第九章　人類朊病毒病

朊病毒病（prion disease），又稱可傳播性海綿狀腦病（transmissible spongiform encephalopathy，TSE），是一類侵襲人類及多種動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性腦病，潛伏期長(zhǎng)，100%病死率，可在同種動(dòng)物間傳播。其感染因子目前認(rèn)為是一種不含有核酸、具有自我復(fù)制能力的感染性蛋白粒子——朊病毒（prion）。典型的神經(jīng)病理學(xué)改變?yōu)槟X組織中出現(xiàn)海綿狀空泡樣變性、淀粉樣斑塊沉積、神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。自1730年首次報(bào)道羊瘙癢病以來(lái)，目前已經(jīng)在人類以及20余種動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)有自然發(fā)生或感染的TSE，其中包括人類的克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）、致死性家族性失眠癥（Fatal Familial insomnia，F(xiàn)FI）、庫(kù)魯病（Kuru）、吉斯特曼-施特勞斯綜合征（Gerstmann-Str?ussler-Scheinker syndrome，GSS）以及動(dòng)物的羊癢病（scrapie）、瘋牛病（bovine spongiform encephalopathy，BSE）、騾鹿和麋鹿的慢性消耗性疾病（chronic wasting disease，CWD）、可傳播性貂腦病（transmissible mink encephalopathy，TME）、貓的海綿狀腦病（feline spongiform encephalopathy，F(xiàn)SE）等。TSE的傳播具有明顯的種屬屏障，不同的TSE還可呈現(xiàn)出明顯的“毒株”差異，在其臨床特征、潛伏期、神經(jīng)病理學(xué)變化以及朊病毒的分子特征等方面有所不同。

第一節(jié)　病原學(xué)特征

一、發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)史與朊病毒學(xué)說(shuō)

（一）發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)史

1954年，Sigurdsson首次認(rèn)為“慢病毒”為TSE的病原，并提出診斷此類病毒病的主要標(biāo)準(zhǔn)。1957年，Gajdusek和Zigas報(bào)道了發(fā)生于巴布亞新幾內(nèi)亞?wèn)|部高原地區(qū)，主要影響兒童和成年婦女的Kuru病。1959年，Klatzo發(fā)現(xiàn)了Kuru和CJD之間神經(jīng)病理的相似性。1960年，Chandler成功地將羊瘙癢因子Scrapie傳給小鼠。同年，Nevin等使用“亞急性海綿樣腦病”一詞。1966年Gajdusek等證明Kuru可傳給猩猩；1968 年Gibbs等人的實(shí)驗(yàn)表明CJD也可以傳給猩猩，同時(shí)引入了名詞“傳染性海綿樣腦病”。1976年，Gajdusek因其在庫(kù)魯病方面的貢獻(xiàn)“發(fā)現(xiàn)傳染病產(chǎn)生和傳播的新機(jī)制”而獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

多年以來(lái)，各國(guó)科學(xué)工作者致力于此類疾病的病原或感染性因子的研究，到1975年，已提出了十幾種假說(shuō)。主要有三種，第一種認(rèn)為它是普通病毒；第二種認(rèn)為它是類病毒，即只有核酸的感染因子；第三種也是目前最為盛行的觀點(diǎn)，認(rèn)為它是由蛋白質(zhì)組成的感染因子，即朊病毒學(xué)說(shuō)。朊病毒學(xué)說(shuō)由Prusiner于1982年提出，認(rèn)為感染因子為一種小的蛋白感染顆粒（pri加后綴-on，代表一個(gè)單位），以此將其與病毒和類病毒區(qū)分開來(lái)。1997年，Prusiner因其“發(fā)現(xiàn)朊病毒-傳染的一種新的生物學(xué)原理”而獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

（二）朊病毒學(xué)說(shuō)

大量研究顯示朊病毒是TSE致病因子的主要組成部分，甚至是唯一的感染因素，其主要的依據(jù)概括如下：

1.朊病毒可伴隨著感染因子一同被純化，是純化物中最豐富，也是唯一的一種大分子物質(zhì)。

2.朊病毒的濃度和感染滴度成正比，朊病毒的量在感染動(dòng)物中出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化同組織中具有的感染性的動(dòng)態(tài)變化相吻合。

3.對(duì)朊病毒的水解、變性和選擇性修飾可導(dǎo)致感染滴度的降低。

4.經(jīng)免疫吸附層析純化的朊病毒同樣具有感染性。

5.只有在被感染細(xì)胞中才能檢測(cè)到朊病毒。

6.由朊病毒形成的淀粉樣斑塊為人和動(dòng)物朊病毒病特有，正常朊蛋白（prion protein，PrP）基因參與了空斑形成。

7.羊瘙癢病在小鼠體內(nèi)的潛伏期長(zhǎng)短與PrP基因相關(guān)，并與PrP的表達(dá)水平相關(guān)。

8.表達(dá)倉(cāng)鼠PrP基因的轉(zhuǎn)基因小鼠對(duì)倉(cāng)鼠朊病毒敏感，表達(dá)人和小鼠雜合PrP基因的轉(zhuǎn)基因小鼠對(duì)人的朊病毒敏感，接種的朊病毒的一級(jí)結(jié)構(gòu)控制著神經(jīng)病理變化和朊病毒的合成。

9.人PrP基因102、178、198、200位氨基酸發(fā)生點(diǎn)突變與遺傳性朊病毒病相關(guān)，PrP基因中多個(gè)八聚體的插入與遺傳性CJD有關(guān)。

10.GSS病人第102位發(fā)生點(diǎn)突變，用這一突變基因轉(zhuǎn)化小鼠，轉(zhuǎn)基因小鼠在高表達(dá)此突變基因的情況下，會(huì)自發(fā)產(chǎn)生神經(jīng)退行性病變，其腦組織提取物具有傳染性。

11.缺失PrP基因的小鼠接種朊病毒后不發(fā)病。

12.表達(dá)小鼠和倉(cāng)鼠嵌合基因的小鼠產(chǎn)生的朊病毒具有新的特性。

但仍有學(xué)者對(duì)朊病毒學(xué)說(shuō)持懷疑態(tài)度，其原因主要包括：①射線照射滅活動(dòng)力學(xué)研究提示小量核酸基因存在的可能性不能排除；②尚無(wú)可信的研究顯示感染因子的物理形態(tài)的確小于病毒；③尚無(wú)資料明確地證明純化的、不含有感染組織核酸成分污染的蛋白質(zhì)的確就是海綿狀腦病的自我復(fù)制因子；④一些實(shí)驗(yàn)中，具有蛋白酶抗性朊蛋白構(gòu)型改變的動(dòng)力學(xué)與感染性動(dòng)力學(xué)不相符；⑤Prion學(xué)說(shuō)不能很好地解釋海綿狀腦病致病因子具有“毒株樣”的特點(diǎn)。不同毒株的羊瘙癢因子的特性（如潛伏期、組織病理變化的分布、淀粉樣斑塊的形成與否）可隨著小鼠傳代而準(zhǔn)確保留，這些特性偶爾出現(xiàn)的變化與尋常病原體出現(xiàn)的基因突變相類似。

二、理化性質(zhì)

朊病毒為微小的蛋白感染顆粒，未發(fā)現(xiàn)有核酸成分。缺乏單元結(jié)構(gòu)是朊病毒與其他病毒在超微結(jié)構(gòu)上的一個(gè)重要區(qū)別。單個(gè)朊病毒體積非常小，其最小感染形式比最小的病毒還小100倍。此因子能夠通過(guò)平均孔徑小至20～100 m的濾器，對(duì)熱、多數(shù)化合物和光化學(xué)反應(yīng)的滅活作用有非常強(qiáng)的抗性，但可被強(qiáng)堿溶液滅活。另外，它能抵抗修飾核酸的滅活方法，抵御對(duì)蛋白質(zhì)的水解、修飾或變性。

三、形態(tài)結(jié)構(gòu)

在TSE病人或動(dòng)物腦組織中聚集著一種具有對(duì)蛋白酶消化相對(duì)抵抗的異常蛋白，在電鏡下呈現(xiàn)出纖維結(jié)構(gòu)，稱之為“瘙癢因子相關(guān)纖維”（scrapie associated fibril，SAF）。十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（sodium-dodecyl sulphate-polyacrylamide gel electrophoresis，SDS-PAGE）證實(shí)其為一種獨(dú)特的蛋白，分子量在27～30kDa。這種被稱之為PrP 27～30的蛋白質(zhì)為唾液酸糖蛋白，帶有碳水化合物、神經(jīng)氨酸和肌糖。特別是在病程很長(zhǎng)的疾病中，這種蛋白質(zhì)可存在于淀粉樣斑塊中。即使無(wú)斑塊形成，利用免疫組化在皮質(zhì)下和腦室周圍可見PrP蛋白在細(xì)胞外的聚集，同時(shí)在神經(jīng)元的高爾基小體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)也有PrP的沉積。

不同種屬的PrP在氨基酸序列和抗原性方面非常相似。它們都來(lái)自一種253個(gè)氨基酸的前體蛋白，起初被稱之為PrP33-35，以后將正常組織的PrP稱之為“細(xì)胞”PrP（cellular prion protein，PrPC），將瘙癢病或CJD病人腦組織中的PrP稱之為PrPSc（scrapie，amyloid-forming isoform of the prion protein）。在同一種屬中出現(xiàn)的PrPSc在氨基酸序列方面與其前體蛋白完全一致。為了避免混淆，有些學(xué)者傾向于使用蛋白酶抗性PrP（PrP-res）或蛋白酶敏感PrP（PrP-sen）。PrP-sen向PrP-res轉(zhuǎn)換的同時(shí)伴隨有由α-螺旋結(jié)構(gòu)為主向β-片層結(jié)構(gòu)為主的構(gòu)象變化。

四、PrPC和PrPSc的細(xì)胞生物學(xué)特征

人PrP基因位于第20對(duì)染色體短臂，有兩個(gè)外顯子，兩個(gè)外顯子間隔約10Kb。外顯子Ⅰ很短，約幾十個(gè)核苷酸，可能與PrP蛋白表達(dá)的起始有關(guān)。外顯子Ⅱ?yàn)榫幋aPrP蛋白的開放閱讀框架，人及許多哺乳動(dòng)物的PrP蛋白都是由連續(xù)的閱讀框架編碼合成的。

（一）正常PrP蛋白——PrPC

PrPC為正常的細(xì)胞蛋白，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦和脊髓組織的神經(jīng)元細(xì)胞以及膠質(zhì)細(xì)胞中均有表達(dá)，在機(jī)體其他組織包括外周神經(jīng)、淋巴組織等也有表達(dá)。哺乳動(dòng)物細(xì)胞編碼的PrP約為250個(gè)氨基酸左右，可分為N-端信號(hào)肽區(qū)、5個(gè)脯氨酸-甘氨酸富含的八肽重復(fù)序列區(qū)、高度保守的疏水中間區(qū)和GPI錨相關(guān)C-端疏水區(qū)。PrPC在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，經(jīng)高爾基小體轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜表面。在整個(gè)的生物合成過(guò)程，PrP歷經(jīng)幾次修飾、加工，包括信號(hào)肽切除、兩個(gè)糖基化位點(diǎn)的糖基化作用、單一的二硫鍵形成和添加GPI錨。N-連接糖基化作用起始于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，富含甘露糖，對(duì)內(nèi)糖酶H敏感。在進(jìn)入高爾基體后進(jìn)一步修飾，使得糖鏈更為復(fù)雜，并可抵抗內(nèi)糖酶H消化。GPI錨的添加也在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中進(jìn)行。PrP分子上有兩個(gè)糖基化位點(diǎn)，在人PrP蛋白上分別位于Asn181和Asn197，在哺乳動(dòng)物細(xì)胞中PrP分子具有三種不同形式，即雙糖基化型、單糖基化型和無(wú)糖基化型。目前的研究提示PrPC和PrPSc的寡糖鏈和GPI錨無(wú)明顯差異。

（二）異常PrP蛋白——PrPSc

PrPSc在細(xì)胞內(nèi)分布由于正常與異常PrP蛋白在免疫學(xué)上的相似性很難準(zhǔn)確地確定。對(duì)羊瘙癢因子感染的N2a細(xì)胞的免疫熒光檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PrPSc分子主要分布在細(xì)胞內(nèi)，如高爾基小體。對(duì)N2a細(xì)胞和腦組織電鏡的觀測(cè)顯示PrPSc分子出現(xiàn)在細(xì)胞的內(nèi)涵體及溶酶小體內(nèi)，一些PrPSc蛋白也出現(xiàn)在細(xì)胞膜表面。這提示PrPSc分子在細(xì)胞內(nèi)分布似乎十分廣泛。

對(duì)在羊瘙癢因子感染的N2a和HaB細(xì)胞，突變PrP基因轉(zhuǎn)染CHO細(xì)胞中PrPSc生成動(dòng)力學(xué)的研究顯示，蛋白酶抗性PrP的半數(shù)最大累積出現(xiàn)在感染數(shù)小時(shí)后。PrPSc含量在24～48小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定，而PrPC明顯降解其半衰期約為4～6小時(shí)。在感染細(xì)胞中僅有少量的PrPC被轉(zhuǎn)變PrPSc，其余的都被降解。降解過(guò)程可能是在內(nèi)體或溶酶小體中進(jìn)行。

在細(xì)胞培養(yǎng)以及腦組織中的PrPSc分子同樣也歷經(jīng)蛋白水解過(guò)程，以除去部分N端序列。與PrPC不同，PrPSc蛋白的水解位點(diǎn)明顯向N端移動(dòng)。這一酶解過(guò)程在PrPSc形成1小時(shí)之內(nèi)開始，胞內(nèi)的蛋白酶解區(qū)域與蛋白酶K水解區(qū)域相同，從而形成PrP 27～30。PrPC的酶解區(qū)域在蛋白肽鏈的“神經(jīng)毒性區(qū)域”或“淀粉樣變形成區(qū)”，而PrPSc的酶解區(qū)域在上述功能區(qū)域的N端，從而可完整地保留PrP蛋白細(xì)胞毒性區(qū)域。此外許多GSS病人組織中的PrPSc分子通常很小，在淀粉樣斑塊中常常可見到7～8kDa和11kDa的條帶，這提示GSS相關(guān)突變的PrP分子的代謝途徑可能完全不同。還有少量的PrPSc分子顯示有C端酶解，酶解部位在GPI連接位點(diǎn)的3個(gè)氨基酸。

五、PrPC向PrPSc轉(zhuǎn)變的分子機(jī)制

（一）蛋白分子結(jié)構(gòu)及相互作用

現(xiàn)有的資料顯示正常的PrPC轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓５腜rPSc只是發(fā)生了構(gòu)象的改變，而沒(méi)有共價(jià)鍵的改變，其氨基酸序列沒(méi)有任何變化，甚至在蛋白翻譯后的修飾方面都可能差異不大。構(gòu)象變化最明顯的證據(jù)是PrPSc分子β-片層結(jié)構(gòu)含量增加，α-螺旋結(jié)構(gòu)略有降低。PrPC分子大約含有42%的α-螺旋和3%的β-片層結(jié)構(gòu)，而PrPSc分子含有30%的α-螺旋和43%的β-片層結(jié)構(gòu)。

在朊病毒感染過(guò)程中，PrPC和PrPSc分子間的相互作用被認(rèn)為是產(chǎn)生新的PrPSc的關(guān)鍵步驟。PrP基因敲除小鼠由于不能表達(dá)PrPC，在朊病毒感染時(shí)具有明顯的抵抗能力。而在轉(zhuǎn)基因小鼠以及培養(yǎng)細(xì)胞中導(dǎo)入PrP基因，表達(dá)的PrPC可改變對(duì)Prion感染的易感性。這些結(jié)果高度提示：朊病毒感染的形成必須依賴動(dòng)物或細(xì)胞內(nèi)正常PrPC的表達(dá)。

體外無(wú)細(xì)胞PrP構(gòu)象轉(zhuǎn)變系統(tǒng)為更為精確地研究PrP分子間的相互作用提供了可能。在這一系統(tǒng)中，體外表達(dá)的PrPC可以被體內(nèi)形成的PrPSc轉(zhuǎn)化，從而獲得抵抗蛋白酶消化的特性。哺乳動(dòng)物細(xì)胞以及昆蟲細(xì)胞表達(dá)的PrPC都可以被有效地轉(zhuǎn)化為蛋白酶抗性蛋白。

2001年，Saborio等首次報(bào)道了通過(guò)蛋白錯(cuò)誤折疊循環(huán)擴(kuò)增（protein misfolding cycling amplification，PMCA）的方式可在體外生成大量的PrPSc，此方法類似于PCR循環(huán)擴(kuò)增DNA的方式，即以少量的PrPSc作為模板，大量的同種屬的PrPC作為底物，按一定比例混合后，通過(guò)反復(fù)的超聲波破碎和恒溫孵育，使PrPC 以PrPSc作為模板進(jìn)行復(fù)制，最終產(chǎn)生大量的PrPSc。2005年，Castilla等優(yōu)化了PMCA技術(shù)，并發(fā)現(xiàn)這些新生成的PrPSc具有使野生型倉(cāng)鼠發(fā)病的能力。該結(jié)果說(shuō)明在體外條件下，PrPC可以利用同種屬的PrPSc為模板，通過(guò)PMCA技術(shù)在體外生成大量具有感染性的PrPSc。該項(xiàng)研究成為了“朊病毒學(xué)說(shuō)”的最有利證據(jù)。

（二）PrPSc形成的模型

關(guān)于PrPC向PrPSc轉(zhuǎn)變機(jī)制一直是朊病毒研究爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)許多假說(shuō)或理論，其中兩種模型具有較多的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。第一種模型或假說(shuō)是“核聚集學(xué)說(shuō)”：組織中PrPC可自發(fā)地形成PrPSc分子，這些PrPSc單體相互聚集成核，并使其他PrPC單體轉(zhuǎn)變?yōu)镻rPSc同時(shí)形成更大的聚集物。在這一過(guò)程中，PrPSc可能是PrP蛋白在細(xì)胞內(nèi)的一種“正常”形式，只有形成一定固定結(jié)構(gòu)的多聚體，才能使得更多的PrPSc聚集從而形成斑塊。這些大的“斑塊”進(jìn)一步裂解成為小的“核”，再次重復(fù)蛋白聚集過(guò)程，從而獲得感染性。

另一種假說(shuō)是“模板學(xué)說(shuō)”：在朊病毒感染初期少量的PrPC和PrPSc分子可形成寡聚體，這一過(guò)程或許有其他“分子伴侶”（X因子等）的參與。其中的PrPSc成分可能起著模板或催化劑的作用，使得PrPC分子或者是已經(jīng)發(fā)生部分轉(zhuǎn)化的PrP*中間分子發(fā)生徹底的構(gòu)象轉(zhuǎn)化。在遺傳性TSE中，突變的PrP分子可能更容易形成所謂的“PrPSc核”或“PrP*分子”。

第二節(jié)　流行過(guò)程

一、傳染源

自1730年首次報(bào)道羊瘙癢病（Scrapie）以來(lái)，目前已經(jīng)在人類以及20余種動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)有自然發(fā)生或感染的TSE。主要的人類及動(dòng)物TSE的名稱及首次發(fā)現(xiàn)時(shí)間見表9-1。

克雅病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）

1920年，德國(guó)神經(jīng)學(xué)家Creutzfeldt首次報(bào)道了一例有六年漸進(jìn)性大腦功能障礙病史的22歲婦女。一年以后，另一位德國(guó)神經(jīng)學(xué)家Jakob報(bào)道了另一個(gè)病例，并在1922年首次使用了“Creutzfeldt-Jakob disease”—“克雅病”。目前CJD依據(jù)其發(fā)病機(jī)制的不同分為以下幾種類型：

1.散發(fā)型CJD

大多數(shù)CJD病例呈散發(fā)型，無(wú)地理上的聚集性，在病人之間無(wú)明顯傳播現(xiàn)象。年發(fā)病率為1/100萬(wàn)～2/100萬(wàn)，男女病人的比例與整個(gè)人口的性別比例一致，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況無(wú)關(guān)。此類疾病的平均發(fā)病年齡為65歲（14～92歲）。一項(xiàng)包括178例CJD病人和333例對(duì)照病人的分析，以及隨后歐盟對(duì)405對(duì)病人-對(duì)照的分析沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的證據(jù)表明飲食（包括食動(dòng)物腦）、原先的手術(shù)、輸血、職業(yè)以及動(dòng)物接觸有明顯的致病危險(xiǎn)。但一些學(xué)者認(rèn)為，即使這些相對(duì)樣本量較大的分析也缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)的力度，從而有效地發(fā)現(xiàn)那些細(xì)微的相關(guān)危險(xiǎn)因素，目前尚不能完全排除散發(fā)型CJD來(lái)自環(huán)境因素的可能性。

2.家族遺傳型CJD

人類PrP基因編碼253個(gè)氨基酸，它包括4個(gè)重復(fù)的連續(xù)八肽及其前面的相似序列的九肽。到目前為止，與家族遺傳型TSE相關(guān)的至少有14個(gè)點(diǎn)突變和8個(gè)不同長(zhǎng)度的八肽重復(fù)插入。家族遺傳型TSE為顯性特征遺傳，發(fā)病約占整個(gè)CJD病例的5%～15%，比散發(fā)型疾病具有更多的臨床病理變化。最常見的疾病相關(guān)突變是Pro102Leu和Gln200Lys。而中國(guó)漢族人群中以Asp178Asn和Thr188Lys最為多見。

3.醫(yī)源型CJD

見表9-2。1974年美國(guó)報(bào)道了一位角膜移植病人在術(shù)后18個(gè)月后出現(xiàn)CJD癥狀，而移植物提供者也是經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的共濟(jì)失調(diào)，記憶丟失和肌陣攣后死亡。病理解剖發(fā)現(xiàn)受體和供體都有典型的CJD神經(jīng)病理特征。1977年報(bào)道了兩位由于患頑固性癲癇的年輕病人進(jìn)行了皮質(zhì)腦電描記法而患CJD。所用的電極曾在一位70歲婦女的腦中滯留了2天，而這個(gè)婦女患有4個(gè)月的情緒紊亂，共濟(jì)失調(diào)，精神惡化和不隨意運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月后，她死于經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的CJD。將此電極插入猩猩的額葉，18個(gè)月后該猩猩發(fā)展為經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的CJD腦病。

1987年報(bào)道了首例與使用尸體來(lái)源的腦硬膜同種移植神經(jīng)手術(shù)相關(guān)的CJD。隨后確定了68例相似病例，病例來(lái)自加拿大、美國(guó)、英國(guó)、意大利、西班牙、德國(guó)、澳大利亞、新西蘭、日本和阿根廷。涉及的移植物大多數(shù)為1982—1986年德國(guó)加工的“Lyodura”商標(biāo)產(chǎn)品。

1985年報(bào)道了首例因使用尸體來(lái)源的人生長(zhǎng)激素（hGH）患CJD的病人，隨后又相繼發(fā)現(xiàn)了97例病人，主要出現(xiàn)于法國(guó)、英國(guó)和美國(guó)。巴西和新西蘭也出現(xiàn)有由于使用美國(guó)生產(chǎn)的hGH的病例，澳大利亞也報(bào)道了由于使用本地生產(chǎn)hGH的患者，此外還報(bào)道了4例接受尸體來(lái)源的垂體促性腺激素進(jìn)行治療的婦女患CJD的病案。

4.庫(kù)魯病（Kuru）

是一種發(fā)生于生活在巴布亞新幾內(nèi)亞山區(qū)相近村落的高地新幾內(nèi)亞人的TSE。這種疾病在1955年首次報(bào)道，但實(shí)際病例的發(fā)生可能更早（數(shù)十年）。“Kuru”在Fore語(yǔ)中的意思是顫抖或發(fā)抖，80%的庫(kù)魯病發(fā)生于Fore人。庫(kù)魯病在這類人群的發(fā)病率約為1%，通常婦女和兒童的發(fā)病較成年男子多見，導(dǎo)致在一些村落男/女人口比例超過(guò)3∶1，同時(shí)也使人們錯(cuò)誤地認(rèn)為某些性連鎖因素在疾病發(fā)生上起重要作用。起初庫(kù)魯病的病因不明，但隨后深入的研究證實(shí)疾病的發(fā)生起源于當(dāng)?shù)氐氖橙藘x式。這種食人儀式是為了紀(jì)念死去的男性親戚，高度感染的腦組織造成了包括結(jié)膜、鼻、皮膚、黏膜和胃腸道等器官組織的污染。由于文化的原因，男人們通常在這種紀(jì)念儀式中不接觸感染性組織，這可解釋庫(kù)魯病在男性人群中發(fā)病率低。隨著50年代末食人風(fēng)俗的終止，庫(kù)魯病的發(fā)生逐漸消失，隨后的老年組人群極少出現(xiàn)庫(kù)魯病。庫(kù)魯病的潛伏期可從≤4. 5年到＞35年。在食人風(fēng)俗取消后出生的孩子，盡管母親患有庫(kù)魯病，卻無(wú)一發(fā)病。這提示母嬰的垂直傳播極為罕見。

5.吉斯特曼-斯特勞斯綜合征（Gerstmann-Str?ussler-Scheinker syndrome，GSS）

GSS綜合征是一種常染色體顯性疾患，它表現(xiàn)為漸進(jìn)性小腦共濟(jì)失調(diào)，特征性地導(dǎo)致神經(jīng)病理上可見的淀粉樣斑塊。然而此類疾病的表型在一個(gè)單一GSS家族中也有很大的差異，某些受害個(gè)體表現(xiàn)為與典型的散發(fā)型CJD難以區(qū)分的快速漸進(jìn)肌陣攣性的癡呆。GSS綜合征也可簡(jiǎn)單地用于指遺傳疾病的類型，它具有特征性的病理表型，在小腦出現(xiàn)很多多中心PrP陽(yáng)性淀粉樣斑塊。

6.致死性家族型失眠癥（Fatal Familial Insomnia，F(xiàn)FI）

FFI是1986年從一個(gè)意大利家族首次報(bào)道的。典型的臨床特征為嚴(yán)重的失眠和自主性衰竭，病理上表現(xiàn)為顯著的丘腦神經(jīng)膠質(zhì)增生，很少或幾乎沒(méi)有海綿樣變化。平均發(fā)病年齡為49歲（25～61歲），疾病病程為13個(gè)月（7～33個(gè)月）。睡眠紊亂是大多數(shù)病例早期出現(xiàn)的征象。內(nèi)分泌異常表現(xiàn)為兒茶酚胺和皮質(zhì)醇升高，正常晝夜節(jié)律的消失。隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)更為典型的CJD特征，包括共濟(jì)失調(diào)和肌陣攣。

7.變異型CJD（new variant CJD）

1996年在英國(guó)和法國(guó)出現(xiàn)了20多例獨(dú)特的累及年輕人的新變異型CJD（vCJD）。以往不被人們認(rèn)識(shí)的vCJD具有特殊的臨床和病理特征，所累及的年輕人除了有可能接觸潛在污染的BSE因子外沒(méi)有任何共同的危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示vCJD是由BSE因子引起的。進(jìn)一步的研究顯示vCJD與自然發(fā)生或?qū)嶒?yàn)感染的BSE所出現(xiàn)的異常聚集蛋白具有相同的糖基化類型，接種小鼠后出現(xiàn)相同的神經(jīng)病理?yè)p傷，這為“BSE因子引起vCJD”理論提供更加有力地依據(jù)。變異型CJD的特異性傳播工具或途徑尚不清楚，但污染有牛神經(jīng)組織的牛肉或牛肉制品的可能性最大。目前仍無(wú)法確切預(yù)計(jì)在英國(guó)究竟會(huì)出現(xiàn)多少vCJD病人（截至2014年6月，全球共有229例vCJD病人報(bào)道，其中英國(guó)177例）。

二、傳播途徑

許多學(xué)者曾利用自然或?qū)嶒?yàn)感染羊瘙癢病研究海綿狀腦病的發(fā)病過(guò)程。致病因子似乎可穿過(guò)表皮而進(jìn)入機(jī)體，而綿羊腸管可能是進(jìn)入機(jī)體的部位。致病因子似乎先在穿入局部的淋巴結(jié)中復(fù)制，以后在脾臟和其他淋巴器官中復(fù)制。對(duì)免疫缺陷小鼠和淋巴細(xì)胞重建的PrP缺陷轉(zhuǎn)基因小鼠的研究顯示，淋巴細(xì)胞尤其是B淋巴細(xì)胞對(duì)致病因子從外周循環(huán)到CNS的轉(zhuǎn)移十分重要。致病因子也可沿著外周神經(jīng)直接進(jìn)入脊髓部位，而不涉及淋巴組織。皮下接種方式最接近自然感染過(guò)程，在這些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中TSE因子總是在后期才在CHS中出現(xiàn)。在經(jīng)口感染BSE因子的實(shí)驗(yàn)牛中，致病因子出現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、三叉神經(jīng)和脊神經(jīng)根、眼睛和遠(yuǎn)端回腸，在骨髓僅有短暫出現(xiàn)。在CJD病人中TSE因子在其他非神經(jīng)組織中也曾發(fā)現(xiàn)，但對(duì)在人類TSE漫長(zhǎng)的潛伏期過(guò)程中致病因子的分布和含量情況仍了解甚少。

目前，已有三例因輸血而感染vCJD的病例報(bào)道，獻(xiàn)血人群中的潛在感染者成為了最為主要的危險(xiǎn)因素，因此，許多國(guó)家都禁止曾有過(guò)輸血史的獻(xiàn)血者獻(xiàn)血，但是這種預(yù)防方法并不是100%有效。由于目前常規(guī)檢測(cè)方法不能從血液中檢測(cè)出vCJD的感染因子，所以，盡快建立高特異性、高敏感性和穩(wěn)定性的檢測(cè)和過(guò)濾方法才是主要的預(yù)防方向。另外，變異型CJD病人淋巴組織中PrP-res的出現(xiàn)明顯多于散發(fā)型CJD病人。

庫(kù)魯病和CJD不存在母嬰傳播，患有TME的貂也不能將致病因子傳播給其幼仔。實(shí)驗(yàn)感染的嚙齒類動(dòng)物也不具羊瘙癢因子宮內(nèi)傳播的現(xiàn)象，但綿羊似乎存在有宮內(nèi)傳播以及分娩時(shí)接觸傳播。牛的垂直傳播似乎不是維持英國(guó)BSE流行的主要因素，但可疑性不能排除。

人類vCJD的傳播途徑大多認(rèn)為是受BSE感染因子污染的食物通過(guò)消化道感染的。感染因子先進(jìn)入腸道局部淋巴組織并在其中增殖，再出現(xiàn)于脾臟、扁桃腺，最后定位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

三、人群易感性

（一）宿主PrP基因

家族遺傳型CJD的家系分析顯示為常染色體顯性遺傳病，疾病無(wú)隔代遺傳現(xiàn)象，累及約50%的病人子女，發(fā)病無(wú)性別差異。GSS也是常染色體顯性遺傳。家族遺傳型CJD和GSS的基因變化為PrP基因序列上的一些突變，目前已證實(shí)10余種點(diǎn)突變以及一系列的插入突變與家族型CJD或GSS發(fā)病有關(guān)（表9-3）。

FFI病人PrP基因具有178位密碼子突變（178Asn），這一突變與一些家族型CJD的突變一樣。但這兩種疾病患者PrP基因在129位氨基酸位點(diǎn)具有不同的多態(tài)性（在正常人群中129位密碼子可編碼甲硫氨酸和纈氨酸），F(xiàn)FI病人為129Met/178Asn，而家族遺傳型CJD患者為129Val/178Asn。目前尚不清楚基因上一個(gè)密碼子相同的突變?nèi)绾闻c另一密碼子正常的多態(tài)性核苷酸作用，引起不同的臨床疾病發(fā)生。

應(yīng)當(dāng)指出并非所有的帶有PrP基因點(diǎn)突變的人都會(huì)出現(xiàn)疾病，甚至是在具有發(fā)病家族史的人。曾有報(bào)道在一個(gè)CJD家族史的家庭中有兩位第200位氨基酸突變的健康八旬老人。FFI家族中一些第178位氨基酸突變的成員也不伴有任何癥狀地存活超過(guò)60歲。仍不清楚這些帶有PrP基因突變的未發(fā)病成員是否是由于潛伏期太長(zhǎng)而處于隱性感染階段，還是完全無(wú)感染。但無(wú)論何種原因，在對(duì)待未發(fā)病的家庭成員時(shí)應(yīng)注意疾病的出現(xiàn)發(fā)生具有差異。

（二）人PrP基因第129位密碼子的多態(tài)性

基因多態(tài)性一般是指某等位基因在人群中長(zhǎng)期穩(wěn)定存在，且分布頻率在1%以上的形式。人PrP基因第385位核苷酸由A→G的轉(zhuǎn)換使PrP第129位氨基酸由Met（M）變?yōu)閂al（V），這一現(xiàn)象首先被認(rèn)為是GSS病人的一種突變，進(jìn)而Collinge等人對(duì)較大樣本量的人群PrP基因的分析發(fā)現(xiàn)這一突變?cè)诟呒铀魅巳褐袕V泛分布，因此認(rèn)為是一種PrP氨基酸多態(tài)性位點(diǎn)。對(duì)比分析各種人群PrP 129M與129V等位基因分布情況的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，129V等位基因分布頻率在不同種族間存在差異，在中國(guó)漢族人群與日本大和民族人群中，其基因頻率接近分別為3%和4%，在高加索人群中，分布頻率為38%左右，而在維吾爾族人群中其分布頻率為9%左右。

在Berr等對(duì)1163例59～71歲的老年群體的調(diào)查中顯示129V純合子老年人中有認(rèn)知障礙的個(gè)體比例明顯高于129位M/V雜合子人群與129M純合子人群（P＜0. 003）。這些結(jié)果提示129位氨基酸多態(tài)性可能對(duì)PrP蛋白分子的空間構(gòu)象形成及其正常生物學(xué)活性具有十分重要的影響作用。

1. PrP第129位氨基酸多態(tài)性與vCJD

在目前已知的226例vCJD病人中，PrP129位氨基酸無(wú)一例外地是Met的純合子。Prusiner等假設(shè)朊病毒在種屬間的傳播部分地取決于PrP中間氨基酸殘基的相似性，其中包括第129位氨基酸，而牛的第129位氨基酸還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)非Met形式。體外實(shí)驗(yàn)亦證明牛朊病毒轉(zhuǎn)化129M純合子的人PrPC比轉(zhuǎn)化129V純合子PrPC更為有效。如果上述的假設(shè)正確，129M/V與129V/ V的人群似乎可抵抗牛朊病毒的感染。

2. PrP第129位氨基酸多態(tài)性與sCJD

Collinge等研究表明，在sCJD病人中129位氨基酸純合子比例比正常人群高（89% vs. 49%，P＜0. 001），從而得出結(jié)論129為氨基酸純合子比雜合子更容易患sCJD。Windl等在對(duì)67例CJD病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)三種基因型對(duì)CJD的相對(duì)危險(xiǎn)度M/M∶V/V∶M/V為11∶4∶1。在臨床癥狀上129M/M表型的病人表現(xiàn)為視覺(jué)障礙，人格改變，肌肉痙攣，幻覺(jué)出現(xiàn)及腦電圖改變。神經(jīng)病理方面沒(méi)有淀粉斑形成，病程較短，平均17個(gè)月。而在帶有129V基因的病人當(dāng)中，病人開始表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和健忘。但并不總是有肌肉痙攣和腦電圖改變這樣的癥狀，但無(wú)一例外地可檢出淀粉斑，同時(shí)病程較長(zhǎng)，平均為55. 6個(gè)月，臨床癥狀與神經(jīng)病理改變類似于GSS病人。

3. PrP第129位氨基酸多態(tài)性與醫(yī)源型CJD

對(duì)23例與人生長(zhǎng)激素治療有關(guān)的醫(yī)源型CJD的研究中發(fā)現(xiàn)，所有病例都是129位氨基酸純合子（129M/M或129V/V），同正常對(duì)照組有明顯的差異（P＜0. 001）。Collinge等發(fā)現(xiàn)在醫(yī)源型CJD病人中，129V/V表型的病人比例遠(yuǎn)比正常人群為高。這提示129位純合子病人可能更易患醫(yī)源型CJD，而129位氨基酸雜合子的人群，由于存在兩種不同構(gòu)象的PrPC分子，可能阻礙了PrPSc的形成。

4. PrP第129位氨基酸多態(tài)性與家族遺傳型CJD

Goldforb等于1992年首先報(bào)道，在人PrP基因D178N突變中由于同一染色體上第129位氨基酸不同而引起兩種不同的遺傳性朊病毒病，當(dāng)178N與129V位于同一染色體上時(shí)引起家族型CJD，而當(dāng)178N與129M位于同一條染色體時(shí)則表現(xiàn)為FFI，表明129位氨基酸的多態(tài)性決定了同一致病突變的兩種不同的表型。CJD通常表現(xiàn)為癡呆、視覺(jué)異常、精神失常；而FFI通常表現(xiàn)為失眠和家族型自主神經(jīng)異常。這一結(jié)果說(shuō)明，129位M或V連同突變的178位Asp可形成兩種不同的PrP異構(gòu)體，并引起截然不同的疾病。進(jìn)而發(fā)現(xiàn)帶有D178N突變129位氨基酸純合子表型的FFI病人表現(xiàn)為自主異常，病理改變局限于丘腦，病程小于一年；而129位氨基酸雜合子表型的病人表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙，病理改變擴(kuò)展至整個(gè)大腦直至皮質(zhì)，而病程長(zhǎng)于一年。

5.體外轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)與人PrP基因第129位氨基酸多態(tài)性

1997年以來(lái)，不同種屬間的PrP-sen和PrP-res體外轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)作為控制分子間作用的一種方法被廣泛的應(yīng)用于朊病毒的研究。在Roymond等人的研究中分別使用牛PrP-res和羊PrP-res轉(zhuǎn)化129Met和129Val的PrP蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，129M PrP-sen比129V PrP-sen更易被轉(zhuǎn)化為PrP-res，129M PrP-sen的轉(zhuǎn)化率比129V PrP-sen約高2. 5倍，而對(duì)人PrP-sen而言，牛PrP-res比羊PrP-res的轉(zhuǎn)化效率更高。

（三）種屬屏障現(xiàn)象

朊病毒的種屬屏障一般指不同毒株在不同種屬動(dòng)物中引起疾病的難易程度。實(shí)驗(yàn)顯示，一種朊病毒毒株在另一種動(dòng)物體內(nèi)初次傳代時(shí)，潛伏期長(zhǎng)，通常只使個(gè)別動(dòng)物發(fā)病，但使用發(fā)病動(dòng)物腦組織在同種動(dòng)物中持續(xù)傳代，所有動(dòng)物都會(huì)發(fā)病，并且潛伏期大大縮短。這種種屬屏障作用可通過(guò)使用表達(dá)外源性PrP或嵌合PrP的轉(zhuǎn)基因小鼠來(lái)消除。

1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中的種屬屏障

野生型小鼠，常抵抗倉(cāng)鼠朊病毒株的感染，而表達(dá)倉(cāng)鼠PrPC的轉(zhuǎn)基因小鼠（Tg［SHaPrP］）對(duì)倉(cāng)鼠朊病毒株敏感，而且在這種轉(zhuǎn)基因小鼠中，外源性PrP蛋白表達(dá)水平越高，接種后潛伏期越短。在這樣的小鼠腦中接種倉(cāng)鼠朊病毒毒株，發(fā)病后產(chǎn)生倉(cāng)鼠朊病毒，而接種小鼠朊病毒毒株，發(fā)病后產(chǎn)生小鼠朊病毒，這種結(jié)果提示存在PrP分子間相互作用，并與自身朊病毒復(fù)制有關(guān)，而且這種相互作用在兩種分子的一級(jí)結(jié)構(gòu)一致時(shí)最易發(fā)生。倉(cāng)鼠PrP與小鼠PrP有16個(gè)氨基酸不同，在對(duì)倉(cāng)鼠、小鼠和嵌合PrP小鼠（Tg［MH2M］）的研究中發(fā)現(xiàn)，倉(cāng)鼠朊病毒株在經(jīng)Tg［MH2M］小鼠傳代后可感染小鼠，而小鼠朊病毒株經(jīng)Tg［MH2M］小鼠傳代可感染倉(cāng)鼠，說(shuō)明種屬屏障可被打破。

人類朊病毒很少可以在嚙齒類動(dòng)物中傳代成功。人朊病毒病在低水平表達(dá)人鼠嵌合PrP的轉(zhuǎn)基因小鼠Tg［MHu2M］中成功進(jìn)行了傳代，這一品系小鼠中鼠PrP第94位至188位氨基酸被替換為人PrP相應(yīng)序列。人類朊病毒不能傳播給高水平表達(dá)人PrPC的Tg［HuPrP］小鼠，但可傳播于不表達(dá)鼠PrP的Tg［HuPrP］PrP0/0小鼠，這一結(jié)果提示，鼠PrPC的表達(dá)可能抑制了人PrPSc的變構(gòu)。但BSE可傳播于表達(dá)人PrPC的轉(zhuǎn)基因小鼠Tg［HuPrP］，說(shuō)明不同朊病毒毒株的特性在這種種屬屏障中也發(fā)揮作用。

BSE對(duì)非轉(zhuǎn)基因小鼠中并不敏感，表達(dá)牛PrP的轉(zhuǎn)基因Tg［BoPrP］小鼠，和表達(dá)嵌合鼠牛PrP的轉(zhuǎn)基因小鼠Tg［MBo2M］也相繼建立，但與Tg［HuPrP］和Tg［MHuPrP］中的研究不同，Tg［BoPrP］小鼠在腦內(nèi)接種BSE腦組織提取物后約200天至300天發(fā)病，而相反表達(dá)嵌合PrP的Tg［MBoPrP］都不發(fā)病，Tg［Bo-PrP］小鼠建立為測(cè)定BSE中朊病毒的準(zhǔn)確滴度提供了有效手段。

2.自然感染中的種屬屏障

在自然感染中，TSE也存在著明顯的種屬屏障現(xiàn)象，大量的流行病學(xué)資料顯示羊瘙癢病似乎不能傳染給人，從事畜牧業(yè)養(yǎng)殖、加工的人員、肉制品工作人員以及畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)的CJD發(fā)病率與其他職業(yè)和地區(qū)相比并無(wú)差異。對(duì)CJD病人腦組織中PrPSc的分布分析也顯示與羊瘙癢因子的分布無(wú)相同之處。此外，人CJD的發(fā)病率在羊瘙癢病發(fā)現(xiàn)的270年間無(wú)明顯改變也說(shuō)明羊瘙癢病不能傳染給人。

TSE自然感染中突破種屬屏障的現(xiàn)象也非常多見，最為典型的是瘋牛病可自然地傳染給人以及包括貓科動(dòng)物、其他反芻動(dòng)物。目前大量資料證實(shí)人類vCJD與瘋牛病的暴發(fā)密切相關(guān)，主要依據(jù)如下：①瘋牛病與人vCJD在流行病學(xué)上具有高度的時(shí)空吻合性。目前已證實(shí)的vCJD絕大多數(shù)發(fā)生于英國(guó)，首次報(bào)道時(shí)間在瘋牛病暴發(fā)高峰期五年以后。②BSE感染因子和vCJD感染因子（PrP-res）的電泳帶型和糖基化比例一致。③實(shí)驗(yàn)動(dòng)物上BSE和vCJD感染因子在發(fā)病潛伏期、臨床病程、PrP-res蛋白在腦組織中的分布一致。④BSE因子可通過(guò)消化道感染非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物。⑤轉(zhuǎn)基因小鼠（人PrP基因）對(duì)BSE感染因子敏感。這一種屬屏障的突破使得瘋牛病從單純的畜牧業(yè)災(zāi)害變成嚴(yán)重危害人類衛(wèi)生健康、食品化妝品、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、各種新興生物技術(shù)產(chǎn)業(yè)的世界公害。

第三節(jié)　流行特征

人類CJD首次報(bào)道于1922年。目前可分為不明原因的散發(fā)型（占85%左右）、家族遺傳型（5%～15%）、醫(yī)源型（1%左右）。1996年出現(xiàn)了與瘋牛病發(fā)病相關(guān)的變異型CJD（variant CJD，vCJD）。在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、臨床病程及病理學(xué)特征等方面與已發(fā)現(xiàn)的CJD都有所差異。人類CJD自首次報(bào)道以來(lái)其發(fā)病率一直保持穩(wěn)定，散發(fā)型和家族遺傳型CJD的年發(fā)病率約1/100萬(wàn)～2/100萬(wàn)，并呈散在分布，無(wú)明顯的季節(jié)性和性別差異，職業(yè)分布廣泛。CJD具有醫(yī)源性傳播的危險(xiǎn)，已經(jīng)明確CJD可通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)、硬腦膜移植、角膜移植、垂體提取物注射、輸血和消化道等方式傳播。

1996年在英國(guó)和法國(guó)出現(xiàn)了獨(dú)特的累及年輕人的vCJD病人。vCJD無(wú)論在發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程等方面都明顯不同于傳統(tǒng)的CJD，而且流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究都高度提示vCJD的出現(xiàn)和BSE高度相關(guān)。大量的資料也證實(shí)瘋牛病因子可以通過(guò)食用受瘋牛病感染因子污染的食物進(jìn)入人體，在人體局部消化道的淋巴組織中增殖，并最終定位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。截至2014年6日，全球vCJD病人已經(jīng)達(dá)到229例（表9-4），主要分布在英國(guó)和歐洲其他國(guó)家，在亞洲的日本、沙特阿拉伯、中國(guó)臺(tái)灣也出現(xiàn)了vCJD病人。最近的資料證明，vCJD可通過(guò)輸血造成人群之間的傳播，已經(jīng)對(duì)人類的公共衛(wèi)生健康形成了威脅。

第四節(jié)　預(yù)防控制

一、疾病監(jiān)測(cè)

（一）監(jiān)測(cè)意義及目的

1.意義

由于對(duì)TSE感染因子和發(fā)病機(jī)制有限的認(rèn)識(shí)，對(duì)類似的神經(jīng)退行性疾病缺少有效的治療，同時(shí)發(fā)病后的免疫耐受使得特異性預(yù)防難以實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)于瘋牛病暴發(fā)、防止對(duì)人類形成災(zāi)難性的后果以及在可預(yù)見的時(shí)期內(nèi)徹底消滅瘋牛病只有依靠有效的監(jiān)控（包括動(dòng)物TSE及人CJD的監(jiān)控）。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心（China CDC）在中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，自2006年起在全國(guó)10個(gè)省（市、自治區(qū)）開展了人類CJD的監(jiān)測(cè)工作，2008年又?jǐn)U展到12個(gè)省（市、自治區(qū)）。

2.目的

（1）監(jiān)測(cè)散發(fā)型CJD的發(fā)病病例和發(fā)病率，了解我國(guó)CJD發(fā)病的狀況。

（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)在我國(guó)是否有變異型CJD（vCJD）病例出現(xiàn)。

（3）對(duì)我國(guó)CJD病人進(jìn)行必要的流行病學(xué)調(diào)查。

（4）對(duì)CJD病例進(jìn)行分型。

（5）建立我國(guó)CJD病人腦組織、腦脊液和血液標(biāo)本庫(kù)和資料庫(kù)。

（二）總體監(jiān)測(cè)情況

1.監(jiān)測(cè)點(diǎn)

我國(guó)CJD的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)從2006年開始正式運(yùn)轉(zhuǎn)，覆蓋北京、上海、天津、重慶、吉林、陜西、湖北、廣東、貴州、安徽、河南、新疆等12個(gè)省（市、自治區(qū)）。每一個(gè)監(jiān)測(cè)省設(shè)置1～2個(gè)哨點(diǎn)醫(yī)院，在各省級(jí)CDC的協(xié)調(diào)下完成監(jiān)測(cè)工作。

2.監(jiān)測(cè)工作方式

采取3+3+3的病例報(bào)告模式：

（1）臨床醫(yī)生在作出疑似或臨床CJD病例診斷后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院CJD監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人。

（2）監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院CJD監(jiān)測(cè)聯(lián)系人在3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告省CDC的CJD監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人。

（3）省CDC在3個(gè)工作日內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查后，3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告國(guó)家CJD監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)人和聯(lián)系人。

（4）臨床醫(yī)生采集標(biāo)本后應(yīng)在1個(gè)工作日內(nèi)送省CDC，省CDC在3個(gè)工作日送往國(guó)家CDC的CJD監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所）。

（5）國(guó)家CDC的CJD監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室接到報(bào)告后，分析收集的各種數(shù)據(jù)、進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測(cè)，一周內(nèi)向中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室匯報(bào)，并反饋各地CDC。

3.主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

（1）從2006年1月1日至2012年2月29日，CJD監(jiān)測(cè)系統(tǒng)共收到各類上報(bào)監(jiān)測(cè)病例832例，根據(jù)《克雅病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，共診斷各類CJD病例372例，未發(fā)現(xiàn)變異型克雅病（vCJD）病例，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性克雅病（iCJD）病例。

（2）診斷的各類CJD病例包括sCJD確定診斷病例3例，臨床診斷病例223例，疑似診斷病例112例，遺傳型人類朊病毒病34例（包括吉斯特曼斯特勞斯綜合征病例2例，致死性家族型失眠癥病例15例及遺傳型克雅氏病病例17例）。

（3）病例報(bào)告無(wú)季節(jié)聚集性，長(zhǎng)久居住地呈散在分布，職業(yè)分布廣泛。臨床診斷病例平均年齡為60歲，男女比例為0. 96∶1；疑似診斷病例平均年齡為57歲，男女比例為1. 27∶1。

（4）快速進(jìn)行性癡呆為最常見的首發(fā)癥狀，占全部診斷病例的50%。在臨床和疑似診斷病例中，出現(xiàn)肌陣攣癥狀的分別為74. 2%和56. 3%、出現(xiàn)視覺(jué)或小腦障礙的分別為57. 1%和58. 3%、出現(xiàn)錐體/錐體外系功能異常的分別為77. 9%和79. 2%、出現(xiàn)無(wú)動(dòng)性緘默癥狀的分別為38. 0%和30. 0%。臨床診斷病例比疑似診斷病例出現(xiàn)更多的典型臨床表現(xiàn)。

（5）腦脊液中14-3-3蛋白檢測(cè)陽(yáng)性以及出現(xiàn)典型的EEG是sCJD臨床診斷的重要指標(biāo)。在診斷為臨床診斷sCJD的病例中14-3-3蛋白陽(yáng)性和出現(xiàn)典型EEG的比例分別為69. 3%和63. 5%。

二、預(yù)防控制原則

由于對(duì)TSE感染因子和發(fā)病機(jī)制有限的認(rèn)識(shí)，對(duì)類似的神經(jīng)退行性疾病缺少有效的治療，同時(shí)發(fā)病后的免疫耐受使得特異性預(yù)防難以實(shí)現(xiàn)，因此對(duì)于瘋牛病暴發(fā)、防止對(duì)人類形成災(zāi)難性的后果以及在可預(yù)見的時(shí)期內(nèi)徹底消滅瘋牛病只有依靠有效的監(jiān)控（包括動(dòng)物TSE及人CJD的監(jiān)控）。而有效的TSE監(jiān)控在很大程度上又依賴更為有效的檢測(cè)手段的建立。

三、常規(guī)處理原則

（一）病人日常處理

可按照克雅病病人護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理：

1.無(wú)須特殊病區(qū)，無(wú)須負(fù)壓病房，但最好使用單間（治療護(hù)理方便）。

2.病人的分泌物及大小便不用特殊消毒處理。

3.病人住院或出院后病房無(wú)須進(jìn)行特殊消毒處理，但滴灑或污染有病人血液或其他組織樣品可用20 000μg/g的NaClO或2mol/L NaOH表面覆蓋浸泡1～2小時(shí)滅活。

（二）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

1.盡量避免直接接觸CJD病人血液。

2.避免在護(hù)理、檢查和治療時(shí)的直接貫通傷。

3.一旦出現(xiàn)意外應(yīng)立即用大量清水沖洗。

4.日常接觸病人機(jī)體最好戴手套，但無(wú)須呼吸道防護(hù)。

（三）密切接觸者處理

無(wú)須進(jìn)行任何隔離或臨床觀察。

（四）器械及病人用品處理原則

1.盡量使用一次性器械和用品，接觸體表器械無(wú)須特殊消毒，接觸組織且需重復(fù)使用的器械必須特殊消毒。

2.重復(fù)使用的非一次性金屬器械可經(jīng)134～136℃高壓蒸汽滅活1～2小時(shí)，一次性銳器可在2mol/L NaOH浸泡1小時(shí)后，放入適當(dāng)?shù)娜萜鞣贌?/p>

3.病人盡量使用一次性用品，病人死亡后焚燒處理；衣服被褥等如污染有血液應(yīng)焚燒處理。

第五節(jié)　實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、診斷方法及生物安全

一、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和診斷方法

在排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的前提下，TSE通常通過(guò)典型的臨床癥候群進(jìn)行診斷。中年病人具有進(jìn)行性的癡呆和肌陣攣（或者年輕病人具有可能的醫(yī)源性傳播史或存在vCJD的可能）就應(yīng)懷疑為CJD。疾病后期腦電圖常常顯示典型的在慢波或無(wú)規(guī)律波形的基礎(chǔ)上出現(xiàn)周期性高電壓復(fù)合波（周期性放電在vCJD病人中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，僅顯示彌漫性的慢波）。腦脊液中14-3-3蛋白明顯增高亦提示CJD的發(fā)生。近幾年，磁共振成像（MRI）因其在發(fā)病早期即出現(xiàn)典型的影像改變也逐漸加入到CJD的診斷中。除此之外，血液系統(tǒng)檢查和臨床生化檢測(cè)則均無(wú)明顯異常。目前用于進(jìn)行CJD診斷的標(biāo)本、檢測(cè)內(nèi)容、檢測(cè)方法和檢測(cè)意義見表9-5。

（一）血液標(biāo)本

主要用于檢測(cè)PrP基因是否發(fā)生疾病相關(guān)突變，該檢測(cè)結(jié)果是遺傳型人類朊病毒病確診的主要依據(jù)之一。另外，研究表明PrP基因第129位氨基酸多態(tài)性與CJD的發(fā)生具有明顯相關(guān)性，通過(guò)基因測(cè)序也可以確定其易感性。

（二）腦脊液標(biāo)本

CJD病人CSF細(xì)胞和蛋白含量正常。CSF14-3-3蛋白陽(yáng)性是CJD臨床診斷的依據(jù)之一，但14-3-3蛋白與PrP蛋白無(wú)關(guān)，CSF中14-3-3蛋白的檢出并非CJD特異，在急性病毒性腦炎和近期腦梗死病人腦脊液中也常可出現(xiàn)。在實(shí)際應(yīng)用上，14-3-3蛋白的檢測(cè)常用于區(qū)分CJD和Alzheimer綜合征。CJD病人血液中14-3-3蛋白為陰性。其他CSF蛋白，如tau、S100等的診斷意義仍在評(píng)估中。

（三）腦組織標(biāo)本

TSE的確診只能通過(guò)腦組織檢測(cè)進(jìn)行。常規(guī)HE染色切片中出現(xiàn)大腦和/或小腦皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下灰質(zhì)中的海綿狀變性是CJD確診指標(biāo)之一。TSE確診的另一指標(biāo)是在腦組織中檢測(cè)出PrP-res，目前納入CJD診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)手段包括利用PrP蛋白特異性抗體進(jìn)行的免疫組化和Western blot技術(shù)。在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需要首先破壞消除檢測(cè)組織中正常的PrPC成分，免疫組化時(shí)常用甲酸和高壓水解處理切片，Western blot檢測(cè)時(shí)采用蛋白酶K消化。利用電子顯微鏡在腦組織中檢測(cè)出典型的SAF也具有診斷意義，但由于視野狹窄同時(shí)需要特殊儀器，往往不作為常規(guī)技術(shù)。

易感動(dòng)物的腦組織接種可產(chǎn)生典型的海綿狀腦病，具有診斷意義，但耗時(shí)太長(zhǎng)且費(fèi)用太高。在目前常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，松鼠猴（squirrel monkey）對(duì)CJD的易感性最為穩(wěn)定，但在進(jìn)行接種前應(yīng)觀測(cè)至少3年從而確定實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的確為TSE陰性。大多數(shù)確診的散發(fā)型CJD病人腦組織接種到嚙齒類動(dòng)物后都不能引起疾病。

二、實(shí)驗(yàn)室生物安全

雖然已知TSE病原體是有傳染性的，但在通常的意義上，它不是接觸傳染的。暴露于CJD病人的個(gè)體、配偶、護(hù)士和醫(yī)生看來(lái)對(duì)本病并不具有增高的危險(xiǎn)。某些可能被認(rèn)為在暴露于TSE病原體方面處于“高危險(xiǎn)”的專業(yè)人員，如病理學(xué)家、神經(jīng)外科醫(yī)生、屠宰工人等，看來(lái)也不是處于患CJD的高危險(xiǎn)中。還沒(méi)有確實(shí)證明的CJD病人是經(jīng)職業(yè)性感染的。

實(shí)驗(yàn)室工作人員偶爾意外感染TSE因子的可能性十分小，但疾病發(fā)病后無(wú)一例外地死亡。由于TSE病原體對(duì)外界滅活因子的抵抗力強(qiáng)，因此在處理具有潛在感染性組織時(shí)應(yīng)注意。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，該病原體對(duì)下列措施均有耐受性：煮沸、冷凍、乙醇、過(guò)氧化氫（雙氧水）、過(guò)錳酸鹽、碘、氧乙烯蒸氣、去垢劑、有機(jī)溶劑、甲醛、紫外線、γ射線和標(biāo)準(zhǔn)的高壓滅菌。因此所有的實(shí)驗(yàn)操作都應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，可用標(biāo)準(zhǔn)方法凈化柜子（如福爾馬林熏蒸），以滅活其他可能存在的病原體；使用專用的設(shè)備，不能和其他實(shí)驗(yàn)室共享。必須穿一次性的實(shí)驗(yàn)室防護(hù)服（罩衫和圍裙），使用后應(yīng)該高壓滅菌；必須戴手套（病理學(xué)者要在兩層橡膠手套之間戴鋼網(wǎng)手套），鋼網(wǎng)手套使用后收集起來(lái)以備消毒處理。盡可能使用一次性的塑料器皿，且這些器皿可視如干燥廢棄物一樣處理和丟棄。手術(shù)器械應(yīng)經(jīng)2mol/L NaOH或20 000μg/g的有效氯溶液浸泡1小時(shí)后，清水洗凈，134℃高壓1小時(shí)。用內(nèi)切式勻漿機(jī)處理感染性材料，必要時(shí)將刀頭用消毒劑清洗二次，然后用清水清洗二次。超聲波細(xì)胞粉碎機(jī)消毒方法同上。清洗后的污水一定要倒入終濃度為2mol/L（或濃度更高NaOH）或20 000μg/g的有效氯溶液中。不耐高壓的器械使用次氯酸鈉（有效氯不能低于20 000μg/g）或2mol/L NaOH溶液浸泡1小時(shí)以上，并且需適當(dāng)再清洗以除去殘留的消毒液。在處理感染性材料接種動(dòng)物時(shí)，在工作臺(tái)面上放置一個(gè)不銹鋼托盤，托盤上加一層防護(hù)物，用完后高壓。操作時(shí)若出現(xiàn)滴、灑、漏，一定要用紙巾覆蓋污染處，再用消毒劑噴灑在覆蓋物上，不得少于1小時(shí)，然后再清洗表面。不同毒株使用的器械（手術(shù)器械和勻漿器等）分開使用，并做好標(biāo)記，防止交叉污染。

在進(jìn)行病人組織或體液檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)際通用的防護(hù)規(guī)定可有效降低TSE因子感染的概率。甲酸可促進(jìn)PrP-res的免疫組化染色和組織切片中淀粉樣斑塊的染色，同樣也可有效地降低TSE因子的感染性。羊瘙癢病和人類TSE各組織的感染能力見表9-6。

隨著瘋牛病的暴發(fā)，對(duì)病牛各種器官組織中瘋牛病感染因子的感染性進(jìn)行了廣泛的研究。牛對(duì)瘋牛病感染因子高度敏感，研究顯示1g BSE病牛腦組織就可通過(guò)消化道感染一頭牛。實(shí)驗(yàn)中BSE可經(jīng)0. 5g感染的牛腦通過(guò)喂養(yǎng)可傳染給綿羊，但目前尚無(wú)證據(jù)證明在英國(guó)的羊中存在有BSE毒株。豬經(jīng)非腸道接種感染性牛腦勻漿后，表現(xiàn)為對(duì)BSE的敏感，但經(jīng)腸道接種后則不敏感。結(jié)合羊瘙癢病感染因子的感染度，WHO將牛組織和體液的可能感染度分為四級(jí)，見表9-7。

總之，朊病毒通常對(duì)大多數(shù)物理和化學(xué)因子的滅活有抵抗作用，應(yīng)重點(diǎn)防范實(shí)驗(yàn)室人員吸入污染材料或刺破皮膚，強(qiáng)調(diào)盡可能使用一次性器材，生物安全柜的表面要使用保護(hù)性遮蓋物，用后處理，疑似含有朊病毒的物質(zhì)在使用和丟棄前需要特殊處理。

（陳操　董小平　編　段廣才　審)

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