東垣對(duì)于脾胃病理的研究，是從臨證實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的。東垣當(dāng)時(shí)碰到三個(gè)具體問(wèn)題：一是兵燹頻仍，飲食、寒溫失節(jié)，勞役、恐懼、流離失所所造成的人民生活疾苦；二是時(shí)醫(yī)的藥誤，使用治傷寒方藥如陷胸、承氣、巴豆、牽牛等治療內(nèi)傷，以致重傷胃氣；三是東垣自己患脾胃久衰之證，有了親身體驗(yàn)，因而深切注意到脾胃病的發(fā)病機(jī)制。

東垣“脾胃學(xué)說(shuō)”的主要文獻(xiàn)是《脾胃論》，全面地論證脾胃受病的病因、病機(jī)、診斷、治療和方藥。羽翼《脾胃論》的著作，《內(nèi)外傷辨惑論》和《蘭室秘藏》，都是“脾胃學(xué)說(shuō)”的精髓。

現(xiàn)在依據(jù)這兩部書(shū)為中心，參證東垣有關(guān)著作進(jìn)行綜合分析，歸納為：“脾胃虛實(shí)傳變”、“脾胃之勝衰”、“胃氣下溜五臟之氣皆亂”、“脾胃元?dú)獠蛔阒T病所由生”四個(gè)部分來(lái)闡述：

六腑（胃、膽、小腸、大腸、膀胱、三焦）“傳化物而不藏”，承受五臟（脾、肺、心、肝、腎）的濁氣輸泄于體外。臟者藏也，“藏精氣而不瀉”。如“肺朝百脈”、“心主身之血脈”、“脾為營(yíng)之本”、“肝藏血”、“腎藏精”等，各有專(zhuān)司，受承于六腑：如脾受氣于胃，心受氣于小腸，肺受氣于大腸，肝受氣于膽，腎受氣于膀胱，膻中受氣于三焦以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)內(nèi)外。五臟六腑的虛實(shí)傳變，必得胃氣才能流通灌溉。東垣認(rèn)為“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻！币驗(yàn)樵獨(dú)馐琴囄笟庖再Y生的，胃氣的源泉在于水谷的稟受。“人之所受氣者谷也，谷之所注者胃也。”“人以胃氣為本”，胃氣旺，因而元?dú)庖簿屯饋?lái)。元?dú)庥置鏆猓ㄗ跉狻I(yíng)氣和衛(wèi)氣。《內(nèi)經(jīng)》所謂“五谷入胃，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧：宗氣積于胸中，出于喉嚨，貫心肺而行呼吸焉；營(yíng)氣泌其津液注之于脈，化而為血，以營(yíng)四末，內(nèi)注五臟六腑；衛(wèi)氣出其悍氣之慓疾，行于四末、分肉、皮膚之間而不休也。”

由此可知，脾胃雖同屬“倉(cāng)廩”的器官，而主體在胃。胃氣旺盛與否，關(guān)系到脾氣的盛衰，宗氣的強(qiáng)弱，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的暢阻。因?yàn)槲讣{脾輸，決定機(jī)體生理功能的運(yùn)動(dòng)和發(fā)展。飲食攝取后，對(duì)于消化、吸收、化合和分解的脾胃虛實(shí)傳變的生理過(guò)程。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出：

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行。”

“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋；濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺；肺朝百脈。”

認(rèn)為水谷的精氣（營(yíng)養(yǎng)分）灌溉五臟六腑，運(yùn)輸四肢百骸，都須賴胃中元?dú)庖孕小Ｈ绻笟庵咎撊酰由巷嬍匙员叮魈摽蛯?shí)，胃中元?dú)馐軅⒕蜔o(wú)所稟受，失去其“為胃以行其津液”的作用，又何能“上歸于肺”和“散精于肝”呢？本來(lái)飲食入胃，“陽(yáng)氣上行津液與氣”，散于肝，入于心，貫于肺，充實(shí)皮膚，流于百脈，都是脾稟氣于胃而營(yíng)運(yùn)氣血的生理活動(dòng)。無(wú)論“散肝”、“歸心”和“輸肺”，都需要通過(guò)“輸精于脾”的生理功能。雖然“食氣入胃”一節(jié)不及論脾，乃概括脾胃而言。因?yàn)轱嬍橙胛敢院螅鹊闷獾倪\(yùn)化，才能變化精微，散肝、歸心、溢肺以朝百脈，滋養(yǎng)全身，不斷地推動(dòng)機(jī)體內(nèi)的新陳代謝。

若飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃受傷；再因“七情”所傷，損害元?dú)猓葰庀铝鳎幓鸪颂撋戏钙⑽浮！盎鹋c元?dú)獠粌闪ⅰ保幓饎賱t元?dú)庳?fù)，灼肺則氣高而喘，擾心則身熱而煩，干衛(wèi)則汗泄表疏，脈洪大而虛，頭痛，口渴，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，無(wú)陽(yáng)以護(hù)營(yíng)衛(wèi)，與外感風(fēng)寒之證似同實(shí)異。如果誤認(rèn)為外感有余之證而用發(fā)汗解表，重虛其表，必導(dǎo)致陽(yáng)亡于外。東垣主張以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火。首立補(bǔ)中益氣湯，即甘溫除熱法。

黃芪（病甚、熱甚者）一錢(qián)，人參、炙甘草各六分，以上三味除煩熱之要藥也；當(dāng)歸身、橘皮、白術(shù)、柴胡，升麻各三分，上藥都作一服，水二盞，煎至一盞，量氣弱，氣盛，臨病斟酌水盞大小，去渣，食遠(yuǎn)稍熱服。

東垣《立方本指》：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其脾氣，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以固衛(wèi)氣，不令自汗；損其元?dú)猓洗瓪舛蹋藚⒁匝a(bǔ)之，心火乘脾，須炙甘草之甘，以瀉火熱，面補(bǔ)脾胃中元?dú)狻Ｈ羝⑽讣蓖床⑻摚怪屑笨s者，宜多用之。經(jīng)云：‘急者緩之’。白術(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解而實(shí)其表，又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引清氣上升也。氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽(yáng)氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用。脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧，營(yíng)氣不營(yíng)，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，血減則心無(wú)所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰‘惋（懣）’。惋者，心惑而煩悶不安也。故加辛甘微溫之劑生陽(yáng)氣，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)。或曰，甘溫何能生血？曰，仲景之法，血虛以人參補(bǔ)之，陽(yáng)旺則能生陰血，更以當(dāng)歸和之。”

至于《四時(shí)用藥加減法》中藥味和方劑，都是以補(bǔ)中益氣湯為中心，根據(jù)辨證原則加減運(yùn)用和臨證化裁的。

如脈象洪緩而弦，肢節(jié)煩疼，身體沉重，口不知味，不思飲食，心煩不安，小便清利而數(shù)，或口渴溲頻，或大便澀滯，或便后膿血，胸滿短氣，咽膈不利，痰嗽稠黏，口中唾沫，食入反出，耳鳴耳閉，目中流火，視物昏花，熱壅頭目，不能安臥，或嗜臥無(wú)力等。因于濕困脾機(jī)，谷氣下流，反映濕盛與脾虛的矛盾。根據(jù)癥狀表現(xiàn)，濕邪是主要的矛盾方面，當(dāng)變補(bǔ)中益氣為調(diào)中益氣，白術(shù)改蒼術(shù)以滲濕，當(dāng)歸改木香以調(diào)氣，是“從陰引陽(yáng)”之法，關(guān)鍵在于滲濕，濕化則中調(diào)，脾陽(yáng)自能升浮而諸癥可解。

黃芪一錢(qián)、人參、甘草、蒼術(shù)各五分，柴胡、橘皮、升麻各三分，木香二分。

如在夏月勞倦傷暑，表現(xiàn)精神短少，四肢困倦，無(wú)力動(dòng)作，胸滿氣促，身熱煩渴，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，自汗體重，不思飲食，脈象洪大而緩等“暑傷元?dú)狻敝C，反映暑邪與元?dú)獾拿堋?jù)癥狀表現(xiàn)，暑邪是標(biāo)，元?dú)馐潜尽＜眲t治標(biāo)，暑邪是主要的矛盾方面，當(dāng)變補(bǔ)中益氣為清暑益氣。白術(shù)蒼術(shù)并用，運(yùn)脾兼以滲濕，柴胡易葛根鼓舞胃氣上行津液，加澤瀉以除濕，加青皮、六曲以助運(yùn)化，加麥冬、五味子泄陰火以滋肺之化源，少佐黃柏助麥冬以泄陰火，助蒼術(shù)以清暑濕。暑濕清，陰火降，脾胃中的元?dú)庾匀坏玫绞嫔臁?

黃芪、蒼術(shù)、葛根各一錢(qián)，人參、澤瀉、六曲、橘皮、白術(shù)各五分，麥門(mén)冬、當(dāng)歸身，炙甘草各三分，青皮、黃柏、升麻各二分，五味子九粒。

按以上三方，是東垣《脾胃論》中的代表方劑，反映了“益元?dú)狻a陰火”的治療規(guī)律。至于其他方劑如升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)除濕湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、黃芪人參湯以及有關(guān)方劑等，都是本著以上三方特別是從補(bǔ)中益氣湯化裁組成的。明、清醫(yī)家對(duì)東垣諸方雖各有不同看法，但我認(rèn)為全在于臨診時(shí)的正確運(yùn)用。

東垣《脾胃勝衰論》提出：“胃中元?dú)馐ⅲ瑒t能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑，脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦，或少食而肥，雖肥而四肢不舉。”

大抵脾胃俱旺的人，體力健康，肌肉組織內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)需要供給充足，當(dāng)然能食而肥胖，這種肥胖是肌肉發(fā)達(dá)結(jié)實(shí)。脾胃俱虛，不能吸收足夠營(yíng)養(yǎng)的人，谷氣不盛，自然肌肉羸瘦。還有一種不能食而肥胖的人，雖然形體肥胖，而四肢無(wú)力，動(dòng)則少氣不足以息。由于脂肪儲(chǔ)積超出體內(nèi)需要，這是病態(tài)，不是健康的體質(zhì)。東垣認(rèn)為脾胃勝衰的關(guān)鍵在于充實(shí)元?dú)狻ＫC了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述，闡明病從脾胃所生的機(jī)制。從“飲食勞倦傷脾”立論，引證了“陰精所奉”和“陽(yáng)精所降”來(lái)闡明脾胃元?dú)獾膭偎?wèn)題。脾胃和則谷氣上升，和調(diào)五臟，灑陳六腑，內(nèi)濡血脈，外溉肌膚，其人多壽；反之，谷氣下流，經(jīng)絡(luò)、臟腑得不到營(yíng)養(yǎng)精微，氣血漸衰，抗御外邪的能力減弱，其人多病，甚至影響壽命的延續(xù)。

“房勞過(guò)度”也是“勞倦”致病原因之一。腎中精液，應(yīng)當(dāng)愛(ài)惜，不可以縱欲傷身。凡見(jiàn)荒淫無(wú)度的人，往往發(fā)生神經(jīng)衰弱，食欲不振，體力疲憊的現(xiàn)象。《金匱要略·血痹虛勞病脈證》說(shuō)：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤，為清谷、亡血、失精……”尤在涇釋為：“陰陽(yáng)并乖而傷及神與精也，故男子失精，女子夢(mèng)交。”朱丹溪說(shuō)：“人之情欲無(wú)涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給也”是同一意義。說(shuō)明節(jié)制房勞，使精液充沛，對(duì)心腎功能特別對(duì)腦力是有裨益的。否則，很容易引起神經(jīng)衰弱，脾腎兩虧，未老先衰，或喪失機(jī)體抗病能力以致危亡。

脾胃勝衰對(duì)于飲食的傳化問(wèn)題。脾胃為“倉(cāng)廩之官”，營(yíng)養(yǎng)之本源。飲食納于胃，運(yùn)于脾，營(yíng)養(yǎng)吸收于小腸，精微灌溉于三焦，津液氣化于膀胱，糟粕傳導(dǎo)于大腸，新陳代謝，維持整體正常的生理活動(dòng)。谷氣旺盛，營(yíng)衛(wèi)和暢，血液之華反映于唇邊四白而澤潤(rùn)，肌肉亦顯現(xiàn)充實(shí)，舌知甘美之味，測(cè)知太陰脾氣的旺盛。“形氣相得”，還取決于膽氣的“疏泄”。膽氣疏泄，有助于脾胃的升降調(diào)節(jié)，使飲食的攝取、消化和吸收都得到正常發(fā)展。如果膽氣不升，疏泄功能障礙脾氣的上升，谷氣下流，就會(huì)出現(xiàn)飧瀉、腸澼諸證。

飲食有節(jié)，腸胃調(diào)和，不斷吸收營(yíng)養(yǎng)，化為精、血、津、液，通過(guò)心、肺上輸于腦，產(chǎn)生熏膚（溫暖膚腠）、充身（強(qiáng)壯肌肉）、澤毛（潤(rùn)澤皮毛）。如果飲食失節(jié)，朝饑暮飽，胃氣受損，則代謝功能紊亂或減弱。

凡是有“形氣俱虛”的人，不因飲食勞倦所傷，感受外邪亦可以引起病從脾胃而生。因此，脾胃的盛衰，關(guān)系到機(jī)體內(nèi)部病理變化和發(fā)展。

東垣指出，胃氣下溜，必然導(dǎo)致五臟氣皆亂，如“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)”。“清濁相干，亂于胸中，是為大悗”。所說(shuō)“胃氣下溜”，是指“脾陽(yáng)下陷”而言。因?yàn)榍尻?yáng)之氣陷于下焦，于是下焦?jié)彡幹畾夥茨嬗谏辖龟?yáng)位。這樣，互相滲透，清濁相干，營(yíng)衛(wèi)不能往來(lái)貫注，無(wú)時(shí)或息地進(jìn)行正常運(yùn)行的規(guī)律，因此，氣亂于胸中而憤懣不舒。

東垣又指出：“氣亂于心，則煩心密嘿，俯首靜伏；亂于肺，則俯仰喘喝，按手以呼；亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂、脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”說(shuō)明“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)”的病理特征。脾陽(yáng)下陷，陰火上乘于心，表現(xiàn)嘿嘿不語(yǔ)，俯首靜伏，心中煩悶。如陰火上干于肺，肺氣被傷，則有喘息痰鳴，俯仰不利的表現(xiàn)。倘清濁相干于腸胃，揮霍撩亂，則吐瀉交作。亂于四肢，便有手足逆冷。“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，濁陰之氣上攻于頭，必陰霾上布，表現(xiàn)為頭重，昏厥和眩仆。故凡脾胃之氣虛，清陽(yáng)不升，濁陰不降，必然導(dǎo)致陰火有余，元?dú)獠蛔悖㈥?yáng)下陷，營(yíng)血受阻，不能灌溉營(yíng)養(yǎng)于周身，反而激起陰火的上擾。“氣高而喘，身熱而煩”，就是陰火上擾的癥狀表現(xiàn)。當(dāng)從陰引陽(yáng)，先從下焦升舉陽(yáng)氣，次泄陰火，用“導(dǎo)氣同精”之法。什么叫“導(dǎo)氣同精”呢？《內(nèi)經(jīng)》謂：“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無(wú)形，謂之同精。”這是指針刺手法而言。就其治療機(jī)制來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是引導(dǎo)脾陽(yáng)升舉，陰精隨同上滋的意思。

東垣還指出：“陰病在陽(yáng)”，是風(fēng)寒六淫之邪乘中（虛）而外入，病始于外寒，終歸外熱。因?yàn)榱侵伙L(fēng)寒，而且濕暑燥火之邪皆能為五臟所受。六淫客邪有余之病當(dāng)瀉，若病久傳變，有虛有實(shí)，各隨病之傳變而確定補(bǔ)瀉。陰病在陽(yáng)，當(dāng)從陽(yáng)引陰，必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之間的瘀阻。若陰火偏旺，致六陽(yáng)（手足三陽(yáng)經(jīng)）反而上亢，先去五臟之瘀阻引而下行，則下寒之病自去，慎勿獨(dú)瀉其六陽(yáng)。此病陽(yáng)亢的原因，乃陰火之邪滋生，只去陰火，瀉其血絡(luò)經(jīng)隧之邪就行了。

“陽(yáng)病在陰”，是水谷之寒熱，感則害人六腑。因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)，勞倦所傷，陰火乘于脾胃，以致谷氣、營(yíng)氣、清氣、胃氣、元?dú)獠坏蒙仙逃谂K腑，陽(yáng)氣先絕于外，陰火伏于胃中，而后胃氣不行，元?dú)饽藗?dāng)從胃中推而揚(yáng)之，以從陰引陽(yáng)。如果元?dú)獠蛔悖迮K不和，九竅不通，皆屬陽(yáng)氣不足，陰氣有余之證，治宜從陽(yáng)引陰。

這是東垣論針灸之法，在各科辨證論治亦不外乎“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”的方法，促使病情的轉(zhuǎn)化，達(dá)到愈病的目的。例如，“清氣在下，則生飧瀉”，就是“陽(yáng)病在陰”，治當(dāng)“從陰引陽(yáng)”。方用升麻除濕湯（蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓、陳皮、麥芽、炙甘草、生姜、大棗），升陽(yáng)于除濕之中，濕濁化而清陽(yáng)升，自下而上引而去之，這就是“從陰引陽(yáng)”的治療方法。如因“濁氣在上，則生 脹”之病，就叫“陰病在陽(yáng)”，法應(yīng)“從陽(yáng)引陰”，方用除濕益氣丸（枳實(shí)、白術(shù)、神曲、萊菔子、紅花、黃芩），“濁氣”以濕為重，濕去則脹消。因此以除濕為主，從上面下引而去之，則胸脘豁然。

東垣運(yùn)用升降脾胃之機(jī)，始終保持中陽(yáng)健運(yùn)，脾元不遭濕困，胃液不受陰火的燥灼，脾胃和則萬(wàn)化安。這是東垣的獨(dú)特見(jiàn)解。

“五臟受氣于六腑，六腑受氣于胃”，“胃氣和平，營(yíng)氣上升，始生溫?zé)帷！薄捌⑹芪阜A，乃能熏蒸腐熟五谷”。“五臟之氣，各受一腑之化，乃能滋養(yǎng)皮膚、血脈、筋骨”。如果“脾胃為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，清氣不升，九竅為之不利”。因此，“胃之一腑病，則十二經(jīng)元?dú)饨圆蛔恪馍賱t津液不行，津液不行則血虧。”《靈樞》指出：“營(yíng)氣者，泌其津液注之于脈，化而為血，以營(yíng)四末（四肢末端），內(nèi)注五臟六腑。”營(yíng)血虧損，所以“筋骨、肌肉、血脈皆弱，氣血俱羸弱矣。”這就說(shuō)明五臟六腑的營(yíng)氣來(lái)源于胃，胃氣虛，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸都得不到營(yíng)養(yǎng)；脾無(wú)稟受，不能上升水谷之精氣于肺以充肌膚而固腠理，機(jī)體抗御能力減弱，而諸病所由生。

人之元?dú)猓俏笟獠荒茏獭ｏ嬍常瑒诰胨鶄幓鹕铣硕谖福钢谢鹱苹铮蛞罕唤伲我曰檠兀抗恃晕迮K之氣已絕于外，是六腑生氣先絕。因?yàn)榱纳鷼猓再囄钢疇I(yíng)氣以滋生。清代葉香巖倡“養(yǎng)胃陰”的學(xué)說(shuō)，是從東垣“瀉陰火”、“滋化源”的理論實(shí)踐中發(fā)展的。

脾胃虛，濕氣聚于臍下，腎與膀胱受邪，腎藏陰火之臟，膀胱為寒水之腑，二者俱病，氣化不行于膀胱，小便不利。大腸主津，小腸主液，皆源于胃，胃虛無(wú)所受氣，津液不布，故口燥咽干，皮膚枯燥。膽屬溫升之氣，主生化周身的血液，亦稟氣于胃，胃虛則生長(zhǎng)之氣不足，熱伏血脈之中，為熱病、中風(fēng)。下焦乃三焦元?dú)馍l(fā)的根蒂，如果下焦的陰火上乘，則六腑之氣俱衰，必然影響到五臟，如：

心火亢甚，其脈洪大而數(shù)，頭痛，口渴，身熱而煩，如火燎灼其面，主以黃連，輔以生地黃、黃柏，佐以石膏、芍藥、知母、黃芩、甘草。

侵于脾，則病熱中，脈洪大而緩，煩悶，精神昏瞀而欲睡，主以白術(shù)，輔以人參，佐以甘草、黃芪、芍藥、黃連。

襲于肺，則病喘咳短氣，精神少而渴，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱，主以黃芪，輔以人參、陳皮，佐以白術(shù)、芍藥、桔梗、桑白皮、甘草、五味子。

犯于肝，其脈洪大而弦，口苦舌干，眩暈，胸脅痛，往來(lái)寒熱，嘔而多怒，淋溲便難，四肢滿閉，腹中急痛，主以柴胡，輔以防風(fēng)、芍藥、桂枝，佐以羌活、獨(dú)活、澤瀉、黃柏，使以升麻。

侮于腎，則腰、脊、背、胛皆痛，骨枯髓虛，骨乏無(wú)力，足不任身，睪冷，主以干姜，輔以白術(shù)、川烏，佐以蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉，使以少許附子、肉桂。

這些癥狀的發(fā)生，都屬于“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡牟±矸磻?yīng)。陰火勝則元?dú)庳?fù)，元?dú)馔鷦t陰火降。治則當(dāng)先益其元?dú)猓鬄a其陰火。脾胃中元?dú)饩阃鴱?fù)位于中焦，則陰火潛歸于腎，成為“生氣”的“少火”。說(shuō)明脾胃生理功能活動(dòng)趨于正常，更說(shuō)明陰陽(yáng)升降之機(jī)的相對(duì)平衡。