第二節　腹后壁的層次結構

腹后壁的層次關系較腹前外側壁復雜，雖然從淺入深(從后向前)可將其分為:皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、腹橫筋膜和壁腹膜(后兩者與腹前外側壁無明顯區別)，但是深筋膜中的胸腰筋膜不僅包被肌的表面，還伸入肌層之間，并構成了肌的起點;肌層也很復雜，難以確定各肌明顯的層次關系，還存在一些薄弱區。

一、皮膚和淺筋膜

腹后壁的皮膚較厚，汗腺豐富。淺筋膜內有較多的結締組織索與皮膚相連，因而活動度較差。淺筋膜內結締組織纖維分隔大量脂肪組織團塊，并與臀部的皮下脂肪組織相延續，是化膿性感染的好發部位。

淺筋膜內有皮神經，來自第10～12胸神經后支，由深部淺出，分布于皮下組織內，其節段性分布不如胸部和腹部明顯。近髂嵴上方還有第1～3腰神經后支的外側支，自豎脊肌外側緣穿出筋膜，向外下方越過髂嵴分布到臀部皮下，稱為臀上皮神經(圖4-1)。腹后壁的皮膚血管較小，動脈主要來自肋間后動脈和腰動脈的后支，與相應的皮神經伴行。

二、深筋膜

腰部的深筋膜包繞背闊肌和后下鋸肌，向上延續為胸廓背面的深筋膜，向外側移行為腹前外側壁的深筋膜，向內側在后正中線上附著于棘突尖端、棘上韌帶和骶正中嵴，向下附著于髂嵴。腰部的深筋膜與背闊肌和后下鋸肌的腱膜結合緊密，并與其深面的胸腰筋膜淺層愈合。

胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)是包繞軀干深部豎脊肌的強大筋膜，可以分為淺、中、深層，分隔豎脊肌和腰方肌(圖4-2)。胸腰筋膜三層在豎脊肌外側緣會合成一層強大的筋膜板，作為腹橫肌的起點。

1.胸腰筋膜淺層

在背闊肌和后下鋸肌深面，豎脊肌表面，內側附著在胸、腰椎棘突和棘上韌帶，外側附著于肋角，向上逐漸變薄，移行為頸部的筋膜，向下逐漸增厚，附著于髂嵴、骶外側嵴，作為部分豎脊肌纖維的起點。該層筋膜在胸背部呈腱膜狀，白色并具有光澤(圖4-1)。

2.胸腰筋膜中層

在豎脊肌與腰方肌之間，內側附著于腰椎橫突和橫突間韌帶，外側在豎脊肌外側緣與淺層愈合。胸腰筋膜中層與淺層共同構成筋膜鞘，包繞并固定強大的豎脊肌，同時愈合并增厚形成腹橫肌的起點。胸腰筋膜中層下方附著于髂嵴，向上逐漸增厚，在第12肋與第1、2腰椎橫突之間增厚形成腰肋韌帶(lumbocostal ligament)。經腰上三角進行腎手術時，切斷腰肋韌帶，可增加第12肋的活動，擴大手術視野、有利于腎的暴露。腰肋韌帶有一個銳利的下緣，其深面是肋膈胸膜反折線的標志，為肋膈隱窩的最低點。在切斷腰肋韌帶、游離第12肋或切開肋床顯露腎時，需注意避免損傷該處胸膜，否則會產生一側氣胸。

3.胸腰筋膜深層

即腰方肌筋膜，比較薄弱，內側起自腰椎橫突的前面和基底部，向外行于腰方肌的前面，在腰方肌外側緣，胸腰筋膜三層結構融合成一層寬闊的腱膜，向側方與腹橫肌相連，切開此腱膜即可達腹膜后隙。腰方肌筋膜還在腰方肌上方增厚形成外側弓狀韌帶(lateral arcuate ligament)，作為膈肌起點的一部分。外側弓狀韌帶位于腰肋韌帶的前側方，深面與肋膈胸膜下反折線約在同一水平面，在腎手術肋下切開時，同樣具有保護胸膜的作用。

三、肌

腹后壁的肌分淺、中、深三層肌群(圖4-3)。

(一)淺層肌

包括背闊肌和腹外斜肌(圖4-1)。

1.背闊肌(latissimus dorsi)

為人體最大的闊肌，略呈三角形，位于胸部后外側及腰背部，其上部中間有斜方肌覆蓋。背闊肌以腱膜起自下6個胸椎和全部腰椎棘突、骶中嵴和髂嵴后部，并以腱齒起自第9～12肋的背面，肌纖維自起點向外上方集中，經腋窩后壁，繞肱骨內側，形成肌腱止干肱骨小結節嵴。該肌收縮時可使肱骨后伸、內旋和內收，拉高舉的上臂向背內側移動，如自由式游泳時的上臂劃水運動;當上肢固定時該肌收縮可以上提軀干，如引體向上運動。

背闊肌下部的腱膜組織與胸腰筋膜的淺層緊密結合。在腎手術行腹膜外入路的斜切口時，為擴大手術視野，可將背闊肌外緣牽拉向內上方。有時背闊肌過于強厚，影響手術入路，可切斷部分背闊肌。背闊肌受胸背神經支配，由胸背動脈供血，并伴行有胸背靜脈，三者的主干均由腋部下行，位置較高，手術損傷的可能性很小。

2.腹外斜肌

起自下位8個肋骨的背面，肌纖維由外上斜向前下方。在腹后外側區，該肌形成游離后緣。腎手術入路時，有時后方的肌纖維可以向腹側牽開;如果需要切開該肌，應在肋下平行肋骨切開，可防止損傷肋下神經。

(二)中層肌

包括豎脊肌、下后鋸肌和腹外斜肌(圖4-3)。

1.豎脊肌(erector spinae)

位于脊柱棘突縱嵴的兩側，胸腰筋膜淺、中兩層形成的筋膜鞘內，是一對強大的縱行肌，上達枕骨，下達骶骨。豎脊肌多個起點和止點，肌束起自骶骨背面，腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜淺層，向上分為內、中、外三束，外側者稱髂肋肌，中間稱最長肌，內側稱棘肌。各束有多個肌齒，止于肋角背面、椎骨橫突和棘突以及顳骨乳突。豎脊肌的功能恰如其名，兩側同時收縮可以背伸脊柱，與人體直立姿勢的位置有關;一側豎脊肌收縮，可使脊柱向同側側屈。

豎脊肌外緣與第12肋之間的夾角對向腎床，豎脊肌參與腰上三角的構成，腰上三角是腎切除背側入路必經之處，在此處切開胸腰筋膜即可進入腹膜后隙，顯露腎脂肪囊后壁。為了獲得良好的顯露效果，必要時可以切開豎脊肌的外側肌束，切口應選擇在第12肋下方3～4cm處，與肋骨平行，以免損傷肋下神經和并行的血管。

2.后下鋸肌(posterior inferior serratus)

為一方形的薄層闊肌，位于背闊肌中部和部分斜方肌的深面、豎脊肌表面。該肌借腱膜起自最下兩個胸椎和最上兩個腰椎棘突，肌纖維斜向上外方，以指狀突止于下位4個肋骨的外面。該肌收縮時，降肋助呼氣。下后鋸肌的最下肌束位于腰肋韌帶的淺層，大多數兩者位置關系恒定。一般來說，后下鋸肌位于腰上三角的上方，不參與腰上三角的構成，但有時后下鋸肌下緣過低，或第12肋與豎脊肌的夾角過小，這時后下鋸肌下緣斜跨腰上三角的內上方，使腰上三角成為四邊形。

3.腹內斜肌

起自胸腰筋膜、髂嵴和腹部溝韌帶的外側1/2，呈扇形，后部肌纖維幾乎垂直上行止于下位3個肋骨，中部肌纖維水平向前，下部肌纖維斜向前下方。腎手術切口時，斜向前上方的腹內斜纖維可被切開。

(三)深層肌

包括腹橫肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌和髂肌(圖4-4)。

1.腹橫肌

位置較深，在腹后壁，起自又胸腰筋膜三層結構所融合的腱膜上。腹橫肌起始部腱膜寬闊，腹內斜肌起始部的腱膜很窄，兩者之間有明顯差別。腹橫肌腱膜的深層，為腎及周圍結構。該腱膜移行到腹前外側壁時為肌性結構，其深面分布為腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。

2.腰方肌(quadratus lumborum)

為不規則的長方形肌，下寬上窄，位于脊柱兩側、豎脊肌深層、腰大肌外側。該肌起自髂嵴后部和髂腰韌帶，在髂嵴和第5腰椎橫突之間行向上內方，止于第1～4個腰椎橫突尖部和第12肋下緣外側半。腰方肌可增強腹后壁，兩側收縮時降低12肋，一側收縮時使脊柱側曲。

腰方肌外側緣隔著筋膜和腹膜外結締組織與腎結鄰，腎切除手術后入路經腰方肌外側的腰上三角，進入腹膜后隙，常需將腰方肌外緣拉向內側，以暴露腎，必要時可以切斷部分腰方肌外側緣。腰方肌前方有肋下神經和髂腹下神經斜行跨過，切斷腰方肌時注意避免損傷神經。

3.腰大肌(psoas major)

位于腰部橫突和椎體之間的溝內，起自第12胸椎和5個腰椎橫突前方，并以5個肌齒起自相鄰的兩個椎體和椎間盤，肌齒與腰椎體之間有腱弓，可容腰動脈、腰靜脈和腰交感干的小支通過。腰大肌跨骶髂關節前方，沿小骨盆入口向前下，在腹股溝韌帶深面跨過髖關節前方，進入大腿，形成肌腱，與其外側的髂肌合并，共同止于股骨小轉子。腰大肌有屈大腿作用，大腿固定不動時，有彎腰作用，坐位姿勢下能將腰部脊柱彎向前方和對側，借以維持軀干平衡。腰大肌有腰大肌筋膜包繞，腰大肌筋膜在髂窩與髂肌筋膜愈合成髂腰肌筋膜。腰椎結核引起的冷性膿腫可沿筋膜深面向下蔓延，可以波及髂窩、骶髂關節或髖關節，由于腰大肌止于大腿根部的小轉子，故冷性膿腫可出現在腹股溝韌帶下方的股三角內。闌尾位置鄰近腰大肌外側，闌尾炎可以引起右側腰大肌痙攣，限制大腿后伸，使患者處于彎腰并屈腿的側臥姿勢，在這種姿勢下，腰大肌處于保護性的松弛狀態。如將大腿被動地向后牽引，患者腰大肌疼痛加劇，此即闌尾炎時的腰大肌刺激征。

4.腰小肌(psoas minor)

位于腰大肌前方，為一細小的肌，肌腹短，肌腱長，起自第12胸椎和第1腰椎體，在腰大肌前方形成一條扁平而細小的肌腱，止于恥骨梳、髂恥隆起和髂筋膜。腰小肌趨向退化，其屈軀干的作用十分微弱，40%人體缺少此肌。

5.髂肌(iliacus)

位于髂窩內，為三角形肌，起自髂窩上部骨面、骶髂韌帶和髂腰韌帶。其大部分肌纖維與腰大肌外側肌纖維合并，共同止于小轉子。髂肌前方有髂肌筋膜覆蓋。右側髂肌鄰接盲腸，左側髂肌鄰接乙狀結腸。髂肌后方為髖關節囊，內側鄰接股神經和腰大肌。髂肌作用為屈髖關節，將大腿彎向軀干和骨盆;站立時保持骨盆前傾，鞏固脊柱腰段彎向前方，維持人體直立姿勢，并能使大腿外旋。股骨頸骨折后，由于髂肌張力性收縮，能使大腿產生旋外的特有姿勢。腰部脊柱骨結核病變可沿腰大肌筋膜深面，向下波及髂肌，甚或波及其深方的髖關節，引起髖關節強直，其或穿破髖關節囊，可以引起髖關節結核。

(四)肌間薄弱區

腹后壁肌間存在兩個薄弱區(圖4-5)。

1.腰下三角(inferior lumbar triangle)

又稱為Petit三角，位于腰區外側，豎脊肌外側緣下部，髂嵴上方。腰下三角由背闊肌前下緣、腹外斜肌后緣和髂嵴上緣圍成，窩底為腹內斜肌和胸腰筋膜，淺面僅覆以皮膚和淺筋膜。

腰下三角是腹后壁的薄弱區，除了皮膚和淺筋膜外，只有腹內斜肌和胸腰筋膜，偶爾有部分腹橫肌纖維參與。腰下三角可能有腰疝發生。腹后壁積膿時，膿腫可由此處膨出。右側腰下三角對向回盲部，腹膜后位闌尾炎時，右側腰下三角疼痛明顯。

2.腰上三角(superior lumbar triangle)

位于腰下三角上方，表面有背闊肌覆蓋。腰上三角內側界為豎脊肌外緣，下界為腹內斜肌后緣，上界為第12肋，有時后下鋸肌過低，其下緣平行于腹內斜肌后緣上方，這時腰上三角幾乎成四邊形。腰上三角的底為腹橫肌在胸腰筋膜的起始部，腱膜表面有3條和第12肋平行走向的神經，自上而下分部為肋下神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經。

腰上三角是腹部的薄弱區，病理情況下，腹腔內容也可由此疝出形成腰疝。該三角的深面對向腎的后面，腎炎或腎周膿腫時腰上三角的叩擊痛顯著。此三角也是經腹后壁進入腹膜后隙的腎或腎上腺手術的途徑，術中切口腹橫肌起始部的腱膜時，切口應與上述3條神經走向一致，切開與縫合過程中，注意避免損傷神經。