十八大明確提出“要整合城鄉基本醫療保險制度”，這是基于提高社會保險制度公平性而提出的具體任務，也是當前迫切需要解決的問題。“整合”二字應當包含三個方面的含義：管理體制必須城鄉統一，經辦管理機構必須城鄉統一，制度規定必須城鄉統一。而管理體制統一是前提，經辦管理機構統一是基礎，制度規定統一是發展的結果。三個統一是確保醫保公平性的根基，缺一不可。

管理體制的統一，就是一個政府部門統管，統一負責基本醫療保險的發展規劃、制度設計、制定政策和組織實施。這幾年醫改受到高度重視，舉國上下大力推動醫療衛生體制改革，醫療保障制度建設速度加快，但由于部門職能交叉，城鄉體制分管，在部分領域也出現了改革方向不一致、改革著力點錯位、政策各自為政的現象。其根本原因在于管理體制不順、部門職責不清，長此以往，公平性不僅難以提高，反而有進一步加大差距的可能，更讓人有制度被撕裂的擔憂，喪失整合城鄉醫保制度的歷史機遇。可以說，沒有部門管理體制的統一，就沒有公平的城鄉醫保制度。統一管理體制是當前整合城鄉醫保制度必須先邁過去的一道坎。問題的關鍵是統到哪個部門。盡管這是高層決策的事情，我們難以妄加猜測，但從不少省市將新農合劃歸社保部門統管，城鄉養老和醫療統管的行政改革成本最小而長期運行效率最大等因素來看，醫療保障與其他社會保障統管的可能性最大。否則，實事求是的匾牌不知道要掛在何處了。

經辦管理是制度運行的載體，沒有經辦管理的統一，制度的統一也就沒有組織保障。目前兩套經辦管理體系的運行，不僅產生了重復建設的浪費和管理效率低下，還使現行城鄉分設的醫保制度所造成的不公平進一步強化和固化，而且還會因為難以發現和評估制度分設存在的關鍵問題與主要矛盾，掩蓋問題的嚴重程度，使統一城鄉醫保制度的緊迫性和復雜性被忽視，使統一制度的重點問題難聚焦、整合方向迷失、路徑和策略偏移。目前城鄉醫保制度不統一產生的諸多問題及其對制度發展的危害，幾乎都是在大膽先行經辦管理統一的地區被發現、被暴露的。我們才弄清楚13 億參保的巨大成就下還有不少重復參保的水分，我們才發現三個制度宣稱的待遇水平在實際運行結果中存在多大的差異。也正是因為這些地區發現了問題，才有解決的方法和途徑，正是因為這些地區發現了問題的嚴重性，才引起社會和高層的關注和重視。不難想象，如果沒有經辦管理的統一，城鄉制度的統一只能是紙上談兵。

城鄉醫保制度的統一是整合的最終結果，是提高城鄉醫保公平性的制度保證。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度之間保障待遇存在的不公平既是整合城鄉醫保制度的動因，也是三項制度整合的難點。統計數據表明，職工醫保的人均籌資和人均支出幾近城鎮居民醫保和新農合的10倍。醫療保障待遇的剛性使我們不可能通過降低職工醫保待遇，來達到所謂的公平性；如果將城鎮居民醫保和新農合待遇抬高到職工醫保待遇的水平，那么所需要的財政投入則是天文數字。因此，當前整合城鄉醫保制度合理的選擇，是首先將籌資模式相同、籌資和支出水平相近的城鎮居民醫保和新農合進行整合，建立統一的城鄉居民醫療保險制度，今后隨經濟的發展逐步提高水平，逐步與職工醫保靠近，再實現最終的統一。這可能是一個長期而又艱難的過程。理想很美好，現實很殘酷。我們從不會放棄對公平性目標的追求，但實現目標的道路需要一步一步走，要選對路徑不搖擺，還要步伐穩健不折騰。