第五節(jié)　腹后壁的臨床解剖學應用要點

一、腹后壁的切口

1869年Simon應用腰部徑路，首次施行腎切除術。自那時起許多泌尿外科醫(yī)生應用后外側切口超過了前側切口。后外側徑路提供了直接進入腎區(qū)的途徑，受大血管、腹內臟器或體壁脂肪干擾少。常用的有腰部斜切口、背部直切口等。

(一)腰部斜切口

腰部斜切口適用于顯露腎臟作腎造瘺、腎周引流、腎盂切開取石及上段輸尿管切開取石術等。取側臥位，手術側向上，健側腰部對準并升高手術臺腰橋，頭端與腳端降低以張開手術側腰部。

切口從第12肋下緣1cm處豎脊肌的外側開始，沿第12肋下緣向前，到達前腹壁時彎向下，以避開肋下神經，切口止于髂前上棘內側(圖4-14)。如第12肋發(fā)育不全，切口可在第11肋下。從前向后切開背闊肌，下后鋸肌。用電刀切割可減少失血和多處鉗夾對組織的創(chuàng)傷。從后向前切開腹外斜肌，腹內斜肌。注意位于內外斜肌與腹橫肌之間的第12胸神經。辯認白色的腰背筋膜，銳性切開至切口后端，然后插入兩指向前切至與腹前壁肌肉融合處。切開或鈍性分開腹橫肌，顯露腹膜，鈍性游離后推向前方。從豎棘肌前緣向前切開腰背筋膜后層及小部分下后鋸肌纖維，即可顯露腎周筋膜。

(二)背部直切口

背部直切口適用于單純腎盂、輸尿管上段切開取石術。取側臥位，略朝前旋轉10°～20°。于豎脊肌中部作一平行于脊椎的直切口，上自12肋沿，下至髂嵴(圖4-14)。切開皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜后葉，并將其從豎脊肌上游離開，直到該肌外側緣，此時能觸及腰椎橫突。腰背筋膜前葉位于豎脊肌深面，腰方肌的后方，將其在近橫突處縱行切開(前葉附著于橫突)。從切口上端開始將前葉從腰方肌上游離至其外側，沿直切口到下端;可將腰方肌向脊柱方向牽開，顯露切口即可解剖腎盂或輸尿管。

二、腹主動脈各段的外科顯露

(一)腹主動脈下段的顯露

腹主動脈下段是指腎動脈平面以下的腹主動脈。通常剖腹術可以顯露腹主動脈下段，對于瘦小患者，將小腸袢和腸系膜翻向右上方，沿腹主動脈前壁輕輕切開腹膜壁層，即可由下而上分離腹主動脈;對于肥胖患者，腹后壁和腸系膜脂肪太厚，不容易翻起，則需作一U形腹膜松解切口:切口由十二指腸空腸曲開始，沿腸系膜根左側向右下方，繞過盲腸，再沿升結腸外側向上切開腹膜。將空回腸、盲腸和升結腸一并游離翻向上方，顯露腹主動脈腎下段和下腔靜脈。上述腸管翻到一定程度，受橫結腸及其系膜限制，不可強翻，如果繼續(xù)勉強上翻，可能傷及橫結腸系膜內的結腸中動脈。

(二)腹主動脈上段的顯露

腹主動脈上段是指腎動脈分出水平以上的腹主動脈，位于網膜囊后壁，腹膜后隙上部深方，其前方有上腹部器官如胰、胃、肝掩蓋和腹腔動脈及腹腔叢分布，緊鄰關系復雜，手術顯露十分困難。通過腹部切口經網膜囊顯露腹主動脈上段，手術視野十分局限，受網膜囊后壁血管和臟器的限制，不易向上、下分離，只是在腹主動脈瘤破裂時，為了控制出血而不得不采取的應急手術入路。

由于肝右葉比較大，并占據(jù)右上腹區(qū)，顯露腹主動脈上段，往往采取由左側顯露。首先游離脾、胰尾、橫結腸左半和降結腸，將它們翻向右側，可以顯露左腎上腺、左腎上端和左腎靜脈。如果松解腸系膜上動脈近側端周圍的組織，可以增加翻動范圍。將空腸和回腸及其系膜翻向右側，可以向下清理、顯露腹主動脈腎段以至下段。

三、乳糜池和胸導管腹段的外科顯露

乳糜池的外科顯露往往連同胸導管探查手術一并進行。開胸手術后切開膈的后部，可以顯露胸導管起始部。也可以切開第12肋床，在胸膜外顯露乳糜池。乳糜池下端在左腎靜脈水平，腹主動脈與下腔靜脈之間。如果從腹腔內顯露，勢必在腹腔動脈平面以上切開并翻起膈肌右腳，方可見到乳糜池。

主動脈外側淋巴結排列在左側腰交感干附近，其形體與腰交感干神經節(jié)類似，做交感干神經節(jié)摘除時需區(qū)別于淋巴結。若將淋巴結誤認為交感干神經節(jié)，切除后不能達到交感干神經節(jié)切除的治療目的。一般來說交感干神經節(jié)質地較硬，形體較小，多為梭形膨大，位置較深，其上下兩段連于交感干;而淋巴結形體較大，質地較軟，數(shù)目較多。

四、交感干切除術的解剖要點

交感干切除術通常用以解除患者頑固性的疼痛，腰交感神經鏈切除有時用于下肢交感性缺血而又不能采用搭橋手術的患者。其手術效果難以預期，臨床外科只是對那些其他治療方法無效的病例，不得已而采用的一種手術治療。

交感干位于脊柱兩側，腰大肌起點前方。交感干切除術多在腹膜后隙內進行。切開腹前外側壁的皮膚和肌層后，將腹膜和腸管推向前內側，有時腹膜包繞并粘連在輸尿管的表面，形成系膜樣的結構，向內側翻時，不得損傷輸尿管。

顯露交感干時需熟悉它的解剖特點和位置關系。交感干位置恒定，在腰椎體兩側，橫突前方，腰大肌起點內側，沿腰大肌纖維方向向內上方追查，可以找到交感干。交感干的實質硬度、解剖位置和形態(tài)特點可以區(qū)別于其他結構。交感神經有一定的硬度，可以區(qū)別于筋膜或纖維束;交感干呈串珠狀，因有3～4個交感神經節(jié)的膨大，可以區(qū)別于其他行于腰大肌表面的神經，如生殖股神經和髂腹下神經;交感干借交通支連于腰神經前支，位置比較固定，不同于鄰近的輸尿管。左側交感干內側有腹主動脈，右側交感干前內側有下腔靜脈，有時藏于下腔靜脈后方，分離右側交感干往往需要結扎和切斷幾支腰靜脈，方可顯露。最上一個腰交感干神經節(jié)達到第2腰椎外側，體積最大，位置最恒定，既有白交通支(節(jié)前纖維)，又有灰交通支(節(jié)后纖維)連于腰神經，以下的交感神經節(jié)往往只有灰交通支相連。交感干切除一般只能達到髂總動脈的平面，不可能包括第5腰交感干神經節(jié)，通常只能切除最上三個交感干神經節(jié)和相應的交通支。

(周忠信　鄧雪飛)