我想就《脾胃論》中有關(guān)“火與元氣”至今還有爭論的問題，談?wù)剛€人看法。

《脾胃論》一書，闡發(fā)“人以脾胃中元氣為本”的論據(jù)，創(chuàng)立了“脾胃學說”，為后世醫(yī)家所宗。

飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃受傷，或因七情所傷，損害元氣，谷氣下流，陰火乘虛上犯脾胃。“火與元氣不兩立”，陰火勝則元氣負，灼肺則氣高而喘，擾心則身熱而煩，頭痛，口渴，皮膚不任風寒而生寒熱，無陽以護營衛(wèi)，與外感風寒之證似同實異。凡脾胃之氣虛，清陽不升，濁陰不降，必然導(dǎo)致陰火有余，元氣不足，脾陽下陷，營血受阻，不能灌溉營運于周身，反而激起陰火的上干，“氣高而喘，身熱而煩”，這是陰火上干的癥狀表現(xiàn)。東垣認為當從陰引陽，先從下焦升舉陽氣，次泄陰火，引導(dǎo)脾陽升舉，陰津隨同上滋。如“清氣在下，則生飧泄”，就是“陽病在陰”，治當“從陰引陽”，如升陽除濕湯（蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風、升麻、神曲、澤瀉、豬苓、陳皮、麥芽、炙甘草、生姜、大棗），升陽于除濕之中，濕濁化而清陽升，自下而上引而去之。

如因“濁氣在上，則生 脹”之病，就叫“陰病在陽”，法應(yīng)“從陽引陰”，用除濕益氣丸（枳實、白術(shù)、神曲、萊菔子、紅花、黃芩）。“濁氣”以濕為重，濕去則脹消。因此以除濕為主，從上而下引而去之，則胸脘豁然。

東垣運用升降脾胃之機，始終保持脾陽健運不遭濕圍，胃液不受陰火的燥灼，脾胃和則萬化安。這是東垣的獨特見解。

人的元氣，非胃氣不能滋。飲食、勞倦所傷，陰火上乘，火伏于胃，胃火化燥，津液被劫，何以化精微而為血？故言五臟之氣已絕于外，是六腑生氣先絕。因為六腑的生氣，皆賴胃之營氣以資生。心火亢甚，其脈洪大而數(shù)，頭痛，口渴，身熱而煩，面如火燎，主以黃連，輔以生地黃、黃柏，佐以石膏、芍藥、知母、黃芩、甘草。

侵入脾，則病“熱中”，脈洪大而緩，煩悶，精神昏瞀而欲睡，主以白術(shù)，輔以人參，佐以甘草、黃芪、芍藥、黃連。

襲于肺，則病喘咳短氣，精神少口渴，皮膚不任風寒而生寒熱，主以黃芪，輔以人參、陳皮，佐以白術(shù)、芍藥、桔梗、桑白皮、甘草、五味子。

犯于肝，其脈洪大而弦，口苦，舌干，眩暈，胸脅痛，往來寒熱，嘔而多怒，淋溲便難，四肢滿閉，腹中急痛，主以柴胡，輔以防風、芍藥、桂枝，佐以羌活、獨活、澤瀉、黃柏，使以升麻。

侮于腎，則腰、脊、背、胛皆痛，骨枯髓虛，骨乏無力，足不任身，睪冷，主以干姜，輔以白術(shù)，佐以蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉，使以少許附、桂、川烏。

這些癥狀的發(fā)生，都屬于“火與元氣不兩立”的病理反應(yīng)。陰火勝則元氣負，元氣旺則陰火降。治則，當先益其元氣，后瀉其陰火，脾胃中元氣俱旺，而復(fù)位于中焦，則陰火潛歸于腎成為“生氣”的“少火”。說明脾胃生理功能活動趨于正常，則能導(dǎo)致陰陽升降之機的相對平衡。元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃中之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病所由生。東垣十分強調(diào)脾胃功能強弱對機體盛衰的作用，而維護脾胃功能的健運，必須注重于飲食的調(diào)節(jié)。“陰之所生，本在五味，陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自節(jié)制，勿使過焉，過則傷其正也。”

東垣一方面闡述了“氣和而生，津液相成，神乃自生”的基本原理，另一方面，又闡明了心主神明（意識思維活動）的理論依據(jù)。認為，忿、怒、悲、思、恐、懼皆損元氣，經(jīng)營之氣，不能頤養(yǎng)于神。必須使“心無凝滯，慧然無病”，因胃中元氣得以舒伸陰火不致上擾之故。說明脾胃旺盛則神全，反過來，神全又作用于胃中元氣的舒伸。可見，脾胃功能對機體整體的衰旺起著重要的作用。

如果“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜、怒、憂、恐；勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足，而陰火獨盛。火與元氣不兩立，一勝一負，脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其脾胃。”

這就說明腎中“相火”安的叫“少火”，不安而上乘的叫“陰火”，即是“壯火”。陰火賊害脾胃中元氣，脾氣減弱了，不能為胃以行其津液，不能輸精于肺，淫精于脈，陽精所降，谷氣下流，則下焦肝腎間的陰火乘于脾胃，上犯包絡(luò)，擾亂心陽。包絡(luò)是代心部分功能的，也是護心以拒邪的。邪火干犯心包，出現(xiàn)“氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風寒而生寒熱”等癥狀。可見陰火上沖，影響心肺，則無陽以護其營衛(wèi)。這種失常的陰火變?yōu)椤笆常ㄎg）氣”的“壯火”，是元氣之賊。東垣提出，“火與元氣不兩立”的論點，與《內(nèi)經(jīng)》所指“壯火食氣”的意義相同。

東垣在《脾胃論》中論《脾胃虛弱隨時為病隨病制方》一篇中指出：“火與元氣不兩立”和升脾陽、降陰火的辯證關(guān)系。如說，脾胃虛弱，長夏熱盛損傷元氣，怠惰嗜臥，四肢不收，精神不足，兩腳痿軟，口不知味，早晚寒厥等，是元氣不足的表現(xiàn)，法當升陽。倘若出現(xiàn)目中溜火，小便頻數(shù)，大便秘結(jié)，兩脅急縮疼痛，臍下周圍如繩束，甚則如刀刺痛，時顯嘔噦，胸中悶塞，舌強頭痛，日高之后，復(fù)身熱如火，自汗尤甚的陰火上乘等癥狀，治法又當降陰火。用黃芪人參湯，以助元氣為主，就是說，以升脾陽為解決矛盾的主要方面。然而，升脾陽并不意味著忽視降陰火的一面，方中黃柏就是直泄陰火，又以人參、麥門冬、五味子生脈。東垣說：“脈者元氣也，人參之甘，補元氣泄熱火也。麥門冬之甘寒、補水之源而清肅肺氣也。五味子之酸以瀉火。”在東垣看來，三味藥都有瀉火作用，實際上是助益脾肺間元氣，元氣復(fù)，陰火潛復(fù)于下，則諸癥自除。

由此可知，上乘陽位的“陰火”是“食氣”的，下安其位的“少火”是“生氣”的。“火與元氣不兩立”，是指“食氣”的“壯火”，而不是生養(yǎng)元氣的“少火”。

這里還需要補充說明“陰火上升”證，同“陰虛火旺”證有區(qū)別；“陰火”二字，是東垣獨創(chuàng)的名詞，以區(qū)別于陰虛火旺證。陰虛與火旺的矛盾，主要的矛盾方面在于陰虛。這種陰虛主要是腎陰虧損，表現(xiàn)則為陰虛的“虛火”。如骨蒸盜汗，兩顴潮紅，干咳少痰，五心煩熱，口燥咽干，大便燥結(jié)，夢遺失眠，頭昏目眩，脈細數(shù)，舌質(zhì)紅絳等腎陰虧損，火水未濟，心腎不交，肝陽偏亢的病理反應(yīng)。而陰火上乘，是由于脾陽下餡，擾亂肝腎，迫使相火離位，上干心肺。這種病，主要產(chǎn)生勞倦過度，七情所傷，矛盾的主要方面在于陽氣下陷，所以表現(xiàn)身熱而煩，汗出惡風，皮膚不任風寒，四肢無力，大便溏瀉，有時面如火燎，脈洪大而緩，舌質(zhì)淡紅，少氣懶言等癥狀。因此治以甘溫除熱，與陰虛火旺宜以滋陰降火法顯然不同。陰虛火旺治在腎，火傷元氣治在脾，不可不詳辨之。

它同陽明熱盛的“實火”也有原則區(qū)別。二者都有身熱，自汗，口渴而脈洪大。可是，陽明實證起于外傷熱邪，脈必洪大有力而數(shù)，渴喜冷飲，汗出惡熱而陰火之證起于內(nèi)傷勞倦，脈則洪大無力而緩，汗出惡風，口渴不能多飲而喜溫，此又當加以分辨。

陰火上乘脾胃，損傷胃中元氣，是與元氣不兩立的。因此“氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止”，很像白虎湯證。然而“皮膚不任風寒而生寒熱”，則非白虎湯證所能見，從而探索病的實質(zhì)，“皆脾胃之氣不足所致”，而得出了“惟當以甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的結(jié)論。

清代葉天士認為，東垣之法，詳于治脾而略于治胃。脾陽不足，胃有寒濕，宜于溫燥升運者，自當恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，癥見納呆不食，或知饑少納，舌絳咽干，煩渴不寐，肌膚灼熱，大便結(jié)燥，脈象弦軟而數(shù)，則非東垣治法所能概括。天士在東垣“升脾陽”的啟示下，提出了“養(yǎng)胃陰”的治療法則。認為，胃宜降則和，不一定用辛開苦降或苦寒下奪以損胃氣，而且以甘平或甘涼濡潤以滋養(yǎng)胃陰，使津液回復(fù)，胃氣通降。實際上含有降陰火的意義。 （1978年《山東中醫(yī)學院學報》第3期）