第三節　腹后壁的血管和神經

一、腹后壁的血管

腹后壁的血液供應來自肋下動脈和腰動脈。

(一)肋下動、靜脈

1.肋下動脈

是胸主動脈的最下一對分支，越過第12胸椎體，行向外側，經內臟大、小神經和交感干后方，伴隨肋下神經穿過腰肋外側弓進入腹后壁，經過腰方肌與腎之間，右側經升結腸后方，左側經降結腸后方，穿過腹橫肌及其筋膜，沿腹內斜肌深面前行，達腹前壁穿過腹直肌鞘，與腹壁上、下動脈的分支吻合。肋下動脈在腹內、腹橫肌之間與腰動脈吻合。做腰上三角切口時，肋下動脈常被切斷。

肋下動脈起始處發出后支，通過由肋頸、椎體和肋橫突上韌帶圍成的間隙后行，并發出脊支。脊支經椎間孔進入椎管，分支供應椎骨、脊髓及其被膜，并同鄰位和對側的脊動脈支吻合。發出脊支后，后支伴第12胸神經后支越過橫突，進入腹后壁，分為肌支和皮支，肌支分布到腰方肌和豎脊肌。

2.肋下靜脈(subcostal vein)

與肋下動脈伴行。右肋下靜脈與同側腰升靜脈會合，注入奇靜脈;左側肋下靜脈與同側腰升靜脈會合注入半奇靜脈。

(二)腰動、靜脈

1.腰動脈(lumbar arteies)

一般為4對，平對相應的腰椎體，起自腹主動脈后壁，有時可見第5對細小的腰動脈，發自骶正中動脈，但通常為髂腰動脈的腰支代替。也有時第5腰動脈起自腹主動脈，并分出骶正中動脈。

腰動脈貼腰椎體穿腰大肌腱弓行向后外側方，經過腰干的后方，走行至相鄰橫突之間，進入腹后壁。右腰動脈在下腔動脈的后方通過，且第1、2右腰動脈行經乳糜池和膈肌右腳的后方;左側的第1腰動脈經膈肌左腳之后。此后，左、右腰動脈都在腰大肌和腰叢的后方行向外側，越過腰方肌。在腰方肌的外側緣，腰動脈穿過腹橫肌起始腱膜，進至此肌與腹內斜肌之間，相互間以及同下位肋間后動脈、肋下動脈、髂腰動脈、旋髂深動脈和腹壁下動脈之間進行吻合。腰動脈同腎動脈之間在腎脂肪囊內的吻合，是腎動脈閉塞時向腎提供側支循環的重要途徑。

各腰動脈在椎間孔的前外側分為數支，其中以前支、后支和脊支較為恒定。前支即為腰動脈干的延續。脊支細小，1～4支不等，經椎間孔入椎骨，分布和吻合情況與肋下動脈脊支相同。后支管徑較粗，有時甚至大于前支，在橫突間分為升、降肌支，升肌支沿橫突根部下緣轉向內側，分出關節上、下動脈，分布于豎脊肌內側份、橫突棘肌、棘突間肌、椎弓及其突起等;降肌支分布于豎脊肌、橫突間肌和橫突等。升、降肌支吻合豐富，這是腰區手術時出血多、止血難的原因之一。但是很少與對側的相應支形成吻合，故椎旁肌的血液供應為單側性。將腹后壁內側份(自后正中線至豎脊肌外側緣)縱分成內側半和外側半時，內側半小部分由升肌支供血，大部分由降肌支供血。而外側半幾乎都是由腰動脈前支在橫突尖附近向后發出的外側肌支所供養。

2.腰靜脈(lubmar veins)

有4～5對，匯集腹后壁和腹前外側壁的靜脈血，與腹壁的其他靜脈相交通。腰靜脈在接近脊柱處同椎靜脈叢的靜脈支相通，由于腰靜脈和椎靜脈叢均無瓣膜，在特定的壓力下血液可向任一方向流動，故腫瘤細胞可經此途徑轉移到脊柱甚至腦部，而無須先累及肺。

第5腰靜脈匯入髂總靜脈，第3、4腰靜脈在相應椎體的前面前行，匯至下腔靜脈后面;第2腰靜脈可匯入下腔靜脈或腰升靜脈，有時則匯入第3腰靜脈;第1腰靜脈較少直接匯入下腔靜脈，最常見匯入腰升靜脈，或循第1腰椎體側面前行，最終匯入奇靜脈，也可轉行向下，匯入第2腰靜脈。第1、2腰靜脈之間，以及與對側靜脈之間常有聯系，并且經由位于上位腰椎體的靜脈叢，同左右奇靜脈有聯系。

腰升靜脈連接髂總靜脈、髂腰靜脈和各腰靜脈。此靜脈居腰大肌后方，橫突根的前方，上端與肋下靜脈相連成干，沿第12胸椎體側面轉向前行，經膈腳深面上行入胸腔，稱為奇靜脈或半奇靜脈。

二、腹后壁的神經

腹后壁的軀體神經主要來自第1～5腰神經，也有部分來自最下一支胸神經即第12胸神經。

(一)第12胸神經

與其他脊神經相同，第12胸神經在椎間孔內前鄰椎間盤和椎體部分，后接關節突及椎間關節。在發出脊膜支后立即分為前支和后支。

脊膜支亦稱脊膜返神經或竇椎神經，每側2～4支。各支接受從鄰近的灰交通支或直接自胸交感神經節發出的一或幾支交通支，絕大部分返行，常隨血管經椎間孔再入椎管，行經脊神經節前方時發出橫支、升支和降支，分布于硬脊膜、血管壁和椎管前外側壁的骨膜、韌帶及椎間盤。有時，一些細小的脊膜支也通過脊神經節后方，分布至后方的硬脊膜、骨膜和韌帶等;其他的則向前抵達后縱韌帶。脊膜支含感覺纖維或交感神經纖維。

后支緊靠肋橫突關節行向后方，分為內側支和外側支。內側支自椎間關節和肋橫突上韌帶及橫突間肌之間走出，主要支配多裂肌和最長肌。偶爾有細支分布于中線處皮膚。外側支穿過最長肌，或從最長肌的深方通過，支配該肌，并發出皮支沿肋角處穿下后鋸肌及背闊肌下行，在發一小支沿髂嵴行向內側以后，下行至臀區前份皮膚。

前支即肋下神經，伴肋下動脈沿第12肋下緣走行，經外側弓狀韌帶后方及腎與腰方肌上份之間，穿腹橫肌起始腱膜后在腹橫肌、腹內斜肌間前行。肋下神經同髂腹下神經有交通，并發支支配錐狀肌。肋下神經的外側皮支穿過腹內斜肌和腹外斜肌，發一小支至腹外斜肌的最下位肌齒，本干約在髂前上棘后方5cm處越過髂嵴，分布于臀區前份皮膚，分布于臀區前份皮膚。某些小支還可抵達股骨大轉子平面。

(二)腰神經

各腰神經也在出椎間孔后發出脊膜支，并很快分為前支和后支。脊膜支的走行、分布與第12胸神經的脊膜支相同。

腰神經后支很短，不足1cm，起始后向后行經上關節突和橫突根部上緣之間的骨纖維孔，分為內側支和外側支。內側支繞下位椎骨的關節突，分布到背部深層的肌肉、韌帶和椎間關節，其行程貼近骨面，纖維結締組織和骨膜往往將其固定在骨管或骨纖維管內，腰背部運動體位不當引起的勞損和脊柱周圍軟組織的病理改變，均可使腰神經后支的內側支遭受擠壓，從而產生腰痛。第1～3腰神經后支外側比較粗，除分支支配豎脊肌之外，還組成臀上皮神經。臀上皮神經在豎脊肌外側緣穿出胸腰筋膜，向下跨越髂嵴，分布到臀部皮膚。

腰神經前支較長，離開椎管間孔后，有交通支與腰交感干相連，隨即進入腰大肌深面，發出肌支分布到腰方肌、腰大肌和橫突間肌。第1～3腰神經前支和第4腰神經前支的上部組成腰叢，而第4腰神經前支的下支與第5腰神經組成腰骶干，參與骶叢組成。

(三)腰叢

腰叢位于腰椎橫突前方，腰方肌內側，腰大肌深面和外側。腰叢由L1～3腰神經前支和部分L4腰神經前支組成，尚有部分T12胸神經前支參加組成。上述各支均發出肌支支配腰大肌和腰方肌，各支在參與腰叢組成以前，通過灰交通支接受交感神經節后纖維，這些交感神經節后纖維隨腰叢的分布到皮膚的汗腺和立毛肌。

腰叢的分支分布到腹壁、盆壁和下肢。

1.髂腹下神經(iliohypogastric nerve)(T12、L1)

主要來自第1腰神經前支，部分來第12胸神經前支，由腰大肌外緣穿出，斜跨腰方肌與腎下部之間，于髂嵴上方穿腹橫肌后部，在腹橫肌與腹內斜肌之間，分為兩支:前支行于腹內、外斜肌之間，發出肌支支配二肌，在皮下環上方穿出腹外斜肌腱膜，分布到腹前下壁的皮膚;外側支在髂嵴上方穿出腹外斜肌，分布到臀部和大腿外側的皮膚。

2.髂腹股溝神經(ilioinguinal nerve)(T12、L1)

與髂腹下神經共干或單獨，穿出腰大肌外緣，行于髂腹下神經稍下方，分支支配三層闊肌，有時其末支并入髂腹下神經而消失，有時末支伴隨精索穿皮下環淺出，分布到腹股溝區、恥骨聯合上方和陰囊或大陰唇的皮膚。

3.生殖股神經(genitofemoral nerve)(L1～2)

由腰大肌前方穿出，沿腰大肌前面下降，在髂總血管外側分為兩支，股支和生殖支。

股支又稱腰腹股溝神經，沿髂外血管外側下行，經腹股溝韌帶深面，在股血管外側，行于股血管鞘內，至腹股溝韌帶下方，穿股鞘前壁和闊筋膜分布至股三角皮膚。

生殖支又稱精索外神經，于髂外動脈外側下降，經腹股溝管深環進入腹股溝管，沿精索及其被膜下行，分支支配提睪肌和陰囊或大陰唇皮膚。

4.股神經(femoral nerve)(L2～4)

穿腰大肌內側行向外下方，在腰大肌與髂肌之間下行，達腹股溝韌帶深面，在股動脈和股鞘外側，經肌腔隙進入大腿，分支支配腰大肌和髂肌。

5.股外側皮神經(lateral femoral cutaneous nerve)(L2～3)

穿腰大肌外側緣，在髂肌表面行向外下方，在髂前上棘內側，穿腹股溝韌帶深面至大腿，分布于大腿外側皮膚。肥胖患者可因腹部皮下脂肪過分堆積，下墜壓迫腹股溝韌帶，致使腹股溝韌帶深方的股外側皮神經受壓，導致股痛性感覺異常，患者自覺大腿外側下部麻木刺痛，站立時尤甚，患者往往不愿長久站立，寧可屈大腿以緩解癥狀。切除腹前壁過多脂肪，解除壓迫即可達到治療目的。

6.閉孔神經(obturatornerve)(L2～4)

在腰大肌內下行，在小骨盆入口平面由內側離開腰大肌，跨骶髂關節前方，在髂內血管和輸尿管外側進入小骨盆，行走在骨盆側壁的腹膜外脂肪組織內，隨閉孔血管穿過閉孔，離開盆腔后分布至大腿內收肌群、髖關節和大腿內側皮膚。閉孔神經行于骨盆側壁，在清掃盆腔內淋巴結時容易損傷;產婦胎頭入盆難產時，可因持續壓迫而損傷。閉孔神經損傷時，大腿內收困難。

7.腰骶干(lumbosarcral trunk)(L4～5)

由第4、5腰神經前支組成，第4腰神經前支在第5腰神經前方，腰大肌內側下降，會合第5腰神經前支，跨過骶骨翼，會合第1骶神經，參加骶叢的組成。