列，如O111∶K58∶H2。常見的致瀉大腸桿菌有：①腸產毒性大腸桿菌（enterotoxigenic E. coli，ETEC），能分泌耐熱腸毒素（stable toxin，ST）、不耐熱腸毒素（labile toxin，LT），具有與致病相關的菌毛，是嬰幼兒和旅游者腹瀉的重要病原菌，可產生類霍亂樣腹瀉；②腸侵襲性大腸桿菌（enteroinvasive E. coli，EIEC），較少見，在毒力和致病機制上與志賀菌一致，可致細菌性痢疾樣腹瀉；③腸致病性大腸桿菌（enteropathogenic E. coli，EPEC），具有質粒編碼的BFP菌毛，噬菌體編碼的志賀樣毒素（shiga-like toxin，SLT）和染色體編碼的eae基因，具有與侵襲性大腸桿菌機制不同的侵襲上皮細胞的能力。④腸出血性大腸桿菌（enteroheamorrhagic E. coli，EHEC），能引起人出血性結腸炎、尿毒綜合征等，以大腸桿菌O157∶H7血清型菌株為主。⑤腸集聚性大腸桿菌（enteroaggregative E.coli EAggEC），可在黏附于腸黏膜時呈聚合狀，釋放耐熱、不耐熱腸毒素和Vero毒素，是兒童持續性腹瀉的重要病原。近年來還不斷有其他大腸桿菌可以引起腸道感染的報道。

（三）螺菌科

如空腸彎曲菌、結腸彎曲菌、幽門螺桿菌等。

彎曲菌屬（Campylobacter）是一類呈逗點狀或S形的革蘭陰性菌，廣泛分布于動物界，1977年被證實能引起人類感染性腹瀉，主要包括空腸彎曲菌（C. jejuni）和結腸彎曲菌（C. coli）。空腸彎曲菌可以產生一種與大腸桿菌LT和霍亂弧菌CT相類似的不耐熱腸毒素，主要引起嬰幼兒急性腸炎，可造成暴發、流行或集體食物中毒。其在國內許多地區的感染率僅次于志賀菌和致瀉性大腸桿菌。

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）是屬于近三十年來新發傳染病，1983年從胃活檢組織中分離培養成功。幽門螺桿菌是一種微需氧、螺旋狀的革蘭陰性桿菌。它與胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃癌、胃黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤的發生密切相關。調查顯示，全世界成人約50%攜帶該菌，在我國多數地區感染率高于此水平，平均感染率大約為62%。幽門螺桿菌被世界衛生組織列為Ⅰ類致癌原，也是目前唯一的致癌性細菌。治療多采用以膠體次枸櫞酸鉍或抑酸劑為基礎，再加兩種抗生素的三聯療法。以尿素酶和熱休克蛋白為抗原開發幽門螺桿菌的疫苗正在研制中。

二、病毒方面

消化道傳染病病毒種類繁多，包括小RNA病毒科中的人類腸道病毒、甲型肝炎病毒，呼吸道病毒科中的輪狀病毒屬、腸道腺病毒、杯狀病毒等。這些病毒經糞-口途徑感染，引起消化道傳染病。

（一）腸道病毒

人類腸道病毒（enterovirus）主要包括脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒和新腸道病毒等。90%以上腸道病毒感染為隱性感染或只出現輕微的上呼吸道感染或流感樣癥狀，其中脊髓灰質炎病毒易侵犯脊髓前角質運動神經細胞，導致弛緩性肢體麻痹，多見于兒童，危害性大。由于疫苗的有效預防，脊髓灰質炎病毒野毒株的感染已顯著減少，甚至罕見，但應注意輸入性脊髓灰質炎野病毒疫情。2011年8月，在我國新疆發現Ⅰ型脊髓灰質炎野病毒疫情，經世界衛生組織（WHO）證實，所分離的脊髓灰質炎野病毒與巴基斯坦2010年流行株基因同源性高達99%，因此判斷引起此次疫情的病毒源自巴基斯坦，是一起輸入性脊髓灰質炎野病毒疫情。

手足口病是一種由腸道病毒引起的，臨床表現為口腔黏膜出現分散狀皰疹、手掌或腳掌部出現皰疹的兒童傳染病，引發手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。尤其是從2008年開始的因感染EV71病毒引起的重型手足口病例增加明顯，重癥患者病情進展迅速，在發病1～5天左右出現肺水腫、腦膜炎等中樞神經系統疾病，危害嚴重。

（二）肝炎病毒

經糞-口途徑傳播引起消化道傳染病的肝炎病毒主要包括甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）和戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）。HAV屬小RNA病毒科肝病毒屬，HEV屬杯狀病毒科，但兩者均由消化道傳播，引起急性肝炎。食物性傳播甲型肝炎，在我國屢有發生，危害較大，1983年和1988年上海及其周圍地區暴發了兩次因食用受污染的毛蚶而引起甲型肝炎暴發，病例總人數達40余萬人。隨著HAV疫苗的研制成功并逐漸納入計劃免疫的范疇，可有效的保護易感人群，達到控制甲型肝炎的目的。

（三）輪狀病毒

人類輪狀病毒（human rotavirus，HRV）為呼吸病毒科一個新的屬，1973年被發現。目前已知輪狀病毒可分為7個組（A～G），其中A～C組輪狀病毒能引起人類和動物腹瀉。A組輪狀病毒最為常見，是引起嬰幼兒急性腸胃炎的主要病原體，也稱嬰兒腹瀉輪狀病毒，在發展中國家是導致嬰幼兒死亡的主要死因之一。據WHO估計，全世界每年有1. 3億嬰幼兒患輪狀病毒腹瀉，造成87萬人死亡。B組輪狀病毒在我國成人腹瀉暴發或流行中發現，因此也稱成人輪狀病毒（adult diarrhea rotavirus，ADRV）。C組引起的腹瀉僅見個別報道。

（四）諾瓦克病毒

1972年，Kapikan等采用免疫電鏡技術對1968年美國俄亥俄州Norwalk地區流行的急性胃腸炎進行研究，從患者糞便標本中找到致病病毒，稱諾瓦克病毒（Norwalk virus）。因為至今沒有發現合適的細胞系和動物模型用于諾瓦克病毒的體外增殖，所以對于該病毒的研究相對滯后。患者糞便標本中病毒量少，病毒顆粒形態不典型，用電鏡法難以查出，需用免疫電鏡或放射免疫法檢查。

三、寄生蟲方面

主要有溶組織內阿米巴原蟲（Entamoeba histolytica Schaudinn）、藍氏賈第鞭毛蟲（Giardia lamblia）及結腸小袋蟲（Balantidium coli）等。

（一）溶組織內阿米巴原蟲

屬內阿米巴科的內阿米巴屬。通過成熟包囊經口進入宿主體內而造成感染，同時排出滋養體和包囊的慢性腸阿米巴病患者是主要傳染源。

（二）藍氏賈第鞭毛蟲

此蟲又稱蘭布爾吉亞爾氏鞭毛蟲、梨形鞭毛蟲，簡稱賈第蟲。屬于鞭毛蟲綱，主要寄生在人體腸道內，包囊自糞便中排出，經糞-口途徑感染他人，引起腹痛、腹瀉和吸收不良等癥狀。旅行者和兒童易患病。

（三）結腸小袋蟲

此蟲是一種可引起人獸共患的原蟲病。嚴重感染時可引起腸炎、痢疾等癥狀。

第三節　流行過程

傳染病在人群中發生流行必須具備三個基本條件，即流行過程的三個環節：傳染源、傳播途徑和易感人群。這三個環節相互依賴、相互聯系，缺少其中任何一個環節，傳染病的流行就不會發生或終止。

一、傳染源

（一）患者

患者有輕、中、重型和急性、慢性之分。一般來說中、重型患者和急性發病患者易受到重視和治療，停止向外排病原體。而輕型、慢性等非典型患者則相反。對這類患者的管理，其流行病學意義是十分重要的。患者作為傳染源的意義還與病期、個人衛生習慣、職業等因素有關。因此注意對患者的隔離、治療和衛生處理在消化道傳染病防治中具有重要意義。

（二）病原攜帶者

指無臨床表現而糞便中有病原體排出的人，包括潛伏期攜帶者、恢復期攜帶者、慢性攜帶者和健康攜帶者等四種。其中，痢疾因治療不徹底容易形成慢性病原攜帶者。雖然病原攜帶者排出病原體的量較少，頻率較低，但由于病原攜帶者的活動未受任何限制，慢性攜帶者可長期（數月甚至多年）帶菌、排菌，因此作為傳染源的流行病學意義不容忽視。

（三）受感染動物

動物傳染源包括患病和（或）受感染的動物（包括家畜、家禽及一些野生動物）。常見的動物傳染源的消化道傳染病有：彎曲菌腸炎、沙門菌腸炎、耶氏菌腸炎及某些細菌性食物中毒等。

二、傳播途徑

消化道傳染病主要是通過糞-口-糞方式傳播，由于傳播因素的復雜性，自然導致了傳播途徑的多樣化；水、食物、日常生活接觸及媒介昆蟲（主要是蒼蠅）等可單獨或交錯地傳播此類疾病。

（一）經水傳播

水在傳播消化道傳染病方面十分重要，主要是由于：①水體極易受到傳染源糞便的污染，如洗滌病人衣物、傾倒吐瀉物和經河道運輸等；②一些病原體在水體中存活的時間較長，一次污染可以使水體在較長時間內具有感染力；③污染的水體很容易使水沖洗的生冷食品受到污染，如瓜果、海產品、蔬菜等；④一般在流行地區和流行季節，人們多有飲食生冷習慣。

經水傳播很容易造成消化道傳染病的暴發或大范圍流行，如1991年霍亂侵入南美洲，由于水體受到廣泛污染，流行的前4個月僅在2200萬人口的秘魯就發生數十萬病例。再如我國廣西某地一個小鎮（1983年）由于大雨后水源被污染，發生成人輪狀病毒腹瀉暴發，一個多月發病5183例。因此，加強水源管理、搞好飲水衛生是控制消化道傳染病的重要措施。

（二）經食物傳播

經食物傳播引起的消化道傳染病多為暴發。常見的有沙門菌腸炎、痢疾、甲型肝炎等。據報道，美國由食物傳播引起的暴發中，66%是由細菌所致。2011年以德國為中心，波及歐美的腸出血性大腸桿菌O104∶H4菌株感染暴發，共造成大約3816人感染，54人死亡，是因食用受污染的芽苗菜所致。近年來，沙門菌引起的食物性感染性腹瀉暴發有增加的趨勢。我國關于經食物傳播引起的消化道傳染病暴發時有報道，如食用污染的冷飲引起細菌性痢疾、沙門菌腸炎、甲型肝炎等暴發。

（三）經接觸傳播

經接觸傳播引起的消化道傳染病通常散發，被污染的手是傳播的重要因素，尤其是衛生狀況較差的兒童。在人口密度大、衛生設施簡陋、衛生制度不健全的集體單位，如托幼機構，接觸傳播有時也可引起消化道傳染病的暴發。

（四）經蒼蠅等媒介生物傳播

由于蒼蠅的習性，在流行季節很容易造成食物的污染而引起腹瀉病的發生。蒼蠅的遠距離傳播作用在傳染病的控制中不可忽視。此外，蟑螂等也可引起消化道傳染病的傳播。

三、人群易感性

人群對消化道傳染病的病原體普遍易感，感染后可存有一定時間的特異性免疫力，不同的病原體，人體獲得的免疫力持續時間不同，有些較長，例如HAV感染患者在急性期后期或恢復期出現的抗-HAV可維持多年，并對HAV的再感染有保護作用。但大部分消化道傳染病感染后，機體產生的免疫保護抗體存在時間較短，只有幾個月到數年，這種免疫經實驗證明不是血清抗體，而是局部抗體，特別是特異性IgA起主要作用。另外，病原體毒力、菌量、機體狀態等與發病易感性有一定關系，如菌痢病后免疫力低下，一個人一生可多次罹患此病，甚至一年內可發病數次。人們對古典型霍亂弧菌一般呈現顯性重型病例，而埃爾托型霍亂弧菌則多有隱性感染和輕型病例。

對于某種特定的消化道傳染病地方性疫區而言，人群的易感水平隨年齡的上升而有所下降。這可能是消化道傳染病地方性疫區嬰幼兒消化道傳染病高發的原因之一。新病原體的流行可以證明這一點，如1992年印度和孟加拉國發生新型霍亂弧菌——O139群霍亂弧菌引起的霍亂流行，最初發病率在各年齡之間沒有明顯差異，而既往已流行多年的埃爾托霍亂則在兒童中的發病率較高。

四、流行影響因素

（一）自然因素

氣候、地理因素是影響傳染病流行過程的最主要的自然因素。近年來全球氣候變暖已使地球表面溫度在100年內上升了近一度，同時“厄爾尼諾”現象還可在今后100年內提高海面溫度3～7℃。消化道傳染病的流行受溫度和降雨等自然因素的影響，如氣溫較高利于病原體的存活和繁殖，使消化道傳染病容易發生，并容易造成流行，尤其是經食物傳播的消化道傳染病，更與氣溫的高低密切相關。再如，降雨容易導致水源污染，造成較大范圍的消化道傳染病流行。

（二）社會因素

社會因素包括人類的一切活動，如人們的衛生習慣、衛生條件、醫療衛生狀況、生活條件、居住環境、人口流動、風俗習慣、宗教信仰、社會動蕩等。社會因素對消化道傳染病流行的三個環節都可以造成一定程度的影響。國內部分地區疾病監測表明，飲生水、食用未加熱的隔餐飯菜、飲用水被糞便污染和食品衛生差是影響發病強度的主要因素。其他影響因素包括：家庭衛生、文化程度、經濟收入、個人衛生、人工和混合喂養等，都對消化道傳染病的發生和流行具有一定影響。

（三）病原體特征對流行的影響

近年來，人們逐漸認識到病原體特征是影響消化道傳染病流行的重要因素之一，如霍亂、細菌性痢疾、沙門菌腸炎、甲型肝炎等常常表現為暴發或流行，而其他細菌性腸炎或寄生蟲腸炎常表現為散發或局部流行。再者，新病原體的出現，也常引起疾病的暴發或流行，如O139霍亂弧菌、腸出血性大腸桿菌、輪狀病毒等新病原體的出現，由于人群缺乏免疫力，都曾發生較嚴重的暴發或流行。病原體變異也對消化道傳染病的流行具有一定影響，尤其是近些年抗生素和殺蟲劑的濫用使病原體的耐藥性日益增強，例如痢疾桿菌大量出現多重耐藥性，給防治工作帶來困難。再如病原體抗原變異、毒力改變等都會影響到消化道傳染病的流行。

第四節　流行特征

一、地區分布

消化道傳染病在全世界分布廣泛，發展中國家比發達國家流行更為嚴重。如在發達國家成人腹瀉病平均每人每年1～2次，在熱帶發展中國家貧窮地區的兒童平均每人每年5～18次。我國非常重視消化道傳染病的研究和防治工作，加強了計劃免疫工作和建立了健全的監測系統，取得了歷史性成就。如解放后不久即消除了曾經給中國人民帶來巨大災難的古典生物型霍亂流行，還成功地控制了痢疾等重要感染性腹瀉的大流行，通過計劃免疫，在2000年實現了我國無脊髓灰質炎狀態，減少了甲型肝炎的暴發流行。但由于社會經濟、文化、衛生習慣和醫療水平等方面的原因，消化道傳染病在我國的危害迄今依然比較嚴重。總體上說，霍亂、痢疾、甲型肝炎等在發展中國家發病率較高，但空腸彎曲菌、沙門菌、大腸桿菌、葡萄球菌、耶氏菌以及病毒和寄生蟲等引起的感染性腹瀉在歐美發達國家也很嚴重。發展中國家常為水型和食物型暴發或流行，而發達國家以食物型暴發和旅游者散發多見。

二、時間分布

消化道傳染病一年四季都可發生，但具有明顯的季節高峰。甲型肝炎、霍亂和細菌性腹瀉的發病高峰一般在夏秋季節；而輪狀病毒腹瀉主要發生在寒冷季節，以秋冬季節發病較多。但發病高峰季節也常隨地區和病原體的不同有一些變化。一般認為可能與生活方式及飲食習慣的改變、自然界水體受污染機會的增多、蒼蠅等媒介生物密度上升、人體生理功能的改變等因素有關。

三、人群分布

消化道傳染病以嬰幼兒和青壯年發病率較高，隨著年齡的增加，發病率有所下降。對于這兩組年齡人群發病率高的原因，目前了解尚少。可能取決于感染機會的多少和他們各自行為的特點，也可能與機體的免疫狀態有關，也可能是多種原因綜合作用的結果。消化道傳染病的病原體不同，其高發年齡也有明顯差異。據WHO不完全統計，全世界每年感染性腹瀉病例達30億～50億人，僅5歲以下兒童每年發生感染性腹瀉約18億人次，其中300多萬人死亡，是5歲以下兒童的首位疾病和死因。對于新病原體引起的消化道傳染病，則各年齡組發病差異不大。不同經濟、文化、衛生、職業背景的人群，消化道傳染病的發病率有明顯的差異，原因可能與感染機會、機體免疫狀態、行為特點、衛生條件等因素有關。近年來旅游者中的感染性腹瀉也越來越受到人們的重視。

四、流行形式

傳播因素的多樣化導致流行形式的多樣化。消化道傳染病可以呈現為散發、暴發或流行，甚至大流行。一般經水和食物傳播的消化道傳染病以暴發和流行為主，尤其是霍亂、痢疾、沙門菌感染、甲型肝炎病毒感染、致瀉性弧菌感染、致瀉性大腸桿菌感染等。在消化道傳染病流行季節和流行地區可以表現為暴發或流行，而在非流行季節和地區常表現為散發。衛生狀況較差、人口密度較高的地區和人群容易發生暴發和流行。

第五節　預防控制

對消化道傳染病的防治策略和措施當前各國大體相同。從致病因子、宿主、環境三因素考慮。

一、三級預防策略

（一）一級預防

即針對致病因素（包括環境的和個體的）的預防措施，也稱病因預防。其內容主要有：改善環境衛生（供水和排水設施、糞便和垃圾的處理等），加強衛生監督部門對食物安全的監管，對公眾開展衛生健康教育，早期發現和管好傳染源，杜絕醫院感染以及開展計劃免疫等特異性預防措施。

（二）二級預防

即采取“五早一就”（早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療和就地衛生處理）措施，這是防止或緩解消化道傳染病發生、發展的關鍵所在。其基本措施是公眾的健康教育和提高醫療衛生工作人員的診療水平。建立監測點，有計劃的開展消化道傳染病的監測。

（三）三級預防

其目的是讓患者盡可能完善地康復，盡力減少并發癥、后遺癥或其他由于嚴重或反復感染可能造成的傷殘。主要措施包括在醫療單位的正確處理和良好護理、營養補充、合理膳食、家庭隨訪與指導等。

對于消化道傳染病尤其是感染性腹瀉病，國內外均有有效的預防控制策略與措施。WHO制定了一套科學的家庭和醫療機構腹瀉診治和預防方法，并在全球實施腹瀉病控制（control of diarrheal diseases，CDD）規劃，該規劃的核心是要求世界各國有計劃地落實：①感染性腹瀉家庭治療三原則；以口服補液鹽（ORS）為核心的口服補液療法（ORT）治療和ORS生產及供應，以降低感染性腹瀉死亡率；②通過普及7項預防措施（如母乳喂養、合理添加輔食、喝開水及使用清潔水、洗手、使用廁所和正確處理糞便等）以降低感染性腹瀉發病率。該規劃實施以來，在非洲等發展中國家或醫療資源薄弱的國家和地區已被證明是一套科學、實用、有效的規劃和措施。

二、綜合措施

我國主要采取以切斷傳播途徑為主導的綜合性措施，同時加強群體預防和個體預防相結合、醫學預防和社會預防相結合的策略。

（一）切斷傳播途徑

主要采取以下三項措施：

1.“三管一滅”

管理水源、糞便、飲食和消滅蒼蠅是我國多年提倡的消化道傳染病預防措施，實踐證明是有效的，可大大降低消化道傳染病的發病率。

2.個人衛生

主要是飯前便后洗手。

3.改善飲食

主要是提倡喝開水和使用清潔水，提高嬰兒母乳喂養率。

（二）對傳染源的措施

傳染源的早期發現與管理是消化道傳染病防治的重點之一，為此要開展以下幾項工作：

1.建立防治門診

各級醫院和鄉鎮衛生院都應在消化道傳染病流行季節（或常年）設立腸道門診。

2.開展疫情監測

疫情監測主要是病原搜索和病人（含感染者）搜索。①人群監測：在常規監測的同時，在流行季節對部分人群抽樣檢查或普查，開展主動人群監測；②環境監測：在流行季節前或流行時，對有關環境，尤其是水體、水產品等進行病原體監測。

3.建立健全疾病監測系統和報告制度

對傳染源采取的具體措施，要求做到“五早一就”，即早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療和就地衛生處理。

（三）保護易感人群

1.疫苗預防

疫苗預防是保護易感人群的有效手段。例如脊髓灰質炎疫苗和甲型肝炎疫苗，都取得了很大的成功。目前WHO已推薦使用的一些腹瀉病疫苗為輪狀病毒疫苗、新型口服rBS/WC霍亂疫苗、傷寒疫苗等，幽門螺桿菌、痢疾疫苗等正在研制中。國際上正在研制消化道傳染病的新一代多價基因工程疫苗，但尚未投入使用。

2.藥物預防

原則上不提倡使用藥物預防，但在流行特別嚴重的地區或突發緊急情況下的特殊人群中，為控制流行局勢、防止疫情擴散，可考慮對病例密切接觸者或某些職業人員等小范圍內采用預防服用抗生素的措施。

（四）其他防制措施

開展廣泛的衛生宣傳教育，普及衛生防病知識，動員全社會參與和提高個體自我保護能力也是消化道傳染病防制的重要措施。

第六節　臨床治療原則

消化道傳染病根據臨床癥狀可分為腹瀉類疾病和非腹瀉類疾病，其中感染性腹瀉占的比重最大，其治療的總原則是：預防脫水、糾正脫水、繼續進食、合理用藥。

（一）提倡口服補液，預防脫水

WHO提倡和推廣的口服補液療法經過30余年的實踐，證明是預防腹瀉脫水、減少死亡的有效措施，適用于腹瀉脫水預防和輕中度脫水的治療。但重度脫水病人需要與靜脈補液相配合。

口服補液療法應用指征是：①病人因嘔吐、腹瀉失水量較多，有可能出現脫水時；②腹瀉引起的輕度和中度脫水；③腹瀉重度脫水，在靜脈補液之前、同時或靜脈補液后脫水基本糾正，血壓恢復正常，為補充繼續丟失及生理需要的水分。

（二）及時糾正脫水和酸堿平衡

對于“重度脫水”患者需要給予靜脈補液糾正脫水外，同時還要補充必要的電解質和糾正酸堿平衡。

（三）繼續進食

在整個腹瀉階段，都鼓勵病人繼續進食。對于兒童除母乳喂養外，可以添加輔助流質（如米湯等），也可加適量鹽和糖（參照ORS）。對于成人要鼓勵進食營養豐富、易消化的食物，并加一些蔬菜、水果等。

（四）合理使用抗生素

對感染性腹瀉一般不主張使用抗生素，患急性腹瀉的兒童有95%可以僅用口服補液療法和繼續進食達到滿意療效。對于下列幾種感染性腹瀉可考慮使用抗生素和抗寄生蟲藥物：①痢疾（血性腹瀉）：多為侵襲性細菌感染，可給予當地一種對該菌敏感的抗生素口服，2天后病情如無改善，換用另一種敏感抗生素治療2天，若無效或病情惡化，應住院治療。除非新鮮大便查出吞噬紅細胞阿米巴滋養體或2種抗生素均無效外，一般不考慮阿米巴痢疾的治療。②霍亂：一般使用口服補液鹽和靜脈補液糾正脫水，嚴重者使用抗生素的治療有助于減少腹瀉量，縮短持續期限和排菌期。③阿米巴痢疾及藍氏賈第鞭毛蟲腸炎：采用滅滴靈口服治療。

一般不使用止瀉藥和止吐藥，尤其是兒童禁用此類藥物。當腹瀉合并有其他感染（如肺炎等）則需單獨治療。

第七節　主要問題與對策

（一）主要問題

1.發病率高

我國消化道傳染病的預防控制雖然取得了巨大成就，但發病率仍然較高，有些已消滅的疾病有再燃的可能。如霍亂疫情時有發生；痢疾發病10年來處于緩慢下降且有反復，年發病仍有數十萬例；大腸桿菌等病原體感染造成的腹瀉在一些地區呈上升趨勢；5歲以下兒童病毒性腹瀉流行持續發生。2011年新疆地區出現的輸入性脊髓灰質炎等。隨著人員流動的增加、交通運輸業的發達、飲水飲食衛生狀況尚不令人滿意，消化道傳染病的發病威脅仍然很嚴峻。

2.診斷困難

由于消化道傳染病的病原體種類繁多，發病形式各異，傳統的病原檢測方法不能對患者作出快速、準確的診斷，難于滿足疾病診斷、治療和預防控制的要求。

3.病原體耐藥嚴重

病原體耐藥已成為21世紀醫學的重大課題。在消化道傳染病的病原體中，尤其是細菌性病原體耐藥現象非常普遍，許多細菌耐藥率達60%～80%，而且耐多藥菌株越來越多。

4.病原體變異與新病原體

進入20世紀后期，人類新的病原體不斷被發現，引起人類腹瀉的新病原體（包括細菌、病毒、寄生蟲等）也是層出不窮，如O157∶H7大腸桿菌、O104∶H4大腸桿菌、O139霍亂弧菌、輪狀病毒等。而且受環境的變化、人類活動空間的加大、物質流動的加快、抗生素的大量使用等因素的影響，病原體的變異速率有加快的征象。這些都給消化道傳染病的防治帶來困難。

5.病原體傳播快速

由于國際物流的頻繁和交通運輸的發展，使病原體遠距離傳播得以快速實現，因此也促進了消化道傳染病的流行或大流行。尤其是食源性傳播或水源性傳播，如2011年美國李斯特菌污染水果，波及20個州，造成20余人死亡。2011年德國因芽苗菜等污染引起的O104∶H4大腸桿菌腸炎流行，疫情波及歐美十余個國家。

（二）對策與措施

1.加強健康教育，改善環境和飲食衛生狀況　健康教育是最經濟有效的疾病預防控制手段之一，尤其是對消化道傳染病。因此要加強對健康教育對象、內容、方法等的研究和實施效果評價，建立科學、規范、高效、實用的健康教育體系。

2.切實做好環境改造和飲食衛生管理，落實消化道傳染病預防控制規劃，如霍亂近20年來亞非等發展中國家每年都報告病例數萬、數十萬，但歐洲、北美等發達國家每年僅有幾例、幾十例，最多上百例，這就提示：消化道傳染病是可以預防控制的，衛生條件改善是基礎，增強大眾保健意識和能力是關鍵。

3.研制高效多價疫苗　疫苗是疾病預防控制的重要手段之一。對于消化道傳染病來說，研制高效、多價疫苗也成為當務之急。目前雖然幾種重要的消化道傳染病的疫苗在研制中，但與疾病預防控制的需要還有很大差距，基因工程技術為實現這一理想帶來了光明。

4.建立快速診斷方法　應用現代分子生物學技術研制新的實驗室診斷方法是解決感染性腹瀉快速、準確診斷的關鍵，尤其是對于新發現的病原體要迅速形成方便、快速的診斷方法予以普及。生物芯片技術、PCR技術等為我們提供了技術支持，多病原體篩查及一次診斷正在成為現實。

5.加強病原體耐藥性研究和控制　加強病原體耐藥機制研究及其在疾病防治中的應用在今后相當長的時間內將成為我們的重要課題。尤其是應用分子流行病學手段研究耐藥基因變異規律、耐藥傳遞規律及耐藥防制是非常必要的。

6.建立和完善疾病監測體系　消化道傳染病預防控制的一項重要工作是對病人和病原的監測。因此，必須建立和完善全國范圍的疾病監測體系，并有效地開展工作。

總之，消化道傳染病的預防和控制與公共衛生事業的發展、社會經濟發展和環境衛生的改善密切相關，改善衛生條件是基礎，提高大眾的衛生防病意識和能力是關鍵，“三管一滅”是重點，按“五早一就”的要求管理傳染源，進一步加強計劃免疫和完善疾病監測。

（段廣才　陳帥印　編　劉殿武　審)

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