第十四章　牽引技術　Traction Technique

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院　鄭東

牽引是利用外界牽引力和對抗牽引力的作用，對肢體或軀干進行牽拉，以達到治療和輔助治療的目的。牽引既有復位作用，又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對于不宜手術的患者，可通過牽引達到治療目的。

牽引目的和作用

牽引可達到復位與固定的雙重目的，其作用主要在于治療創傷、骨科疾病及術前術后的輔助治療等。

(一)治療創傷

1.使骨折復位，矯正骨折縮短移位。通過調整牽引角度，也可矯正成角和旋轉移位。

2.固定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3.使脫位的關節復位，并可防止再脫位。

(二)治療骨科疾病

1.使肢體制動，減少局部刺激和疼痛，減輕局部炎癥擴散。

2.使患有骨結核或骨髓炎或瘤樣病損、骨腫瘤的患肢相對固定，防止病理性骨折。

3.矯正和預防關節屈曲攣縮畸形，輔助矯正脊柱側凸畸形。

4.解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復。

5.使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經根壓迫癥狀。

(三)術前術后的輔助治療

1.術前牽引以提高手術成功率，減少術后并發癥。如脊柱側凸畸形的術前牽引有助于術中矯形復位，先天性髖關節脫位術前術后的牽引，還可防止股骨頭缺血性壞死等并發癥。

2.術后牽引，減少術后并發癥。如截肢術后和髖關節脫位手法復位術后牽引。

牽引用具

牽引用具主要包括:牽引架、牽引繩、牽引重量、牽引擴張板、床腳墊、牽引弓、牽引針和進針器具等。

(一)牽引架

臨床應用的牽引架有很多種類型，盡管它們形狀不一，但都是為了使患肢關節置于功能位和肌肉松弛位狀態下進行牽引。如布朗架、托馬斯架和雙下肢懸吊牽引架等，可根據患者病情選擇應用。

1.布朗(Braun)架

可使下肢患肢各關節置于功能位，并可防止患者向牽引側下滑(圖14-A1)。

2.托馬斯(Thomas)架

可使患肢下面懸空，便于下面創面換藥及傷口愈合;使患肢各關節置于功能位，利用腹股溝處的對抗牽引圈可防止患者向牽引側下滑(圖14-A2)。

3.尺骨鷹嘴牽引架

主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺橈骨骨折的牽引治療(圖14-A3)。

4.小兒雙下肢懸吊牽引架

主要用于3歲以下患兒的股骨骨折或髖關節脫位的牽引治療(圖14-A4)。

(二)牽引繩

以光滑、結實的尼龍繩和塑料繩為宜。牽引繩長短應合適，過短使牽引錘懸吊過高，容易脫落砸傷人，過長易造成牽引錘觸及地面，影響牽引效果。

(三)滑車

要求轉動靈活，有深溝槽，牽引繩可在槽內滑動而不脫出溝槽，便于牽引。

(四)牽引重量

可選用0.5kg、1.0kg、2.0kg和5.0kg重的牽引錘或砂袋，根據患者病情變化進行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標記，以利于計算牽引總重量。

(五)牽引弓

有斯氏針牽引弓、顱骨牽引弓和張力牽引弓，可根據病情的需要進行選擇。一般普通牽引弓多用于斯氏針骨牽引，馬蹄鐵式張力牽引弓用于克氏針骨牽引。

(六)牽引針

牽引針有斯氏針和克氏針2種。斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑3～6mm，不易折彎，不易滑動，可承受較重的牽引重量，適用于成人和較粗大骨骼的牽引。克氏針為較細的不銹鋼針，直徑3mm以下，易折彎，長時間牽引易拉傷骨骼，產生滑動，適用于兒童和較細小骨骼的牽引。

(七)進針器具

有顱骨鉆頭、電鉆、手搖鉆和錘子。一般錘子僅用于斯氏針在松質骨部位的進針，皮質骨部位嚴禁用錘擊進針。克氏針較細，一般只能用手搖鉆或電鉆鉆入。

(八)牽引擴張板

主要用于皮膚牽引和兜帶牽引，它使兩側膠布在肢體遠端撐開，以免夾傷肢體，擴張板的寬度可根據肢體粗細而定，一般較肢體遠端稍寬。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用。

(九)床腳墊和靠背架

如無特制骨科牽引床，可將普通病床床腳墊高，利用身體重量作為對抗牽引。床腳墊高度有10cm、15cm、20cm和30cm 4種。頂部有圓形窩槽，墊高時將床腳放入窩槽內，以免床腳滑脫。為了便于患者變換臥位和半臥位，可在頭側褥墊下放置靠背架。根據患者的需要，調節靠背架的支撐角度，直到患者感到舒適為宜。還可使髖關節肌肉松弛，有利于骨折復位。

牽引種類和方法

牽引種類主要有皮膚牽引、骨牽引和兜帶牽引三類。利用懸垂重量作為牽引力，患者身體重量或對抗牽引帶作為反作用力，通過牽引裝置進行數天、數周甚至數月的長時間牽引，不同疾病應用不同的牽引重量。

(一)皮膚牽引

皮膚牽引是借助膠布貼在傷肢皮膚上、海綿帶捆綁在傷肢皮膚上，利用肌肉在骨骼上的附著點，間接將牽引力傳遞到骨路上，故皮膚牽引力較小，牽引重量不超過4kg。它主要包括膠布牽引和海綿帶牽引兩種，由于膠布牽引的并發癥較多，因此現在較多采用海綿帶牽引(圖14-A5)。

皮膚牽引適應證:

1.小兒股骨牽引。

2.年老體弱者的股骨牽引，在夾板固定的同時輔以患肢皮牽引。

3.手術前的輔助治療，如股骨頭骨折、股骨頸骨折及股骨轉子間骨折等。

4.手術后的輔助治療，如股骨頸骨折內固定或關節置換術后。

皮膚牽引應注意以下事項:

1.皮膚有損傷或有炎癥時，禁用皮膚牽引。

2.牽引重量一般不得超過4kg，否則易傷皮膚或起水皰，影響繼續牽引。一旦出現水皰后可改用海綿帶牽引或骨牽引，皮膚破損部位用75%酒精溶液涂擦。

3.牽引期間應定時檢查肢體固定的松緊度，及時調整重量和松緊度，過緊將影響肢體血運，過松則達不到牽引效果。

4.應注意粘貼膠布的部位及長度要適當，膠布要平整無皺褶，不能貼于踝上。包纏繃帶不能壓迫腓骨頭頸部，不能扭轉，以免壓迫引起腓總神經麻痹。

(二)骨牽引

利用穿入骨內的克氏針、斯氏針、特制巾鉗或顱骨牽引弓，對軀體患部進行牽引。常用的有顱骨牽引、尺骨鷹嘴牽引、股骨髁上牽引、脛骨結節牽引和跟骨牽引等。

(三)兜帶牽引

利用布帶或海綿兜帶兜住身體突出部位施加牽引力。可持續牽引，也可間歇牽引。臨床常用有頜枕帶牽引、骨盆帶牽引、骨盆兜懸吊牽引。

1.頜枕帶牽引

用頜枕帶托住下頜和后枕部，用牽引鉤鉤入頜枕帶遠端孔內，使兩側牽引帶保持比頭稍寬的距離。于牽引鉤中央系一牽引繩，置于床頭滑輪上加重量牽引。適用于輕度頸椎骨折或脫位、頸椎間盤突出癥及根性頸椎病等。有兩種牽引方法:一為臥床持續牽引，牽引重量一般為2.5～3kg，其目的是利用牽引維持頭頸固定休息，松弛頸部肌肉，使頸椎間隙松弛或骨質增生造成的水腫盡快吸收，使其癥狀緩解(圖14-A6);二為坐位牽引，每日1次，每次20～30分鐘，間斷牽引，重量根據每個患者的具體情況，可增加到10kg左右，但須注意如頸椎有松動不穩者，不宜進行重量較大的牽引，以免加重癥狀(圖14-A7)。

2.骨盆帶牽引

適用于腰椎間盤突出癥及腰神經根刺激癥狀者，也用作脊柱側彎或后突的術前輔助治療。骨盆帶牽引方法:用骨盆牽引帶包托于骨盆，兩側各有一個牽引帶，所系重量相等，兩側總重量9～10kg，床腳抬高20～25cm，使人體重量作為對抗，進行持續牽引，并加強腰背肌功能鍛煉，使腰腿痛的癥狀逐漸消退。也可利用機械大重量間斷牽引，即用固定帶將兩側腋部固定作對抗牽引，用骨盆牽引帶包托骨盆髂骨進行牽引，每天牽引1次，每次牽引20～30分鐘，牽引重量先從體重的1/3重量開始，逐漸加重牽引重量，以患者感覺舒服為宜。但腰椎如有明顯松動不穩者，不宜用較大重量牽引，以免加重癥狀。

3.骨盆兜懸吊牽引

適用于骨盆骨折有明顯分離移位，或骨盆環骨折有向上移位和分離移位，經下肢牽引復位，仍有分離移位者。兜帶從后方包住骨盆，兩側各系一牽引繩，交叉至對側上方滑輪上懸吊牽引，牽引重量以臀部抬離床面2cm為宜(圖14-A8)。對骨盆環骨折有向上移位者，同時配合兩下肢的皮膚或骨牽引，可使骨盆骨折分離移位整復，待4～6周后解除牽引，進行石膏褲固定。

第一節　顱骨牽引　Skull Traction

適應證

此牽引技術常用于寰樞關節脫位、齒狀突骨折、頸椎骨折或脫位、頸椎結核以及頸椎病的輔助治療等。

操作步驟

將傷員剃去頭發，仰臥位，頸部兩側用沙袋固定。在兩側乳突之間畫一條冠狀線，再沿鼻尖到枕外粗隆畫一條矢狀線。將顱骨牽引弓的交叉部對準兩線的交點，兩端鉤尖放在橫線上充分撐開牽引弓，鉤尖在橫線上的落點作鉆孔定位標記。在兩標記點處進行局部麻醉后，各做一個小橫切口，直至骨膜并略作剝離。鉆孔時應使用特制顱骨鉆頭(在鉆頭上3mm深處有一安全環，可防止鉆穿顱骨)，鉆頭的方向與牽引弓鉤尖的方向一致，與顱頂水平線成45°，僅鉆入顱骨外板。鉆孔后安裝顱骨牽引弓，并擰緊牽引弓上的螺旋進行固定，以防松脫或向內擠緊刺入顱內(圖14-1-1)。牽引弓系結牽引繩，通過床頭滑輪進行牽引。床頭抬高20cm左右，作為對抗牽引。牽引重量要根據頸椎骨折和脫位情況決定，一般為6～8kg。如伴小關節交鎖者，重量可加到12.5～15kg，同時將頭稍呈屈曲位，以利復位。如證明頸椎骨折、脫位已復位，應立即在頸部和兩肩之下墊薄枕頭，使頭頸稍呈伸展位，同時立即減輕牽引重量，改為維持性牽引。

第二節　尺骨鷹嘴牽引　The Olecranon Traction

適應證

尺骨鷹嘴牽引常用于肱骨頸、干、肱骨髁上與髁間粉碎性骨折伴移位明顯和局部腫脹嚴重，不能立即復位固定者，以及陳舊性肩關節脫位需要手法復位者(圖14-2-1)。

操作步驟

助手將患者上肢提起，肘關節90°屈曲位固定，在尺骨鷹嘴頂點下2.5cm，尺骨脊兩側旁開1cm處作為牽引針的進口與出口點。按定位線將克氏針從內向外鉆穿尺骨。克氏針橫穿尺骨鷹嘴時須小心，不可穿過肘關節囊或損傷尺神經，尤其在肘關節腫脹時穿針更應注意。也可在尺骨鷹嘴尖下2cm處，擰入1枚螺絲釘進行牽引。對于5歲以下的小兒，可用巾鉗夾持上述穿針部位進行尺骨鷹嘴牽引。為防止損傷尺神經，應由內側向外側穿針。傷肢前臂用布帶吊起，保持肘關節屈曲90°，一般牽引重量為2～4kg或體重的1/20。

第三節　股骨髁上牽引　Supra Femoral Condyle Traction

適應證

此牽引技術適用于股骨骨折、有移位的骨盆環骨折、髖關節中心脫位和陳舊性髖關節后脫位等;也可用于脛骨結節牽引過久，牽引釘松動或釘孔感染，必須繼續骨牽引時，但股骨下段骨折伴有較大血腫時，股骨髁上穿針牽引有造成外源性感染之虞(圖14-3-1)。

操作步驟

將傷肢放在牽引支架上，自髕骨上緣1cm處畫一條橫線，與內收肌結節向上延長線相交點即為進針點，沿腓骨小頭前緣畫一條與髕骨上緣橫線相交的垂直線，相交的點即是出針點(老年人骨質較松，穿針要距髕骨上緣高一些)。局麻后，根據病情需要，選擇粗細適合斯氏針，注意進針方向是由內向外。先向上拉緊皮膚，將斯氏針刺破皮膚，以手搖鉆徐徐鉆入，待穿出對側骨皮質時，同樣向上拉緊皮膚，注意針不可過于向前方，以免進入髕骨上部的關節囊，造成膝關節感染。一般使用斯氏針做牽引，可以避免針在骨內滑動，減少刺激和預防感染。安裝牽引弓和牽引架后，將床腳抬高20～25cm，以作對抗牽引。牽引所用的總重量應根據傷員體重和損傷情況決定，如骨盆骨折、股骨骨折和髖關節脫位的牽引總重量，成人一般按體重的1/7或1/8計算，年老體弱者、肌肉損傷過多或有病理性骨折者，可用體重的1/9重量。

第四節　脛骨結節牽引　Tibial Tuberosity Traction

適應證

脛骨結節牽引適用有移位股骨及骨盆環骨折、髖關節中心脫位及陳舊性髖關節脫位等。臨床上，因脛骨結節位置表淺，易定位，周圍軟組織少，操作簡便，脛骨結節牽引較股骨髁上牽引更常用(圖14-4-1)。

操作步驟

將傷肢放在牽引支架上，助手用雙手牽引踝部固定傷肢，以減少傷員痛苦和防止繼發性損傷。自脛骨結節最高點垂直向后1.5～2cm，再向下1.5～2cm處穿斯氏針。在確定牽引針出入點后，由助手將膝關節下端軟組織用力向近側和稍下方按捺，使該處軟組織繃緊，然后在選定點進針，進針應從外向內，防止損傷腓總神經。將床腳抬高20～25cm，以作對抗牽引。牽引總重量成人一般按體重的1 /7或1 /8計算。年老體弱者、肌肉萎縮，粉碎性骨折或有病理性骨折者，可用體重的1 /9重量。術后兩周內要定期測量傷肢的長度和拍X線片，以便隨時根據檢查結果及時調整牽引重量，并檢查傷肢遠端的運動、感覺及血運情況。

第五節　跟骨牽引　Calcaneus Traction

適應證

此技術適用于脛腓骨不穩定性或開放性骨折、髖關節和膝關節輕度攣縮畸形的早期或輔助性治療(圖14-5-1)。

操作步驟

踝關節保持正中位置，在局部麻醉下，在內踝尖部和足跟后下緣連線的中點穿針;或自外踝尖向下2～2.5cm再向后2～2.5cm處穿針。必須注意:外踝尖端的位置比內踝偏向后，并低1cm左右，故穿針時要考慮到內外踝不在同一平面。一般由內向外穿針，也可由外向內穿針。由于正常脛骨有輕度外弧，因此，在跟骨穿針時，針與踝關節面略呈傾斜15°，即針的內側進針處低，外側出口處高(外側點要略高于內側點)，這樣牽引時才能恢復脛骨的生理弧度。一般成人的牽引重量為體重的1/12～1/11。術后要經常觀察腳趾活動、感覺及血運情況。

參考文獻

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