第四節(jié)　腹部大血管、淋巴和內(nèi)臟神經(jīng)

腹部各器官的血管、淋巴和神經(jīng)將在后述各相關(guān)章節(jié)中描述。此處主要敘述腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、淋巴結(jié)、胸導(dǎo)管腹段和內(nèi)臟神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)絕大部分位于腹膜后隙內(nèi)。腹膜后隙位于腹后壁，在腹膜壁層與腹內(nèi)筋膜之間，內(nèi)含大量疏松結(jié)締組織和脂肪，其內(nèi)除上述血管、淋巴和神經(jīng)外，還容納成對(duì)的腎、腎上腺和輸尿管。

一、腹部大血管

(一)腹主動(dòng)脈

腹主動(dòng)脈(abdominal aorta)為胸主動(dòng)脈(thoracic aorta)的延續(xù)，在第12胸椎下緣前方，經(jīng)主動(dòng)脈裂孔(aortic hiatus)進(jìn)入腹膜后隙處續(xù)接，沿腰椎體前方下行，達(dá)第4腰椎體前方稍偏左側(cè)，分為左、右髂總動(dòng)脈，分叉的位置相當(dāng)于兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線水平。

1.體表投影

腹主動(dòng)脈在體表的投影為一寬約2cm的垂直帶狀區(qū)，上達(dá)幽門(mén)線中點(diǎn)以上2.5cm，或劍突下方2～3cm處，下達(dá)臍下1cm處，或兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)，稍偏左側(cè)。瘦小的人在腹肌松弛的情況下可在腹前壁捫及腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，消痩患者仰臥時(shí)，甚或可以在下腹部看見(jiàn)腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。

2.毗鄰

腹主動(dòng)脈前方，自上而下的毗鄰器官主要有:肝左葉、小網(wǎng)膜、腹腔叢、食管末段、橫結(jié)腸系膜及系膜根、脾靜脈或門(mén)靜脈起始部、胰、左腎靜脈、十二指腸水平部、主動(dòng)脈叢以及小腸袢等。腹主動(dòng)脈的后方與上位4個(gè)腰椎體及椎間盤(pán)、前縱韌帶和第2～4腰靜脈鄰接，后外側(cè)為腰淋巴結(jié)鏈。腹主動(dòng)脈右側(cè)上部鄰接右膈角、右腹腔神經(jīng)節(jié)、右內(nèi)臟大神經(jīng)、乳糜池及胸導(dǎo)管起始部;下腔靜脈在上部隔右膈腳與腹主動(dòng)脈相鄰，第2腰椎以下，腹主動(dòng)脈右側(cè)緊鄰下腔靜脈。腹主動(dòng)脈的左側(cè)，與膈肌左腳和左側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)以及左內(nèi)臟大神經(jīng)為鄰，在第2腰椎處，與十二指腸升部、十二指腸空腸曲結(jié)節(jié)，左腰交感干沿腹主動(dòng)脈左緣下降，腸系膜下血管經(jīng)腹主動(dòng)脈下部左側(cè)經(jīng)過(guò)。

3.分支分布

根據(jù)分支發(fā)出的部位，腹主動(dòng)脈的分支可以分為腹側(cè)、背側(cè)和外側(cè)4組(圖4-6)。各分支動(dòng)脈將在后續(xù)章節(jié)詳細(xì)描述。

(1)腹側(cè)組分支:

由腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出，為分布到腹腔不成對(duì)器官的臟支，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。

(2)外側(cè)組分支:

由腹主動(dòng)脈側(cè)壁發(fā)出，為分布到腹腔成對(duì)器官的臟支和壁支，成對(duì)的臟支包括腎上腺中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和睪丸動(dòng)脈(或卵巢動(dòng)脈)，主要分布于腎、腎上腺、睪丸(或卵巢)。膈下動(dòng)脈為成對(duì)的壁支，但也發(fā)出腎上腺上動(dòng)脈到腎上腺。

(3)背側(cè)組分支:

由腹主動(dòng)脈后壁發(fā)出，包括4對(duì)腰動(dòng)脈和一條單一的骶正中動(dòng)脈，分布至腹腔和盆腔后壁。

(4)終支:

成對(duì)的髂總動(dòng)脈，主要分布于下肢和盆部。

(二)下腔靜脈

下腔靜脈(inferior vena cava)收集膈以下的靜脈回流，由兩側(cè)髂總靜脈會(huì)合而成，注入右心房下部。下腔靜脈入口的左前方有下腔靜脈瓣，下腔靜脈瓣在胚胎時(shí)期大而有功能重要性，出生后已經(jīng)退化，成人僅有下腔靜脈瓣的殘余，實(shí)際上無(wú)靜脈瓣的作用。

1.體表投影

下腔靜脈的體表投影為一寬約2.5cm的帶狀區(qū)，下端在第5腰椎水平，離正中線右側(cè)2.5cm，向上達(dá)第6肋軟骨胸骨端。從下腔靜脈體表投影下端至腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm的連線，稍凸向外側(cè)，為髂總靜脈和髂外靜脈的投影。

2.毗鄰

下腔靜脈起始部前方有右髂總動(dòng)脈跨過(guò)，由此向上，達(dá)十二指腸水平部以下，下腔靜脈前方有腹后壁腹膜被覆，空腸、回腸、腸系膜根及其內(nèi)的血管和右側(cè)睪丸或卵巢的血管跨過(guò)前方;十二指腸水平部以上，下腔靜脈前方有十二指腸水平部、胰頭和十二指腸上部掩蓋。十二指腸上部以上，下腔靜脈行于網(wǎng)膜孔后緣，并隔著網(wǎng)膜孔與肝十二指腸韌帶及其中的膽總管和門(mén)靜脈為鄰。網(wǎng)膜孔以上，下腔靜脈上行于肝后緣的腔靜脈窩內(nèi)，肝靜脈在此處注入下腔靜脈。

3.長(zhǎng)度

下腔靜脈的長(zhǎng)度因個(gè)體、年齡和性別不同而有差異，由左、右髂總靜脈會(huì)合處至注入右心房入口，國(guó)人平均總長(zhǎng)度為25.7～27.1cm。下腔靜脈各段長(zhǎng)度分別為:腎下段13.2～14.1cm，由起點(diǎn)至右腎靜脈上緣;腎上段2.6～2.7cm，由右腎靜脈上緣至肝靜脈窩下緣，臨床外科通常將腎上段和腎下段稱為肝下下腔靜脈;肝段7.8～8.1cm，由肝靜脈窩下緣至右肝靜脈上緣，此段又稱為肝后下腔靜脈;膈下段是由右肝靜脈上緣至穿過(guò)膈肌處，又稱為肝上下腔靜脈;膈上段1.8～1.4cm，由膈至右心房入口處。

4.屬支

與腹主動(dòng)脈的分支類似，下腔靜脈的屬支也分為壁支和臟支兩種。壁支為膈下靜脈和腰靜脈，臟支為腎靜脈、右睪丸(卵巢)靜脈、右腎上腺靜脈和肝靜脈(圖4-7)。具體的屬支靜脈將在后續(xù)章節(jié)介紹。

5.下腔靜脈的發(fā)生

下腔靜脈的胚胎發(fā)生十分復(fù)雜，各段來(lái)源不同。胚胎早期，有三對(duì)靜脈連于心管尾側(cè)的靜脈竇(右心房發(fā)生來(lái)源的一部分)，它們是卵黃靜脈、臍靜脈和主靜脈。這三對(duì)靜脈在發(fā)生過(guò)程中部分消失、轉(zhuǎn)化，局部保留、演變，彼此連接形成下腔靜脈。

成對(duì)的卵黃靜脈來(lái)自卵黃囊，匯入靜脈竇。由于肝細(xì)胞索與卵黃靜脈內(nèi)皮細(xì)胞相互突入生長(zhǎng)，形成許多肝靜脈竇，從而將卵黃靜脈分為近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩段。左側(cè)卵黃靜脈和靜脈竇左角在發(fā)生過(guò)程中退化消失，而右側(cè)卵黃靜脈近側(cè)段演變成肝靜脈和下腔靜脈肝段，而其遠(yuǎn)側(cè)段演變?yōu)槟氺o脈。

主靜脈有前、后主靜脈之分，前主靜脈收集上半身的靜脈血流，而后主靜脈收集后半身的靜脈血回流。下腔靜脈發(fā)生與后主靜脈有關(guān)。兩側(cè)的后主靜脈行于中腎嵴背側(cè)，隨后，后主靜脈被中腎嵴腹側(cè)出現(xiàn)的下主靜脈部分取代，而下主靜脈又被更背側(cè)出現(xiàn)的上主靜脈部分取代。這些先后出現(xiàn)的主靜脈之間、主靜脈與卵黃靜脈之間、兩側(cè)主靜脈之間都有豐富的吻合。但是，在發(fā)生過(guò)程中，上主靜脈及各靜脈之間的吻合大部分都相繼退化、消失，最后，只留下右下主靜脈收集下半身的靜脈血流。因此，下腔靜脈各段的來(lái)源不同，膈上段來(lái)源于卵黃囊靜脈的頭側(cè)段;肝段來(lái)源于肝靜脈竇以及肝靜脈竇與右上、下主靜脈之間的吻合;腎上段來(lái)源于右下主靜脈;腎段來(lái)源于右下主靜脈與上主靜脈之間的吻合;腎下段來(lái)源于保留的右上主靜脈尾側(cè)部分。

6.下腔靜脈畸形

下腔靜脈發(fā)生來(lái)源復(fù)雜，變異出現(xiàn)率為1.4%～4.4%，比其他大血管變異多見(jiàn)。常見(jiàn)的變異如下。

(1)雙下腔靜脈:

最多見(jiàn)。于脊柱兩側(cè)各有一條下腔靜脈主干，其口徑相似或右側(cè)較粗。右側(cè)下腔靜脈行經(jīng)和毗鄰與正常下腔靜脈相同;左側(cè)的下腔靜脈起自左髂總靜脈和髂間靜脈匯合處，于左髂總動(dòng)脈后方上行，接受左腎靜脈，于腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)下方，跨越腹主動(dòng)脈前方，與右側(cè)下腔靜脈匯合(圖4-8)。雙下腔靜脈是胚胎時(shí)期的左主靜脈退化不全所致。這類患者一般無(wú)功能異常，故只能在臨床檢查或尸檢中發(fā)現(xiàn)。

(2)下腔靜脈肝下段中斷:

由于胚胎時(shí)期右下主靜脈未與肝靜脈融合所致。下腔靜脈與奇靜脈或半奇靜脈通連，以致下腔靜脈肝下段中斷。表現(xiàn)在:①腹腔內(nèi)臟和下肢血液從奇靜脈系回心，因而其異常擴(kuò)大;②肝靜脈獨(dú)立回流至右心房，注入處在正常下腔靜脈開(kāi)口處。

(3)左位下腔靜脈:

胚胎發(fā)育中，右側(cè)后主靜脈和上主靜脈完全退化，而左側(cè)后主靜脈或上主靜脈反而發(fā)育，導(dǎo)致此類畸形。左位下腔靜脈位于左側(cè)脊柱旁溝，分兩種情況。①在腎靜脈平面遠(yuǎn)側(cè)，下腔靜脈起自左、右髂總靜脈匯合處，經(jīng)左髂總動(dòng)脈后方，主動(dòng)脈后方上行，接受兩側(cè)腎靜脈、左腎上腺靜脈和左睪丸(卵巢)靜脈。右睪丸(卵巢)靜脈注入右腎靜脈(圖4-9);②在腎靜脈平面近側(cè)，有三種不同的回心途徑:經(jīng)半奇靜脈繼續(xù)在脊柱左側(cè)上行，與左位上腔靜脈匯合;于腸系膜下動(dòng)脈起點(diǎn)下方，越過(guò)主動(dòng)脈前或后方，轉(zhuǎn)入腹主動(dòng)脈右側(cè)的正常途徑上行;經(jīng)半奇靜脈于膈肌上方跨越縱隔，與奇靜脈匯合，注入正常的上腔靜脈。

(4)先天性下腔靜脈膜狀或纖維狀閉塞:

下腔靜脈腔內(nèi)有隔膜形成或呈纖維性閉塞，但下腔靜脈的主干數(shù)目和行徑均正常。這種畸形大多發(fā)生在膈的平面。下腔靜脈內(nèi)血液將經(jīng)腰靜脈、腰升靜脈、奇靜脈和半奇靜脈匯入上腔靜脈;同時(shí)一側(cè)或雙側(cè)肝靜脈血流受阻，返入門(mén)靜脈系或經(jīng)尾狀葉與下腔靜脈間的吻合支回流。

二、腹后壁淋巴結(jié)和胸導(dǎo)管腹部

腹后壁淋巴結(jié)和淋巴管多位于大血管周圍，它們收集下肢、盆部、會(huì)陰部和腹部的淋巴回流，匯入乳糜池，經(jīng)胸導(dǎo)管流入靜脈系。這些淋巴結(jié)包括由遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)的髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)和腰淋巴結(jié)。左、右腰淋巴結(jié)的輸出管分別合成左、右腰干，腹腔不成對(duì)內(nèi)臟的淋巴經(jīng)各級(jí)淋巴結(jié)群回流，它們的輸出管最后合成單一的腸干，腸干和左、右腰干組成乳糜池，乳糜池是胸導(dǎo)管的起始部。

(一)腹后壁淋巴結(jié)

1.髂外淋巴結(jié)(external iliac lymph nodes)

約有8～10個(gè)，沿髂外血管排列，往往2～3個(gè)聚集成群，根據(jù)與髂外血管的關(guān)系而分為三群:前群、內(nèi)側(cè)群和外側(cè)群，各群之間有淋巴管相連。髂外淋巴結(jié)接受腹股溝深、淺淋巴結(jié)群的輸出管，收集下肢的淋巴回流，此外，還收集腹前壁下部、會(huì)陰淺層和外生殖器、閉孔周圍、膀胱底部、前列腺、尿道膜部、子宮頸和陰道上部的淋巴回流以及髂內(nèi)淋巴結(jié)的輸出管。髂外淋巴結(jié)的輸出管注入髂總淋巴結(jié)。

2.髂內(nèi)淋巴結(jié)(internal iliac lymph nodes)

位于盆腔內(nèi)，沿髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列，收集直腸下段、膀胱、前列腺、子宮和陰道上段的淋巴回流，輸出淋巴管注入髂總淋巴結(jié)。

3.髂總淋巴結(jié)(common iliac lymph nodes)

約4～6個(gè)，沿髂總血管排列，可分為內(nèi)側(cè)群、外側(cè)群和中間(前)群:外側(cè)群在髂總血管外側(cè)，是主要的引流淋巴結(jié)群;中間群與內(nèi)、外側(cè)群有淋巴管相連;內(nèi)側(cè)群在髂總血管內(nèi)側(cè)，其最內(nèi)側(cè)的1～2個(gè)淋巴結(jié)位于腹主動(dòng)脈分杈下方，第5腰椎體或骶骨岬下方，接受骶淋巴結(jié)的輸出管。髂總淋巴結(jié)接受髂內(nèi)、外淋巴結(jié)的輸出管，此外，還直接接受直腸、前列腺、膀胱、子宮頸和陰道的淋巴回流。髂總淋巴結(jié)通過(guò)外側(cè)群的輸出管向上注入腰淋巴結(jié)。

4.腰淋巴結(jié)(lumbar lymph nodes)

約30～50個(gè)，沿主動(dòng)脈和下腔靜脈排列(圖17-20)，分為左、右腰淋巴結(jié)和中間腰淋巴結(jié)群，左腰淋巴結(jié)在腹主動(dòng)脈周圍，右腰淋巴結(jié)在下腔靜脈周圍，中間腰淋巴結(jié)在腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間(圖4-10)。

(1)左腰淋巴結(jié):

又稱為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(para-aortic lymph nodes)，位于腹主動(dòng)脈周圍，可分為主動(dòng)脈前、后淋巴結(jié)和主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)。

1)主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)(lateral aortic lymph nodes):

沿腹主動(dòng)脈外側(cè)排列，上達(dá)膈的主動(dòng)脈裂孔，下至左髂總動(dòng)脈起始部。除接受左髂總淋巴結(jié)輸出管之外，還收集左腎、腎上腺、輸尿管、睪丸、卵巢、子宮上部和左側(cè)腹后壁的淋巴回流。其輸出管合成左側(cè)腰干，注入乳糜池。

2)主動(dòng)脈前淋巴結(jié)(preaortic lymph nodes):

位于腹主動(dòng)脈前方，腹腔干、腸系膜上、下干起始部的周圍，由上而下可分為腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上、下淋巴結(jié)，它們分別收集這三條腹主動(dòng)脈單一臟支所分布器官的淋巴回流，包括腹部消化管和肝、胰、脾，是這些不成對(duì)臟器的終末淋巴結(jié)群，各群的分布和收集范圍已詳述與有關(guān)章節(jié)。腸系膜下淋巴結(jié)的輸出管向上注入腸系膜上淋巴結(jié)，腸系膜上淋巴結(jié)的輸出管注入腹腔淋巴結(jié)，或與腹腔淋巴結(jié)的輸出管合并組成腸干(intestinal trunk)，匯入乳糜池。

3)主動(dòng)脈后淋巴結(jié)(postoaortic lymph nodes):

位于腹主動(dòng)脈后方，收集腹后壁深部的淋巴回流，接受主動(dòng)脈外側(cè)淋巴結(jié)的輸出管。其輸出管匯入左腰干或直接注入乳糜池。

(2)中間腰淋巴結(jié)(intermediate lumbar lymph nodes):

位于腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間，又稱主動(dòng)脈腔靜脈間淋巴結(jié)。通常位于腎血管平面以下，中間腰淋巴結(jié)除有淋巴管與左、右腰淋巴結(jié)相連以外，還接受右髂總淋巴結(jié)輸出管和右側(cè)成對(duì)腹腔器官的淋巴回流。

(3)右腰淋巴結(jié):

在下腔靜脈周圍，又稱腔靜脈淋巴結(jié)，位于下腔靜脈外側(cè)和前、后方。右腰淋巴結(jié)接受右側(cè)髂總淋巴結(jié)的輸出管，還收集右側(cè)右腎、腎上腺、睪丸、卵巢、子宮和右側(cè)腹后壁的淋巴回流，右腰淋巴結(jié)的輸出管組成右腰干，右腰干注入乳糜池。

(二)胸導(dǎo)管腹部

胸導(dǎo)管(thoracia duct)由左、右腰干和腸干三者合成的占90%，其中腸干與左、右腰干三者匯合于一點(diǎn)的占53%;腸干先匯入左腰干或右腰干，然后左、右腰干再匯合成胸導(dǎo)管者占37%。

腸干可為1～4條，以一條者多見(jiàn)，注入腰干的最多。腰干較粗且長(zhǎng)，較易游離，同時(shí)與睪丸靜脈或卵巢靜脈的副支管徑近似，距離也近，是淋巴干與靜脈吻合的可選部位。

左、右腰干匯合處以上的淋巴管起始部呈囊狀膨大，稱乳糜池(cisterna chyli)，出現(xiàn)率49%～70%。乳糜池位于第1～2腰椎體前方，腹主動(dòng)脈右側(cè)，膈肌右腳內(nèi)側(cè)緣的后方。乳糜池形狀復(fù)雜多樣，可呈圓形、梭形、錐形甚或串珠形狀，長(zhǎng)度平均25.5mm，寬度平均6.7mm。

胸導(dǎo)管的類型很多:

①正常型胸導(dǎo)管:出現(xiàn)率84.7%，以單干起始，居胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間，食管后方，行經(jīng)后縱隔，達(dá)第3、4胸椎高度，沿食管左側(cè)上行至左頸根部，注入左靜脈角;

②雙干型胸導(dǎo)管:出現(xiàn)率10.7%，以兩干起始于腹腔，居胸主動(dòng)脈兩側(cè)，于第5胸椎以下不同平面處，左干合并于右干，上方行徑如正常型胸導(dǎo)管;

③分叉型胸導(dǎo)管:出現(xiàn)率3.3%，于腹腔內(nèi)以單干起始，沿胸主動(dòng)脈右側(cè)上行，于主動(dòng)脈弓后方分為二支，左支向上如正常型，右支開(kāi)口于右靜脈角或右頸內(nèi)靜脈;

④右位型胸導(dǎo)管:出現(xiàn)率0.7%，以單干起始于腹腔，沿胸主動(dòng)脈右側(cè)上行，開(kāi)口于右靜脈角;

⑤左位型胸導(dǎo)管:出現(xiàn)率0.7%，于腹腔內(nèi)以單干起始，于胸主動(dòng)脈左后側(cè)上行，開(kāi)口于左靜脈角。

三、腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)

(一)概述

腹部的內(nèi)臟神經(jīng)是指分布到腹部?jī)?nèi)臟器官、血管和腺體的神經(jīng)。它和軀體神經(jīng)一樣包括內(nèi)臟感覺(jué)和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種功能成分。內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)將神經(jīng)沖動(dòng)由周圍傳向中樞，故稱內(nèi)臟傳入神經(jīng)。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)將中樞的神經(jīng)沖動(dòng)傳向周圍，故稱為內(nèi)臟傳出神經(jīng)。內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)管理內(nèi)臟器官、心血管和腺體的活動(dòng)，這些活動(dòng)與人體的新陳代謝有關(guān)。因此，內(nèi)臟神經(jīng)又稱為植物性神經(jīng)或自主神經(jīng)。

1.內(nèi)臟傳出神經(jīng)

指分布于內(nèi)臟各器官、血管和腺效應(yīng)器的神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。它們分布由低級(jí)中樞、節(jié)前纖維、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)、節(jié)后纖維組成，兩者在結(jié)構(gòu)和功能上均有不同。

(1)結(jié)構(gòu)不同:

腹部交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維來(lái)自胸部和上腰部脊髓節(jié)的交感神經(jīng)中樞，而交感神經(jīng)的節(jié)后神經(jīng)元在腰部脊柱兩側(cè)的腰交感干神經(jīng)節(jié)和脊柱前方的椎前神經(jīng)節(jié)，包括腹腔神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)和腸系膜下神經(jīng)節(jié)。腹部副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維一部分來(lái)自腦干的迷走神經(jīng)背核，其節(jié)前纖維構(gòu)成迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)節(jié)前纖維;另一部分來(lái)自骶部2～4脊髓節(jié)的副交感神經(jīng)中樞，其節(jié)前纖維經(jīng)骶神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)參與下腹下叢即盆叢，并經(jīng)上腹下叢到腸系膜下叢;腹部的副交感節(jié)后神經(jīng)元分布在器官旁或器官壁內(nèi)，后者即胃腸道的黏膜下神經(jīng)節(jié)和肌間神經(jīng)節(jié)。

(2)神經(jīng)遞質(zhì)不同:

一般來(lái)說(shuō)交感和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維末梢釋放的化學(xué)介質(zhì)均為乙酰膽堿，而大多數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，包括腎上腺素和去甲腎上腺素，只有支配汗腺和骨骼肌血管的交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿;但副交感節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)纖維末梢都是釋放乙酰膽堿。所以一般將交感神經(jīng)稱為腎上腺素能纖維，而將副交感神經(jīng)稱為膽堿能纖維。臨床注射腎上腺素或去甲腎上腺素，可以引起交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，注射乙酰膽堿或其他交感抑制藥物可以引起副交感神經(jīng)興奮效應(yīng)。

(3)效應(yīng)器官表現(xiàn)不同:

交感和副交感神經(jīng)均參與調(diào)節(jié)心血管和內(nèi)臟器官的活動(dòng)。交感神經(jīng)興奮時(shí)，皮膚血管收縮，心率加快，血壓升高，心、腦和肌肉的血液供應(yīng)增加，腺體分泌和腸管蠕動(dòng)減少，括約肌張力增加，身體處于消耗能量的應(yīng)激狀態(tài);副交感神經(jīng)興奮時(shí)，血管擴(kuò)張，心率減慢，外周血流量增加，腸管蠕動(dòng)和腺體分泌增加，使身體處于蓄積能量的靜息狀態(tài)。一般來(lái)說(shuō)交感神經(jīng)活動(dòng)的生理效應(yīng)迅速、廣泛，而副交感神經(jīng)神經(jīng)的生理效應(yīng)遲緩、局限。在一般情況下，交感和副交感的活動(dòng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，在中樞神經(jīng)、體液包括神經(jīng)遞質(zhì)的統(tǒng)一調(diào)節(jié)下，維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。

2.內(nèi)臟傳入神經(jīng)

指伴隨交感和副交感神經(jīng)分布的內(nèi)臟感覺(jué)纖維，它們是內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元的周圍突，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元位于感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，即脊神經(jīng)節(jié)和迷走神經(jīng)節(jié)內(nèi)，周圍突將心血管和內(nèi)臟器官的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳入各感覺(jué)神經(jīng)節(jié)，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)元中樞突傳入脊髓后角和腦干內(nèi)的有關(guān)核團(tuán)。因此內(nèi)臟傳入神經(jīng)可分為交感傳入神經(jīng)和副交感傳入神經(jīng)。內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)隨交感和副交感神經(jīng)參與腹腔叢及其副叢的分支分布到內(nèi)臟器官。對(duì)比軀體感覺(jué)神經(jīng)，內(nèi)臟感覺(jué)具有遲鈍、定位不明顯、節(jié)段性不強(qiáng)等生理特點(diǎn)。

(二)腹部交感神經(jīng)

1.交感神經(jīng)節(jié)前纖維

腹部的交感神經(jīng)的節(jié)前纖維主要來(lái)自胸第5～12脊髓節(jié)，經(jīng)白交通支連于相應(yīng)的交感干神經(jīng)節(jié)，不與交感干神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元發(fā)生突觸，組成內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)和內(nèi)臟最小神經(jīng)，在膈的后緣由胸腔進(jìn)入腹腔，連于腹腔神經(jīng)節(jié)(celiac ganglion)和腹主動(dòng)脈腎節(jié)(aorticorenal ganglion)，在節(jié)內(nèi)與節(jié)后神經(jīng)元突觸，由節(jié)后神經(jīng)元的軸突參與組成腹腔叢。

(1)內(nèi)臟大神經(jīng)(greater splanchnic nerves):

由胸第5～9交感神經(jīng)節(jié)分支組成，斜跨椎體前方，在奇靜脈外側(cè)穿過(guò)膈肌腳，終止于腹腔節(jié)。

(2)內(nèi)臟小神經(jīng)(lesser splanchnic nerves):

由胸第9～12交感神經(jīng)節(jié)的分支組成，在內(nèi)臟大神經(jīng)的外側(cè)下行，穿過(guò)膈肌腳，終止于腹腔節(jié)的下部，又稱主動(dòng)脈腎節(jié)。

(3)內(nèi)臟最小神經(jīng)(lowest splanchnic nerves):

由胸第11～12交感神經(jīng)節(jié)的分支組成，作內(nèi)臟小神經(jīng)外側(cè)穿過(guò)膈肌腳，終止于主動(dòng)脈腎節(jié)或腎叢。

2.交感神經(jīng)節(jié)

由交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元聚集而成，節(jié)前纖維與節(jié)后神經(jīng)元在神經(jīng)節(jié)內(nèi)發(fā)生突觸。腹部交感神經(jīng)節(jié)有兩類，一類為椎旁神經(jīng)節(jié)，位于脊柱兩旁，即交感干神經(jīng)節(jié);另一類為椎前神經(jīng)節(jié)，位于脊柱前方(圖4-11)。

(1)腰交感干(lumbar sympathetic trunk):

為胸部交感干的延續(xù)，連于各腰交感干神經(jīng)節(jié)之間，位于腰椎體的前外側(cè)面，腰大肌起點(diǎn)的內(nèi)側(cè)和前方。每一側(cè)腰交感干有4～5個(gè)腰交感神經(jīng)節(jié)。

右側(cè)腰交感神經(jīng)干在下腔靜脈、腰淋巴結(jié)和右側(cè)輸尿管后方。作右側(cè)腰交感干切除術(shù)時(shí)，須將下腔靜脈拉向內(nèi)側(cè)，方可顯露右側(cè)腰交感干。左腰交感干常被腹主動(dòng)脈和左腰淋巴結(jié)掩蓋，做左腰交感干切除術(shù)時(shí)，須將腹主動(dòng)脈拉向右側(cè)，方可顯露左腰交感干。腰交感干和神經(jīng)節(jié)在脊柱兩旁與脂肪和淋巴組織混雜在一起，手術(shù)時(shí)往往難以分辨，其組織硬度和韌性較強(qiáng)，是區(qū)別于其他組織的主要特性。兩側(cè)腰交感干在腰動(dòng)脈和靜脈的前方下行，在髂血管后方跨過(guò)骨盆入口，延續(xù)為骶部交感干。

腰交感干神經(jīng)節(jié)(lumbar sympathetic ganglions)為交感干串珠狀的膨大，一般每側(cè)有4～5個(gè)。兩側(cè)交感干神經(jīng)節(jié)的大小、數(shù)目和形狀不完全對(duì)稱，其形狀多為扁的卵圓形，有節(jié)間支相連。交感干神經(jīng)節(jié)為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元聚集而成，但由交感干或交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支并非都屬于節(jié)后纖維，尚有一部分交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成內(nèi)臟神經(jīng)，這一部分節(jié)前纖維不在交感干神經(jīng)節(jié)突觸，而是在腹腔節(jié)或其副節(jié)才與交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元突觸。

(2)椎前神經(jīng)節(jié):

包括腹腔神經(jīng)節(jié)、主動(dòng)脈腎節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、腸系膜下神經(jīng)節(jié)，各神經(jīng)節(jié)位于相應(yīng)動(dòng)脈根部。內(nèi)臟大、小神經(jīng)在此類神經(jīng)節(jié)與節(jié)后神經(jīng)元相接觸。

3.交感神經(jīng)節(jié)后纖維

從腰交感干神經(jīng)節(jié)發(fā)出的分支可以概括為灰交通支、內(nèi)臟支和血管支，但并不是每一個(gè)交感神經(jīng)節(jié)都有這幾種分支。

(1)灰交通支(grey communication branches):

為交感神經(jīng)節(jié)后纖維組成，連于相應(yīng)的腰神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)的分支分布到有關(guān)的血管、皮膚的汗腺和立毛肌。

(2)內(nèi)臟支:

為交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成，往往有3～4支，第1腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟支參與腹腔叢、腎叢或腸系膜上、下叢;第2腰交感神經(jīng)節(jié)參與腸系膜下叢;第3～4腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟支參與下腹下叢。這些節(jié)前纖維在腹腔節(jié)、腎節(jié)、腸系膜上下神經(jīng)節(jié)內(nèi)與節(jié)后神經(jīng)元突觸，節(jié)后纖維隨神經(jīng)叢分布到有關(guān)腸管。

(3)血管支:

為節(jié)后纖維組成。各腰交感神經(jīng)節(jié)均有血管支，參與腹主動(dòng)脈叢，并隨腹主動(dòng)脈及其分支分布到腹部、盆部和下肢的血管。

(三)腹部副交感神經(jīng)

腹部副交感神經(jīng)有兩種不同的來(lái)源，一部分來(lái)源于迷走神經(jīng)，另一部分來(lái)源于盆內(nèi)臟神經(jīng)。

1.迷走神經(jīng)(vagus nerve)

副交感節(jié)前纖維起自腦干的迷走神經(jīng)背核，隨迷走神經(jīng)頸部和胸部的分支分布到頸部和胸部的有關(guān)器官。迷走神經(jīng)本干在食管兩側(cè)繼續(xù)下行，在食管腹段兩側(cè)迷走神經(jīng)組成前、后干。由于胚胎發(fā)生中胃腸道轉(zhuǎn)向，左側(cè)轉(zhuǎn)向前方，而右側(cè)轉(zhuǎn)向后方，故左側(cè)迷走神經(jīng)主要參與前干，而右側(cè)迷走神經(jīng)主要參與后干的組成。迷走神經(jīng)前、后干分別在食管的前、后方，經(jīng)食管裂孔進(jìn)入腹腔。迷走神經(jīng)前干分支到胃、十二指腸、胰和肝;迷走神經(jīng)后干分出胃支和腹腔支。胃支分布到胃幽門(mén)和胃后壁;腹腔支主要終于腹腔叢，但也分出小支到肝、脾、腎、腎上腺和腸系膜上叢，隨該叢分布到結(jié)腸左曲以上的腸管。

2.盆內(nèi)臟神經(jīng)(pelvic splanchnic nerves)

副交感節(jié)前纖維起自骶部第2～4脊髓節(jié)段的副交感中樞，即灰質(zhì)前后角之間的中間外側(cè)核，其纖維經(jīng)S2～4骶神經(jīng)前支，組成盆內(nèi)臟神經(jīng)，參與構(gòu)成下腹下叢(盆叢)。下腹下叢內(nèi)散在著一些神經(jīng)節(jié)，為交感或副交感節(jié)后神經(jīng)元聚集而成，下腹下叢的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維部分在這些節(jié)內(nèi)與副交感節(jié)后神經(jīng)元突觸，大部分則隨下腹下叢分支分布到腸管壁內(nèi)與副交感節(jié)后神經(jīng)元突觸，以及與盆內(nèi)器官壁內(nèi)和壁旁副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)與節(jié)后神經(jīng)元突觸。下腹下叢除直接分布到盆腔內(nèi)的膀胱、直腸和生殖器官之外，尚有部分上行與上腹下叢聯(lián)系，上腹下叢接受腰部交感神經(jīng)纖維，并將骶部副交感纖維輸送到腸系膜下叢，分布到乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和結(jié)腸左曲附近的橫結(jié)腸。

(四)內(nèi)臟神經(jīng)叢

腹部的內(nèi)臟神經(jīng)在腹膜后隙內(nèi)組成內(nèi)臟神經(jīng)叢(splanchnical plexus)，交織在大血管周圍，并隨血管分支分布，包括腹腔叢、腸系膜上叢、腸系膜下叢、腹主動(dòng)脈叢和腹下叢，各叢又分出若干副叢，隨血管分支分布到有關(guān)器官(圖4-12)。內(nèi)臟神經(jīng)叢通過(guò)腹后壁的腰交感神經(jīng)干和來(lái)自胸部的內(nèi)臟大、小和最小神經(jīng)接受交感神經(jīng)纖維，并通過(guò)迷走神經(jīng)和下腹下叢接受副交感神經(jīng)纖維。

1.腹腔叢(celiac plexus)

是最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢。位于第1腰椎平面，腹主動(dòng)脈前方，腹腔動(dòng)脈根部，包繞于腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈根部周圍。腹腔叢前方有胰和網(wǎng)膜囊后壁的腹膜掩蓋，兩側(cè)跨過(guò)膈肌腳前方，達(dá)到腎上腺內(nèi)側(cè)緣。腹腔叢向上與胸主動(dòng)脈叢相連接，向下延續(xù)為腹主動(dòng)脈叢，向兩側(cè)延續(xù)為腎叢。腹腔神經(jīng)叢內(nèi)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維來(lái)自內(nèi)臟大、小神經(jīng)，副交感神經(jīng)節(jié)前纖維來(lái)自迷走神經(jīng)后干分出的腹腔支(圖4-13)。

腹腔叢的分支沿腹腔動(dòng)脈各級(jí)分支形成副叢，隨肝動(dòng)脈組成肝叢，分布至肝、膽;沿胃左、右動(dòng)脈構(gòu)成胃上叢，沿胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈組成胃下叢，胃上、下叢分布至胃;沿脾動(dòng)脈組成脾叢，分布至脾及胰體和胰尾;沿腎動(dòng)脈構(gòu)成腎叢，分布至腎;沿膈下動(dòng)脈構(gòu)成膈下叢，分布至腎上腺。腹腔叢及其副叢包含交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維、副交感節(jié)前纖維和內(nèi)臟感覺(jué)纖維，例外的是分布到腎上腺的副叢內(nèi)的交感神經(jīng)只有交感節(jié)前纖維，沒(méi)有節(jié)后神經(jīng)元，因?yàn)槟I上腺髓質(zhì)在發(fā)生上與交感神經(jīng)節(jié)來(lái)源相同，在功能上相當(dāng)于交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，交感神經(jīng)節(jié)前纖維的神經(jīng)沖動(dòng)可以促使腎上腺髓質(zhì)合成并釋放腎上腺素和去甲腎上腺素。

腹腔叢內(nèi)有交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元聚集成團(tuán)，稱為腹腔神經(jīng)節(jié)，在腹腔動(dòng)脈根部?jī)蓚?cè)，接受內(nèi)臟大神經(jīng)來(lái)的節(jié)前纖維。在兩腎上極內(nèi)側(cè)與腹主動(dòng)脈兩側(cè)還有主動(dòng)脈腎節(jié)，接受內(nèi)臟小神經(jīng)來(lái)的節(jié)前纖維。由腹腔節(jié)發(fā)出的纖維大部分是節(jié)后纖維，但是還有少量節(jié)前纖維，它們止于腹腔叢的副叢內(nèi)散在的神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)。

2.腸系膜上叢(superior mesenteric plexus)

位于腸系膜上動(dòng)脈根部，腹主動(dòng)脈前方，腹腔叢下方，二者無(wú)明顯界線，有時(shí)將二者視為一個(gè)整體。實(shí)際上作腹腔叢阻滯時(shí)，神經(jīng)阻滯藥不可避免地會(huì)向下浸潤(rùn)到腸系膜上叢。腸系膜上叢內(nèi)也有神經(jīng)細(xì)胞聚集，形成腸系膜上節(jié)(superior mesenteric ganglion)，為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，它們的節(jié)后纖維和副交感節(jié)前纖維隨腸系膜上動(dòng)脈分支分布，上自十二指腸水平部和胰頭，下達(dá)結(jié)腸左曲，包括闌尾、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸右曲和橫結(jié)腸。

3.腹主動(dòng)脈叢(aortic plexus)

位于腹主動(dòng)脈前方和兩側(cè)，向上與腹腔叢和腸系膜上叢聯(lián)系，向下延續(xù)為腸系膜下叢，并有腰交感干來(lái)的內(nèi)臟神經(jīng)參與組成。腹主動(dòng)脈叢發(fā)出分支組成睪丸(卵巢)叢隨睪丸(卵巢)動(dòng)脈分布至睪丸(卵巢)。腹主動(dòng)脈叢內(nèi)也含有一些散在的交感神經(jīng)細(xì)胞，為交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，部分交感神經(jīng)節(jié)前纖維在腹主動(dòng)脈叢內(nèi)與節(jié)后纖維突觸，其節(jié)后纖維隨腹主動(dòng)脈副叢分布到睪丸或卵巢。

4.腸系膜下叢(inferior mesenteric plexus)

位于腹主動(dòng)脈前壁，腸系膜下動(dòng)脈根部，叢內(nèi)有交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元組成的腸系膜下節(jié)(inferior mesenteric ganglion)。腸系膜下叢的分支圍繞腸系膜下動(dòng)脈的分支分布，分布至結(jié)腸左曲以下降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。腸系膜下叢通過(guò)腹主動(dòng)脈叢和腹下叢接受來(lái)自盆叢的骶部副交感節(jié)前纖維。

5.腹下叢(hypogastric plexus)

由腹主動(dòng)脈叢向下的延伸，通常將第5腰椎以上稱為上腹下叢(superior hypogastric plexus)，而第5腰椎以下稱為下腹下叢(inferior hypogastric plexus)。上腹下叢在腹主動(dòng)脈分杈前方，向下逐漸分成兩束，沿盆腔后外側(cè)壁向下分布，又稱為盆叢(pelvic plexus)。下腹下叢中散在一些交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元、神經(jīng)細(xì)胞組成節(jié)，腹主動(dòng)脈叢的交感神經(jīng)纖維通過(guò)上腹下叢向下延伸參與下腹下叢;下腹下叢的副交感神經(jīng)纖維通過(guò)下腹下叢參與腹主動(dòng)脈叢，并隨腸系膜下叢分布到結(jié)腸左曲以下的腸管。

下腹下叢位于直腸筋膜外側(cè)，盆膈上筋膜和內(nèi)臟筋膜的間隙(骨盆直腸間隙)內(nèi)，男性位于直腸、精囊腺、前列腺和膀胱后部外側(cè);女性位于直腸、子宮頸、陰道上部和膀胱后部外側(cè)。參與下腹下叢的交感神經(jīng)纖維來(lái)自上腹下叢和骶部交感干神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維;參與下腹下叢的副交感神經(jīng)來(lái)自第2～4骶神經(jīng)前支發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)。它們是骶部脊髓節(jié)副交感中樞發(fā)出的節(jié)前纖維。下腹下叢的副交感節(jié)前纖維除隨上腹下叢和腸系膜下叢分布之外，還隨下腹下叢及其副叢(包括直腸叢、膀胱前列腺叢或子宮陰道叢)，分布到盆腔內(nèi)臟器官，包括直腸、膀胱、前列腺、輸精管、子宮和陰道。還隨陰部叢分布到會(huì)陰部的外生殖器官。

(五)內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)

1.內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維聯(lián)系

上述的腹腔叢及其副叢內(nèi)均有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)，能將腹腔內(nèi)臟的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳向中樞。這些內(nèi)臟感覺(jué)纖維混合在交感和副交感神經(jīng)內(nèi)。這些感覺(jué)纖維是腦神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元的周圍突，它們的中樞突隨相應(yīng)的神經(jīng)進(jìn)入脊髓或腦干，終止于內(nèi)臟感覺(jué)中樞;它們的周圍突隨交感和副交感神經(jīng)分布到血管和內(nèi)臟器官壁，終止于感覺(jué)神經(jīng)末梢特化的感受器。

2.內(nèi)臟感覺(jué)生理特點(diǎn)

內(nèi)臟器官的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)在不同的中樞水平形成內(nèi)臟反射，調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官的活動(dòng)，同時(shí)感覺(jué)沖動(dòng)傳向更高級(jí)的中樞，最終引起內(nèi)臟感覺(jué)。內(nèi)臟感覺(jué)對(duì)饑餓、膨脹、痙攣性收縮、缺血壞死等刺激較敏感，然而對(duì)切割、擠壓、電燒等刺激不敏感。一般痛覺(jué)刺激感覺(jué)不敏感，定位不準(zhǔn)確，此與內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)較彌散有關(guān)。

3.內(nèi)臟牽涉性痛

當(dāng)內(nèi)臟某器官發(fā)生病理改變時(shí)，患者自感某器官疼痛外，可感到體表某一特定的皮膚區(qū)域或深部組織疼痛，稱內(nèi)臟牽涉痛(referred pain)。牽涉性痛產(chǎn)生的機(jī)制:一定內(nèi)臟器官的內(nèi)臟感覺(jué)纖維與胚胎發(fā)生同源體節(jié)的軀體感覺(jué)纖維，共同投射到相同脊髓節(jié)段后角，經(jīng)同一節(jié)段的脊髓后角膠狀質(zhì)發(fā)出纖維，構(gòu)成脊髓丘腦束向上投射，由于內(nèi)臟傳導(dǎo)的不特意性，投射到中樞可產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)所致。內(nèi)臟各器官內(nèi)臟牽涉痛在體表均有特定部位，可離病理改變器官較近或較遠(yuǎn)，如肝、膽病變，可表現(xiàn)為右肩胛疼痛;胃潰瘍可產(chǎn)生劍突下或上腹部同;闌尾炎早期可表現(xiàn)為臍周圍痛。