這個(gè)題目借用了經(jīng)濟(jì)學(xué)家周其仁先生一篇文章的題目，他以此為題反駁了醫(yī)療衛(wèi)生過渡市場(chǎng)化的言論，而我想以此為題討論一下大病醫(yī)療保險(xiǎn)委托商保經(jīng)辦的事，因?yàn)楹芏嗳苏J(rèn)為，大病保險(xiǎn)甚至是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，通過政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，可以發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，提高效率，這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化改革。

市場(chǎng)化確實(shí)是個(gè)好東西，30多年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革實(shí)踐證明了這一點(diǎn)，而現(xiàn)在殘存的還沒有市場(chǎng)化改革的領(lǐng)域存在的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問題，也足以證明不市場(chǎng)化改革危害極大，醫(yī)療、石油、電力等非市場(chǎng)化領(lǐng)域成為腐敗重災(zāi)區(qū)，即是很好的例證。

然而，市場(chǎng)化也不是亂來(lái)的，也有必須遵循的基本規(guī)則。一是交易的雙方對(duì)交易資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)是明確的，就是你不能拿別人的東西去做交易；二是交易雙方是平等自由的，也就是你不能強(qiáng)買強(qiáng)賣；三是有一個(gè)充分的公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，市場(chǎng)主體在競(jìng)爭(zhēng)中自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)虧盈，也就是說(shuō)不能通過獲得壟斷權(quán)力確保收益。當(dāng)然，市場(chǎng)機(jī)制特征的描述還有許多，還可以從其他的角度進(jìn)行歸納，但我覺得這幾條應(yīng)當(dāng)是核心內(nèi)容，如果與之不符，就是違背市場(chǎng)規(guī)則，改革措施就不是市場(chǎng)化。

市場(chǎng)化是回歸到遵循市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)則辦事的過程，在中國(guó)的特殊含義就是從計(jì)劃體制到市場(chǎng)體制的變革，其目的是使經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和社會(huì)治理符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)則。無(wú)論是政府花錢辦事、社會(huì)資金辦事，還是私人、商業(yè)辦事，都是如此，無(wú)論你愿不原意、承不承認(rèn)，市場(chǎng)機(jī)制的無(wú)形之手都會(huì)在各個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮作用。

如此，我們就可以來(lái)分析現(xiàn)在搞的大病醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)這檔子事了。現(xiàn)在搞的大病醫(yī)療保險(xiǎn)的政策脈絡(luò)是：國(guó)務(wù)院發(fā)文要求從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥一塊，通過招標(biāo)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司在保本微利的前提下，按大病醫(yī)保政策為參保人支付待遇。很多專家都將這一政策脈絡(luò)打上了市場(chǎng)化的標(biāo)簽，認(rèn)為是政府購(gòu)買服務(wù)市場(chǎng)化的探索。而且在當(dāng)下，似乎成了一種勢(shì)不可擋的發(fā)展趨勢(shì)。然而，我對(duì)這種“市場(chǎng)化”卻有不少疑惑，感到其中詭異頗多。

其一，居民大病保險(xiǎn)是拿了誰(shuí)的錢來(lái)讓“政府購(gòu)買服務(wù)”？我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦被定義為政府的公共事務(wù)，因此，政府從財(cái)政拿錢舉辦了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的成本，應(yīng)當(dāng)是政府財(cái)政拿錢來(lái)補(bǔ)償。而《社會(huì)保險(xiǎn)法》以及關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)定明確，醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于參保人的醫(yī)療支出，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦事費(fèi)用不得從基金中開支，意味醫(yī)療保險(xiǎn)基金的產(chǎn)權(quán)理應(yīng)歸全體參保人。也就是說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是法定的代理人，但代理人的辦事經(jīng)費(fèi)應(yīng)來(lái)源于政府財(cái)政，而不應(yīng)當(dāng)來(lái)源于醫(yī)保基金。如果是政府不想直接由法定機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，而是要購(gòu)買服務(wù)，也應(yīng)當(dāng)是政府拿本由政府養(yǎng)人養(yǎng)機(jī)構(gòu)的那份錢去購(gòu)買服務(wù)，而不是動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。而現(xiàn)在大病醫(yī)療保險(xiǎn)本應(yīng)由政府財(cái)政拿錢的辦事費(fèi)用，卻規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)公司的“保本微利”。這是不是政府強(qiáng)行干預(yù)了醫(yī)療基金的法定資產(chǎn)權(quán)，拿了參保人的錢去和商業(yè)保險(xiǎn)公司做了交易？根本的原因還是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的產(chǎn)權(quán)問題不清楚，把醫(yī)保基金當(dāng)作政府的錢，而不是參保人的錢——既然醫(yī)保基金是政府的錢，政府財(cái)政也是政府的錢，從哪出都一樣。產(chǎn)權(quán)都不清，市場(chǎng)化何在？

其二，居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的委托權(quán)是否被強(qiáng)買強(qiáng)賣？假定大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金也就是全體參保人承擔(dān)，比如德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就是這么干的（德國(guó)法律規(guī)定經(jīng)辦費(fèi)用不得高于基金總額的5%），那么該醫(yī)保基金委托誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦，就應(yīng)當(dāng)由全體參保人的共同意志來(lái)決定，而表達(dá)這種共同意志的方式應(yīng)是國(guó)家立法，政府或者政府部門無(wú)權(quán)決定。我國(guó)立法機(jī)構(gòu)通過《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦負(fù)責(zé)社保基金的管理，這在程序上是全體參保人共同意志的表達(dá)，符合平等自由買賣的原則。而大病醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府部門而不是立法強(qiáng)行規(guī)定必須用醫(yī)保基金去向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，是不是有政府部門強(qiáng)行拉郎配之嫌？即便某些商業(yè)保險(xiǎn)公司有意愿經(jīng)辦，是不是其中有商業(yè)保險(xiǎn)公司假借政府之手強(qiáng)行交易之嫌？

其三，承擔(dān)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司之間是否公平競(jìng)爭(zhēng)？從文件規(guī)定的字面上看，需要通過政府招標(biāo)，似乎是有競(jìng)爭(zhēng)的，然而從實(shí)際操作來(lái)看，參與招標(biāo)的都是具有國(guó)資影子的商保公司，至少我們看不到像ING這樣有經(jīng)辦荷蘭社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的外資商保公司的影子；而且一些地方的委托協(xié)議中還規(guī)定除了彌補(bǔ)經(jīng)辦成本外，還必須保證商保公司一定比例的收益，使商保公司無(wú)任何虧盈風(fēng)險(xiǎn)，這就從根本上抽掉了商保企業(yè)在虧盈風(fēng)險(xiǎn)下提高經(jīng)辦效率的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而坐收漁利。這種好事無(wú)不顯示出壟斷，談何市場(chǎng)公平競(jìng)爭(zhēng)。

目前大病保險(xiǎn)委托商保經(jīng)辦只能說(shuō)是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化罷了，然而一個(gè)商業(yè)化機(jī)構(gòu)并不一定是市場(chǎng)化的機(jī)構(gòu)，比如那些具有壟斷經(jīng)營(yíng)權(quán)的公司，正是我國(guó)市場(chǎng)化改革需要攻破的堡壘。而在市場(chǎng)化改革的今天，還有人假借政府之手獲得壟斷經(jīng)營(yíng)權(quán)利，以市場(chǎng)化的旗號(hào)違背市場(chǎng)的基本規(guī)則，不能不讓人感到事情背后的詭異。